AUTORIZAÇÃO DE ATENDIMENTO PSICOLÓGICO “ONLINE” DE

CRIANÇAS E ADOLESCENTES

Eu, ______________________________________________________________________,
portador da carteira de identidade nº ___________________________________, residente
à rua ____________________________________________________________, nº
___________, bairro ___________________________, cidade ___________________,
estado ________________________ e CEP ______________________. Na qualidade de
(pai/mãe/tutor legal) autorizo o meu filho (a) (ou tutelado)
___________________________________________________________________, nascido
na data __________/____________/_______________, na cidade
______________________, estado ______________________, a receber o atendimento
“online” com a Psicóloga Rosa Maria Rodrigues Marques, inscrita sob o nº de CRP 20xxxxx.

Para tanto, devo disponibilizar para o meu filho (a) (ou tutelado), um
(computador/celular/tablet) conectado a uma rede privada (wi-fi) com boa conexão. Além
de aceitar e providenciar total privacidade e respeito ao sigilo profissional das sessões
marcadas com hora e local pré-definidos.

Assino abaixo com firma em cartório ou assinatura digital, e dou fé nesta autorização que
será enviada para o e-mail <psirosamarques@gamil.com>.

___________________________________________
ASSINATURA DO RESPONSÁVEL

______________________,__________de _________________de_____________
(Cidade, dia, mês e ano vigente)

(92) 99204-1596 | @quantas.emoçoes | psirosamarques@gmail.com