Clinica x Ou Psicólogo x – CRP xxx (Clique 2x para editar

com seus dados)

AUTORIZAÇÃO PARA ATENDIMENTO

PSICOLÓGICO ONLINE PARA MENORES DE 18 ANOS

Eu,_ portador do RG:_e CPF:_, residente no endereço _, Bairro: _Cidade: _ Estado: _.

Sendo o responsável legal pelo menor: _, portador do RG: _ natural de: _.

Autorizo a participação do menor acima citado a realizar os atendimentos __ (informar

se semanais, quinzenais, etc... ) referentes à orientação psicológica online, através da
plataforma __ (informar se por qual meio será feito o atendimento, site, skype, etc..)
com o psicólogo _, inscrito no Conselho Regional de Psicologia, REGIAO _ sob no. _.

O envio por e-mail de seu endereço eletrônico (e-mail) pessoal vale como prova legal
de sua aceitação

_
Psicólogo Fulano de Tal – CRP xxx

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Observações:

Toda e qualquer modalidade de documento deverá ter todas as laudas numeradas, rubricadas da primeira
até a penúltima lauda, e a assinatura da(o) psicóloga(o) na última página.

Os documentos psicológicos devem ser escritos de forma impessoal, na terceira pessoa, com coerência que
expresse a ordenação de ideias e a interdependência dos diferentes itens da estrutura do documento.

Na realização da Avaliação Psicológica, ao produzir documentos escritos, a(o) psicóloga(o) deve se basear
no que dispõe o artigo 2º da Resolução CFP nº 09/2018, fundamentando sua decisão, obrigatoriamente, em
métodos, técnicas e instrumentos psicológicos reconhecidos cientificamente para uso na prática
profissional da(o) psicóloga(o) (fontes fundamentais de informação), podendo, a depender do contexto,
recorrer a procedimentos e recursos auxiliares (fontes complementares de informação).

Endereço, telefone, site e email do consultório ou do psicólogo. Clique 2x para

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