FICHA

Ficha de Anamnese
Nome:

Telefone: Celular:

E-mail:

Endereço

Biótipo Cutâneo:

Tipo de pele: ( ) Oleosa ( ) Mista ( ) Seca Características: ( ) ( ) Normal (

Acne ( ) Cicatriz ( ) Manchas Fale sobre sua saúde: ) Normal

Gestante: ( ) Sim ( ) Não Semanas: Alergia: ( ) Sim ( ) Não

Lactante: ( ) Sim ( ) Não

B A B
A
C
C
D
Procedimento:
D

Design: ( ) Sim
( ) Não (

Henna: ( ) Sim
) Não ( ) Cor: A - Início da Sobrancelha ________
B - Ponto de Arquivamento da Sobrancelhas __________
C - Ponto final da Sobrancelhas __________
Tintura: ( ) Sim Não Cor: D - Largura da Sobrancelha _________

Termo de Responsabilidade

Comprometo-me a seguir todas as orientações pós procedimentos em ambiente

domiciliar, e caso haja algum desconforto/complicação, procurar imediatamente
um Médico de minha confiança ou Pronto atendimento.
As informações acima são verdadeias, não cabendo ao profissional a responsabi-
lidade por informações omitidas.

Assinatura do Paciente

Data e Local