Operadora: Vision Med Assistência Médica Ltda.

CNPJ: 01.518.211/0001-83
Nº de registro na ANS: 403911
Site:http://www.goldencross.com.br
Tel: Golden Fone SAC 0800-728-2001 (capitais e interior)
Central de Serviços: 4004 -2001/ 0800-729-2001

Manual de Orientação para Contratação

de Produtos de Saúde
Diferenças entre produtos individuais e coletivos

Os produtos com contratação individual ou familiar são aqueles contratados diretamente da operadora de
Produto de saúde: é o próprio beneficiário quem escolhe as características do plano a ser contratado.
Os produtos com contratação coletiva são aqueles em que o beneficiário ingressa no produto de saúde
contratado por uma empresa ou órgão público (coletivo empresarial); associação profissional/ sindicato ou
entidade assemelhada (coletivo por adesão). Nos produtos coletivos é um representante dessas pessoas
jurídicas contratantes, com a participação ou não de uma administradora de benefícios, que negocia e define
as características do produto a ser contratado. Assim, é importante que o beneficiário antes de vincular-se a
um produto coletivo, em especial o por adesão, avalie a compatibilidade entre os seus interesses e os interes-
ses da pessoa jurídica contratante.
Aspectos a serem observados na contratação ou ingresso em um produto de saúde

PLANOS INDIVIDUAIS OU

CARÊNCIA Coletivo Empresarial

Não é permitida a exigência de

cumprimento de carência, desde
Com 30
participantes ou pedido de ingresso em até trinta
mais dias da celebração do contrato
coletivo ou de sua vinculação a
pessoa jurídica contratante.

É permitida a exigência de É permitida a exigência de cum-

cumprimento de período de
carência nos prazos máximos
estabelecidos pela Lei nº
9656/1988: 24h para urgência
e emergência, até 300 dias para
parto a termo e até 180 dias
para demais procedimentos.
Com menos de 30 primento de carência nos mesmo
participantes prazos máximos estabelecidos
pela lei.
Coletivo por adesão
Não é permitida a exigência de cumprimento de ca-

a pessoa jurídica contratante e a operadora de plano

de saúde. A cada aniversário contrato será permitida a

carência, desde que: (1) os mesmos tenham se vin-

culado a pessoa jurídica contratante após os 30 dias
de celebração do contrato e (2) tenham formalizado a
proposta de adesão até 30 dias da data de aniversário
do contrato.
 Sendo constatado no ato da contratação que Coletivo Empresarial
PARCIAL
-
ça ou lesão preexistente (DLP), conforme Não é permitida a
(CPT)
declaração de saúde, perícia médica ou aplicação de Cobertura
Parcial Temporária
- (CPT) ou Agravo, des-
radora poderá oferecer cobertura total, após Com 30
cumpridas eventuais carências, sem qualquer participantes formalize o pedido de
ingresso em até trinta
ou mais
operadora opte pelo não oferecimento de co- dias da celebração do
bertura total, deverá neste momento, oferecer contrato coletivo ou
a Cobertura Parcial Temporária (CPT) que de sua vinculação a
é a suspensão, por até 24 meses, das cober- pessoa jurídica contra-
turas para procedimentos de alta complexi- tante.
dade, internações cirúrgicas ou em leitos de
alta tecnologia, relacionados exclusivamente Com menos É permitida a aplica-
à DLP declarada. Como alternativa à CPT ção de Cobertura Par-
de 30
é facultado à operadora oferecer o Agravo, cial Temporária (CPT)
participantes
que é um acréscimo no valor da mensalidade ou Agravo.
paga ao plano privado de assistência à saúde
Coletivo por adesão
para que o mesmo tenha acesso regular à co-
bertura total, desde que cumpridas as eventu-
ais carências.
A operadora de planos de saúde não pode ne- É permitida a aplicação de Cobertura
gar a cobertura de procedimentos relaciona- Parcial Temporária (CPT) ou Agravo,
independente do número de partici-
antes do julgamento de processo administra- pantes.
tivo na forma prevista pela RN nº 162/2007.

MECANISMOS
DE co-participação e/ou franquia. Em caso positivo, é obrigatório constar no contrato
REGULAÇÃO
acesso aos serviços de saúde, no plano que deseja contratar. Exigência de perícia

prestadores só são permitidas se houver previsão no contrato.

REAJUSTE Os planos coletivos não precisam de

Os planos individuais ou familiares pre-
cisam de autorização prévia da ANS para
aplicação de reajuste anual, exceto para os
de cobertura exclusivamente odontológica
que devem ter cláusula clara elegendo um
índice de preços divulgado por instituição
externa.
A variação da mensalidade por mudança
de faixa etária é o aumento decorrente da
faixas e percentuais de variação dispostos
em contrato e atendendo a RN nº 63/2003.
autorização prévia da ANS para apli-
cação de reajuste anual. Assim, nos
reajustes aplicados às mensalidades
dos contratos coletivos, prevalecerá o
disposto no contrato ou índice resultan-
te de negociação entre as partes contra-
tantes (operadora de plano de saúde e
pessoa jurídica), devendo a operadora
obrigatoriamente comunicar os reajus-
atento à periodicidade do reajuste que
não poderá ser inferior a 12 meses, que
serão contados da celebração do contra-
to ou do último reajuste aplicado e não
 REAJUSTE Embora não haja a necessidade de prévia
(continuação) autorização da ANS, esta faz um monitoramen-
to dos reajustes anuais aplicados nos contratos
coletivos.
A variação da mensalidade por mudança de
faixa etária é o aumento decorrente da altera-

percentuais de variação dispostos em contrato e

atendendo a RN nº 63/2003.
Alterações na rede de prestadores de serviço devem ser informadas pela operadora,
NA REDE inclusive as inclusões. No caso de redimensionamento por redução de prestador hospi-
ASSISTENCIAL -
DO PLANO ários. Esta comunicação deve observar 30 dias de antecedência no caso de substituição
de prestador hospitalar para que a equivalência seja analisada pela ANS/.

VIGÊNCIA A vigência mínima do contrato

A vigência mínima do contrato coletivo é
individual ou familiar é 12 meses
negociada e tem renovação automática.
com renovação automática.
REGRAS DE Nos planos coletivos as regras para rescisão ou
RESCISÃO suspensão contratual unilateral são negociadas
Nos planos individuais ou fami-
E/OU entre a pessoa jurídica contratante e a operadora
liares a rescisão ou suspensão
SUSPENSÃO -
contratual unilateral por parte da
Operadora somente pode ocorrer
contrato.
em duas hipóteses: por fraude; e/
A rescisão unilateral imotivada, por qualquer das
ou por não pagamento da men-
partes, somente poderá ocorrer após a vigência do
salidade por período superior a
-
sessenta dias, consecutivos ou
ção da outra parte com antecedência mínima de
não, nos últimos doze meses de
60 dias.
vigência do contrato, desde que
Na vigência do contrato e sem anuência da pessoa
jurídica contratante, a operadora só pode excluir
inadimplência.
em caso de fraude ou perda do vínculo de titular
ou de dependência.

Perda da condição de beneficiário nos planos coletivos

Nos planos coletivos os beneficiários titulares e seus dependentes podem ser excluídos do plano de saúde,
que continua vigente, quando perdem o vínculo com a pessoa jurídica contratante, ou seja, com o sindicato,
associação profissional ou congênere, órgão público ou empresa.

Direitos dos artigos 30 e 31, da Lei n.º 9656/1998, nos planos coletivos empresariais
Nos planos coletivos empresarias em que há participação financeira do beneficiário no pagamento da mensali-
dade, regular e não vinculada à co-participação em eventos, é assegurado ao mesmo o direito de permanência neste
,produto coletivo no caso de demissão sem justa causa ou aposentadoria. No caso de morte do titular demitido ou
aposentado em gozo do benefício decorrente dos artigos 30 e 31, é assegurada a permanência do grupo familiar.
O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após seu desligamento, para se manifestar junto à empresa/
órgão público, com a qual mantinha vínculo empregatício ou estatutário, sobre a sua vontade de permanecer no
.produto de saúde. O beneficiário assume integralmente o pagamento da mensalidade quando opta pela permanência.
O período de manutenção da condição de beneficiário do plano é de 6 meses no mínimo, e proporcional ao
período em que o mesmo permaneceu vinculado e contribuindo para o plano de saúde como empregado ou servidor.
Salientamos que o beneficiário perde o direito de permanência no plano de saúde do seu ex-empregador ou
órgão público quando da sua admissão era um novo emprego ou cargo.
Direito de migrar para produto individual ou familiar aproveitando carência do produto
coletivo empresarial
Os beneficiários de produtos coletivos empresariais que tiverem o benefício de produto de saúde extinto, terão
o direito de se vincular a um produto da mesma operadora com contratação individual ou famíliar, sem a neces-
sidade de cumprimento de novos prazos de carência. Essa prerrogativa não se aplica aos produtos de autogestões.
A condição para exercer esse direito é que a operadora comercialize produto individual ou familiar.
O beneficiário tem um prazo máximo de 30 dias, após a extinção do benefício, para contratar, junto à operadora,
o produto individual ou familiar.
Este direito não existe caso tenha havido apenas a troca de operadora por parte do contratante (órgão público ou
Empresa).
Cobertura e segmentação assistencial
Define o tipo de assistência à qual o beneficiário terá direito. Os produtos podem ter assistência ambulatorial,
hospitalar, obstétrica e odontológica. Essas assistências à saúde isoladas ou combinadas definem a segmentação
assistencial do produto de saúde a ser contratado pelo beneficiário. A Lei nº 9.656/1998 definiu como referência o
produto com assistência ambulatorial, hospitalar, obstétrica e urgência/emergência integral após 24h, em acomoda-
ção padrão enfermaria. O contrato pode prever coberturas mais amplas do que as exigidas pela legislação, mas as
exclusões devem estar limitadas às previstas na Lei nº 9.656/1998.
A cobertura para acidente do trabalho ou doença profissional em produtos coletivos empresariais é adicional e
depende de contratação específica.
Abrangência geográfica
Aponta para o beneficiário a área em que a operadora de produto de saúde se compromete a garantir todas as
coberturas de assistência à saúde contratadas. A abrangência geográfica pode ser nacional, estadual, grupo de
estados, municipal ou grupo de municípios.
Área de atuação
É a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as áreas de abrangência estadual,
grupo de estados, grupo de municípios ou municipal.
É importante que o consumidor fique atento a estas informações, uma vez que as especificações da área de abran-
gência e da área de atuação do produto, obrigatoriamente, devem constar no contrato de forma clara.
Administradora de Benefícios
Quando houver participação de Administradora de Benefícios na contratação de produto coletivo empresarial,
a verificação do número de participantes para fins de carência ou CPT considerará a totalidade de participantes
eventualmente já vinculados ao produto estipulado.
Se a contratação for de produto coletivo por adesão, para fins de carência considerar-se-á como data de
celebração ao contrato coletivo a data do ingresso da pessoa jurídica contratante ao contrato estipulado pela
Administradora de Benefícios.

Para informar-se sobre estes e outros detalhes da contratação de produtos de saude, o consumidor deve
Contatar a operadora. Permanecendo as dúvidas, pode consultar a ANS pelo site www.ans.gov.br ou pelo
Disque - ANS (0800-701-9656).

.
 Código do corretor: 272916200 Código da Empresa
272900001 - UNICLASS CORRETORA DE SEGUROS EIRELI
Vision Med Assistência Médica Ltda. CTR: 661403
Av. Armando Lombardi nº 400, B. da Tijuca - Rio de Janeiro/RJ - CEP: 22640-000 - CNPJ: 01.518.211/0001-83
Av. Brigadeiro Lima e Silva nº 1.807, Jd. Vinte e Cinco deAgosto - D. Caxias/RJ - CEP: 25071-181 - CNPJ: 01.518.211/0005-07

PROPOSTA COMERCIAL DE CONTRATO COLETIVO GOLDENTAL

Quantidade de Beneficiários
X Empresarial - 03 a 29 beneficiários Empresarial - 30 a 199 beneficiários
Dados do Proponente
Razão Social
JOSEIR GARCIA COELHO 05143740711
Nome Fantasia
JVB RECEPTIVO E TRANSPORTE TURISTICO
CNPJ Inscrição Municipal Inscrição Estadual
21.081.868/0001-33
Endereço do CNPJ
RUA MARATUBA, 277
Complemento Bairro Cidade UF CEP
RICARDO DE ALBUQUERQU RIO DE JANEIRO RJ 21620-430

Endereço para correspondência Mesmo endereço do CNPJ X

Complemento Bairro Cidade UF CEP

Ramo de atividade
7911200
Dados do Representante Legal do Proponente
Nome
JOSEIR GARCIA COELHO
Endereço completo

Bairro Cidade UF CEP

Dados do Funcionário/ Responsável pelo Contrato

Nome DDD Telefone E-mail
JOSEIR GARCIA COELHO 21 971101301 jvbtransporteturistico@gmail.com

Dados Contratuais
Empresa com Acordo Coletivo para Assistência Médica/ Odontológica? X Sim Não
Empresa Contributária? Percentual ou valor de contribuição no prêmio
Não, nenhum beneficiário titular CONTRIBUI ou CONTRIBUIU. Proponente 100 %
X Sim, todos os beneficiários titulares CONTRIBUEM ou CONTRIBUÍRAM
Beneficiário 0 %
Sim, parte dos beneficiários titulares CONTRIBUEM ou CONTRIBUÍRAM
E-mail para envio do boleto de pagamento*: jvbtransporteturistico@gmail.com
*O envio do boleto será feito exclusivamente através do e-mail cadastrado, não sendo considerado o envio através dos Correios.

Planos Contratados - Produto Odontológico Sem Coparticipação - Rede Master

GOLDENTAL 3 - ANS nº 470760145 N°* Valor - ANS nº N°* Valor
Abrangência: Conforme Cond. Gerais Abrangência:
Ed. Contratual: 4-06/2021 3 69,00 Ed. Contratual:
*Número de beneficiários por produto.
Resumo de valores
Total Goldental (titulares e dependentes) R$ 69,00
Golden Med
Total taxa de cadastro (apenas para 03 a 29 beneficiários) R$
Total Geral R$ 69,00

A DATA DE VIGÊNCIA DO CONTRATO SERÁ IGUAL A DATA DO PAGAMENTO DO BOLETO DA PRIMEIRA MENSALIDADE!

Proposta Online Goldental - Jun/2021 - 6ª edição ANS - nº 403911 Pág. 1/2

 DECLARAÇÃO DO PROPONENTE
Através do presente instrumento, manifesto a intenção em firmar contrato com a Vision Med Assistência Médica Ltda. (Golden Cross®), com base
nos dados da Proposta Comercial de Contrato Coletivo Goldental, assumindo o compromisso de prestar-lhe todas as informações sobre os
benefíciários que pretendo incluir na(s) cobertura(s) do plano odontológico, bem como, se for o caso, sobre os respectivos
dependentes;
.
Tenho ciência e estou de acordo com os dados da Proposta Comercial do Contrato Coletivo Goldental e com vencimento da fatura
comprometendo-me a devolver o presente no prazo máximo de 72 (setenta e duas) horas úteis, devidamente assinado e carimbado, sendo certo
que se a devolução não acontecer até a data limite, haverá alteração de início de vigência contratual;
Tenho ciência que o contrato só se inicia após a aceitação desta Proposta Comercial, na data negociada entre as partes estabelecida no presente
documento, sendo certo que o adiantamento de qualquer valor não implica a sua aceitação, e será devolvido, juntamente com a proposta
caso a mesma não seja aceita;
Tenho ciência que o pagamento da primeira mensalidade deste contrato se dará exclusivamente através de boleto bancário, emitido após a aceitação da
Proposta Comercial, sendo vedado, em qualquer hipótese, o pagamento diretamente ao corretor, não podendo a Golden Cross ser responsabilizada em
caso de pagamento inadequado;
Tenho ciência e estamos de acordo que a quantidade de vidas do grupo beneficiado assinalada na Proposta Comercial determina as respectivas
condições gerais e regras do contrato;
.
Concordo que a Golden Cross, implante o correspondente contrato, em conformidade com o disposto nas Condições Gerais,
devidamente aprovadas pela ANS;
.
Tenho ciência e estamos de acordo que a opção pelo(s) produto(s) assinalado(s) na Proposta Comercial, determina a rede referenciada;
.
Declaro que recebi as minhas condições gerais, e que as mesmas estão disponibilizadas no endereço www.goldencross.com.br, as quais foram lidas,
entendidas e aceitas sem restrições, inclusive: a)coberturas e exclusões em conformidade com o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e
suas atualizações; b)períodos de carência; c)critérios de reajuste; d)rede referenciada; dentre todas as demais;
.
Tenho ciência de que as substituições/alterações na rede assistencial da operadora estarão disponíveis no Portal da Golden Cross, no endereço
eletrônico www.goldencross.com.br e na Central de Serviços;
.
Tenho ciência de que os valores apresentados nesta proposta correspondem ao número de vidas e área de comercialização informados pelo
proponente na Proposta Comercial e quaisquer alterações nas informações anteriormente prestadas poderão implicar na revisão dos
valores expressos em reais;
..
Comprometo-me a comunicar à Golden Cross, quaisquer ocorrências que impliquem alteração ou cancelamento do contrato, bem
como informar aos beneficiários, em qualquer ocasião acerca das condições contratadas;
.
Recebi o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS) e estou de acordo com as condições ali dispostas;
.
Tenho ciência que sou responsável pela distribuição do Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde (MPS), o qual já foi recebido,
e do Guia de Leitura Contratual (GLC), o qual será recepcionado pela empresa, junto com as carteiras de identificação do plano, devendo obter
protocolo de recebimento destes documentos de todos os beneficiários que forem incluídos no contrato;
..
Todas as informações prestadas neste documento são verdadeiras, completas, de meu inteiro conhecimento e responsabilidade,
inclusive as relacionadas ao número de beneficiários afastados, gestantes, hospitalizados em tratamento e demitdos ou exonerados
sem justa causa e aposentados; e
.
Tenho ciência que constatados dados falsos, incorretos, inverídicos ou incompletos, o contrato poderá ser rescindido nos termos estabelecidos
nas condições gerais e no artigo 766 do Código Civil Brasileiro, o qual dispõe: "Se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações
inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa do prêmio, perderá o direito à garantia, além de ficar
obrigado ao pagamento do prêmio vencido".

RIO DE JANEIRO , 25 de março de 20 23 .

JOSEIR GARCIA COELHO

Vision Med Assistência Médica Ltda. Representante Legal do Proponente

VANESSA PEREIRA LEITAO

Corretor

Proposta Online Goldental - Jun/2021 - 6ª edição ANS - nº 403911 Pág. 2/2

 DECLARAÇÃO DE AUTENTICIDADE
Empresário Individual

Eu, ___________________________________________________,
JOSEIR GARCIA COELHO residente e domiciliado na
(Logradouro) RUA
______________________________________________,
MARATUBA nº ________,
277 Bairro
______________________,
RICARDO DE ALBUQUERQU Cidade ____________________,
RIO DE JANEIRO Estado _______,
RJ CEP:
________________,
21620-430 portador do Documento de Identidade ______________________________ e
CPF __________________________,
051.437.407-11 declaro para os devidos fins de Direito, que sou o
responsável legal pela empresa _____________________________________________________,
JOSEIR GARCIA COELHO 05143740711
cujos dados e qualificação constam da Proposta Comercial de Contrato Coletivo Empresarial
devidamente preenchida e assinada, que se encontra ativa e regularmente constituída em
conformidade com as normas legais estabelecidas pelos órgãos competentes.

Declaro ainda ter ciência que:

1. O plano de assistência à saúde coletivo empresarial é aquele que oferece cobertura à

população delimitada e vinculada à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária e a
seus dependentes regularmente inscritos, conforme disposto nas Condições Gerais, no Manual
do Estipulante e na Proposta Comercial, nas quais estão previstas, inclusive, o tipo de
contratação, as regras de rescisão contratual1 e as regras de cálculo e aplicação de reajuste;

2. A Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS estabeleceu regras específicas para a

contratação e manutenção de planos de saúde coletivos empresariais por empresários
individuais, razão pela qual ratifico minha ciência que a conservação da regularidade
cadastral do CNPJ e da inscrição nos órgãos competentes é condição essencial para o início
de vigência e manutenção do contrato, sendo certo que caso sejam encontradas
irregularidades nas informações declaradas, a proposta comercial poderá ser recusada ou o
contrato rescindido, na forma da Resolução Normativa nº 432 ou outra norma que venha a ser
posteriormente editada sobre a mesma matéria.

3. Devo apresentar, sempre que solicitado, e anualmente na data do aniversário do contrato,

todos os documentos que comprovem a regularidade cadastral do CNPJ e da inscrição nos
órgãos competentes, além de outros que vierem a ser exigidos pela legislação vigente;

4. No caso de extinção da empresa com o cancelamento do CNPJ, fico obrigado a informar a

operadora para que o contrato empresarial seja encerrado.

LOCAL ______________________
RIO DE JANEIRO DATA __________________
25/03/2023

_________________________________________________________
JOSEIR GARCIA COELHO
ASSINATURA DO MICROEMPREENDEDOR INDIVIDUAL

1
RN 432 - Art. 7º À exceção das hipóteses de ilegitimidade do contratante e de inadimplência, o contrato de plano de
assistência à saúde empresarial, celebrado na forma do art. 2º, somente poderá ser rescindido pela operadora na data de
seu aniversário, mediante comunicação prévia ao contratante, com antecedência mínima de 60 (sessenta) dias, devendo
a operadora apresentar para o contratante as razões da rescisão no ato da comunicação.

Versão 04 – 13 de junho 2018 Cód.: 0099422

 TUP - TERMO UNIFICADO DE PROMOÇÃO

CONTRATO COLETIVO EMPRESARIAL DE COBERTURA DE DESPESAS ODONTOLÓGICAS

DE 03 A 29 BENEFICIÁRIOS

GOLDENTAL 2 E GOLDENTAL 3 – REDE MASTER

1. ISENÇÃO DAS CARÊNCIAS

1.1 - Tenho ciência que ao contratar o Plano Odontológico Coletivo Empresarial - Goldental 2, REDE MASTER
- código OR 70, registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS sob o nº 471298146; ou o Plano
Odontológico Coletivo Empresarial - Goldental 3, REDE MASTER - código OE 71, registrado na Agência
Nacional de Saúde Suplementar - ANS sob o nº 470760145, terei direito, somente pós a aceitação da
Proposta de Adesão ao Contrato Coletivo Odontológico (03 a 29 BENEFICIÁRIOS) pela Golden Cross, a
isenção das carências relacionadas nas Condições Gerais.;

1.2 - Tenho ciência que a isenção das carências não altera as coberturas do plano, as exclusões e limitações
de cobertura, expressas nas Condições Gerais do Contrato Coletivo de Coberturas de Despesas
Odontológicas firmado com a Golden Cross;

1.3 - Tenho ciência que os Beneficiários Titulares incluídos em até 30 (trinta) dias, contados de sua admissão
na empresa, também terão direito as isenções das carências previstas no item 1.1, assim como os
Dependentes, desde que incluídos juntamente com o Titular;

1.4 - Tenho ciência que os Beneficiários Titulares incluídos após 30 (trinta) dias de sua admissão na empresa
cumprirão integralmente as carências descritas nas Condições Gerais do Contrato Coletivo de Coberturas de
Despesas Odontológicas firmado com a Golden Cross;

1.5 - Tenho ciência que todas as demais inclusões, não tratadas neste Termo Unificado de Promoções,
deverão seguir, integralmente, as regras previstas nas Condições Gerais do Contrato Coletivo de Coberturas
de Despesas Odontológicas firmado com a Golden Cross;

1.6 - A relação dos beneficiários inicialmente participantes desta promoção deve ser anexada ao presente
instrumento, passando a fazer parte integrante e inseparável deste Termo Unificado de Promoção.

Versão 08 – JAN/2023 – Proposta Online Página 1/3

 2. VALIDADE DA PROMOÇÃO

2.1 - Tenho ciência de que esta promoção terá validade para contratos assinados no período de
01/01/2023 até 30/06/2023.

3. DECLARAÇÃO DE RECEBIMENTO DE DOCUMENTAÇÃO

3.1 - Declaro que recebi o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde e que tenho ciência
e concordo com o seu inteiro teor;

3.2 - Tenho ciência que receberei junto com a carteira de identificação do plano, o Guia de Leitura
Contratual.

__________________________________________________________________________
JOSEIR GARCIA COELHO 05143740711

Razão Social da Empresa CONTRATANTE do

Contrato Coletivo de Coberturas de Despesas Odontológicas

_________________________
25/03/2023 JOSEIR GARCIA COELHO
________________________________________ R
Local e Data Assinatura do CONTRATANTE (responsável)

Versão 08 – JAN/2023 – Proposta Online Página 2/3

 RELAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS CONTEMPLADOS PELA

ISENÇÃO DAS CARÊNCIAS

JOSEIR GARCIA COELHO

VINICIUS FERNANDES DA CUNHA COELHO

BERNARD FERNANDES DA CUNHA COELHO

Versão 08 – JAN/2023 – Proposta Online Página 3/3

 661403
Número:
Vision Med Assistência Médica Ltda.
Av. Armando Lombardi nº 400, B. da Tijuca - Rio de Janeiro/RJ Av. Brigadeiro Lima e Silva nº 1.807, Jd. Vinte e Cinco de Agosto - D. Caxias/RJ
CEP: 22640-000 CEP: 25071-181
CNPJ: 01.518.211/0001-83 CNPJ: 01.518.211/0005-07

Certificado de Notificação da Proposta

Data de notificação pelo corretor: 25/03/2023

Endereço IP do corretor: 200.202.106.110

Nome do corretor: VANESSA PEREIRA LEITAO

E-mail do corretor: gruposauderj@gmail.com

CPF do corretor: 08990170702

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 Vision Med Assistência Médica Ltda.
Av. Armando Lombardi nº 400, B. da Tijuca - Rio de Janeiro/RJ Av. Brigadeiro Lima e Silva nº 1.807, Jd. Vinte e Cinco de Agosto - D. Caxias/RJ
Matrícula do Beneficiário
CEP: 22640-000 CEP: 25071-181
CNPJ: 01.518.211/0001-83 CNPJ: 01.518.211/0005-07

FICHA CADASTRAL EMPRESARIAL

Esta ficha cadastral empresarial não vale como recibo.

Dados Contratuais para Comercialização
Venda
Saúde
X Odontológico Código empresa contratante: 661403
Empresa Contratante
Razão Social
JOSEIR GARCIA COELHO 05143740711
Nome Fantasia
JVB RECEPTIVO E TRANSPORTE TURISTICO
Dados do Beneficiário Principal
Nome Completo
JOSEIR GARCIA COELHO
Data de Nascimento Número do Documento de Identificação (Passaporte/ cart.civil p/estrangeiros) Natureza do Documento de Identificação
18-01-1978 107212532
Órgão Expedidor Data de Expedição CPF Sexo M M - Masculino F - Feminino
DIC 19-12-2022 051.437.407-11
Data de Admissão do Titular na Empresa Número do Cartão Nacional de Saúde Nº Decl. Nascido Vivo

Estado Civil 2 Principal Atividade Desenvolvida

1 - Solteiro 2 - Casado 3 - Viúvo 4 - Divorciado 5 - Outros
Endereço para Correspondência (Rua, Av. Praça) - Somente residencial Número
RUA MARATUBA 277
Complemento do Endereço

Bairro Cidade
RICARDO DE ALBUQUERQU RIO DE JANEIRO
UF CEP DDD Telefone Residencial DDD Telefone Comercial Ramal DDD Telefone Celular
RJ 21620-430 21 971101301
E-mail
jvbtransporteturistico@gmail.com
Nome da Mãe
SONIA GARCIA COELHO
Dados do Produto
Tp. Cobertura:
Segmentação: Odontológica

Não possuímos cobradores domiciliares.

Nome
Nomedo
doPlano:
plano: GOLDENTAL 3
Acomodação:
Acomodação:
Abrangência:
Abrangência: Conforme Condições Gerais
Fator moderador:
Fator moderador: Sem coparticipação
Registro ANS:
Registro ANS: 470760145

OE-71-17100

Só assine este formulário após o devido entendimento e preenchimento. É a sua proteção!

Declaração do beneficiário no verso desta proposta.

Rio de Janeiro 25/03/2023 JOSEIR GARCIA COELHO

Local e Data Beneficiário Principal
JOSEIR GARCIA COELHO 05143740711 JOSEIR GARCIA COELHO
Empresa Contratante Representante Legal do Proponente

Ficha Cadastral - Proposta Online Setembro/2021

 Qualquer dúvida, entre em contato com a Golden Cross

Central de Atendimento Telefones

Golden Fone (SAC) 0800 728 2001 (capitais e interior)
Central de Serviços 4004 2001 (capitais e regiões metropolitanas) e
0800 729 2001 (interior)
Deficientes Auditivos* 0800 727 2001 (capitais e interior)
Acesse: www.goldencross.com.br > Fale Conosco
Matriz - Av. Armando Lombardi nº 400, B. da Tijuca - Rio de Janeiro/RJ - CEP: 22640-000
*O deficiente auditivo deverá ter o aparelho compatível com a sua deficiência para interagir com a Central de Atendimento.

DECLARAÇÃO DE BENEFICIÁRIO PRINCIPAL

Declaro que:
1) Através do presente instrumento, manifesto a intenção de inclusão do meu nome e de meus dependentes indicados na ficha
cadastral, no contrato coletivo empresarial proposto pela EMPRESA CONTRATANTE, a quem concedo o direito de agir em
meu nome e de meus dependentes, ficando a mesma investida dos poderes de representação.
2) Todas as informações prestadas neste documento, referentes a mim e/ou aos meus dependentes, são verdadeiras, completas,
de meu conhecimento e responsabilidade. Fico, ainda, ciente que, de acordo com as normas vigentes, se forem constatados
dados falsos, inverídicos ou incompletos, o contrato poderá ser rescindido, nos termos estabelecidos nas condições gerais e
e no artigo 766 do Código Civil Brasileiro, o qual dispõe “Se o segurado, por si ou por seu representante, fizer declarações
inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou na taxa de prêmio, perderá o direito à
garantia, além de ficar obrigado ao pagamento do prêmio vencido”.
3) Estou ciente de que a minha inclusão no citado contrato coletivo empresarial só terá validade após a aceitação da Proposta
Comercial formalizada pela EMPRESA CONTRATANTE à Golden Cross.
4) Estou ciente e de acordo que a Golden Cross poderá utilizar de todos os meios de prova admitidos em direitos para elucidar
os eventos médicos hospitalares relacionados às declarações prestadas na Declaração de Saúde sobre mim e meus
dependentes, bem como, por intermédio do profissional médico por ela designado, poderá solicitar, a qualquer tempo, à
EMPRESA CONTRATANTE, a mim,a médicos, hospitais e outros prestadores de serviço, informações que julgar necessárias
para elucidação de qualquer assunto relacionado ao contrato.
5) Recebi o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde e que tenho ciência das condições ali dispostas as
quais foram lidas, entendidas e aceitas sem restrições, principalmente referentes as condições de: a) cobertura e exclusões
em conformidade com o Rol de Procedimentos; b) períodos de carência e Cobertura Parcial Temporária; c) critérios de
reajuste e variações etárias; d) rede referenciada; e) acomodação hospitalar; f) múltiplos de reembolsos; dentre todas as
demais.

6) Tenho ciência que receberei através da EMPRESA CONTRATANTE o Guia de Leitura para Contratação de Planos de Saúde,
junto com a carteira de identificação do plano.

7) Tenho ciência e estou de acordo que o Livro de Rede Referenciada, que contém a relação dos prestadores que integram a
rede assistencial dos planos contratados, está disponibilizado no endereço eletrônico www.goldencross.com.br, podendo ser
personalizado e impresso de acordo com as regiões e especialidades de minha preferência.

Ficha Cadastral - Proposta Online Setembro/2021

 Dados dos Dependentes
Nome Completo
VINICIUS FERNANDES DA CUNHA COELHO
E.C Sexo Par Data de Nascimento CPF Principal Atividade Desenvolvida
1 M 2 23-06-2011 224.991.617-95
Número do Documento de Identificação (passaporte/cart.civil p/estrangeiros) Natureza do Documento de Identificação
1 30-55014428-7

Esta ficha cadastral empresarial não vale como recibo.

Órgão Expedidor Data da Expedição Nome da Mãe (Completo)
CERTIDAO DE NASC
27-06-2011 CLEIDE FERNANDES DA CUNHA COELHO
E-mail DDD Telefone
jvbtransporteturistico@gmail.com (21) 97110-1301
Número do Cartão Nacional de Saúde Nº Decl. Nascido Vivo
30550144287
Nome Completo
BERNARD FERNANDES DA CUNHA COELHO
E.C Sexo Par Data de Nascimento CPF Principal Atividade Desenvolvida
1 M 2 19-07-2013 224.991.407-98
Número do Documento de Identificação (passaporte/cart.civil p/estrangeiros) Natureza do Documento de Identificação
2 30-59910913-2
Órgão Expedidor Data da Expedição Nome da Mãe (Completo)
CERTIDAO DE NASCIMENTO
23-07-2013 CLEIDE FERNANDES DA CUNHA COELHO
E-mail DDD Telefone
jvbtransporteturistico@gmail.com (21) 97110-1301
Número do Cartão Nacional de Saúde Nº Decl. Nascido Vivo
30599109132
Nome Completo

E.C Sexo Par Data de Nascimento CPF Principal Atividade Desenvolvida

Número do Documento de Identificação (passaporte/cart.civil p/estrangeiros) Natureza do Documento de Identificação

3
Órgão Expedidor Data da Expedição Nome da Mãe (Completo)

E-mail DDD Telefone

Número do Cartão Nacional de Saúde Nº Decl. Nascido Vivo

Nome Completo do Responsável (preenchimento obrigatório quando o titular for menor ou incapaz)
99
E.C Sexo Par Data de Nascimento CPF
Legenda:
E.C (Estado Civil): 1 - Solteiro(a), 2 - Casado(a), 3 - Viúvo(a), 4 - Divorciado(a), 5 - Outros;
Sexo: M (Masculino), F (Feminino);
Par (Parentesco): 1 - Cônjuge/Companheiro(a), 2 - Filho(a) menor que 41 anos, 3 - Filho(a) maior que 40 anos, 4 - Enteado(a), 5 - Pai/Mãe, 6 - Sogro(a), 7 - Irmã(o), 9 - Nora/Genro, 10 - Neto(a), 11 - Sobrinho(a), 12 - Padrasto/Madrasta, 13 - Avô/Avó,
14 - Filho(a) até 24 anos e 11 meses, 15 - Cunhado(a).

Informações Complementares

Não possuímos cobradores domiciliares.

Cobertura Opcional (Conforme opção do estipulante, exceto Goldental) Edição Contratual:
Golden Med Sim X Não R$ Mês/ano 06/2021 Edição 4
Teve ou tem Plano/Seguro Saúde? Matrícula Anterior do Titular Data de Início
Sim Não Qual?
Teve ou tem Plano Odontológico? Matrícula Anterior do Titular Data de Início
Sim Não Qual?
Código Identif.de Vendas Possui Dependente? X Sim Não
Só assine este formulário após o devido entendimento e preenchimento. É a sua proteção!
Declaração do beneficiário no verso desta proposta.

Rio de Janeiro 25/03/2023 JOSEIR GARCIA COELHO

Local e Data Beneficiário Principal

JOSEIR GARCIA COELHO 05143740711 JOSEIR GARCIA COELHO

Empresa Contratante Representante Legal do Proponente

Ficha Cadastral - Proposta Online Setembro/2021

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 Número:
661403
Vision Med Assistência Médica Ltda.
Av. Armando Lombardi nº 400, B. da Tijuca - Rio de Janeiro/RJ Av. Brigadeiro Lima e Silva nº 1.807, Jd. Vinte e Cinco de Agosto - D. Caxias/RJ
CEP: 22640-000 CEP: 25071-181
CNPJ: 01.518.211/0001-83 CNPJ: 01.518.211/0005-07

DECLARAÇÃO DE CONDIÇÕES GERAIS

VOCÊ PODE ACESSAR MAIS DETALHES SOBRE O PLANO CONTRATADO PELO LINK ABAIXO:
https://www.goldencross.com.br/condicoesgerais

BENEFICIÁRIO: JOSEIR GARCIA COELHO

PRODUTO: GOLDENTAL 3 – EDIÇÃO CONTRATUAL: 4-06/2021

REGISTRO ANS: 470760145

COPARTICIPAÇÃO: NÃO

PLANO SEGMENTAÇÃO: ODONTOLÓGICO

Powered by TCPDF (www.tcpdf.org)

 661403

IDENTIFICAÇÃO DO REQUISITANTE

Assinatura Eletrônica na forma de login e senha

após cadastro

Autenticado por login: 05143740711

Assinado em: 25/03/2023

Endereço IP: 189.40.81.177

Nome: JOSEIR GARCIA COELHO

Email: jvbtransporteturistico@gmail.com

CPF: 051.437.407-11

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