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ANAMNESE CAPILAR | TERMO DE RESPONSABILIDADE

Nome: _______________________________ Data de nascimento ___/____/______

TRICOLOGIA

TIPO RACIAL DO CABELO Mongoloide Caucasiano Negroide Misto ou frisado

CURVATURA Liso Ondulado Crespo

PIGMENTA O RESIDUAL Eumelanina Feumelanina

CARACTER STICA Normal Seco Oleoso Misto

HASTE CAPILAR

POROSIDADE Normal Poroso Sensibilizado Impermeável

RESISTÊNCIA Normal Médio Frágil

ELASTICIDADE Boa Pouca Nenhuma

DENSIDADE Densa Médio Esparso

TEXTURA Fina Média Grossa

QUÍMICA DOS ÚLTIMOS 3 A 12 MESES TÉCNICAS DE PENTEAR E/OU PENTEADOS

Permanente Alisamento Henê/Henna Tranças Rabo tenso Rabo frouxo

Coloração Reflexo/Luzes Tonalizantes Presilhas Grampos Escovas

Outros Pentes finos Pentes largos Outros

HÁBITOS DE HIGIENIZAÇÂO E SECAGEM

Shampoo Condicionador Pontas Total

Lavagem ___ X semana Utiliza secador Creme sem enxugue Outros

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HÁBITOS ALIMENTARES
Frutas Verduras ✔ Legumes Líquidos ___ Copos

AS DECLARA ES AQUI CONTIDAS REPRESENTAM A EXPRESS O DA VERDADE, N O CABENDO AO PROFISSIONAL QUALQUER

RESPONSABILIDADE POR DADOS OMITIDOS OU ENGANOSOS.

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DATA CLIENTE PROFISSIONAL

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FICHA DE AVALIAÇÃO

DADOS DO CLIENTE

NOME NASCIMENTO

ENDEREÇO

CEP BAIRRO COMPLEMENTO

MUNICÍPIO UF

CELULAR FIXO RESIDENCIAL E-MAIL

PROFISSÃO ESTADO CIVIL

TERAPEUTA CAPILAR
NOME

AVALIAÇÃO DO PEOBLEMA DO CLIENTE

QUAL A QUEIXA PRINCIPAL?

A DOEN A ACOMETE OUTRAS REAS DO CORPO? SIM NÃO QUAIS

FAZ QUANTO TEMPO O PROBLEMA EST

EST VEL AUMENTANDO DIMINUINDO
O CABELO FICOU
EST VEL AUMENTANDO DIMINUINDO

APRESENTOU ALTERAÇÕES NO COURO CABELUDO COMO

DOR COCEIRA ARDOR INFLAMAÇÃO CROSTAS FERIDAS CASPA OLEOSIDADE ODOR DESCAMAÇÃO

J TEVE OUTRAS CRISES? QUANDO

SIM NÃO

HISTÓRICO PESSOAL
DESCREVER ÚLTIMAS DOENÇAS (6 MESES) , OPERAÇÕES OU INTERNAÇÕES (2 ANOS)

VOC TEM ALGUMA DOEN A ATUAL? QUAL

SIM NÃO

TEM ALGUM PROBLEMA END CRINO? QUAL

SIM NÃO

CARD ACO? USA MARCAPASSO?

SIM NÃO SIM NÃO
TOMA ALGUM TIPO DE MEDICA O? QUAL
SIM ✔ NÃO
NOS MESES QUE PRECEDERAM O PROBLEMA VOC
FEZ DIETAS EMAGRECEU ENGORDOU TEVE ALGUMA CRISE EMOCIONAL
TEM ALERGIA A ALGUM MEDICAMENTO OU COSM TICO? QUAL
SIM NÃO
TEM FILHOS? QUANTOS? DATA DA ÚLTIMA GRAVIDEZ A GRAVIDEZ PIOROU COME
SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO
O PROBLEMA ATUAL? CARNE?
TEM ALGUMA ALTERA O MENSTRUAL? QUAL
SIM NÃO

ALGU M DA FAM LIA TEM OU ALGU M DA FAM LIA TEM ALGUM TIPO DE CALV CIE?
SIM NÃO
TEVE O MESMO PROBLEMA?

CUIDADOS COM OS CABELOS

FAZ QU MICA NOS CABELOS? QUAIS FREQUÊNCIA
SIM NÃO

USA
GEL BONÉ CHAPÉU PENTEADOS PRESOS ESCOVAS CAPACETES CHAPAS

DE QUANTO EM QUANTO TEMPO LAVA OS CABELOS

QUAIS OS SHAMPOOS, CONDICIONADORES E OUTROS PRODUTOS CAPILARES EM USO

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EXAME FÍSICO
O VOLUME DOS CABELOS O MESMO O COMPRIMENTO DOS CABELOS O TEM ALGUM TIPO
✔ SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO
EM TODO O COURO CABELUDO? MESMO EM TODO O COURO CABELUDO? DE QU MICA?
OS CABELOS S O QUAL?
MACIOS ÁSPEROS BRILHANTES OPACOS PRESOS
AS PONTAS DOS QUAL REGIÃO ESTÁ MAIS DANIFICADA?
ÍNTEGRAS QUEBRADIÇAS
CABELOS SÃO
O COURO CABELUDO APRESENTA
OLEOSIDADE DESCAMAÇÃO VERMELHID O MANCHAS CASPA ODOR OUTROS
PRESENÇA DE RETRA ES EM QUE REGI ES?
FALHAS ENTRADAS

APENAS PARA CASOS DE ALOPECIA LOCALIZAÇÃO N° DE LES ES FORMATO

AREATA E/OU CICATRICIAL
SUPERF CIE DO COURO
TAMANHO
CABELUDO NO LOCAL
EXISTE REPOSI O DOS FIOS? SIM NÃO ALGUMA OBSERVAÇÃO COMPLEMENTAR?

ALTERA O ENCONTRADA

PROTOCOLO SUGERIDO

PROTOCOLO REALIZADO DATA ____ / ____ / _______

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PROTOCOLO REALIZADO DATA ____ / ____ / ________

AS DECLARA ES AQUI CONTIDAS REPRESENTAM A EXPRESS O DA VERDADE, N O CABENDO AO PROFISSIONAL QUALQUER

RESPONSABILIDADE POR DADOS OMITIDOS OU ENGANOSOS.

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DATA CLIENTE PROFISSIONAL

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