ARTIGO ORIGINAL

Iatrogenias de enfermagem em pacientes idosos hospitalizados*

NURSING IATROGENIC EVENTS IN HOSPITALIZED ELDERLY PATIENTS LAS IATROGENIAS DE ENFERMERA EN PACIENTES ANCIANOS HOSPITALIZADOS Jussara Carvalho dos Santos1, Maria Filomena Ceolim2

RESUMO O objetivo deste estudo foi identificar, em pronturios, as principais iatrogenias de enfermagem acometendo idosos internados em duas enfermarias de um hospital universitrio (Campinas, SP). um estudo transversal, com abordagem quantitativa. Os dados foram coletados de 100 pronturios (50 homens e 50 mulheres), por meio de um instrumento criado pelas autoras. Utilizaram-se, para anlise, estatstica descritiva e os testes de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis, considerando-se os resultados significativos quando p<0,05. Encontraram-se registros das seguintes iatrogenias, em 26 pronturios: problemas com acesso venoso perifrico (14 pronturios), lcera por presso (8 pronturios) e queda (2 pronturios), entre outros. Os relatos eram pouco detalhados e no apontavam medidas para preveno de novas ocorrncias. Os achados indicam a importncia de um sistema que estimule os profissionais de enfermagem a no praticar a subnotificao das iatrogenias, bem como da criao de uma enfermaria voltada para o pblico idoso para oferecerlhes cuidados especficos. DESCRITORES Doena iatrognica. Idoso. Cuidados de enfermagem.

ABSTRACT The purpose of this cross-sectional quantitative study was to identify iatrogenic nursing events involving elderly patients hospitalized in two nursing wards of a university hospital (Campinas, Sao Paulo, Brazil). Data was collected among 100 patient records (50 men, 50 women) using an instrument created by the authors. Data analysis was performed using descriptive statistics in addition to Mann-Whitney and KruskalWallis tests. Results were significant at p<0.05. Iatrogenic events in the 26 files included: loss of intravenous site (14), pressure ulcers (8) and falls (2), among others. Reports were not detailed and failed to indicate interventions to prevent new occurrences. The findings suggest the importance of creating ways to encourage nursing professionals to accurately report iatrogenic events, as well as creating wards specifically for the elderly population.

RESUMEN El objetivo de este estudio fue identificar, en fichas, las principales iatrogenias de enfermera acometiendo ancianos internados en dos enfermaras de un hospital universitario (Campinas, SP). Es un estudio transversal, con abordaje cuantitativo. Los datos fueron recolectados de 100 fichas (50 hombres y 50 mujeres), por medio de un instrumento creado por las autoras. Se utilizaron, para el anlisis estadstico las pruebas de Mann-Whitney y Kruskal-Wallis, considerando los resultados significativos cuando p<0,05. Se encontraron registros de las siguientes iatrogenias, en 26 fichas: problemas con acceso venoso perifrico (14 fichas), lcera por presin (8 fichas) y cadas (2 fichas), entre otros. Los relatos eran poco detallados y no apuntaban medidas para prevencin de nuevas ocurrencias. Lo encontrado indica la importancia de un sistema que estimule a los profesionales de enfermera a notificar detalladamente las iatrogenias, as como a crear una enfermara dirigida para el pblico anciano para ofrecerles cuidados especficos. DESCRIPTORES Enfermedad iatrognica. Anciano. Atencin de enfermera.

KEY WORDS Iatrogenic disease. Aged. Nursing care.

* Extrado do trabalho de Concluso do Curso de Graduao em Enfermagem da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas, 2007. 1 Graduanda em Enfermagem da Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas. Campinas, SP, Brasil. 2 Enfermeira, Doutora em Enfermagem. Docente do Departamento de Enfermagem da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas. Campinas, SP, Brasil. fceolim@fcm.unicamp.br

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Recebido: 12/03/2008 Aprovado: 21/01/2009

Iatrogenias de enfermagem em Portugus / Ingls pacienteswww.scielo.br/reeusp idosos hospitalizados

Santos JC, Ceolim MF

INTRODUO A palavra iatrogenia provm do grego e se refere a qualquer alterao patolgica provocada no paciente pela prtica dos profissionais da sade, seja ela certa ou errada, justificada ou no, mas da qual resultam conseqncias prejudiciais para a sade do paciente(1). Sabe-se que nenhum hospital est isento deste mal e que a iatrogenia pode resultar de diversos fatores, tais como excesso de carga-horria e de trabalho, cansao do profissional, falta de ateno, falta de conhecimento, estresse do profissional, estado de sade mental, negligncia, imprudncia, dificuldades para entender prescries(2).

Os pacientes idosos esto especialmente sujeitos ocorrncia de eventos iatrognicos. Muitas vezes so tratados como qualquer outro paciente adulto, sem que se leve em considerao a singularidade do processo de senescncia e de senilidade(6). Desta forma, a prevalncia dos eventos iatrognicos na clientela idosa pode ser elevada, posto que estas pessoas no esto recebendo um tratamento caracterizado para sua idade e assim ficam mais suscetveis aos erros dos profissionais da sade. So muitos os hospitais brasileiros que no possuem uma enfermaria exclusiva para o atendimento aos pacientes idosos. Assim, aps ter-se internado com uma doena de base para a qual necessitaria de um determinado nmero de dias de hospitalizao, uma vez iniciada a cascata iatrognica, pode ser necessrio que o idoso permanea no hospital durante um perodo mais prolongado do que o esperado quando ingressou na instituio(7).

Em hospitais escola, por exemplo, h acadmicos que no tm habilidade, segurana e domnio tcnico, podendo apresentar limitada capacidade de analisar e interpretar situaes presentes e emergentes, assim como precipitao e lentido. Esses aspectos podem ser agravados pelo elevado OBJETIVO nmero de alunos no mesmo campo, dificultando a superviso dos mesmos, e pela comFace a essas consideraes, o objetivo plexidade do processo de aquisio de habili- Os pacientes idosos principal deste estudo identificar, em prondades variadas, aumentando os riscos para que esto especialmente turios, as principais iatrogenias de enfermasujeitos ocorrncia de gem ocorridas em pacientes com idade igual ocorra a iatrogenia do cuidado(3). eventos iatrognicos. ou superior a 60 anos, internados entre jaExistem vrias formas de iatrogenias coMuitas vezes so neiro de 2005 e dezembro de 2006 nas enmetidas pela equipe de enfermagem, sendo tratados como qualquer fermarias de Emergncia Clnica e de Ciruras mais comuns relacionadas a medicamentos: omisso de doses, administrao em con- outro paciente adulto, gia do Trauma de um hospital universitrio centrao incorreta, aplicao em horrios e sem que se leve em do interior do estado de So Paulo. A partir dos achados, prope-se a: classificar quais so vias imprprios, administrao de medicaconsiderao a as iatrogenias de enfermagem mais comuns mentos em pacientes trocados, assim como singularidade do que ocorreram com os idosos das enfermariaplicao de frmacos errados, decorrente de processo de as citadas; comparar os idosos em cujo pronsubstituies indevidas ou de dvidas na senescncia e de turio havia relato de ocorrncia iatrogenia transcrio ou na interpretao da prescrio e aqueles em que tal relato no constava, em (1) senilidade. mdica . Alm desses, podem ser acrescenfuno das variveis idade e tempo de intertados outros eventos iatrognicos freqennao; e verificar quais as medidas tomadas tes, como: lceras por presso em pacientes para corrigir as iatrogenias referidas anteriormente, e eviacamados, quedas, fraturas, aspirao e infeco por sonda nasogstrica ou sonda nasoenteral, flebite em cateter tar possveis recorrncias, de acordo com os registros dos venoso perifrico, infeco em cateter venoso central, pronturios consultados. bacteremia em sonda vesical de demora, entre outros. Levando-se em conta a existncia, em vrios hospitais, da cultura de punio aos profissionais que cometem erros, assim como o medo das possveis sanes tico-legais que a ocorrncia do evento iatrognico pode acarretar para os mesmos, deve-se considerar tambm a subnotificao das ocorrncias iatrognicas, contribuindo para os baixos ndices de erros notificados(3-5). Sabendo-se que a iatrogenia um indicador de qualidade do servio prestado pela equipe de enfermagem e por todos os outros profissionais de um hospital, deve-se incentivar a notificao, caso ocorra o evento iatrognico, e utilizar-se de educao continuada para atualizar o profissional e diminuir o nmero de erros, buscando melhorar, por conseguinte, a qualidade do servio prestado(3).
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Este estudo dever gerar um conjunto de dados de grande interesse acadmico e potencial aplicao para diminuir a ocorrncia de iatrogenias de enfermagem, como tambm para a implantao de instrumentos de classificao de pacientes e de avaliao de qualidade do servio de enfermagem, a longo prazo, visto que a avaliao de iatrogenias um indicador de qualidade para o hospital. MTODO Tipo de estudo: trata-se de um estudo transversal, com abordagem quantitativa. Campo de estudo: as enfermarias em que estavam internados os pacientes cujos pronturios foram analisados possuem 30 leitos no total. A enfermaria de Cirurgia do
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Trauma possui quatro leitos destinados a pacientes sob cuidados intensivos e 12 leitos destinados a pacientes sob cuidados semi-intensivos. Na enfermaria de Emergncia Clnica existem 14 leitos, quatro deles destinados a pacientes sob cuidados intensivos, oito para pacientes em cuidados semi-intensivos e dois para cuidados intermedirios. No h um instrumento para avaliar essa classificao de forma sistemtica, sendo o paciente destinado ao leito conforme avaliao do enfermeiro e do mdico. Casustica: A seleo dos pronturios teve incio com a consulta ao sistema de informtica da instituio, do qual foi obtida uma lista com dados de todos os pacientes nascidos antes de 01/01/1944, internados entre janeiro de 2005 e dezembro de 2006 nas unidades escolhidas para campo de estudo. Conforme esses critrios de incluso foram identificados 498 pronturios, dos quais 187 eram de pacientes que foram a bito durante a internao e 311 de pacientes que receberam alta mdica ou transferncia interna. Optou-se por descartar os pronturios dos pacientes que haviam ido a bito durante a internao, pois somente estariam disponveis no Servio de Arquivo Mdico (SAM) sob a forma de microfilmes, cuja leitura extremamente difcil, prejudicando inclusive a fidedignidade dos dados. Da mesma forma, os pronturios de pacientes que haviam ido a bito aps alta da enfermaria tambm foram descartados, pois encontravam-se armazenados em arquivo morto, com difcil acesso. Decidiu-se, no caso de haver sorteado um desses pronturios, por escolher o que se encontrava imediatamente a seguir na listagem. Foram obtidos 311 pronturios elegveis, de pacientes que haviam recebido alta mdica ou transferncia interna, dos quais 177 eram do sexo masculino e 134, do sexo feminino. O nmero de mnimo de pronturios a serem analisados a partir desse universo foi definido considerando-se a ocorrncia do fenmeno como de 15%, erro mximo de 5,0% e intervalo de confiana de 90%, resultando em 96 pronturios. Portanto, foram sorteados 100 pronturios para anlise, sendo 50 de homens e 50 de mulheres. Na coleta de dados foi avaliado apenas o perodo de permanncia do paciente nas enfermarias selecionadas. Instrumentos de coleta de dados: O instrumento utilizado na coleta de dados foi criado pelas autoras a partir da consulta literatura pertinente, e nele foram registrados dados de identificao do paciente (idade e sexo), doena de base, causa da internao atual, data da internao e da alta, transferncia ou bito, porta de entrada para a internao, iatrogenias que ocorreram durante a internao, categoria profissional de quem cometeu o erro, conseqncias para o paciente e para o profissional que cometeu o ato, medidas tomadas para o tratamento das conseqncias da iatrogenia e medidas tomadas para prevenir sua recorrncia. A coleta de dados dos 100 pronturios selecionados foi realizada por uma das autoras.

Foram considerados iatrogenias de enfermagem os eventos adversos que resultaram, diretamente, de procedimentos de enfermagem, i.e., iatrogenias decorrentes da atuao da equipe de enfermagem, como os erros de administrao de teraputica medicamentosa, aspirao e infeco por sonda nasogstrica ou nasoenteral, obstruo, infiltrao ou flebite em cateter venoso perifrico, infeco em cateter venoso central, bacteremia por sonda vesical de demora, perda de tubo orotraqueal, quedas, fraturas e lceras por presso(1,4). Procurou-se tambm analisar as alteraes que poderiam ser evitadas e investigar eventuais falhas na preveno destes erros. No foram consideradas no presente estudo as iatrogenias decorrentes de atos de outros membros da equipe multiprofissional que no os de enfermagem. Anlise dos dados: os dados foram digitados no programa Microsoft Excel 2000 for Windows (Microsoft Corporation) e analisados no programa Statistica 6.0 (StatSoft., Inc). A estatstica descritiva foi utilizada para caracterizao das variveis de interesse, com uso de medidas de posio e disperso para as variveis contnuas (idade, tempo mdio de internao), e nmeros absolutos e propores para as variveis categricas (sexo, causa da internao atual, doenas de base, iatrogenias registradas, conseqncias da iatrogenia para o paciente e profissional que cometeu o ato, medidas para tratamento das conseqncias da iatrogenia, medidas tomadas para prevenir recorrncia). Os testes estatsticos de MannWhitney e de Kruskal-Wallis foram utilizados para comparao entre pacientes em cujo pronturio havia relato de ocorrncia iatrogenia e aqueles em que tal relato no constava, em funo das variveis idade e tempo de internao. Os resultados foram considerados estatisticamente significativos quando p<0,05. Aspectos ticos da pesquisa: Este estudo foi homologado pelo Comit de tica em Pesquisa da instituio em abril de 2007 (parecer CEP n 256/2007). Obteve-se a dispensa do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), pois o estudo no envolveu diretamente seres humanos e sim anlise de dados disponveis em pronturios. RESULTADOS A idade dos pacientes variou de 61,6 a 98,3 anos (72,0 + 7,7 anos, mediana 70,8) e o tempo mdio de internao foi de 8,9 (+ 12,7) dias, mediana de 5,0 dias, variando entre um e 92 dias. A mdia de idade para os homens foi de 71,4 (+ 7,2) anos, mediana 70,4 anos e, para as mulheres, foi de 72,6 (+ 8,2) anos, mediana de 71,4. O tempo mdio de internao para os homens foi de 7,6 (+ 13,1 dias), mediana de 5,0, e para as mulheres foi de 10,2 (+ 12,2) dias, com mediana de 5,0. As causas mais freqentes da internao atual foram: colecistite aguda (nove homens e 16 mulheres, totalizando

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25 pacientes ou 25%), hrnia encarcerada (cinco homens e cinco mulheres, totalizando 10 pacientes ou 10%), abdome agudo (dois homens e duas mulheres, totalizando quatro pacientes ou 4%), abscessos, dispnia, fibrilao atrial crnica, pancreatite aguda, e pneumonia (trs pacientes em cada caso, ou 3% de cada), entre outras causas variadas. Dentre os idosos, 46/100 possuam alguma doena de base registrada, variando de uma a trs doenas por paciente. Destacava-se, pela freqncia, a hipertenso arterial (11 homens e 14 mulheres, num total de 25 pacientes ou 25%). Menos freqentes foram a co-existncia de hipertenso arterial e diabetes mellitus (sete homens e cinco mulheres, num total de 12 pacientes ou 12%), distrbios

da tireide (um homem e duas mulheres, totalizando trs pacientes, ou 3%) e diabetes mellitus (um homem e uma mulher, dois pacientes, ou 2%). A porta de entrada mais freqente para a internao nas enfermarias estudadas foi a unidade de emergncia referenciada da instituio (82 casos ou 82%). Foram encontrados registros de algum tipo de iatrogenia em 26% dos 100 pronturios estudados (26/100), sendo 14 de pacientes do sexo masculino e 12 do sexo feminino. O nmero total de eventos iatrognicos registrados foi de 31, variando entre um e trs eventos por paciente. Esses eventos, bem como seu nmero e proporo segundo o sexo dos pacientes so apresentados na Tabela 1.

Tabela 1 - Nmero e proporo (%) das iatrogenias relatadas nos pronturios segundo sexo - Campinas - 2007
Sexo Iatrogenias relatadas N Infiltrao, obstruo ou flebite em acesso venoso perifrico antes de 72 horas da puno lcera por presso Queda Perda de sonda nasoenteral Sinais flogsticos em acesso venoso central Leso por conteno Hematomas por administrao incorreta de enoxaparina sdica Administrao de medicamento por via incorreta Hiperemia na insero de dreno de PortoVac Total*

Homens % 34,6% 11,5% 3,8% 3,8% 0,0% 3,8% 3,8% 3,8% 3,8% 69,2%

Mulheres N 5 5 1 1 1 0 0 0 0 13 % 19,2% 19,2% 3,8% 3,8% 3,8% 0,0% 0,0% 0,0% 0,0% 50,0% N 14 8 2 2 1 1 1 1 1 31

Total % 53,8% 30,8% 7,7% 7,7% 3,8% 3,8% 3,8% 3,8% 3,8% 109,2%

9 3 1 1 0 1 1 1 1 18

* O total superior ao nmero de pronturios, pois alguns pacientes sofreram mais de um evento iatrognico.

No foi observada diferena significativa na idade dos pacientes entre os casos com relato de iatrogenia (72,4 + 8,6 anos, mediana de 71,0) e aqueles em que no se encontrou tal relato (72,7 + 7,4 anos, mediana de 70,6) (p=0,90, teste de Mann-Whitney). Encontrou-se diferena significativa no tempo de internao entre os casos em que houve relato de iatrogenias (14,0 + 18,3 dias, mediana de 8,0) e aqueles sem essa ocorrncia (7,1 + 9,5 dias, mediana de 4,0) (p=0,03, teste de Mann-Whitney). Ao comparar os casos divididos em trs grupos: aqueles sem relato de iatrogenia (7,1 + 9,5 dias, mediana de 4,0), aqueles com relato de lcera por presso (27,4 + 27,5 dias, mediana de 8,0) e aqueles com relato de outra iatrogenia (8,0 + 7,6 dias, mediana de 6,0), tambm foi observada diferena significativa na durao da internao (p=0,003, teste de Kruskal-Wallis). Dentre os 46 pacientes com registro de doenas de base, 12 sofreram um evento iatrognico (12/46 corresponde a 26,1%), sendo a mesma proporo daqueles que no tiIatrogenias de enfermagem em pacientes idosos hospitalizados
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nham registro de doenas de base (54 pacientes), dos quais 14 foram acometidos por pelo menos uma ocorrncia iatrognica (14/54 corresponde a 25,9%). Dentre os 26 pronturios com relatos de iatrogenia, 76,9% (20/26) no tinham anotaes detalhadas sobre a ocorrncia iatrognica, bem como 100% deles no identificavam quem cometeu o ato. Apenas 53,8% (14/26) apresentam relatos sobre as conseqncias para com o paciente, que foram: necessidade de puncionar novo acesso venoso (38,5% ou 10/26), de introduzir novamente a sonda nasoenteral (7,7% ou 2/26), surgimento de hematoma na parede abdominal (3,8% ou 1/26) e aumento da sedao (3,8% ou 1/26). Em 34,6% (9/26) dos pronturios com ocorrncia iatrognica, havia relatos de medidas tomadas para o tratamento da iatrogenia, sendo curativos com cidos graxos essenciais ou papana nas lceras por presso (30,8% ou 8/26), e curativo com soro fisiolgico nas leses por conteno (3,8% ou 1/26). Em 100% dos pronturios no foram relatadas medidas para a preveno das iatrogenias de enfermagem ocorridas.
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DISCUSSO A hospitalizao pode ser considerada um fator de risco de morte entre os idosos, porque ela provoca efeitos adversos na sade deste pblico como as infeces, o isolamento social e as ocorrncias iatrognicas, entre outras. Isto pode contribuir para a perda de independncia e autonomia como tambm pode lev-los ao bito(8). As ocorrncias iatrognicas tm como causa mais freqente o fator humano(9), porm os problemas relacionados ao uso inadequado de equipamentos e sua falta, ao processo de trabalho, sobrecarga de trabalho e absentesmo(10), e prpria condio clinica do paciente no devem ser desconsiderados(11). Desta forma, todas as iatrogenias devem ser apuradas para melhorar a assistncia prestada pelo servio, evitando-se sempre as polticas punitivas sobre o erro humano para que as iatrogenias no sejam subnotificadas. Observa-se neste estudo que, a despeito da proporo de ocorrncia de iatrogenias entre os pacientes estudados (26%), h achados que sugerem a subnotificao dos eventos e das conseqncias das iatrogenias nas enfermarias estudadas. Observou-se que na maior parte dos pronturios havia registros pouco detalhados, sem referncia precisa aos horrios da ocorrncia iatrognica (relatando, por exemplo, as ocorrncias de todo o planto de uma s vez, sem destaque para o registro da iatrogenia) e quase sempre redigidos pelos tcnicos em enfermagem. Ressalta-se que, quando ocorre a subnotificao das ocorrncias iatrognicas, o profissional de enfermagem est contribuindo para outras morbidades, se no para o bito daquele que veio em busca da cura, talvez pelo receio de ser punido, de algum modo, pela instituio hospitalar na qual est inserido, ou de ser submetido a sanes de natureza tica ou legal(4). Dentre as iatrogenias relatadas no presente estudo, as mais freqentes foram: infiltrao, obstruo ou flebite em acesso venoso perifrico antes de 72h da puno, lcera por presso, queda, perda de sonda nasoenteral, sinais flogsticos em acesso venoso central, leso por conteno, hematomas por tcnica incorreta de enoxaparina sdica, administrao de medicao por via incorreta e hiperemia de insero em dreno a vcuo (PortoVac), as quais sero analisadas separadamente. O presente estudo mostra que em 14 pronturios foi relatada a ocorrncia de flebite, infiltrao ou obstruo da puno venosa em menos de 72 horas. O processo de puno venosa um procedimento que se caracteriza pela colocao de um dispositivo no interior da veia, podendo ou no ser fixado pele, e que requer cuidados e controle peridico no caso de sua permanncia. uma das atividades freqentemente executada pelos profissionais de sade, em especial os trabalhadores de enfermagem. As punes venosas perifricas representam,

aproximadamente, 85% de todas as atividades executadas pelo profissional de enfermagem(12). O procedimento de puno venosa produz risco iminente de morte caso ocorram erros no preparo ou na administrao de medicamentos ou soroterapia, bem como significativo risco biolgico para a sade ocupacional dos profissionais(12). Vale salientar que os cateteres, por envolver diferentes finalidades e perodos de utilizao, podem representar potencial para vrias iatrogenias. A tcnica inadequada de lavagem das mos, ou a contaminao do equipo por manuseio incorreto ou descuidado, por exemplo, podem causar eventos mais complexos, como o processo inflamatrio do vaso venoso - a flebite - acompanhado ou no da presena de microorganismos(13). Essa uma ocorrncia comum em enfermarias e, neste trabalho, representaram quatro dentre os 14 eventos relacionados puno venosa. Os fatores citados tambm corroboram para infiltraes e obstruo do cateter venoso perifrico, que somam nove eventos neste estudo. Esta ocorrncia poderia, potencialmente, ser evitada com o manejo mais cuidadoso e com a aplicao rigorosa de protocolos como, por exemplo, a infuso de pequena quantidade de soro fisiolgico no cateter antes e depois da administrao dos medicamentos. A preveno da ocorrncia das iatrogenias com infuses venosas contribui para diminuir repetidas inseres, que em geral so dolorosas, danificam a rede venosa perifrica e agridem as defesas do paciente, alm de acarretar considervel desconforto e preocupao(13). Estas ocorrncias tambm podem prolongar a estadia do paciente no leito hospitalar ou, em casos mais grave, seu bito. So necessrios, portanto, protocolos que evitem tais conseqncias negativas. Verifica-se que oito pronturios dentre os que relatavam ocorrncias iatrognicas apontavam as lceras por presso, indicando a importncia desse agravo. O desenvolvimento de lceras por presso um grave problema de enfermagem, pois, freqentemente, associado m qualidade da assistncia e exige uma grande demanda de tempo e dinheiro para tratamento das leses, sobretudo quando a preveno recebe menos ateno e quando no existem programas especficos voltados para esse problema(14). A patognese das lceras por presso um problema complexo e envolve trs fatores principais que so de grande importncia nesse processo: a presso direta, as foras de cisalhamento e frico. Um paciente que sofre uma combinao de fatores predisponentes mais suscetvel ao desenvolvimento de lcera(14). Deste modo, devem-se evitar tais condies para prevenir a formao de lceras por presso. Uma interveno muito conhecida a mudana de decbito, com a mobilizao sistemtica do paciente duas ou trs vezes em cada planto. Essa interveno, em alguns casos, exigiria que toda a equipe, por meio de um mutiro, abordasse os pacientes que precisam destes cuidados e os mobilizasse, mudando o decbito. Alm disso, poderiam ser utilizados colches caixa de ovo, travesseiros ou lenis enrolados para diminuir a presso nas proeminncias sseas. Faz-se necessria uma poltica da instituio hospitalar para que no falIatrogenias de enfermagem em pacientes idosos hospitalizados
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tem os instrumentos para evitar a leso e para que o mutiro, citado acima, seja realizado periodicamente nas enfermarias que possuem pacientes com os fatores de risco j comentados anteriormente.

Vale ressaltar que a idade apontada, pela maioria dos autores, como um dos mais relevantes fatores envolvidos Uma possvel soluo seria desenvolver um protocolo na fisiopatognese das lceras por presso, quando asso- de medidas preventivas neste hospital, pois conhecendo ciada com outros fatores como desnutrio, mobilidade e os pacientes com maiores riscos para quedas, os profissioumidade(15). Entretanto, neste estudo, os pacientes em cujos nais poderiam adotar medidas especficas preventivas e de pronturios havia relato de lcera por presso tinham ida- segurana, preservando a sade dos pacientes e a qualidade mdia de 69,6 6,3 anos, enquanto que aqueles em de do atendimento prestado. Por exemplo: avaliar o grau que foram registradas outras iatrogenias tinham, em m- de independncia para o desempenho das atividades de dia, 73,6 9,4 anos, e aqueles sem registro de iatrogenias vida diria, dispor itens pessoais ao alcance do paciente, tinham 71,9 7,4 anos. Estes achados sugerem que outros manter o ambiente seguro, colocar o leito em posio mais fatores, alm da idade, poderiam ter contribudo para o baixa, mantendo as rodas travadas e grades laterais susdesenvolvimento da lcera por presso nesses pacientes. pensas, entre outras(7). Um destes fatores poderia ser a permanncia prolongada Uma complicao mecnica do uso de sonda nasoenteno hospital, visto que, nesta pesquisa, os pacientes que ral, o deslocamento da mesma, foi relatado em dois prondesenvolveram lcera por presso tiveram maior tempo de turios, e com isso os pacientes sofreram o desconforto do internao (27,4 dias, em mdia) do que reposicionamento da sonda para continuar aqueles com outras iatrogenias e sem iatrocom a teraputica nutricional. A causa do genias relatadas. Esse achado deve ser consiA queda, no ambiente deslocamento no foi relatada, sugerindo que derado com cautela, visto que diversos outros aspectos podem estar relacionados ao hospitalar, pode tanto no foi atribuda a devida importncia ao tempo prolongado de internao e, desta for- aumentar o tempo de evento por parte da equipe de enfermagem, ma, contribuir para o desenvolvimento da internao, aumentar o o que compromete a qualidade do cuidado. lcera, tais como a gravidade doena ou con- custo do tratamento e Na literatura, a maioria das complicaes dio que causou a internao e das doenas causar desconforto ao associadas nutrio enteral de origem de base presentes. Os dados deste estudo no mecnica, infecciosa, metablica e/ou gaspaciente, quanto permitem afirmativas a respeito, pois apenas acarretar cepticismo trintestinal. Entre as complicaes mecnicas, dois dos oito pacientes com lcera de presas mais comuns so o deslocamento e obscom relao so tinham relato de doena de base no prontruo da sonda, as eroses nasais e a irriturio. Alm disso, as causas variadas da in- qualidade do servio tao de pele nas ostomias(16). ternao dificultam seu agrupamento para de enfermagem e O deslocamento da sonda nasoenteral comparao. Por outro lado, outros autores(15) responsabilidade do pode ser evitado, em parte, pela fixao adeobservaram menor mdia de tempo de interprofissional. quada e pela contnua avaliao da equipe nao dos pacientes que apresentaram lcede enfermagem quanto a essa fixao, refara de presso (8,9 dias), o que deixa interrozendo-a quando necessrio. Deve-se tambm marcar a songaes que fogem ao escopo deste estudo. da com a medida exata de sua exteriorizao na narina, Foram encontrados, em dois pronturios, relatos de para verificar deslocamentos parciais e evitar assim males queda, em ambos os casos ocorrida quando os pacientes maiores como a aspirao de dieta para os pulmes(16). iam ao banheiro, sugerindo que intervenes apropriadas Observou-se apenas um caso de sinais flogsticos em de enfermagem precisam ser adotadas para que seja eliminado ou diminudo o risco do paciente sofrer quedas du- cateter venoso central (CVC) com o relato de retirada desrante a hospitalizao. A queda, que pode ser definida como se e puno de acesso venoso perifrico para continuar a um escorrego no planejado para o cho, com presena teraputica. Esse evento poderia ter sido evitado se fosou no de injria(7), um evento que faz parte da sndrome sem adotadas medidas de preveno, a comear pela selegeritrica de instabilidade postural e quedas e representa o do cateter, enfatizando o uso preferencial de lmen a principal causa de incapacidade entre os idosos. A que- nico. Ao manusear a insero e o prprio cateter deve-se da, no ambiente hospitalar, pode tanto aumentar o tempo utilizar sempre a tcnica assptica que a medida mais de internao, aumentar o custo do tratamento e causar simples e efetiva(17). desconforto ao paciente, quanto acarretar cepticismo com Deve-se ressaltar que os cateteres centrais (arteriais ou relao qualidade do servio de enfermagem e responvenosos) so um dos principais fatores predisponentes de sabilidade do profissional(7). infeces sanguneas, representativas no contexto das inSegundo a literatura, cerca de 30% das quedas ocor- feces hospitalares, tanto devido ao alto custo quanto rem quando o paciente sai do leito, vai ao banheiro e mes- elevada taxa de mortalidade. Desenvolver um programa
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mo durante a higiene(7). Destaca-se que um dos pacientes que sofreu queda tinha diagnstico de doena de Alzheimer, sendo que o estado mental alterado do paciente, dentre outros, pode configurar tambm um fator de risco para quedas, de acordo com a literatura consultada.

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efetivo de controle pode prevenir de 20% a 40% das infeces, resultando em reduo da morbidade e da mortalidade e, conseqentemente, em diminuio do custo da hospitalizao(18). Outro ponto de destaque que as infeces hospitalares associadas a esse tipo de cateteres devem-se em sua maior parte contaminao pela flora microbiana da pele do paciente (contaminao geralmente extraluminal), causando infeco da corrente sangunea, freqentemente na ausncia de sinais inflamatrios locais (a infeco ocorre pouco tempo aps a insero, ou seja, sem sinais flogsticos)(18). Tambm pode ocorrer por contaminao pelas mos do pessoal que manuseia o sistema, com a penetrao de bactrias no lmen do cateter atravs dos dispositivos de conexo (bacteremia tardia: 10 a 14 dias aps a insero). Encontrou-se, tambm, apenas um caso de hiperemia em insero de dreno a vcuo, porm por falta de informaes detalhadas no se pode identificar o que ocorreu de fato neste caso em particular, nem as conseqncias para o paciente. No caso dessa ocorrncia iatrognica, deve-se obedecer mesma regra para se evitar os sinais flogsticos em CVC, ou seja, a tcnica assptica ao manuse-lo e curativo oclusivo no local de insero. Cabe tambm orientar paciente para que evite a trao da insero do dreno, utilizando-se o cordo para transporte do dreno na sua deambulao e solicitar ajuda para se levantar de seu leito(18). Um pronturio com relato de leso por conteno foi encontrado neste estudo, porm sem detalhamento sobre como ocorreu tal leso. Os pacientes extremamente agitados ou descontrolados podem precisar de conteno fsica com a finalidade de evitar danos integridade fsica da equipe, de outros pacientes e de si prprios, alm de danos materiais. Levando em conta tal definio, a equipe deve receber treinamento para a realizao apropriada do procedimento, de modo a agir coordenadamente, da maneira mais calma e silenciosa possvel(19), e de forma a evitar ou minimizar as leses durante o ato. O paciente contido deve ser observado continuamente pela equipe de enfermagem e reavaliado pelo mdico com freqncia, para se determinar a continuidade ou no da conteno. Caso esta se mostre necessria por tempo prolongado, visitas freqentes devem verificar o estado geral do paciente, com especial ateno sua perfuso perifrica(19) para que se possa evitar ou minimizar a ocorrncia de leses. Os anticoagulantes tm sido cada vez mais indicados como medida teraputica ou profiltica da doena tromboemblica, em especial nos pacientes com fraturas(20). Entretanto, o relato de hematoma por tcnica de administrao incorreta de enoxaparina sdica apresentou-se uma nica vez no presente estudo. Segundo observao das autoras, esta ocorrncia tem surgido com certa freqncia, e poderia ser minimizada fazendo-se uma leve compresso ao final da aplicao do medicamento, medida de

fcil implementao, outrossim recomendada pelo fabricante do produto. A administrao de medicao por via incorreta apresentou-se uma nica vez nos pronturios estudados, o que sugere, como nos outros casos, a subnotificao do fato, talvez por falta de uma poltica de estmulo a esse de tipo de relato, visto que, na literatura, um evento muito freqente(4). Profissionais de sade que exercem vrias tarefas e assumem variadas responsabilidades em seu trabalho, devido ao nmero reduzido de funcionrios nas instituies de sade, tm grande probabilidade de cometer um erro na administrao de medicamentos(2). A ocorrncia desses erros poderia ser evitada, provavelmente, com a conferncia minuciosa da via de administrao prescrita no receiturio mdico, um procedimento simples e de extrema importncia, que deve ser enfatizado constantemente para toda a equipe de enfermagem. Portanto, sugerir novas propostas e estratgias para reduzir erros na medicao o ideal. CONCLUSES E CONSIDERAES FINAIS A partir da anlise de 100 pronturios de pacientes idosos hospitalizados, foram encontrados relatos de iatrogenias atribudas equipe de enfermagem em 26 pronturios (26%). Os eventos iatrognicos mais freqentes nos registros foram: infiltrao, obstruo ou flebite em acesso venoso perifrico antes de 72 horas de puno (53,8%), lcera por presso (30,8%), queda (7,7%) e perda de sonda nasoenteral (7,7%). O tempo de internao dos pacientes em cujo pronturio houve relato de iatrogenias foi significativamente maior do que aqueles sem essa ocorrncia. Ao comparar os casos divididos em trs grupos: sem relato de iatrogenia, com relato de lcera por presso e com relato de outras iatrogenias, tambm foi observado tempo de internao significativamente mais prolongado para os pacientes com lceras por presso. No foi observada diferena significativa na idade dos pacientes com e sem relato de iatrogenia. As anotaes sobre os eventos iatrognicos eram, em sua maior parte, pouco detalhadas, sem referncia precisa aos horrios de ocorrncia, e sem identificao do profissional que provocou o evento. Em 53,8% dos pronturios havia relato das conseqncias para com o paciente (por exemplo, puno de novo acesso venoso, reintroduo da sonda nasoenteral, hematoma na parede abdominal e aumento da sedao), e em 34,6% foram encontrados relatos de medidas tomadas para o tratamento da iatrogenia. Nenhum dos pronturios trazia registro de medidas voltadas para a preveno de novas ocorrncias. Os achados anteriormente relatados despertam algumas reflexes. Em primeiro lugar, deve-se considerar que, apesar do elevado nmero (26%), existe a possibilidade de ter havido subnotificao desses eventos. Alm disso, os relatos foram pouco detalhados, com vrias imprecises e lacunas. Essas falhas nos relatos sugerem uma tendncia a desconsiderar os
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eventos iatrognicos, talvez por uma crena errnea de que, na maioria das vezes, no acarretam repercusses mais graves para o paciente. Isso aponta para a necessidade de instruir os profissionais de enfermagem a no praticar a subnotificao das iatrogenias. necessrio que a poltica aplicada pelo hospital deixe claro para o profissional que ele no ser punido, em hiptese alguma, caso cometa algum ato iatrognico, valorizando-se a sua educao. Desta forma, oferecer cursos que reforcem as tcnicas corretas e protocolos que evitem iatrogenias tais como as encontradas neste trabalho, e contribuam para evitar as falhas de notificao. Outro ponto importante a criao de uma enfermaria voltada para o pblico idoso, para oferecer-lhe cuidados REFERNCIAS
1. Pierin AMG, Ide CAC, Padilha KG, Markievicz W. Iatrogenia em enfermagem. Rev Esc Enferm USP. 1983;17(2):119-25. 2. Cresswell KM, Fernando B, McKinstry B, Sheikh A. Adverse drug events in the elderly. Br Med Bull. 2007;83(1):259-74. 3. Madalosso ARM. Iatrogenia do cuidado de enfermagem: dialogando com o perigo no quotidiano profissional. Rev Lat Am Enferm. 2000;8(3):11-7. 4. Toffoletto MC, Padilha KG. Consequencias de medicao em unidades de terapia intensiva e semi intensiva. Rev Esc Enferm USP. 2006;40(2):247-52. 5. Carvalho VT, Cassiani SHB. Erros na medicao: analise das situaes relatadas pelos profissionais de enfermagem. Medicina (Ribeiro Preto). 2000;33(3):322-30. 6. Diogo MJD, Ceolim MF, Cintra FA. Implantao do Grupo de Ateno Sade do Idoso (GRASI) no Hospital de Clnicas da Universidade Estadual de Campinas (SP): relato de experincia. Rev. Lat Am Enferm. 2000;8(5):85-90. 7. Marin HF, Bourie P, Safran CB. Desenvolvimento de um sistema de alerta para a preveno de quedas em pacientes hospitalizados. Revista Lat Am Enferm. 2000;8(3):27-32. 8. Maia FOM, Duarte YAO, Lebro ML, Santos JLF. Risk factors for mortality among elderly people. Rev Sade Pblica. 2006;40 (6):1049-56. 9. Chianca TCM. Falhas de enfermagem no ps-operatrio imediato de pacientes cirrgicos. Rev Lat Am Enferm. 2006;14 (6):789-98. 10. Silva DMPP, Marziale MHP. Absentesmo de trabalhadores de enfermagem em hospital universitrio. Rev Lat Am Enferm. 2000;8(5):44-51. 11. Silva SC, Padilha KG. Parada cardiorespiratria na unidade de terapia intensiva: consideraes tericas sobre os fatores relacionados s ocorrncias iatrognicas. Rev Esc Enferm USP. 2001;35(4):360-5.
Correspondncia: Maria Filomena Ceolim Iatrogenias de enfermagem em Rua Buarque de Macedo, 337 pacientes idosos hospitalizados - Jardim Brasil Santos13073-010 - Campinas, SP, Brasil CEP JC, Ceolim MF

especficos, o que no acontece atualmente j que as enfermarias estudadas atendem adultos em geral. importante lembrar que o organismo do idoso j no responde a tratamentos prestados a um adulto e se a equipe no for treinada para atender esse publico conforme a sua resposta de seu organismo, iatrogenias podem ocorrer. Alm dos problemas inerentes prtica assistencial, verifica-se na literatura uma carncia de estudos que focalizem objetivamente as ocorrncias iatrognicas aqui encontradas e as suas conseqncias para o paciente idoso em especial, e que abordem as ocorrncias iatrognicas em outras unidades alm daquelas de cuidados intensivos, das quais se ocupam a maior parte dos estudos.

12. Torres MM, Andrade D, Santos CB. Puno perifrica: avaliao de desempenho dos profissionais de enfermagem. Rev Lat Am Enferm. 2005;13(3):299-304. 13. Alves PSN, Secoli SR. Flebite enquanto complicao local da terapia intravenosa: estudo de reviso. Rev Paul Enferm. 2005;23(3/4):254-9. 14. Rocha ABL, Barros SMO. Avaliao de risco por lcera por presso: propriedades de medida da verso em portugus da escala de Waterlow. Acta Paul Enferm. 2007;20(2):143-50. 15. Rogenski NBM, Santos VLCG. Estudo sobre a incidncia de lceras por presso em um hospital universitrio. Rev Lat Am Enferm. 2005;13(4):474-80. 16. Schieferdecker MEM. Estudo nutricional de pacientes em terapia nutricional enteral e a relao das necessidades energticas com valor energtico total prescrito e recebido [dissertao]. Curitiba: Setor de Cincias da Sade, Universidade Federal do Paran; 2005. 17. Knobel E. Terapia intensiva: enfermagem. So Paulo: Atheneu; 2006. 18. Martins MA. Manual de infeco hospitalar: epidemiologia, preveno e controle. 2 ed. Rio de Janeiro: Medsi; 2001. 19. Claudino AM, Correia AC, Mateus MDML. O paciente violento: interveno e tratamento. Psiquiatr Prat Med [peridico na Internet]. 2000 [citado 2007 out. 18];33(3). Disponvel em: http://www.unifesp.br/dpsiq/polbr/ppm/atu2_03.htm 20. Curcelli EC, Mller SS, Ueda AK, Padovani CR, Maffei FHA, Hossne WS. Effect of heparin-sodium and enoxaparin on rats tibial fracture healing: clinical, anatomopathological, and biomechanical approach. Acta Ortop Bras. 2005;13(1):13-6.

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