TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE

CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Consulta em
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
consultório
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
(no horário
10101012 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
normal ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
preestabele-
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
cido)
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Consulta DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
10101039 em pronto SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
socorro A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Visita hospita- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
DUT
10102019 lar (paciente SIM SIM *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
Nº 109
internado) A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Atendimento
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
ao recém-
10103015 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
-nascido em
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
berçário
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Atendimento NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ao recém-nas- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
cido em sala DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
10103023 de parto (par- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
to normal ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
operatório de MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
baixo risco) VAS AMBULATORIAIS.
Atendimento NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ao recém- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
-nascido em DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
10103031 sala de parto SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(parto normal A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ou operatório MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
de alto risco) VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Atendimento ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
do intensi- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
10104011 vista diarista SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(por dia e por A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
paciente) MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Atendimento
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
médico do
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
intensivista
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
em UTI geral
10104020 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou pediátrica
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
(plantão de
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
12 horas - por
VAS AMBULATORIAIS.
paciente)

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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Transporte ex-
tra-hospitalar
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
terrestre de
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
pacientes gra-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
ves, 1ª hora
10105034 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- a partir do
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
deslocamento
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
do médico
VAS AMBULATORIAIS.
- acompanha-
mento médico
Transporte
extra-hospi-
talar terrestre NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
de pacientes ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
graves, por DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
10105042 hora adicional SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- até o retorno A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
do médico à MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
base - acom- VAS AMBULATORIAIS.
panhamento
médico

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Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Acompanha-
mento médico
para trans-
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
porte intra-
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
-hospitalar
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
de pacientes
10105077 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
graves, com
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ventilação as-
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
sistida, da UTI
VAS AMBULATORIAIS.
para o centro
de diagnó-
sitco
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Aconselha- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
10106014 mento gené- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
tico A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Atendimento DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
10106030 ao familiar do SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
adolescente A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Atendimento
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
pediátrico a
10106049 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
gestantes (3º
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
trimestre)
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Atendimento
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
ambulatorial
10106146 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
em puericul-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
tura
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Acompanha-
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
mento clínico
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
ambulatorial
20101015 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pós-transplan-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
te renal - por
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
avaliação
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Análise da
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
proporcionali-
20101023 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dade cinean-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
tropométrica
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Avaliação
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
nutrológica
20101074 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(inclui con-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
sulta)
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Avaliação nu- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
trológica pré DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20101082 e pós-cirurgia SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
bariátrica (in- A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
clui consulta) MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Avaliação da
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
composição
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
corporal por
20101090 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
antropometria
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
(inclui con-
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
sulta)
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Avaliação da ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
composição DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20101104 corporal por SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
bioimpedan- A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ciometria MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Rejeição de
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
enxerto renal
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
- tratamento
20101171 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ambulatorial
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
- avaliação
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
clínica diária
VAS AMBULATORIAIS.
Avaliação
clínica e
eletrônica
de paciente
portador de
dispositivo NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
cardíaco ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
eletrônico DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20101201 implantável SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(marca-passo, A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
estimulador MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
multissítio/ VAS AMBULATORIAIS.
ressincroniza-
dor, desfi-
brilador ou
monitor de
eventos)

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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Acompanha-
mento clínico NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ambulatorial ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
pós-transplan- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20101210 te de córnea SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
-por avaliação A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
do 11º ao MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
30º dia até 3 VAS AMBULATORIAIS.
avaliações
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Acompanha-
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
mento clínico
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
ambulatorial
20101228 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pós-transplan-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
te de medula
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
óssea
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Avaliação ge- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20101236 riátrica ampla SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- AGA A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Holter de 24
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
horas - 2 ou
20102011 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
mais canais -
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
analógico
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Holter de 24 DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20102020 horas - 3 ca- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
nais - digital A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Monitorização
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
ambulatorial
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
20102038 da pressão ar- SIM SIM *** *** SIM SIM
Nº 56 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
terial - MAPA
ASSINATURA, SEM RASURA.
(24 horas)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
20102070 Tilt teste SIM SIM PAC *** SIM SIM
Nº 67 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
ASSINATURA, SEM RASURA.
Sistema Hol- RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
ter - 12 horas DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
20102097 SIM NÃO *** *** SIM SIM
- 2 ou mais Nº 3 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
canais ASSINATURA) E SEM RASURA.
Adaptação e
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
treinamento
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
de recur-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
sos ópticos
20103018 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
para visão
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
subnormal
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
(por sessão) -
VAS AMBULATORIAIS.
binocular

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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Amputação
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
bilateral (pre-
20103026 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
paração do
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
coto)
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Amputação
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
bilateral
20103034 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(treinamento
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
protético)
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Amputação
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
unilateral
20103042 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(preparação
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
do coto)
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Amputação
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
unilateral
20103050 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(treinamento
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
protético)
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Assistência NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
fisiátrica res- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
piratória em DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20103069 pré e pós- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
-operatório A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
de condições MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
cirúrgicas VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20103077 Ataxias SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Atendimento NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
fisiátrico no ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
pré e pós- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20103093 -operatório de SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pacientes para A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
prevenção de MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
sequelas VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Atendimento
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
fisiátrico no
20103107 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pré e pós-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
-parto
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Biofeedback
20103131 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
com EMG
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Bloqueio
fenólico,
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
alcoólico ou
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
20103140 com toxina SIM SIM *** *** SIM SIM
Nº 8 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
botulínica por
ASSINATURA, SEM RASURA.
segmento cor-
poral
Confecção
de órteses PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
20103158 em material SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
termo-sensível RA) E SEM RASURA.
(por unidade)
Confecção PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
20103166 de prótese SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
imediata RA) E SEM RASURA.
Confecção PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
20103174 de prótese SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
provisória RA) E SEM RASURA.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Desvios pos- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20103182 turais da colu- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
na vertebral A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Disfunção
20103190 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
vésico-uretral
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Distrofia sim-
20103204 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pático-reflexa
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Distúrbios
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
circulatórios
20103212 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
artério-veno-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
sos e linfáticos
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Doenças
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
pulmonares
20103220 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
atendidas em
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ambulatório
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Exercícios de DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20103239 ortóptica (por SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
sessão) A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Exercícios
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
para reabilita-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
ção do asmá-
20103247 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
tico (ERAC)
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
- por sessão
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
coletiva
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Exercícios
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
para reabili-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
tação do as-
20103255 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
mático (ERAI)
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
- por sessão
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
individual
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20103263 Hemiparesia SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20103271 Hemiplegia SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Hemiplegia e DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20103280 hemiparesia SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
com afasia A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Hipo ou DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20103298 agenesia de SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
membros A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Infiltração de
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
ponto gatilho
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
(por músculo)
20103301 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou agulha-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
mento seco
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
(por músculo)
VAS AMBULATORIAIS.
Lesão nervosa NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
periférica afe- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
tando mais de DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20103310 um nervo com SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
alterações A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
sensitivas e/ MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
ou motoras VAS AMBULATORIAIS.
Lesão nervosa NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
periférica ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
afetando um DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20103328 nervo com SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
alterações A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
sensitivas e/ MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
ou motoras VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20103344 Miopatias SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Paciente com
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
D.P.O.C. em
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
atendimento
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
ambulatorial
20103360 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
necessitando
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
reeducação
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
e reabilitação
VAS AMBULATORIAIS.
respiratória
Paciente em
pós-operató-
rio de cirurgia
cardíaca, PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
20103379 atendido em SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ambulatório, RA) E SEM RASURA.
duas a três
vezes por
semana
Pacientes
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
com doença
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
isquêmica
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
do coração,
20103387 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
atendido em
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ambulatório
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
de 8 a 24
VAS AMBULATORIAIS.
semanas

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Pacientes
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
com doença
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
isquêmica
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
do coração,
20103395 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
atendido em
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ambulatório,
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
até 8 semanas
VAS AMBULATORIAIS.
de programa
Pacientes NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
com doenças ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
neuro-mús- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20103409 culo-esque- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
léticas com A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
envolvimento MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
tegumentar VAS AMBULATORIAIS.
Pacientes
sem doença
coronariana
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
clinicamente
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
manifesta,
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
mas conside-
20103417 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
rada de alto
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
risco, atendi-
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
do em ambu-
VAS AMBULATORIAIS.
latório, duas a
três vezes por
semana

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Paralisia cere-
20103425 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
bral
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Paralisia
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
cerebral com
20103433 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
distúrbio de
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
comunicação
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Paraparesia/
20103441 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
tetraparesia
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Paraplegia e
20103450 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
tetraplegia
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20103468 Parkinson SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Patologia neu- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
rológica com DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20103476 dependência SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
de atividades A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
da vida diária MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Patologia
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
osteomioarti-
20103484 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
cular em um
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
membro
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Patologia ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
osteomioar- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20103492 ticular em SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dois ou mais A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
membros MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Patologia ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
osteomioarti- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20103506 cular em um SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
segmento da A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
coluna MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Patologia
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
osteomioar-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
ticular em
20103514 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
diferentes
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
segmentos da
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
coluna
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Patologias
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
osteomioar-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
ticulares com
20103522 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dependência
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
de atividades
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
da vida diária
VAS AMBULATORIAIS.
Recuperação NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
funcional ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
pós-opera- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20103530 tória ou por SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
imobilização A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
da patologia MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
vertebral VAS AMBULATORIAIS.

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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Processos DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20103565 inflamatórios SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pélvicos A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Queimados NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
- seguimento ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
ambulatorial DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20103611 para pre- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
venção de A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
sequelas (por MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
segmento) VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Reabilitação
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
de paciente
20103620 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
com endopró-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
tese
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Reabilitação DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20103638 labiríntica (por SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
sessão) A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Reabilitação PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
20103646 perineal com SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
biofeedback RA) E SEM RASURA.

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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Recuperação
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
funcional de
20103654 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
distúrbios
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
crânio-faciais
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Recuperação
funcional pós-
-operatória ou
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
pós-imobiliza-
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
ção gessada
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
de patologia
20103662 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
osteomioar-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ticular com
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
complicações
VAS AMBULATORIAIS.
neurovascula-
res afetando
um membro
Recuperação
funcional pós-
-operatória ou
pós-imobiliza- NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ção gessada ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
de patologia DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20103670 osteomioar- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ticular com A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
complicações MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
neurovascula- VAS AMBULATORIAIS.
res afetando
mais de um
membro

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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Retardo do
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
desenvolvi-
20103689 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
mento psico-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
motor
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Sequelas de
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
traumatismos
20103697 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
torácicos e
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
abdominais
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Sequelas em ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
politrauma- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20103700 tizados (em SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
diferentes A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
segmentos) MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20103719 Sinusites SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Reabilitação
cardíaca su-
pervisionada.
Programa de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
20103727 12 semanas. SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
Duas a três RA) E SEM RASURA.
sessões por
semana (por
sessão)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Exercícios de
20103743 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
pleóptica
RA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Actinoterapia
20104014 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(por sessão)
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Aplicação de
hipossensibi- NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
lizante - em ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
consultório DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20104022 (AHC) exclusi- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ve o alérgeno A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
- planejamen- MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
to técnico VAS AMBULATORIAIS.
para

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Cateterismo
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
vesical em
20104049 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
retenção
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
urinária
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Cauteriza- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20104057 ção química SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
vesical A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Cerumen - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20104065 remoção (bila- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
teral) A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Crioterapia DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20104073 (grupo de até SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
5 lesões) A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Curativos em
geral com PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
20104081 anestesia, SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
exceto quei- RA) E SEM RASURA.
mados
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Curativo de
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
extremidades
20104090 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
de origem
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
vascular
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Curativos em ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
geral sem DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20104103 anestesia, SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
exceto quei- A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
mados MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Dilatação ure-
20104111 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
tral (sessão)
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fototerapia
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
com UVA
20104120 SIM SIM PAC *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(PUVA) (por
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
sessão)
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Imunoterapia
específica PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
20104138 - 30 dias - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
planejamento RA) E SEM RASURA.
técnico
Imunoterapia
inespecífica PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
20104146 - 30 dias - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
planejamento RA) E SEM RASURA.
técnico
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Instilação vesi-
20104154 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
cal ou uretral
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Sessão de
eletrocon-
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
vulsoterapia
QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
(em sala com
DUC DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
20104170 oxímetro de SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 4 ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL
pulso, monitor
OU FOTO (SE CABÍVEL) + CONSENTIMENTO
de ECG,
INFORMADO PELO PACIENTE POR ESCRITO.
EEG), sob
anestesia
Sessão de
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
oxigenotera-
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
20104189 pia hiperbári- SIM SIM PAC *** SIM SIM
Nº 58 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
ca (por sessão
ASSINATURA, SEM RASURA.
de 2 horas)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Sessão de
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
20104197 psicoterapia SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 5 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
de casal
ASSINATURA) E SEM RASURA.
Sessão de RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
psicoterapia DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
20104200 SIM SIM *** *** SIM SIM
de grupo (por Nº 108 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
paciente) ASSINATURA, SEM RASURA.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
Sessão de
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
20104219 psicoterapia SIM SIM *** *** SIM SIM
Nº 108 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
individual
ASSINATURA, SEM RASURA.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
Sessão de
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
20104227 psicoterapia SIM SIM *** *** SIM SIM
Nº 108 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
infantil
ASSINATURA, SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Terapia ina- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20104235 latória - por SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
nebulização A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Terapia on-
cológica com
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
altas doses -
20104243 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
planejamento
RA) E SEM RASURA.
e 1º dia de
tratamento
Terapia on-
cológica com
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
altas doses
20104251 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- por dia sub-
RA) E SEM RASURA.
sequente de
tratamento
Terapia on-
cológica com
aplicação de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
medicamen-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
20104260 tos por via SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
RA) E SEM RASURA, CONTENDO PLANO DE
intracavitária
TRATAMENTO TERAPÊUTICO.
ou intratecal
- por procedi-
mento

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Terapia
oncológica
com aplicação
intra-arterial
ou intraveno-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
sa de medi-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
20104278 camentos em SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
RA) E SEM RASURA, CONTENDO PLANO DE
infusão de
TRATAMENTO TERAPÊUTICO.
duração míni-
ma de 6 horas
- planejamen-
to e 1º dia de
tratamento
Terapia
oncológica
com aplicação
intra-arterial
ou intraveno-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
sa de medi-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
20104286 camentos em SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
RA) E SEM RASURA, CONTENDO PLANO DE
infusão de
TRATAMENTO TERAPÊUTICO.
duração míni-
ma de 6 horas
- por dia sub-
sequente de
tratamento
Terapia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
oncológica -
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
20104294 planejamento SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
RA) E SEM RASURA, CONTENDO PLANO DE
e 1º dia de
TRATAMENTO TERAPÊUTICO.
tratamento

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Terapia onco-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
lógica - por
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
20104308 dia subse- SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
RA) E SEM RASURA, CONTENDO PLANO DE
quente de
TRATAMENTO TERAPÊUTICO.
tratamento
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Curativo de
20104316 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ouvido (cada)
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Curativo oftal-
20104324 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
mológico
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Bota de Unna
20104332 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- confecção
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Cateterismo
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
20104340 de canais SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 6 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
ejaculadores
ASSINATURA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Massagem DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
20104359 SIM NÃO *** *** SIM SIM
prostática Nº 7 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
ASSINATURA) E SEM RASURA.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Pneumope-
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
20104367 ritônio (por SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 8 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
sessão)
ASSINATURA) E SEM RASURA.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Pneumotórax DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
20104375 SIM NÃO *** *** SIM SIM
artificial Nº 9 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
ASSINATURA) E SEM RASURA.
Pulsoterapia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
intravenosa
20104383 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(por sessão) -
RA) E SEM RASURA.
ambulatorial
Terapia imu-
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
nobiológica
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
20104391 intravenosa SIM SIM PAC *** SIM SIM
Nº 65 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
(por sessão) -
ASSINATURA, SEM RASURA.
ambulatorial
Terapia imu-
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
nobiológica
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
20104421 subcutânea SIM SIM PAC *** SIM SIM
Nº 65 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
(por sessão)
ASSINATURA, SEM RASURA.
ambulatorial
Terapia
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
antineoplási- DUT
TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
20104430 ca oral para SIM SIM PAC Nº 54 / *** SIM SIM
UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
tratamento do 64
ASSINATURA, SEM RASURA.
câncer

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
ASSINATURA, SEM RASURA + EXAMES LABORA-
Terapia de
TORIAIS E/OU DE IMAGEM QUE CORROBOREM
pressão nega- DUT
20104448 SIM SIM *** *** SIM SIM A INDICAÇÃO + RELAÇÃO COM, PELO MENOS,
tiva - ambula- Nº 148
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
torial
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Terapia imu-
noprofilática RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
com palivizu- TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
mabe para o DUT UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
20104464 SIM SIM *** *** SIM SIM
vírus sincicial Nº 124 ASSINATURA, SEM RASURA + EXAMES LABORA-
respiratório TORIAIS E/OU DE IMAGEM QUE CORROBOREM
(por sessão) – A INDICAÇÃO.
ambulatorial
Terapia anti-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE
-reabsortiva
CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E
20104480 óssea intrave- SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
ASSINATURA) E SEM RASURA, CONTENDO
nosa - ambu-
PLANO DE TRATAMENTO TERAPÊUTICO.
latorial

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
Terapia imu- ASSINATURA, SEM RASURA + EXAMES LABORA-
nobiológica TORIAIS E/OU DE IMAGEM QUE CORROBOREM
DUT
20104510 intramuscular SIM SIM PAC *** SIM SIM A INDICAÇÃO + RELAÇÃO COM, PELO MENOS,
Nº 65
(por sessão) - 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
ambulatorial CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Perícia
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
20105029 psiquiátrica SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 10 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
administrativa
ASSINATURA) E SEM RASURA.
Fornecimento
de equipa-
mentos cole-
tores e adju-
vantes para
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
colostomia,
20105037 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ileostomia e
RA) E SEM RASURA.
urostomia,
sonda vesical
de demora
e coletor de
urina

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Acompanha-
mento clínico
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
de transplan-
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
te renal no
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
período de
20201010 SIM SIM PAC *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
internação do
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
receptor e do
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
doador (pós-
VAS AMBULATORIAIS.
-operatório
até 15 dias)
Acompanha- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
20201028 mento pero- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
peratório RA) E SEM RASURA.
Assistência
cardiológica
peroperatória PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
20201036 em cirurgia SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
geral e em RA) E SEM RASURA.
parto (primei-
ra hora)
Assistência
cardiológica
peroperatória
em cirurgia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
20201044 geral e em SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
parto (horas RA) E SEM RASURA.
suplementa-
res) - máximo
de 4 horas

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Cardioversão
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
elétrica eletiva
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
(avaliação
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
clínica, eletro-
20201052 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
cardiográfica,
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
indispensável
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
à desfibrila-
VAS AMBULATORIAIS.
ção)
Rejeição de NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
enxerto renal ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
- tratamento DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20201060 internado SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- avaliação A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
clínica diária - MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
por visita VAS AMBULATORIAIS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Transplan-
QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
te duplo
DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM,
rim-pâncreas
ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM
- acompanha- DUC
20201079 SIM NÃO *** *** SIM SIM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS
mento clínico Nº 11
DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DIS-
(pós-opera-
PONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS
tório até 15
JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTE-
dias)
RÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Tratamento
conservador NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
de trauma- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
tismo cra- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20201087 nioencefálico, SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
hipertensão A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
intracraniana MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
e hemorragia VAS AMBULATORIAIS.
(por dia)
Assistência NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
cardiológica ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
no pós-opera- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20201095 tório de cirur- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
gia cardíaca A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
(após a alta MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
da UTI) VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Avaliação DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20201109 clínica diária SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
enteral A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Avaliação DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20201117 clínica diária SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
parenteral A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Avaliação
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
clínica diária
20201125 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
parenteral e
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
enteral
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Acompanha-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
mento médico
20201133 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
na litotripsia
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
extracorpórea
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Cardiotoco- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20202016 grafia ante- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
parto A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Cardiotoco- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
grafia intra- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20202024 parto (por SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
hora) até 6 A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
horas externa MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Monitorização
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
hemodinâ-
20202032 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
mica invasiva
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
(por 12 horas)
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Monitorização E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
neurofisiológi- 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
20202040 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO
ca intra-ope- CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
ratória DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Potencial
evocado intra-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
-operatório -
20202059 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
monitorização
RA) E SEM RASURA.
cirúrgica (PE/
IO)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Monitorização
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
da pressão
20202067 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
intracraniana
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
(por dia)
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Assistência NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
fisiátrica ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
respiratória DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20203012 em paciente SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
internado com A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ventilação MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
mecânica VAS AMBULATORIAIS.
Eletroesti- NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
mulação do ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
assoalho DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20203020 pélvico e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
outra técnica A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
de exercícios MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
perineais VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Assistência ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
fisiátrica res- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20203047 piratória em SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
doente clínico A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
internado MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Pacientes NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
com doença ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
isquêmica do DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20203063 coração, hos- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pitalizado, até A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
8 semanas de MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
programa VAS AMBULATORIAIS.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Pacientes em NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
pós-operató- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
rio de cirurgia DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20203071 cardíaca, SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
hospitalizado, A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
até 8 semanas MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
de programa VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Cardioversão DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20204027 elétrica de SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
emergência A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Cardiover- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
são química DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20204035 de arritmia SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
paroxísta em A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
emergência MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Priapismo - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
20204043 tratamento SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
não cirúrgico A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Terapia
oncológica
com aplicação
intra-arterial
de medica-
mentos, em PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
regime de RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
20204086 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
aplicação RA) E SEM RASURA, CONTENDO PLANO DE
peroperatória, TRATAMENTO TERAPÊUTICO.
por meio de
cronoinfusor
ou perfusor
extra-corpó-
rea
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Pulsoterapia
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
intravenosa
20204159 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(por sessão) -
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
hospitalar
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Terapia imu-
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
nobiológica
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
20204167 intravenosa SIM SIM PAC *** SIM SIM
Nº 65 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
(por sessão) -
ASSINATURA, SEM RASURA.
hospitalar
Terapia imu-
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
nobiológica
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
20204175 subcutânea SIM SIM PAC *** SIM SIM
Nº 65 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
(por sessão) -
ASSINATURA, SEM RASURA.
hospitalar

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Terapia imu-
noprofilática RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
com palivizu- TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
mabe para o DUT UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
20204183 SIM SIM *** *** SIM SIM
vírus sincicial Nº 124 ASSINATURA, SEM RASURA + EXAMES LABORA-
respiratório TORIAIS E/OU DE IMAGEM QUE CORROBOREM
(por sessão) – A INDICAÇÃO.
hospitalar
Terapia anti-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RE
-reabsortiva
CEITUÁRIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E
20204205 óssea intrave- SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
ASSINATURA) E SEM RASURA, CONTENDO
nosa - hospi-
PLANO DE TRATAMENTO TERAPÊUTICO.
talar
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
Terapia imu- ASSINATURA, SEM RASURA + EXAMES LABORA-
nobiológica TORIAIS E/OU DE IMAGEM QUE CORROBOREM
DUT
20204230 intramuscular SIM SIM PAC *** SIM SIM A INDICAÇÃO + RELAÇÃO COM, PELO MENOS,
Nº 65
(por sessão) - 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
hospitalar CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Abrasão PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30101018 cirúrgica (por SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
sessão) RA) E SEM RASURA.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Alopecia par-
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
30101026 cial - exérese SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 12 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
e sutura
ASSINATURA) E SEM RASURA.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Alopecia par-
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
30101034 cial - rotação SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 13 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
de retalho
ASSINATURA) E SEM RASURA.
Alopecia par- RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
cial - rotação DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
30101042 SIM NÃO *** *** SIM SIM
múltipla de Nº 14 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
retalhos ASSINATURA) E SEM RASURA.
Apêndice PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30101050 pré-auricular - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ressecção RA) E SEM RASURA.
Autonomiza- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30101069 ção de retalho SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- por estágio RA) E SEM RASURA.
Biópsia de NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
pele, tumores ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
superficiais, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30101077 tecido celular SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
subcutâneo, A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
linfonodo su- MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
perficial, etc VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Biópsia de
30101085 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
unha
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Calosidade e/ ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
ou mal perfu- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30101093 rante - des- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
bastamento A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
(por lesão) MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Cauterização
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
química (por
30101107 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
grupo de até
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
5 lesões)
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Cirurgia da PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30101115 hidrosadenite SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(por região) RA) E SEM RASURA.
Cirurgia mi- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30101123 crográfica de SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
Mohs RA) E SEM RASURA.
Correção
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cirúrgica de
30101140 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
linfedema
RA) E SEM RASURA.
(por estágio)

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Correção
cirúrgica de
sequelas de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
alopecia trau-
30101158 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mática com
RA) E SEM RASURA.
microenxertos
pilosos (por
região)
Correção de
deformidades PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30101166 nos membros SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
com utilização RA) E SEM RASURA.
de implantes
Correção de
deformidades
por exérese
de tumores,
cicatrizes
ou ferimen- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30101174 tos com o SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
emprego de RA) E SEM RASURA.
expansores
em retalhos
musculares ou
miocutâneos
(por estágio)

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Correção de
deformidades
por exérese
de tumores,
cicatrizes
ou ferimen- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30101182 tos, com o SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
emprego de RA) E SEM RASURA.
expansores
de tecido,
em retalhos
cutâneos (por
estágio)
Correção de
lipodistrofia RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
braquial, QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
crural ou DUC DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
30101190 SIM NÃO *** *** SIM SIM
trocanteriana Nº 15 ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL
de membros OU FOTO (SE CABÍVEL) + TERMO DE CONSEN-
superiores e TIMENTO.
inferiores
Criocirurgia
(nitrogênio PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30101204 líquido) de SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
neoplasias RA) E SEM RASURA.
cutâneas
Curativo de
queimaduras
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
- por unidade
30101212 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
topográfica
RA) E SEM RASURA.
(UT) ambula-
torial

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Curativo de
queimaduras
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
- por unidade
30101220 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
topográfica
RA) E SEM RASURA.
(UT) hospi-
talar
Curativo
especial sob
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
anestesia -
30101239 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
por unidade
RA) E SEM RASURA.
topográfica
(UT)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Curetagem e ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
eletrocoagu- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30101247 lação de CA SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
de pele (por A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
lesão) MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Curetagem ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
simples de DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30101255 lesões de pele SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(por grupo de A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
até 5 lesões) MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Dermoabra-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
30101263 são de lesões SIM SIM *** *** *** SIM SIM
RA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO
cutâneas
(SE CABÍVEL) .

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Dermolipec-
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
tomia para
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
30101271 correção de SIM SIM *** *** SIM SIM
Nº 18 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
abdome em
ASSINATURA, SEM RASURA.
avental
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Desbridamen- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
to cirúrgico DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30101280 - por unidade SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
topográfica A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
(UT) MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Eletrocoa-
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
gulação de
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
lesões de pele
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
e mucosas -
30101298 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
com ou sem
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
curetagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
(por grupo de
VAS AMBULATORIAIS.
até 5 lesões)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Enxerto carti-
30101301 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
laginoso
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Enxerto com-
30101310 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
posto
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Enxerto de
30101328 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mucosa
RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Enxerto de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
pele (ho-
30101336 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
moenxerto
RA) E SEM RASURA.
inclusive)
Enxerto de
pele múltiplo PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30101344 - por unidade SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
topográfica RA) E SEM RASURA.
(UT)
Epilação por PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30101352 eletrólise (por SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
sessão) RA) E SEM RASURA.
Escalpo
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
parcial -
30101360 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Escalpo total PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30101379 - tratamento SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cirúrgico RA) E SEM RASURA.
Escarectomia
descompres-
siva (pele e
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
estruturas
30101387 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
profundas) -
RA) E SEM RASURA.
por unidade
topográfica
(UT)

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Esfoliação QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
DUC
30101395 química média SIM NÃO *** *** SIM SIM DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
Nº 16
(por sessão) ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL
OU FOTO (SE CABÍVEL) .
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Esfoliação QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
química DUC DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
30101409 SIM NÃO *** *** SIM SIM
profunda (por Nº 17 ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL
sessão) OU FOTO (SE CABÍVEL) + TERMO DE CONSEN-
TIMENTO.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Esfoliação QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
química su- DUC DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
30101417 SIM NÃO *** *** SIM SIM
perficial (por Nº 18 ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL
sessão) OU FOTO (SE CABÍVEL) + TERMO DE CONSEN-
TIMENTO.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Exérese de hi-
30101425 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
groma cístico
RA) E SEM RASURA.
Exérese de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
higroma cís-
30101433 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tico no RN e
RA) E SEM RASURA.
lactente
Exérese de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30101441 lesão com SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
auto-enxertia RA) E SEM RASURA.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Exérese e
sutura de
lesões (circu- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30101450 lares ou não) SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
com rotação RA) E SEM RASURA.
de retalhos
cutâneos
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Exérese de
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
lesão / tumor
30101468 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
de pele e
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
mucosas
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Exérese de
tumor e rota- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30101476 ção de retalho SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
músculo-cutâ- RA) E SEM RASURA.
neo
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Exérese de
30101484 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
unha
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Exérese e
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
sutura simples
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
de pequenas
30101492 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
lesões (por
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
grupo de até
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
5 lesões)
VAS AMBULATORIAIS.
Exérese
tangencial PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30101506 (shaving) - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(por grupo de RA) E SEM RASURA.
até 5 lesões)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Expansão DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30101514 tissular (por SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
sessão) A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Extensos
ferimentos,
cicatrizes ou PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30101522 tumores - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
excisão e reta- RA) E SEM RASURA.
lhos cutâneos
da região

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Extensos
ferimentos,
cicatrizes
ou tumores
- exérese PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30101530 e emprego SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
de retalhos RA) E SEM RASURA.
cutâneos ou
musculares
cruzados (por
estágio)
Extensos
ferimentos,
cicatrizes
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
ou tumores
30101549 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- exérese
RA) E SEM RASURA.
e retalhos
cutâneos à
distância
Extensos
ferimentos,
cicatrizes
ou tumores PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30101557 - exérese e SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
rotação de RA) E SEM RASURA.
retalho fascio-
cutâneo ou
axial

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Extensos
ferimentos,
cicatrizes
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
ou tumores
30101565 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- exérese e
RA) E SEM RASURA.
rotação de
retalhos mio-
cutâneos
Extensos
ferimentos,
cicatrizes
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
ou tumores
30101573 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- exérese e
RA) E SEM RASURA.
rotação de
retalhos mus-
culares
Extensos
ferimentos,
cicatrizes, PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30101581 ou tumores SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- exérese e RA) E SEM RASURA.
enxerto cutâ-
neo
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30101590 Face - biópsia SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Ferimentos
infectados e PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30101603 mordidas de SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
animais (des- RA) E SEM RASURA.
bridamento)
Incisão e
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
drenagem de
30101611 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tenossinovites
RA) E SEM RASURA.
purulentas
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Incisão e ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
drenagem DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30101620 de abscesso, SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
hematoma ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
panarício MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Incisão e DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30101638 drenagem de SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
flegmão A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Infiltração
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
intralesional,
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30101646 cicatricial / SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
hemangiomas
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
- por sessão
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
Lasercirurgia DUC
30101654 SIM NÃO *** *** SIM SIM DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
(por sessão) Nº 19
ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL
OU FOTO (SE CABÍVEL) .
Matricectomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30101662 por dobra SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ungueal RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Plástica em Z RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
30101670 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
ou W RA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO
(SE CABÍVEL) .
Reconstrução
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
com retalhos
30101689 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
de gálea apo-
RA) E SEM RASURA.
neurótica
Retalho com-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
posto (incluin-
30101697 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
do cartilagem
RA) E SEM RASURA.
ou osso)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Retalho local
30101700 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ou regional
RA) E SEM RASURA.
Retalho PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30101719 muscular ou SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
miocutâneo RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Retirada de
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
corpo estra-
30101735 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
nho subcutâ-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
neo
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Retração cica-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tricial de axila
30101743 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Retração cica-
tricial de zona
de flexão e
extensão de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30101751 membros SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
superiores RA) E SEM RASURA.
e inferiores
- tratamento
cirúrgico
Retração
cicatricial do PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30101760 cotovelo - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Retração de
aponevro-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
se palmar
30101778 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(Dupuytren)
RA) E SEM RASURA.
- tratamento
cirúrgico

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Sutura de
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
extensos feri-
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
30101786 mentos com SIM SIM *** *** SIM SIM
Nº 97 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
ou sem des-
ASSINATURA, SEM RASURA.
bridamento
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Sutura de
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
pequenos
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
ferimentos DUT
30101794 SIM SIM *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
com ou sem Nº 97
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
desbridamen-
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
to
VAS AMBULATORIAIS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Transecção de
30101808 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
retalho
RA) E SEM RASURA.
Transferência PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30101816 intermediária SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
de retalho RA) E SEM RASURA.
Tratamento
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cirúrgico de
30101824 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
bridas cons-
RA) E SEM RASURA.
trictivas
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Tratamento E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
cirúrgico de 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30101832 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
grandes he- CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
mangiomas DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Tratamento
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
da miiase
30101840 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
furunculóide
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
(por lesão)
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Tratamento
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
de anoma-
QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
lias pilosas a DUC
30101859 SIM NÃO *** *** SIM SIM DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
laser/photo- Nº 20
ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL
derm - por
OU FOTO (SE CABÍVEL) .
sessão
Tratamento
de escaras ou PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30101867 ulcerações SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
com enxerto RA) E SEM RASURA.
de pele
Tratamento
de escaras ou
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
ulcerações
30101875 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
com retalhos
RA) E SEM RASURA.
cutâneos
locais
Tratamento
de escaras ou
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
ulcerações
30101883 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
com retalhos
RA) E SEM RASURA.
miocutâneos
ou musculares

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Tratamento PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30101891 de fístula SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cutânea RA) E SEM RASURA.
Tratamento
de lesões RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
cutâneas e QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
DUC
30101905 vasculares a SIM NÃO *** *** SIM SIM DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
Nº 21
laser/photo- ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL
derm - por OU FOTO (SE CABÍVEL) .
sessão
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
TU partes mo-
30101913 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
les - exérese
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Exérese e NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
sutura de ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
hemangioma, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30101921 linfangioma SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou nevus (por A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
grupo de até MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
5 lesões) VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Abscesso ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
de unha DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30101930 (drenagem) SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- tratamento A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
cirúrgico MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Cantoplastia
30101948 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ungueal
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Unha (enxer- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30101956 to) - tratamen- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
to cirúrgico RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Retalho ex-
30101964 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
pandido
RA) E SEM RASURA.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
Abdomino-
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
30101972 plastia pós SIM SIM *** *** SIM SIM
Nº 18 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
bariátrica
ASSINATURA, SEM RASURA.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
ASSINATURA, SEM RASURA + EXAMES LABORA-
Terapia de TORIAIS E/OU DE IMAGEM QUE CORROBOREM
DUT
30102014 pressão nega- SIM SIM *** *** SIM SIM A INDICAÇÃO + RELAÇÃO COM, PELO MENOS,
Nº 148
tiva - cirúrgica 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
Biópsia de DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
30201012 SIM SIM *** *** SIM SIM
lábio Nº 83 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
ASSINATURA, SEM RASURA.
Excisão com PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30201020 plástica de SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
vermelhão RA) E SEM RASURA.
Excisão com
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
reconstrução
30201039 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
à custa de
RA) E SEM RASURA.
retalhos
Excisão com PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30201047 reconstrução SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
total RA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Excisão em
30201055 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
cunha
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Frenotomia
30201063 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
labial
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Queiloplastia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
para fissura la-
30201071 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
bial unilateral
RA) E SEM RASURA.
- por estágio
Reconstrução PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30201080 de sulco gen- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
givo-labial RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Reconstrução
30201098 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
total do lábio
RA) E SEM RASURA.
Tratamento PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30201101 cirúrgico da SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
macrostomia RA) E SEM RASURA.
Tratamento PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30201110 cirúrgico da SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
microstomia RA) E SEM RASURA.
Reconstrução PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30201128 parcial do SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
lábio RA) E SEM RASURA.
Alongamento PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30202019 cirúrgico do SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
palato mole RA) E SEM RASURA.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
Biópsia de DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
30202027 SIM SIM *** *** SIM SIM
boca Nº 81 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
ASSINATURA, SEM RASURA.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Excisão de
lesão maligna
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
com recons-
30202035 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
trução à custa
RA) E SEM RASURA.
de retalhos
locais
Excisão de tu-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
mor de boca
30202043 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
com mandibu-
RA) E SEM RASURA.
lectomia
Exérese de tu-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
mor e enxerto
30202051 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cutâneo ou
RA) E SEM RASURA.
mucoso
Fístula
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
orofacial -
30202060 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Glossectomia
subtotal ou PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30202078 total, com ou SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
sem mandibu- RA) E SEM RASURA.
lectomia
Palato-quei- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30202086 loplastia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
unilateral RA) E SEM RASURA.
Palatoplastia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30202094 com enxerto SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ósseo RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Palatoplastia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30202108 com retalho SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
faríngeo RA) E SEM RASURA.
Palatoplastia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30202116 com retalho SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
miomucoso RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Palatoplastia
30202124 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
parcial
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Palatoplastia
30202132 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
total
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Plástica do (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30202140 ducto parotí- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
deo DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Lasertera-
pia para o RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
tratamento da DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
30202159 SIM SIM *** *** SIM SIM
mucosite oral Nº 51 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
/ orofaringe, ASSINATURA, SEM RASURA.
por sessão

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Frenotomia
30203015 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
lingual
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Tumor de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
língua -
30203023 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
Biópsia de DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
30203031 SIM SIM *** *** SIM SIM
língua Nº 84 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
ASSINATURA, SEM RASURA.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
Biópsia de
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
30204011 glândula SIM SIM *** *** SIM SIM
Nº 82 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
salivar
ASSINATURA, SEM RASURA.
Excisão de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30204020 glândula sub- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mandibular RA) E SEM RASURA.
Exérese de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30204038 rânula ou SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mucocele RA) E SEM RASURA.
Parotidecto-
mia parcial PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30204046 com con- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
servação do RA) E SEM RASURA.
nervo facial

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Parotidec-
tomia total
ampliada PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30204054 com ou sem SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
reconstrução RA) E SEM RASURA.
com retalhos
locais
Parotidecto-
mia total com PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30204062 conservação SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
do nervo RA) E SEM RASURA.
facial
Parotidecto-
mia total com PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30204070 reconstrução SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
do nervo RA) E SEM RASURA.
facial
Parotidecto-
mia total com
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
sacrificio do
30204089 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
nervo facial,
RA) E SEM RASURA.
sem recons-
trução
Plastia de
ducto salivar PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30204097 ou exérese de SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cálculo ou de RA) E SEM RASURA.
rânula salivar

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Ressecção
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
de tumor
30204100 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
de glândula
RA) E SEM RASURA.
sublingual
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Abscesso DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30205018 faríngeo - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
qualquer área A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Adeno tonsi- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30205026 lectomia - re- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
visão cirúrgica RA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Adeno-amig-
30205034 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dalectomia
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Adenoidecto-
30205042 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
mia
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Amigdalec- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30205050 tomia das SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
palatinas A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Amigdalecto-
30205069 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mia lingual
RA) E SEM RASURA.
Biópsia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
do cavum,
30205077 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
orofaringe ou
RA) E SEM RASURA.
hipofaringe
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Cauterização
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
(qualquer
30205085 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
técnica) por
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
sessão
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Corpo estra-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
nho de faringe
30205093 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- retirada em
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
consultório
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Corpo estra-
nho de faringe PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30205107 - retirada sob SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
anestesia RA) E SEM RASURA.
geral
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Criptólise
30205115 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
amigdaliana
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Faringolarin-
30205140 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
gectomia
RA) E SEM RASURA.
Faringolarin- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30205158 goesofagecto- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mia total RA) E SEM RASURA.
Ressecção de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30205166 nasoangiofi- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
broma RA) E SEM RASURA.
Ressecção
de tumor PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30205174 de faringe SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(via bucal ou RA) E SEM RASURA.
nasal)
Ressecção
de tumor de
faringe com PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30205182 acesso por SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
faringotomia RA) E SEM RASURA.
ou por retalho
jugal

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Ressecção
de tumor de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30205190 faringe com SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mandibulec- RA) E SEM RASURA.
tomia
Ressecção
de tumor de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30205204 faringe por SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mandibuloto- RA) E SEM RASURA.
mia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Ressecção de E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
tumor de na- 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30205212 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
sofaringe via CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
endoscópica DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Tonsilectomia DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
30205220 SIM NÃO *** *** SIM SIM
a laser Nº 22 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
ASSINATURA) E SEM RASURA.
Tumor de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30205239 boca ou farin- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ge - ressecção RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Uvulopalato- E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
faringoplastia 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30205247 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
(qualquer CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
técnica) DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Uvulopalato- RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
faringoplastia DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
30205263 SIM NÃO *** *** SIM SIM
por radiofre- Nº 23 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
quência ASSINATURA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Adenoidec-
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
tomia por
30205271 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
videoendos-
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
copia
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Ressecção de
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
nasoangio-
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
30205280 fibroma por SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 24 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
videoendos-
ASSINATURA) E SEM RASURA.
copia
Alargamento PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30206014 de traqueos- SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tomia RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Aritenoidec- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30206022 tomia microci- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
rúrgica RA) E SEM RASURA.
Aritenoidec-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tomia ou
30206030 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
aritenopexia
RA) E SEM RASURA.
via externa
Confecção
de fístula trá-
queo-esofá- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30206049 gica para pró- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tese fonatória RA) E SEM RASURA.
com miotomia
faríngea
Exérese de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30206065 tumor por via SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
endoscópica RA) E SEM RASURA.
Injeção intra- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30206103 laríngea de to- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
xina botulínica RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Laringectomia
30206120 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
parcial
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Laringectomia
30206138 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
total
RA) E SEM RASURA.
Laringofissura PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30206170 (inclusive com SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cordectomia) RA) E SEM RASURA.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Laringotra- 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30206200 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO
queoplastia CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Microcirurgia
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
com laser
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30206219 para remoção SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
de lesões
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
malignas
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Microcirurgia
com uso de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
laser para
30206227 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ressecção de
RA) E SEM RASURA.
lesões benig-
nas
Microcirurgia
para decor-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
ticação ou
30206235 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
de edema de
Reinke

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Microcirurgia
para remoção PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30206243 de cisto ou SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
lesão intracor- RA) E SEM RASURA.
dal
Microcirurgia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
para res-
30206251 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
secção de
RA) E SEM RASURA.
papiloma
Microcirurgia
para ressec- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30206260 ção de pólipo, SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
nódulo ou RA) E SEM RASURA.
granuloma
Microcirurgia
para trata-
mento de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30206278 paralisia de SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
prega vocal RA) E SEM RASURA.
(inclui injeção
de materiais)
Reconstrução
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
para fonação
30206294 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
após laringec-
RA) E SEM RASURA.
tomia
Tiroplastia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tipo 1 com
30206308 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
rotação de
RA) E SEM RASURA.
aritenóide

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Tiroplastia
30206316 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tipo 1 simples
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Tiroplastia
30206324 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tipo 2 ou 3
RA) E SEM RASURA.
Tratamento
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cirúrgico da
30206359 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
estenose la-
RA) E SEM RASURA.
ringo-traqueal
Tratamento
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cirúrgico de
30206367 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
trauma larín-
RA) E SEM RASURA.
geo (agudo)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Redução de E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
fratura do 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30207010 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
malar (sem CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
fixação) DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Redução de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
fratura do
30207029 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
malar (com
RA) E SEM RASURA.
fixação)
Redução de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
fratura de seio
30207037 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
frontal (acesso
RA) E SEM RASURA.
frontal)

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Redução de
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
fratura de seio
30207045 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
frontal (acesso
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
coronal)
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Fratura do TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
arco zigomá- (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30207061 tico - redução SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
instrumental DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
sem fixação QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Fratura do TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
arco zigomá- (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30207070 tico - redução SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
cirúrgica com DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
fixação QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Fratura sim- RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
ples de man- TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
díbula com (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30207088 contenção SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
e bloqueio DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
intermaxilar QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
eventual GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Fratura PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
simples de RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
mandíbu- TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
la - redução (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30207096 cirúrgica com SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
fixação óssea DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
e bloqueio QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
intermaxilar GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
eventual ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Fratura naso (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30207100 etmóido órbi- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
to-etmoidal DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Fratura PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cominutiva RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
de mandíbu- TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
la - redução (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30207118 cirúrgica com SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
fixação óssea DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
e bloqueio QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
intermaxilar GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
eventual ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Fraturas PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
complexas RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
de mandíbu- TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
la - redução (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30207126 cirúrgica com SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
fixação óssea DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
e eventual QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
bloqueio GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
intermaxilar ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Fraturas TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
alveolares - (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30207134 fixação com SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
aparelho e DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
contenção QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Fratura de
maxila, tipo PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Lefort I e II RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
- redução e TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
aplicação de (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30207142 levantamento SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
zigomático- DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
-maxilar com QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
bloqueio GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
intermaxilar ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
eventual
Fratura de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
maxila, tipo
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Lefort III -
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
redução e
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
aplicação de
30207150 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
levantamento
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
crânio-maxilar
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
com bloqueio
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
intermaxilar
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
eventual
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Fratura Lefort
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
I - fixação
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
cirúrgica com
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
síntese óssea,
30207169 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
levantamento
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
e bloqueio
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
intermaxilar
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
eventual
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Fratura Lefort
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
II - fixação
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
cirúrgica com
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
síntese óssea,
30207177 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
levantamento
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
e bloqueio
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
intermaxilar
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
eventual
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Fratura Lefort PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
III - fixação RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
cirúrgica com TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
síntese óssea, (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30207185 levantamento SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
crânio-maxilar DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
e bloqueio QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
intermaxilar GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
eventual ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Fraturas múl-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tiplas de terço
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
médio da
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
face:fixação
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
cirúrgica com
30207193 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
síntese óssea,
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
levantamento
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
crânio maxilar
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
e bloqueio
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
intermaxilar

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Fraturas
complexas do
terço médio
da face, fixa-
ção cirúrgica
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
com síntese,
30207207 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
levantamento
RA) E SEM RASURA.
crânio-maxi-
lar, enxerto
ósseo, halo
craniano
eventual
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Retirada dos DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30207215 meios de fixa- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ção (na face) A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Tratamento
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
conservador
30207223 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
de fratura de
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ossos
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
Redução de ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM
DUT
30207231 luxação do SIM SIM *** *** SIM SIM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS
Nº 96
ATM DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DIS-
PONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS
JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTE-
RÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Artroplastia RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
para luxação E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
recidivante 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30208017 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
da articulação CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
têmporo- DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
-mandibular ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Osteoplastia RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
para prog- E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
natismo, mi- 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30208025 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
crognatismo CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
ou laterogna- DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
tismo ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Osteotomias (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30208033 alvéolo pala- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
tinas DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
Osteotomias
DUT ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM
segmentares
30208041 SIM SIM *** Nº 87 / *** SIM SIM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS
da maxila ou
88 DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DIS-
malar
PONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS
JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTE-
RÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
Osteotomia
30208050 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
tipo Lefort I
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
Osteotomia
30208068 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
tipo Lefort II
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Osteotomia (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30208076 tipo Lefort III - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
extracraniana DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Osteotomia (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30208084 crânio-maxila- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
res complexas DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Redução
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
simples da
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
luxação da
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
articulação
30208092 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
têmporo-
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
-mandibular
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
com fixação
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
intermaxilar
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Reconstrução TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
parcial da (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30208106 mandíbula SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
com enxerto DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
ósseo QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Reconstru-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
ção total de
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
mandíbula
30208114 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
com prótese
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
e ou enxerto
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
ósseo
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Tratamento
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
cirúrgico de
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
anquilose da
30208122 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
articulação
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
têmporo-
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
-mandibular
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Transloca-
ção etmóido
orbital para
tratamento do
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
hipertelorismo
30208130 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
miocutâneo
RA) E SEM RASURA.
associado a
expansor de
tecido - por
lado
Tratamento PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cirúrgico ou RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
artroplastia TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
para luxação (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30208149 da articulação SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
têmporo- DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
-mandibular QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
por artrosco- GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
pia ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
Osteotomia
ASSINATURA, SEM RASURA + EXAMES LABORA-
da mandíbula
TORIAIS E/OU DE IMAGEM QUE CORROBOREM
e/ou maxila DUT
30208157 SIM SIM *** *** SIM SIM A INDICAÇÃO + RELAÇÃO COM, PELO MENOS,
com aplicação Nº 144
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
de osteodis-
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
trator
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Osteoplas- (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30209013 tias etmóido SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
orbitais DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
Osteoplastias
30209021 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
de mandíbula
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Osteoplastias (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30209030 do arco zigo- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
mático DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
Osteoplastias
30209048 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
da órbita
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Correção
cirúrgica de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
depressão
30209056 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(afundamen-
RA) E SEM RASURA.
to) da região
frontal

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Hemiatrofia
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
facial, cor-
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
reção com
30210011 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
enxerto de
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
gordura ou
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
implante
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Correção
de tumores,
cicatrizes ou
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
ferimentos
30210020 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
com o auxílio
RA) E SEM RASURA.
de expansores
de tecidos -
por estágio
Paralisia facial
- reanimação
com o mús- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30210038 culo temporal SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(região oral), RA) E SEM RASURA.
sem neuroti-
zação
Paralisia facial
- reanimação
com o mús- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30210046 culo tempo- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ral (região RA) E SEM RASURA.
orbital), sem
neurotização

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Paralisia facial
- reanimação
com o mús- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30210054 culo temporal SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(região oral) RA) E SEM RASURA.
com neuroti-
zação
Paralisia facial
- reanimação
com o mús- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30210062 culo temporal SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(região orbital RA) E SEM RASURA.
e oral) com
neurotização
Reconstrução
com retalhos PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30210070 axiais supra- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
-orbitais e su- RA) E SEM RASURA.
pratrocleares
Reconstrução
com retalho PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30210089 axial da artéria SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
temporal RA) E SEM RASURA.
superficial
Reconstrução
com reta- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30210097 lhos em VY SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
de pedículo RA) E SEM RASURA.
subarterial

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Reconstrução
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
com rotação
30210100 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
do músculo
RA) E SEM RASURA.
temporal
Exérese de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30210119 tumor maligno SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
de pele RA) E SEM RASURA.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
Exérese de tu- DUT ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM
30210127 mor benigno, SIM SIM *** Nº 88 / *** SIM SIM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS
cisto ou fístula 91 / 99 DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DIS-
PONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS
JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTE-
RÍSTICAS ESPECIFICADAS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM
Biópsia de DUT
30211018 SIM SIM *** *** SIM SIM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS
mandíbula Nº 85
DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DIS-
PONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS
JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTE-
RÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Ressecção RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
de tumor de E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
mandíbula 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30211034 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
com desar- CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
ticulação de DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ATM ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Hemimandi- RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
bulectomia E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
ou ressecção 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30211042 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
segmentar ou CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
seccional da DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
mandíbula ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Mandibulecto- 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30211050 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
mia total CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Mandibulec-
tomia com ou
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
sem esvazia-
30211069 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mento orbitá-
RA) E SEM RASURA.
rio e rinotomia
lateral

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Cervicotomia
30212014 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
exploradora
RA) E SEM RASURA.
Drenagem de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30212022 abscesso cer- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
vical profundo RA) E SEM RASURA.
Esvaziamento
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cervical radical
30212030 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(especificar o
RA) E SEM RASURA.
lado)
Esvaziamento PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30212049 cervical radical SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ampliado RA) E SEM RASURA.
Esvaziamento
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cervical seleti-
30212057 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
vo (especificar
RA) E SEM RASURA.
o lado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Exérese de
30212065 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cisto branquial
RA) E SEM RASURA.
Exérese de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30212073 cisto tireo- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
glosso RA) E SEM RASURA.
Exérese de tu-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
mor benigno,
30212081 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cisto ou fístula
RA) E SEM RASURA.
cervical
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Linfadenecto-
30212090 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mia profunda
RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Linfadenecto-
30212103 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mia superficial
RA) E SEM RASURA.
Neuroblasto- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30212111 ma cervical - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
exérese RA) E SEM RASURA.
Punção- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30212120 -biópsia de SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
pescoço RA) E SEM RASURA.
Reconstrução PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30212138 de esôfago SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cervical RA) E SEM RASURA.
Ressecção de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30212146 tumor de cor- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
po carotídeo RA) E SEM RASURA.
Retração cica- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30212154 tricial cervical SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- por estágio RA) E SEM RASURA.
Retração cica-
tricial cervical
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
com emprego
30212162 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
de expansores
RA) E SEM RASURA.
de tecido -
por estágio
Torcicolo
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
congênito -
30212170 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Tratamento
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cirúrgico da
30212189 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
lipomatose
RA) E SEM RASURA.
cervical
Tratamento
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cirúrgico de
30212197 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
fístula com re-
RA) E SEM RASURA.
talho cutâneo
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Biópsia de
30213010 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tireóide
RA) E SEM RASURA.
Bócio mer-
gulhante: PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30213029 extirpação por SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
acesso cérvi- RA) E SEM RASURA.
co-torácico
Istmectomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30213037 ou nodulec- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tomia RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Tireoidecto-
30213045 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mia parcial
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Tireoidecto-
30213053 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mia total
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Biópsia de
30214017 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
paratireóide
RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Paratireoidec- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30214025 tomia com SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
toracotomia RA) E SEM RASURA.
Reimplante de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
paratireóide
30214033 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
previamente
RA) E SEM RASURA.
preservada
Tratamento
cirúrgico do PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30214041 hiperpara- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tireoidismo RA) E SEM RASURA.
primário
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Tratamento TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
cirúrgico do (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30214050 hiperpara- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
tireoidismo DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
secundário QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Paratireoidec-
tomia total PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30214068 com reimplan- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
te primário de RA) E SEM RASURA.
paratireóide
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30215013 Cranioplastia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Craniotomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30215021 descompres- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
siva RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Craniotomia (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30215030 para tumores SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
ósseos DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Reconstrução PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30215048 craniana ou SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
craniofacial RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
Retirada de
30215056 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
cranioplastia
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Tratamento
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
cirúrgico da
30215072 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
craniossinos-
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
tose
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Tratamento TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
cirúrgico da (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30215080 fratura do SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
crânio - afun- DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
damento QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Tratamento
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cirúrgico da
30215099 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
osteomielite
RA) E SEM RASURA.
de crânio
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Abscesso de DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30301017 pálpebra - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
drenagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Biópsia de
30301025 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
pálpebra
RA) E SEM RASURA.
Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30301033 Blefarorrafia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
RA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Calázio - exé-
30301041 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
rese
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Cantoplastia
30301050 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
lateral
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Cantoplastia
30301068 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
medial
RA) E SEM RASURA.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
Coloboma - DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
30301076 SIM SIM *** *** SIM SIM
com plástica Nº 15 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
ASSINATURA, SEM RASURA.
Correção PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cirúrgica de RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
30301084 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
ectrópio ou RA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO
entrópio (SE CABÍVEL) .
Dermato-
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
calaze ou
QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
30301106 blefarocalaze SIM SIM *** *** *** SIM SIM
DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
exérese - uni-
ASSINATURA) E SEM RASURA.
lateral

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Epicanto PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
- correção RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
30301114 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
cirúrgica - RA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO
unilateral (SE CABÍVEL) .
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30301122 Epilação SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Epilação de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cílios (diater- RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
30301130 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
mo-coagula- RA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO
ção) (SE CABÍVEL) .
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Fissura palpe-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
30301149 bral - corre- SIM SIM *** *** *** SIM SIM
RA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO
ção cirúrgica
(SE CABÍVEL) .
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Lagoftalmo
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
30301157 - correção SIM SIM *** *** *** SIM SIM
RA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO
cirúrgica
(SE CABÍVEL) .
Pálpebra
- reconstru- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
ção parcial RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
30301165 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
(com ou sem RA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO
ressecção de (SE CABÍVEL) .
tumor)

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Pálpebra -
reconstrução PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
total (com ou RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
30301173 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
sem ressec- RA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO
ção de tumor) (SE CABÍVEL) .
- por estágio
Ptose palpe- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
bral - corre- RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
30301181 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
ção cirúrgica RA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO
- unilateral (SE CABÍVEL) .
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Ressecção
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
30301190 de tumores SIM SIM *** *** *** SIM SIM
RA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO
palpebrais
(SE CABÍVEL) .
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Retração pal-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
30301203 pebral - corre- SIM SIM *** *** *** SIM SIM
RA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO
ção cirúrgica
(SE CABÍVEL) .
Simbléfaro
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
com ou sem
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
30301211 enxerto - cor- SIM SIM *** *** *** SIM SIM
RA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO
reção cirúr-
(SE CABÍVEL) .
gica
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Supercílio -
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
30301220 reconstrução SIM SIM *** *** *** SIM SIM
RA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO
total
(SE CABÍVEL) .

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Sutura de
30301238 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pálpebra
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
30301246 Tarsorrafia SIM SIM *** *** *** SIM SIM
RA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO
(SE CABÍVEL) .
Telecanto PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
- correção RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
30301254 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
cirúrgica - RA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO
unilateral (SE CABÍVEL) .
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Triquíase
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
30301262 com ou sem SIM SIM *** *** *** SIM SIM
RA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO
enxerto
(SE CABÍVEL) .
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Xantelasma
QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
palpebral DUC
30301270 SIM NÃO *** *** SIM SIM DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
- exérese - Nº 26
ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL
unilateral
OU FOTO (SE CABÍVEL) .
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Correção da RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
30302013 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
enoftalmia RA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO
(SE CABÍVEL) .
Descompres- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30302021 são de órbita SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ou nervo ótico RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Exenteração PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30302030 com osteoto- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mia RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
Exenteração
30302048 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
de órbita
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Exérese de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tumor com RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
abordagem TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
craniofacial (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30302056 oncológica SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
(tempo facial) DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
pálpebra, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
cavidade orbi- GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
tária e olhos ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Fratura de ór- (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30302064 bita - redução SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
cirúrgica DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Fratura de ór-
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
bita - redução
30302072 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
cirúrgica e
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
enxerto ósseo
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Implante (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30302080 secundário de SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
órbita DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Microcirurgia (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30302099 para tumores SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
orbitários DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Reconstitui- (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30302102 ção de pare- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
des orbitárias DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Reconstrução
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
parcial da ca-
30302110 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
vidade orbital
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
- por estágio
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Reconstrução
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
total da cavi-
30302129 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
dade orbital -
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
por estágio
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
Tumor de ór-
30302137 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
bita - exérese
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Autotrans- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30303010 plante conjun- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tival RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Biópsia de 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30303028 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO
conjuntiva CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM,
Enxerto de ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM
DUC
30303036 membrana SIM NÃO *** *** SIM SIM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS
Nº 27
amniótica DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DIS-
PONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS
JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTE-
RÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Infiltração
30303044 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
subconjuntival
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Plástica de 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30303052 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
conjuntiva CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Pterígio - exé- 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30303060 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
rese CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Reconstitui- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30303079 ção de fundo SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
de saco RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Sutura de
30303087 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
conjuntiva
RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Transplante DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
30303095 SIM NÃO *** *** SIM SIM
de limbo Nº 28 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
ASSINATURA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Tumor de
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30303109 conjuntiva - SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
exérese
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Cauterização
30304016 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
de córnea
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Ceratectomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30304024 superficial - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
monocular RA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Corpo estra- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30304032 nho da córnea SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- retirada A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
PTK ceratec- E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
tomia foto- 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30304040 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
terapêutica CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
- monocular DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Recobrimento
30304059 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
conjuntival
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Sutura de E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
córnea (com 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30304067 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
ou sem hérnia CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
de íris) DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Tarsoconjun-
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30304075 tivocerato- SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
plastia
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
Implante de
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
30304083 anel intra-es- SIM SIM *** *** SIM SIM
Nº 34 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
tromal
ASSINATURA, SEM RASURA.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Fotoablação RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
de superfície DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
30304091 SIM SIM *** *** SIM SIM
convencional Nº 13 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
- PRK ASSINATURA, SEM RASURA.
Delaminação
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
corneana com
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
30304105 fotoablação SIM SIM *** *** SIM SIM
Nº 13 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
estromal -
ASSINATURA, SEM RASURA.
LASIK
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
ASSINATURA, SEM RASURA + EXAMES LABORA-
Cross-lin-
TORIAIS E/OU DE IMAGEM QUE CORROBOREM
king (CXL) DUT
30304156 SIM SIM *** *** SIM SIM A INDICAÇÃO + RELAÇÃO COM, PELO MENOS,
de colágeno Nº 121
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
corneano
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Paracentese DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30305012 da câmara SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
anterior A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Reconstrução PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30305020 da câmara SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
anterior RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Remoção de
30305039 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
hifema
RA) E SEM RASURA.
Retirada de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
corpo estra-
30305047 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
nho da câma-
RA) E SEM RASURA.
ra anterior
Capsuloto- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30306019 mia YAG ou SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cirúrgica RA) E SEM RASURA.
Facectomia
com lente in- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30306027 tra-ocular com SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
facoemulsifi- RA) E SEM RASURA.
cação
Facectomia
com lente in- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30306035 tra-ocular sem SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
facoemulsifi- RA) E SEM RASURA.
cação
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Facectomia
30306043 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
sem implante
RA) E SEM RASURA.
Fixação iriana PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30306051 de lente intra- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
-ocular RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Implante
secundário / PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30306060 explante / fi- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
xação escleral RA) E SEM RASURA.
ou iriana
Remoção de
pigmentos da PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30306078 lente intra- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
-ocular com RA) E SEM RASURA.
yag-laser
Reposicio-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
namento de
30306116 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
lentes intrao-
RA) E SEM RASURA.
culares
Biópsia de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30307015 tumor via pars SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
plana RA) E SEM RASURA.
Biópsia de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30307023 vítreo via pars SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
plana RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Endolaser/En-
30307031 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
dodiatermia
RA) E SEM RASURA.
Implante de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30307040 silicone intra- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
vítreo RA) E SEM RASURA.
Infusão de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30307058 perfluocar- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
bono RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Membranec- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30307066 tomia EPI ou SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
sub-retiniana RA) E SEM RASURA.
Retirada de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
corpo estra-
30307074 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
nho do corpo
RA) E SEM RASURA.
vítreo
Retirada de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
óleo de sili-
30307082 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cone via pars
RA) E SEM RASURA.
plana
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Troca fluido
30307090 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
gasosa
RA) E SEM RASURA.
Vitrectomia a PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30307104 céu aberto - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ceratoprótese RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Vitrectomia
30307112 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
anterior
RA) E SEM RASURA.
Vitrectomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30307120 vias pars SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
plana RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
Infusão UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
intravítrea de ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM
DUT
30307139 medicação SIM SIM PAC *** SIM SIM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS
Nº 74
anti-inflama- DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DIS-
tória PONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS
JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTE-
RÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Tratamento
ocular qui-
mioterápico
com anti-an- RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
giogênico. DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
30307147 SIM SIM PAC *** SIM SIM
Programa de Nº 74 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
24 meses. ASSINATURA, SEM RASURA.
Uma sessão
por mês (por
sessão)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Biópsia de
30308011 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
esclera
RA) E SEM RASURA.
Enxerto de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30308020 esclera (qual- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
quer técnica) RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Sutura de
30308038 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
esclera
RA) E SEM RASURA.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Exérese de
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
30308046 tumor de SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 29 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
esclera
ASSINATURA) E SEM RASURA.
Enucleação
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
ou eviscera-
30309018 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ção com ou
RA) E SEM RASURA.
sem implante
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Injeção retro-
30309026 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
bulbar
RA) E SEM RASURA.
Reconsti-
tuição de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
globo ocular
30309034 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
com lesão
RA) E SEM RASURA.
de estruturas
intra-oculares
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Biópsia de íris
30310016 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
e corpo ciliar
RA) E SEM RASURA.
Cicloterapia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30310024 - qualquer SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
técnica RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Cirurgias E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
fistulizantes 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30310032 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
antiglaucoma- CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
tosas DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Cirurgias
fistulizantes
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
antiglaucoma-
30310040 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tosas com ou
RA) E SEM RASURA.
sem implantes
de drenagem
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Drenagem de
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30310059 descolamento SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
de coróide
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Fototrabe- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30310067 culoplastia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(laser) RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Goniotomia
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30310075 ou trabeculo- SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
tomia
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Iridectomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30310083 (laser ou cirúr- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
gica) RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Iridociclecto-
30310091 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mia
RA) E SEM RASURA.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Sinequiotomia
30310105 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(cirúrgica)
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Sinequiotomia
30310113 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(laser)
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Revisão de E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
cirurgia fistuli- 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30310156 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
zante anti- CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
glaucomatosa DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Biópsia de
30311012 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
músculos
RA) E SEM RASURA.
Cirurgia com PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30311020 sutura ajus- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tável RA) E SEM RASURA.
Estrabismo
ciclo vertical/
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
transposição
30311039 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- monocular
RA) E SEM RASURA.
- tratamento
cirúrgico
Estrabismo
horizontal - PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30311047 monocular SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento RA) E SEM RASURA.
ciúrgico

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Injeção de to- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30311055 xina botulínica SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- monocular RA) E SEM RASURA.
Aplicação de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30312019 placa radiativa SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
episcleral RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Biópsia de
30312027 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
retina
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Exérese de E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
tumor de 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30312035 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
coróide e/ou CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
corpo ciliar DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Fotocoagu-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
lação (laser)
30312043 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- por sessão -
RA) E SEM RASURA.
monocular
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Infusão de gás DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
30312051 SIM NÃO *** *** SIM SIM
expansor Nº 30 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
ASSINATURA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Pancrioterapia
30312060 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
periférica
RA) E SEM RASURA.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Remoção PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30312078 de implante SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
episcleral RA) E SEM RASURA.
Retinopexia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30312086 com introfle- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
xão escleral RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Retinopexia
30312094 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
pneumática
RA) E SEM RASURA.
Retinopexia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30312108 profilática SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(criopexia) RA) E SEM RASURA.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Retinotomia DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
30312116 SIM NÃO *** *** SIM SIM
relaxante Nº 31 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
ASSINATURA) E SEM RASURA.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
Panfotocoa- UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
gulação na ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM
DUT
30312124 retinopatia da SIM SIM *** *** SIM SIM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS
Nº 59
prematurida- DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DIS-
de - binocular PONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS
JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTE-
RÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Implante
intravítreo RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
de polímero DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
30312132 SIM SIM *** *** SIM SIM
farmacológico Nº 46 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
de liberação ASSINATURA, SEM RASURA.
controlada

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Fármaco mo-
dulação com
anti-angio- RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
gênico para DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
30312140 SIM SIM PAC *** SIM SIM
retinopatia Nº 74 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
diabética e ASSINATURA, SEM RASURA.
obstrução ve-
nosa retiniana
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
Termoterapia DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
30312159 SIM SIM *** *** SIM SIM
transpupilar Nº 66 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
ASSINATURA, SEM RASURA.
Cirurgia da PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30313015 glândula SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
lacrimal RA) E SEM RASURA.
Dacriocistec- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30313023 tomia - unila- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
teral RA) E SEM RASURA.
Dacriocistor-
rinostomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30313031 com ou sem SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
intubação - RA) E SEM RASURA.
unilateral
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fechamento DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30313040 dos pontos SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
lacrimais A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Reconstitui-
ção de vias PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30313058 lacrimais com SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
silicone ou RA) E SEM RASURA.
outro material
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Sondagem
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
das vias lacri-
30313066 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
mais - com ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
sem lavagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Reconstitui- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30313074 ção de pontos SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
lacrimais RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Biópsia de
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30401011 pavilhão auri- SIM SIM *** *** *** SIM NÃO
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
cular
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Exérese de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tumor com RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
abordagem E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
craniofacial 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30401020 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
oncológica CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
pavilhão auri- DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
cular (tempo ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
facial) ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Exérese de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tumor com
30401038 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
fechamento
RA) E SEM RASURA.
primário
Outros defei- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tos congêni- RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
30401046 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
tos que não a RA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO
microtia (SE CABÍVEL) .
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Reconstrução
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
30401054 de orelha - SIM SIM *** *** *** SIM SIM
RA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO
retoques
(SE CABÍVEL) .
Reconstrução
de unidade PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
anatômica RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
30401062 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
do pavilhão RA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO
auricular - por (SE CABÍVEL) .
estágio
Reconstru- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
ção total de RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
30401070 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
orelha - único RA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO
estágio (SE CABÍVEL) .
Ressecção de
tumor de pa-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
vilhão auricu-
30401089 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
lar, incluindo
RA) E SEM RASURA.
parte do osso
temporal
Ressecção PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30401097 subtotal ou SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
total de orelha RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Tratamento
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cirúrgico de
30401100 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
sinus pré-auri-
RA) E SEM RASURA.
cular
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Aspiração
30402018 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
auricular
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Biópsia (ore-
30402026 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
lha externa)
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Cisto pré-auri-
cular (colo- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30402034 boma auris) SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- exérese-uni- RA) E SEM RASURA.
lateral
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Corpos estra- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
nhos, pólipos DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30402042 ou biópsia SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- em consul- A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
tório MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Corpos estra-
nhos, pólipos
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
ou biópsia
30402050 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- em hospital
RA) E SEM RASURA.
sob anestesia
geral
Estenose de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
conduto au-
30402069 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ditivo externo
RA) E SEM RASURA.
- correção
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Furúnculo - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30402077 drenagem SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(ouvido) A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Pericondrite
de pavilhão
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
- tratamento
30402085 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cirúrgico com
RA) E SEM RASURA.
desbridamen-
to
Tumor
benigno de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30402093 conduto au- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ditivo externo RA) E SEM RASURA.
- exérese

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Cauterização DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30403014 de membrana SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
timpânica A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Estapedecto- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30403030 mia ou esta- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
pedotomia RA) E SEM RASURA.
Exploração e
descompres- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30403049 são parcial do SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
nervo facial RA) E SEM RASURA.
intratemporal
Fístula
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
perilinfática -
30403057 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
fechamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Glomus jugu-
30403065 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
lar - ressecção
RA) E SEM RASURA.
Glomus PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30403073 timpânicus - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ressecção RA) E SEM RASURA.
Mastoidecto-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
mia simples
30403081 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ou radical
RA) E SEM RASURA.
modificada

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Ouvido
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
congênito -
30403090 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Paracentese ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
do tímpano - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30403103 miringotomia, SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
unilateral - em A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
consultório MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Tímpano-mas-
30403111 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
toidectomia
RA) E SEM RASURA.
Timpano-
plastia com PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30403120 reconstrução SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
da cadeia RA) E SEM RASURA.
ossicular
Timpanoplas-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tia tipo I -
30403138 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
miringoplastia
RA) E SEM RASURA.
- unilateral
Timpanotomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30403146 exploradora - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
unilateral RA) E SEM RASURA.
Timpanotomia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
para tubo de
30403154 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ventilação -
RA) E SEM RASURA.
unilateral

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Paracentese
do tímpano,
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
unilateral,
30403162 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
em hospital
RA) E SEM RASURA.
- anestesia
geral
Doença de
Meniere -
tratamento
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cirúrgico -
30404010 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
descompres-
RA) E SEM RASURA.
são do saco
endolinfático
ou “shunt”
Enxerto
parcial intra-
temporal do
nervo facial PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30404029 - do foramem SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
estilo-mas- RA) E SEM RASURA.
tóideo ao
gânglio geni-
culado
Enxerto
parcial intra-
temporal do
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
nervo facial
30404037 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- do gânglio
RA) E SEM RASURA.
geniculado ao
meato acústi-
co interno

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Enxerto total
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
do nervo fa-
30404045 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cial intratem-
RA) E SEM RASURA.
poral
Exploração e PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
descompres- RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
são total do E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
nervo facial 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30404053 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
(transmastói- CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
deo, transla- DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
biríntico, fossa ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
média) ESPECIFICADAS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
Implante co-
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
30404061 clear (exceto a SIM SIM PAC *** SIM SIM
Nº 33 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
prótese)
ASSINATURA, SEM RASURA.
Labirintecto-
mia (mem- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30404088 branosa ou SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
óssea) - sem RA) E SEM RASURA.
audição
Neurectomia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
vestibular para
30404096 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
fossa média
RA) E SEM RASURA.
ou posterior
Neurectomia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
vestibular
30404100 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
translabiríntica
RA) E SEM RASURA.
- sem audição

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Ressecção do
30404126 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
osso temporal
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Tumor do ner- RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
vo acústico - E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
ressecção via 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30404134 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
translabirín- CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
tica ou fossa DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
média ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
30404150 SIM SIM PAC *** SIM SIM
Nº 33 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
ASSINATURA, SEM RASURA.
Cirurgia para
prótese auditi-
va percutânea RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
ancorada no DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
30404177 SIM SIM PAC *** SIM SIM
osso unilateral Nº 44 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
(primeira im- ASSINATURA, SEM RASURA.
plantação ou
substituição)
Antrostomia
maxilar, etmoi-
dectomia etc RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
a laser (aber- DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
30501000 SIM NÃO *** *** SIM SIM
tura de todas Nº 37 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
as cavidades ASSINATURA) E SEM RASURA.
paranasais a
laser)

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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Abscesso ou
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
hematoma de
30501016 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
septo nasal -
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
drenagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Abscesso ou
hematoma de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
septo nasal
30501024 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- drenagem
RA) E SEM RASURA.
sob anestesia
geral
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Alongamento
30501040 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
de columela
RA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Biópsia de
30501059 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
nariz
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Corneto infe-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
rior - cauteri-
30501067 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
zação linear
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
- unilateral
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Corneto ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
inferior - in- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30501075 filtração me- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dicamentosa A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
(unilateral) MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Corpos ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
estranhos - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30501083 retirada em SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
consultório A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
(nariz) MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Corpos estra-
nhos - retirada PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30501091 sob anestesia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
geral / hospi- RA) E SEM RASURA.
tal (nariz)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Epistaxe -
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
cauterização
30501113 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(qualquer
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
técnica)
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Epistaxe -
cauterização
da artéria PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30501121 esfenopalatina SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
com micros- RA) E SEM RASURA.
copia - unila-
teral
Epistaxe -
cauterização
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
das artérias
30501130 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
etmoidais com
RA) E SEM RASURA.
microscopia -
unilateral
Epistaxe -
ligadura das
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
artérias etmoi-
30501148 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
dais - acesso
RA) E SEM RASURA.
transorbitário
- unilateral
Epistaxe -
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tamponamen-
30501156 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
to antero-pos-
RA) E SEM RASURA.
terior
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Epistaxe - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30501164 tamponamen- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
to anterior A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Epistaxe -
tamponamen-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
to antero-
30501172 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
-posterior
RA) E SEM RASURA.
sob anestesia
geral
Exérese de
tumor com
abordagem PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30501180 craniofacial SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
oncológica RA) E SEM RASURA.
(tempo facial)
pirâmide nasal
Exérese de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tumor nasal
30501199 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
por via endos-
RA) E SEM RASURA.
copica
Fechamen-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
to de fístula
30501202 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
liquórica
RA) E SEM RASURA.
transnasal
Fístula liquóri-
ca - tratamen- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30501210 to cirúrgico SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
endoscópico RA) E SEM RASURA.
intranasal
Fraturas dos
ossos nasais PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30501229 - redução SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cirúrgica e RA) E SEM RASURA.
gesso

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Fraturas dos ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
ossos nasais DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30501237 - redução SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
incruenta e A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
gesso MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Imperfuração
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
coanal - cor-
30501245 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
reção cirúrgi-
RA) E SEM RASURA.
ca intranasal
Imperfuração
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
coanal - corre-
30501253 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ção cirúrgica
RA) E SEM RASURA.
transpalatina
Ozena - PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30501261 tratamento SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cirúrgico RA) E SEM RASURA.
Perfuração do
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
septo nasal
30501270 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- correção
RA) E SEM RASURA.
cirúrgica
Polipectomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30501288 - unilateral SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(nariz) RA) E SEM RASURA.
Reconstrução
de unidade PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30501296 anatômica do SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
nariz - por RA) E SEM RASURA.
estágio

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Reconstrução PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30501300 total de nariz - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
por estágio RA) E SEM RASURA.
Ressecção
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
de tumores
30501318 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
malignos
RA) E SEM RASURA.
transnasais
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Rinectomia
30501326 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
parcial
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Rinectomia
30501334 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
total
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Rinoplastia
30501342 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
reparadora
RA) E SEM RASURA.
Rinossep- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30501350 toplastia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
funcional RA) E SEM RASURA.
Septoplastia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
(qualquer
30501369 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
técnica sem
RA) E SEM RASURA.
vídeo)
Sinéquia nasal
- ressecção PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30501377 unilateral SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- qualquer RA) E SEM RASURA.
técnica

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Tratamento
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cirúrgico da
30501385 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
atresia nari-
RA) E SEM RASURA.
nária
Tratamento
cirúrgico de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30501393 deformidade SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
nasal congê- RA) E SEM RASURA.
nita
Tratamento PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30501407 cirúrgico do SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
rinofima RA) E SEM RASURA.
Tratamento
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cirúrgico repa-
30501415 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
rador do nariz
RA) E SEM RASURA.
em sela
Tratamento
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
de deformida-
30501423 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
de traumática
RA) E SEM RASURA.
nasal
Tumor intra-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
nasal - exére-
30501431 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
se por rinoto-
RA) E SEM RASURA.
mia lateral
Tumor intra-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
nasal - exé-
30501440 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
rese por via
RA) E SEM RASURA.
transnasal

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Turbinectomia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
ou turbino-
30501458 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
plastia - unila-
RA) E SEM RASURA.
teral
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Turbinoplastia
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
30501466 por radiofre- SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 32 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
quência
ASSINATURA) E SEM RASURA.
Corpos
estranhos -
retirada sob
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
anestesia ge-
30501474 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ral / hospital
RA) E SEM RASURA.
(nariz) - por
videoendos-
copia
Epistaxe -
cauterização
da artéria
esfenopa- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30501482 latina com SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
microscopia - RA) E SEM RASURA.
unilateral por
videoendos-
copia
Imperfuração
coanal - corre-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
ção cirúrgica
30501490 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
intranasal por
RA) E SEM RASURA.
videoendos-
copia

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Ozena -
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
tratamento
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
30501504 cirúrgico por SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 33 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
videoendos-
ASSINATURA) E SEM RASURA.
copia
Perfuração do
septo nasal RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
- correção DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
30501512 SIM NÃO *** *** SIM SIM
cirúrgica por Nº 34 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
videoendos- ASSINATURA) E SEM RASURA.
copia
Rinossep-
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
toplastia
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
30501520 funcional por SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 35 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
videoendos-
ASSINATURA) E SEM RASURA.
copia
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Septoplastia
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
30501539 por videoen- SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 36 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
doscopia
ASSINATURA) E SEM RASURA.
Fratura de
osso próprio PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30501547 de nariz - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento RA) E SEM RASURA.
conservador
Angiofibroma
- ressecção PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30502012 transmaxilar SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
e/ou transpa- RA) E SEM RASURA.
latina

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Antrostomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30502020 maxilar intra- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
nasal RA) E SEM RASURA.
Artéria maxilar
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
interna - liga-
30502039 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
dura transma-
RA) E SEM RASURA.
xilar
Cisto naso-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
-alveolar e
30502047 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
globular -
RA) E SEM RASURA.
exérese
Descompres-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
são transet-
30502063 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
moidal do
RA) E SEM RASURA.
canal óptico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Etmoidecto-
30502071 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mia externa
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Etmoidecto-
30502080 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mia intranasal
RA) E SEM RASURA.
Exérese de
tumor com
abordagem PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30502098 craniofacial SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
oncológica RA) E SEM RASURA.
seios...(tempo
facial)

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Exérese de tu-
mor de seios PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30502101 paranasais por SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
via endosco- RA) E SEM RASURA.
pica
Fístula
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
oro-antral -
30502110 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Fístula orona- (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30502128 sal - tratamen- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
to cirúrgico DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Maxilectomia
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
incluindo
30502136 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
exenteração
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
de órbita
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
Maxilectomia
30502144 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
parcial
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Maxilectomia
30502152 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
total
RA) E SEM RASURA.
Pólipo antro- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30502160 -coanal de Kil- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
liam - exérese RA) E SEM RASURA.
Punção maxi-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
lar transmeáti-
30502179 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ca ou via fossa
RA) E SEM RASURA.
canina
Ressecção PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30502187 de tumor SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
benigno RA) E SEM RASURA.
Biópsia de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
seios parana-
30502195 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
sais - qual-
RA) E SEM RASURA.
quer via
Sinusectomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30502209 maxilar - via SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
endonasal RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Sinusectomia
frontal com PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30502217 retalho osteo- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
plástico ou via RA) E SEM RASURA.
coronal
Sinusectomia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
fronto-etmoi-
30502225 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
dal por via
RA) E SEM RASURA.
externa
Sinusectomia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
maxilar - via
30502233 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
oral (Caldwel-
RA) E SEM RASURA.
l-Luc)
Sinusectomia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
transmaxilar
30502241 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(Ermiro de
RA) E SEM RASURA.
Lima)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Sinusotomia
30502250 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
esfenoidal
RA) E SEM RASURA.
Sinusotomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30502268 frontal intra- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
nasal RA) E SEM RASURA.
Sinusotomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30502276 frontal via SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
externa RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Antrosto-
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
mia maxilar
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
30502292 intranasal por SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 38 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
videoendos-
ASSINATURA) E SEM RASURA.
copia
Etmoidecto-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
mia intranasal
30502314 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
por videoen-
RA) E SEM RASURA.
doscopia
Sinusectomia
maxilar - via PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30502322 endonasal por SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
videoendos- RA) E SEM RASURA.
copia
Sinusotomia RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
esfenoidal por DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
30502349 SIM NÃO *** *** SIM SIM
videoendos- Nº 39 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
copia ASSINATURA) E SEM RASURA.
Sinusoto-
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
mia frontal
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
30502357 intranasal por SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 40 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
videoendos-
ASSINATURA) E SEM RASURA.
copia
Correção de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
deformidades
30601010 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
da parede
RA) E SEM RASURA.
torácica
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30601029 Costectomia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Esternectomia
30601037 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
subtotal
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Esternectomia
30601045 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
total
RA) E SEM RASURA.
Fechamento PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30601053 de pleurosto- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mia RA) E SEM RASURA.
Mobilização
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
de retalhos
30601070 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
musculares ou
RA) E SEM RASURA.
do omento
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Plumbagem
30601088 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
extrafascial
RA) E SEM RASURA.
Reconstrução
da parede PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30601096 torácica (com SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ou sem pró- RA) E SEM RASURA.
tese)
Reconstrução
da parede PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30601100 torácica com SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
retalhos cutâ- RA) E SEM RASURA.
neos

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Reconstrução
da parede
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
torácica com
30601118 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
retalhos
RA) E SEM RASURA.
musculares ou
miocutâneos
Reconstrução
da região
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
esternal com
30601126 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
retalhos
RA) E SEM RASURA.
musculares
bilaterais
Ressecção
de tumor do
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
diafragma e
30601134 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
reconstrução
RA) E SEM RASURA.
(qualquer
técnica)
Retirada de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
corpo estra-
30601142 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
nho da pare-
RA) E SEM RASURA.
de torácica
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30601150 Toracectomia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
RA) E SEM RASURA.
Toracoplastia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30601169 (qualquer SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
técnica) RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Toracotomia
30601177 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
com biópsia
RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Toracotomia
exploradora
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
(excluídos os
30601185 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
procedimen-
RA) E SEM RASURA.
tos intratorá-
cicos)
Toracotomia
para pro-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cedimentos
30601193 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ortopédicos
RA) E SEM RASURA.
sobre a colu-
na vertebral
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Tração es- TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
quelética do (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30601207 gradil cos- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
to-esternal DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
(traumatismo) QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Tratamento
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cirúrgico de
30601215 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
fraturas do
RA) E SEM RASURA.
gradil costal

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Biópsia
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
cirúrgica de
30601223 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
costela ou
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
esterno
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Fratura ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
luxação de DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30601231 esterno ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
costela - redu- A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ção incruenta MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Fratura luxa-
ção de ester- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30601240 no ou costela SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Osteomielite
de costela PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30601258 ou esterno SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Punção bióp- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30601266 sia de costela SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ou esterno RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Ressutura PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30601290 de parede SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
torácica RA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Fratura de ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
costela ou DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30601304 esterno - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
tratamento A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
conservador MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Osteomielite
de costela PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30601312 ou esterno SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento RA) E SEM RASURA.
conservador
Biópsia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30602017 incisional de SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mama RA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Coleta de DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30602025 fluxo papilar SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
de mama A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Correção PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cirúrgica da RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
30602033 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
assimetria RA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO
mamária (SE CABÍVEL) .

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
RA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO
Correção de (SE CABÍVEL) + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
30602041 inversão papi- SIM SIM *** *** *** SIM SIM 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
lar - unilateral CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Drenagem de DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30602050 abscesso de SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
mama A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Drenagem e/ DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30602068 ou aspiração SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
de seroma A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Exérese de le-
são da mama PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30602076 por marcação SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
estereotáxica RA) E SEM RASURA.
ou roll
Exérese de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
mama supra-
30602084 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
-numerária -
RA) E SEM RASURA.
unilateral
Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Exérese de
30602092 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
nódulo
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Fistulectomia
30602106 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
de mama
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Ginecomastia RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
30602114 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
- unilateral RA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL OU FOTO
(SE CABÍVEL) .
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Correção da
QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
hipertrofia DUC
30602122 SIM NÃO *** *** SIM SIM DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
mamária - Nº 41
ASSINATURA) E SEM RASURA + LAUDO PERICIAL
unilateral
OU FOTO (SE CABÍVEL) .
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Linfadenecto-
30602130 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mia axilar
RA) E SEM RASURA.
Mastectomia
radical ou ra- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30602149 dical modifica- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
da - qualquer RA) E SEM RASURA.
técnica
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Mastectomia 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30602157 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
simples CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Mastectomia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
subcutânea
30602165 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
e inclusão da
RA) E SEM RASURA.
prótese
Mastoplastia
em mama
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
oposta após
30602173 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
reconstrução
RA) E SEM RASURA.
da contrala-
teral
Punção ou
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
biópsia per-
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
cutânea de
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
agulha fina
30602181 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- por nódulo
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
(máximo de 3
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
nódulos por
VAS AMBULATORIAIS.
mama)
Quadrantec-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tomia e linfa-
30602190 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
denectomia
RA) E SEM RASURA.
axilar
Quadran-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tectomia
30602203 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- ressecção
RA) E SEM RASURA.
segmentar
Reconstrução
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
da placa aréo-
30602211 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
lo mamilar -
RA) E SEM RASURA.
unilateral

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Reconstru-
ção mamária
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
com retalho
30602238 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
muscular ou
RA) E SEM RASURA.
miocutâneo -
unilateral
Reconstrução
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
mamária com
30602246 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
retalhos cutâ-
RA) E SEM RASURA.
neos regionais
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Reconstru-
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
ção parcial
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30602254 da mama SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
pós-quadran-
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
tectomia
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Reconstrução
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
da mama com
30602262 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
prótese e/ou
RA) E SEM RASURA.
expansor
Ressecção
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
do linfonodo
30602289 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
sentinela /
RA) E SEM RASURA.
torácica lateral
Ressecção
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
do linfonodo
30602297 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
sentinela / to-
RA) E SEM RASURA.
rácica medial

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Ressecção
dos ductos PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30602300 principais da SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mama - unila- RA) E SEM RASURA.
teral
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Retirada da
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
válvula após
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30602319 colocação SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
de expansor
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
permanente
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Substituição
30602327 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
de prótese
RA) E SEM RASURA.
Biópsia per-
cutânea com PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30602335 agulha grossa, SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
em consul- RA) E SEM RASURA.
tório
Linfadenec-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tomia por
30602343 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
incisão extra-
RA) E SEM RASURA.
-axilar
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30602351 Mamoplastia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Adenomas-
tectomia /
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
mastectomia
30602386 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
preservadora
RA) E SEM RASURA.
de pele, aréo-
la e papila
Capsulecto-
mia - ressec- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30602408 ção de cápsu- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
la da prótese RA) E SEM RASURA.
unilateral
Mastectomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30602416 preservadora SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
de pele RA) E SEM RASURA.
Retirada de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
prótese de
30602459 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mama - unila-
RA) E SEM RASURA.
teral
Reconstrução
mamária com PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30602467 retalho mio- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cutâneo de RA) E SEM RASURA.
grande dorsal
Abdominal ou
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
hipogástrico
30701015 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- transplantes
RA) E SEM RASURA.
cutâneos
Antebraço - PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30701023 transplantes SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cutâneos RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Axilar - trans- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30701031 plantes cutâ- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
neos RA) E SEM RASURA.
Couro
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cabeludo -
30701040 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
transplantes
RA) E SEM RASURA.
cutâneos
Deltopeitoral PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30701058 - transplantes SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cutâneos RA) E SEM RASURA.
Digitais (da
face volar e
látero-cubital
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
dos dedos
30701066 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
médio e anu-
RA) E SEM RASURA.
lar da mão)
- transplantes
cutâneos
Digital do
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
hallux - trans-
30701074 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
plantes cutâ-
RA) E SEM RASURA.
neos
Dorsal do pé PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30701082 - transplantes SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cutâneos RA) E SEM RASURA.
Escapular - PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30701090 transplantes SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cutâneos RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Femoral - PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30701104 transplantes SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cutâneos RA) E SEM RASURA.
Fossa poplítea PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30701112 - transplantes SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cutâneos RA) E SEM RASURA.
Inguino-cural PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30701120 - transplantes SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cutâneos RA) E SEM RASURA.
Intercostal - PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30701139 transplantes SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cutâneos RA) E SEM RASURA.
Interdigital
da 1ª co-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
missura dos
30701147 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
dedos do pé
RA) E SEM RASURA.
- transplantes
cutâneos
Outros PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30701155 transplantes SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cutâneos RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30701163 Paraescapular SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30701171 Retroauricular SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30701180 Temporal SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Transplante
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cutâneo com
30701198 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
microanasto-
RA) E SEM RASURA.
mose
Transplante
cutâneo sem PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30701201 microanas- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tomose, ilha RA) E SEM RASURA.
neurovascular
Transplante
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
miocutâneo
30701210 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
com microa-
RA) E SEM RASURA.
nastomose
Grande dorsal
(latissimus
dorsi) - trans-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
plantes mús-
30702011 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
culo-cutâneos
RA) E SEM RASURA.
com microa-
nastomoses
vasculares
Grande glúteo PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30702020 (gluteus maxi- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mus) RA) E SEM RASURA.
Outros
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
transplantes
30702038 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
músculo-cutâ-
RA) E SEM RASURA.
neos
Reto abdo- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30702046 minal (rectus SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
abdominis) RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Reto interno
(gracilis) -
transplantes
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
músculo-
30702054 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
-cutâneos
RA) E SEM RASURA.
com microa-
nastomoses
vasculares
Serrato maior
(serratus) -
transplantes
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
músculo-
30702062 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
-cutâneos
RA) E SEM RASURA.
com microa-
nastomoses
vasculares
Tensor da
fascia lata
(tensor fascia
lata) - trans- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30702070 plantes mús- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
culo-cutâneos RA) E SEM RASURA.
com microa-
nastomoses
vasculares
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Trapézio (tra-
30702089 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
pezius)
RA) E SEM RASURA.
Bíceps femo- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30703018 ral (biceps SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
femoris) RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Extensor
comum dos PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30703026 dedos (exten- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
sor digitorum RA) E SEM RASURA.
longus)
Extensor pró-
prio do dedo PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30703034 gordo (exten- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
sor hallucis RA) E SEM RASURA.
longus)
Flexor curto
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
plantar (flexor
30703042 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
digitorum
RA) E SEM RASURA.
brevis)
Grande dorsal
(latissimus
dorsi) -
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
transplantes
30703050 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
musculares
RA) E SEM RASURA.
com microa-
nastomoses
vasculares
Grande peito- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30703069 ral (pectoralis SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
major) RA) E SEM RASURA.
Músculo pé-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
dio (extensor
30703077 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
digitorum
RA) E SEM RASURA.
brevis)

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Os músculos
latissimus
dorsi, gracilis,
rectus femo-
ris, tensor
fascia lata, fle-
xor digitorum
brevis, quan-
do transplan-
tados com
sua inervação
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
e praticada
30703085 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
a microneu-
RA) E SEM RASURA.
rorrafia com
finalidade de
restaurar fun-
ção e sensibi-
lidade, serão
considerados
retalhos neu-
rovasculares
livres e terão
acréscimo do
porte
Outros PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30703093 transplantes SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
musculares RA) E SEM RASURA.
Primeiro
radial exter- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30703107 no (extensor SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
carpi radialis RA) E SEM RASURA.
longus)

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Reto ante- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30703115 rior (rectus SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
femoris) RA) E SEM RASURA.
Reto interno
(gracilis) -
transplantes PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30703123 musculares SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
com microa- RA) E SEM RASURA.
nastomoses
vasculares
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Sartório (sar-
30703131 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
torius)
RA) E SEM RASURA.
Semimembra-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
noso (semi-
30703140 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
membrano-
RA) E SEM RASURA.
sus)
Semitendino- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30703158 so (semitendi- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
nosus) RA) E SEM RASURA.
Serrato maior
(serratus) -
transplantes PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30703166 musculares SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
com microa- RA) E SEM RASURA.
nastomoses
vasculares
Supinador PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30703174 longo (bra- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
chioradialis) RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Tensor da fas-
cia lata (tensor
fascia lata) -
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
transplantes
30703182 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
musculares
RA) E SEM RASURA.
com microa-
nastomoses
vasculares
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30704014 Costela SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30704022 Ilíaco SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Osteocutâneo
30704030 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
de ilíaco
RA) E SEM RASURA.
Osteocutâ- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30704049 neos de SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
costela RA) E SEM RASURA.
Osteomuscu- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30704057 locutâneo de SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
costela RA) E SEM RASURA.
Outros
transplantes PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30704065 ósseos e SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
osteomuscu- RA) E SEM RASURA.
locutâneos

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Perônio ou
30704073 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
fíbula
RA) E SEM RASURA.
Transplan-
te ósseo PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30704081 vascularizado SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(microanasto- RA) E SEM RASURA.
mose)
Autotrans-
plante de
dois retalhos
musculares
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
combinados,
30705010 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
isolados e as-
RA) E SEM RASURA.
sociados en-
tre si, ligados
por um único
pedículo
Autotrans-
plante de
dois retalhos
cutâneos
combinados, PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30705029 isolados e SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
associados RA) E SEM RASURA.
entre si, liga-
dos por um
único pedícu-
lo vascular

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Autotrans-
plante de
dois retalhos,
um cutâneo
combinado a
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
um muscular,
30705037 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
isolados e
RA) E SEM RASURA.
associados
entre si, liga-
dos por um
único pedícu-
lo vascular
Autotrans-
plante de
dois retalhos,
um cutâneo
combinado
a retalho PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30705045 osteomuscu- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
lar, isolados RA) E SEM RASURA.
e associados
entre sí, liga-
dos por um
único pedícu-
lo vascular
Autotrans- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30705053 plante de SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
epiplon RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Autotrans-
plante de ou-
tros retalhos,
isolados entre
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
si, e associa-
30705061 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
dos mediante
RA) E SEM RASURA.
um único pe-
dículo vascular
comuns aos
retalhos
Autotrans-
plante de três
retalhos, um
cutâneo sepa-
rado, combi-
nado a outros PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30705070 dois retalhos SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
musculares RA) E SEM RASURA.
isolados e
associados, li-
gados por um
único pedícu-
lo vascular
Reimplante
de segmen-
tos distais PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30705100 do membro SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
superior, com RA) E SEM RASURA.
ressecção
segmentar

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Reimplante
do membro
inferior do PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30706017 nível médio SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
proximal da RA) E SEM RASURA.
perna até a
coxa
Reimplante
do membro
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
inferior do pé
30706025 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
até o terço
RA) E SEM RASURA.
médio da
perna
Reimplante
do membro
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
superior, do
30706033 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
nível médio
RA) E SEM RASURA.
do antebraço
até o ombro
Transplante
articular de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30707013 metatarso- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
falângica para RA) E SEM RASURA.
a mão
Transplante
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
de 2º podo-
30707021 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
dáctilo para
RA) E SEM RASURA.
mão
Transplante PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30707030 de dedos do SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
pé para a mão RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Transplante
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
do 2º podo-
30707048 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
dáctilo para o
RA) E SEM RASURA.
polegar
Transplante PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30707056 do hallux para SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
polegar RA) E SEM RASURA.
Transplante
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
de dois podo-
30707064 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
dáctilos para a
RA) E SEM RASURA.
mão
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Instalação de
30709016 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
halo craniano
RA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Tração cutâ-
30709024 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
nea
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Tração tran- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30709032 sesquelética SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(por membro) RA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Retirada de
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
fios ou pinos
30710014 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
metálicos
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
transósseos
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Retirada de
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
fios, pinos,
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
parafusos ou
30710022 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
hastes metá-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
licas intra-ós-
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
seas
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Retirada de
30710030 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
placas
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Retirada de
próteses de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30710049 substituição SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
de pequenas RA) E SEM RASURA.
articulações
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Retirada de DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30710057 fixadores SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
externos A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Retirada de
prótese de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
substituição
30710065 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(grandes e
RA) E SEM RASURA.
médias articu-
lações)
Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Imobilizações
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
não-gessadas
30711010 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(qualquer seg-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
mento)
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Imobilização DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30711029 de membro SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
inferior A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Imobilização DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30711037 de membro SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
superior A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Áxilo-palmar
30712017 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou pendente
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Bota com ou
30712025 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
sem salto
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30712033 Colar SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30712041 Colete SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Cruro-podá-
30712050 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
lico
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Dupla ab- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30712068 dução ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
Ducroquet A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30712076 Halo-gesso SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Inguino-ma-
30712084 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
leolar
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30712092 Luva SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Minerva ou DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30712106 Risser para SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
escoliose A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30712114 Pelvipodálico SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30712122 Spica-gessada SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30712130 Tipo Velpeau SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Tóraco-bra-
30712149 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quial
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30713021 Biópsia óssea SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
RA) E SEM RASURA.
Biópsias
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
percutânea
30713030 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
sinovial ou de
RA) E SEM RASURA.
tecidos moles
Enxertos em PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30713048 outras pseu- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
dartroses RA) E SEM RASURA.
Manipulação
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
articular sob
30713064 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
anestesia
RA) E SEM RASURA.
geral
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Retirada de
30713072 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
enxerto ósseo
RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Punção articu-
lar diagnóstica
ou terapêutica
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
(infiltração)
30713137 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- orientada
RA) E SEM RASURA.
ou não por
método de
imagem
Punção
extra-articular
diagnóstica
ou terapêutica
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
(infiltração/
30713145 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
agulhamento
RA) E SEM RASURA.
seco) - orien-
tada ou não
por método
de imagem
Artroscopia
para diagnós- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30713153 tico com ou SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
sem biópsia RA) E SEM RASURA.
sinovial
Corpo
estranho PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30714010 intra-articular SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Corpo
estranho PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30714028 intra-ósseo SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Corpo TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
estranho (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30714036 intramuscular SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
- tratamento DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cirúrgico QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Artrodese da TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
coluna com (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30715016 instrumen- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
tação por DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
segmento QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Artrodese de
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
coluna via
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
anterior ou
30715024 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
póstero lateral
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
- tratamento
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
cirúrgico
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
Biópsia da
30715032 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
coluna
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Biópsia de
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
corpo ver-
30715040 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
tebral com
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
agulha
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Cirurgia de (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30715059 coluna por via SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM, PELO MENOS, 3 (TRÊS) MAR-
endoscópica CAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFEREN-
TES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS
REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATEN-
DAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
Cordotomia -
30715067 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
mielotomia
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Costela cervi- (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30715075 cal - tratamen- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
to cirúrgico DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Derivação (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30715083 lombar ex- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
terna DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Descompres-
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
são medular
30715091 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
e/ou cauda
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
equina
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Dorso curvo TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
/ escoliose (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30715105 / giba costal SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
- tratamento DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cirúrgico QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Espondi-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
lolistese -
30715113 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Fratura de ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
coluna sem DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30715121 gesso - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
tratamento A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
conservador MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fratura do DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30715130 cóccix - redu- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ção incruenta A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Fratura do
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
cóccix -
30715148 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
tratamento
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cirúrgico
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Fratura e/ou ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
luxação de DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30715156 coluna verte- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
bral - redução A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
incruenta MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Fraturas ou TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
fratura-luxa- (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30715164 ção de coluna SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
- tratamento DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cirúrgico QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Hemivértebra
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
- ressecção
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
via anterior
30715172 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
ou posterior
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
- tratamento
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
cirúrgico
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Hérnia de TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
disco tóra- (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30715180 co-lombar SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
- tratamento DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cirúrgico QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Laminectomia (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30715199 ou laminoto- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
mia DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Microcirurgia
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
para tumores
30715202 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
extra-intradu-
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
rais
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Osteomielite
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
de coluna -
30715210 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
tratamento
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cirúrgico
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Osteotomia TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
de coluna (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30715229 vertebral - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
tratamento DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cirúrgico QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Outras afec-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
ções da colu-
30715237 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
na - tratamen-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
to incruento
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Pseudartrose
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
de coluna -
30715245 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Punção liquó-
30715253 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
rica
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Retirada
de corpo PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30715261 estranho - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Retirada de TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
material de (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30715270 síntese - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
tratamento DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cirúrgico QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Substituição PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30715288 de corpo SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
vertebral RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Tração cervi- (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30715296 cal transes- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
quelética DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Tratamento (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30715300 cirúrgico da SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
cifose infantil DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Tratamento TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
cirúrgico da (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30715318 lesão traumá- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
tica raquime- DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
dular QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Tratamento TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
cirúrgico das (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30715326 malformações SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
cranioverte- DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
brais QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Tratamento
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
cirúrgico do
30715334 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
disrafismo
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
espinhal
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Tratamento ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
conservador DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30715342 do traumatis- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
mo raquime- A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dular (por dia) MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Tratamento PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
microcirúrgico RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
das lesões in- TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
tramedulares (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30715350 (tumor, mal- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
formações ar- DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
teriovenosas, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
siringomielia, GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
parasitoses) ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Tratamento TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
microcirúrgico (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30715369 do canal ver- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
tebral estreito DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
por segmento QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Tumor ósseo PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
vertebral - RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
ressecção TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
com substitui- (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30715385 ção com ou SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
sem instru- DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
mentação QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
- tratamento GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
cirúrgico ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Hérnia de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
disco cervical
30715393 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Fratura de
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
coluna com
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30715407 gesso - SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
tratamento
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
conservador
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM
DUT
30715423 Radiculotomia SIM SIM *** *** SIM SIM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS
Nº 62
DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DIS-
PONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS
JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTE-
RÍSTICAS ESPECIFICADAS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
ASSINATURA, SEM RASURA + EXAMES LABORA-
Artroplastia TORIAIS E/OU DE IMAGEM QUE CORROBOREM
DUT
30715598 discal de colu- SIM SIM *** *** SIM SIM A INDICAÇÃO + RELAÇÃO COM, PELO MENOS,
Nº 133
na vertebral 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Artrodese TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
ao nível do (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30717019 ombro - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
tratamento DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cirúrgico QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Artroplastia
escápulo
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
umeral com
30717027 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
implante -
RA) E SEM RASURA.
tratamento
cirúrgico
Artrotomia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
glenoumeral
30717035 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Biópsia cirúr- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30717043 gica da cintura SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
escapular RA) E SEM RASURA.
Deformida-
de (doença) PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30717051 Sprengel - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Desarticula-
ção ao nível PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30717060 do ombro SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Escápula em
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
ressalto -
30717078 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fratura de cin-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
tura escapular
30717086 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- tratamento
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
conservador
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Fraturas e/ou
luxações e/ NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ou avulsões ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
- redução DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30717094 incruenta - em SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
articulação es- A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
cápulo-ume- MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
ral e cintura VAS AMBULATORIAIS.
escapular

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Fraturas e/ou
luxações e/
ou avulsões
- tratamento PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30717108 cirúrgico - em SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
articulação es- RA) E SEM RASURA.
cápulo-ume-
ral e cintura
escapular
Luxações
crônicas
inveteradas e
recidivantes
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
- tratamento
30717116 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cirúrgico - em
RA) E SEM RASURA.
articulação es-
cápulo-ume-
ral e cintura
escapular
Osteomie-
lite ao nível
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
da cintura
30717124 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
escapular -
RA) E SEM RASURA.
tratamento
cirúrgico
Pseudartroses
e/ou osteoto-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
mias da cintu-
30717132 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ra escapular
RA) E SEM RASURA.
- tratamento
cirúrgico

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Ressecção TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
parcial ou to- (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30717140 tal de clavícula SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
- tratamento DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cirúrgico QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Revisão
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cirúrgica de
30717159 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
prótese de
RA) E SEM RASURA.
ombro
Transferências
musculares
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
ao nível do
30717167 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ombro -
RA) E SEM RASURA.
tratamento
cirúrgico
Fratura de
clavícula ou PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30717175 escápula - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento RA) E SEM RASURA.
conservador
Amputação ao
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
nível do braço
30718015 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
Biópsia cirúr-
30718023 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
gica do úmero
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Fixador exter-
no dinâmico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
com ou sem
30718031 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
alongamento
RA) E SEM RASURA.
- tratamento
cirúrgico
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Fratura
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
(incluindo
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
descolamen-
30718040 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
to epifisário)
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
- redução
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
incruenta
VAS AMBULATORIAIS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Fratura
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
(incluindo
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
descolamento
30718058 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
epifisário) -
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
tratamento
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
cirúrgico
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fratura de
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
úmero -
30718066 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
tratamento
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
conservador
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Fraturas e
pseudartro-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
ses - fixador
30718074 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
externo -
RA) E SEM RASURA.
tratamento
cirúrgico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Osteomielite
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
de úmero -
30718082 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
tratamento
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cirúrgico
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Pseudartro-
ses, os-
teotomias,
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
alongamen-
30718090 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tos/encur-
RA) E SEM RASURA.
tamentos
- tratamento
cirúrgico

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Osteomielite
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
de úmero -
30718104 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
incruento
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Artrodese - (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30719011 tratamento SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
cirúrgico DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Artroplastia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
com implante
30719020 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Artroplastias
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
sem implante
30719038 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Artrotomia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
de cotovelo
30719046 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Biópsia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30719054 cirúrgica de SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cotovelo RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Desarticula- TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
ção ao nível (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30719062 do cotovelo SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
- tratamento DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cirúrgico QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fratura de
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
cotovelo -
30719070 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
tratamento
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
conservador
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Fraturas /
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
pseudartroses
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
/ artroses /
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
com fixa-
30719089 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
dor externo
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
dinâmico -
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
tratamento
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
cirúrgico
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fraturas e
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
ou luxações
30719097 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- redução
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
incruenta
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Fraturas e
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
ou luxações
30719100 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Lesões
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
ligamenta-
30719119 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
res - redução
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
incruenta
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Tendinites, TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
sinovites (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30719127 e artrites - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
tratamento DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cirúrgico QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Artrodiastase
- tratamen- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30719135 to cirúrgico SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
com fixador RA) E SEM RASURA.
externo

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Abaixamento (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30720010 miotendinoso SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
no antebraço DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Alongamento
dos ossos do
antebraço
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
com fixa-
30720028 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
dor externo
RA) E SEM RASURA.
dinâmico -
tratamento
cirúrgico
Amputação
ao nível do PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30720036 antebraço - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Biópsia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30720044 cirúrgica do SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
antebraço RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Contratura TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
isquêmica de (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30720052 Volkmann - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
tratamento DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cirúrgico QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Correção de
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
deformidade
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
adquirida de
30720060 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
antebraço
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
com fixador
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
externo
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Encurtamento
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
segmentar
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
dos ossos
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
do ante-
30720079 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
braço com
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
osteossíntese
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
- tratamento
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
cirúrgico
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fratura do
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
antebraço -
30720087 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
tratamento
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
conservador
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Fratura e/
ou luxações
(incluindo
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
descolamento
30720095 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
epifisário co-
RA) E SEM RASURA.
tovelo-punho)
- tratamento
cirúrgico
Fratura e/ NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ou luxações ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
(incluindo DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30720109 descolamen- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
to epifisário) A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
- redução MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
incruenta VAS AMBULATORIAIS.
Fratura
viciosamente
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
consolidada
30720117 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
de antebraço
RA) E SEM RASURA.
- tratamento
cirúrgico

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Osteomielite
dos ossos do PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30720125 antebraço - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Pseudar-
troses e ou PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30720133 osteotomias SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Ressecção
da cabeça do
rádio e/ ou da PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30720141 extremidade SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
distal ulna - RA) E SEM RASURA.
tratamento
cirúrgico
Ressecção do
processo esti- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30720150 lóide do rádio SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Sinostose
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
rádio-ulnar
30720168 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
- tratamento
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cirúrgico
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Tratamento
cirúrgico de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
fraturas com
30720176 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
fixador ex-
RA) E SEM RASURA.
terno - ante-
braço
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Agenesia de
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
rádio (centrali-
30721016 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
zação da ulna
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
no carpo)
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Alongamento
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
do rádio/ulna
30721024 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Artrodese (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30721032 entre os ossos SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
do carpo DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
Artrodese - fi-
30721040 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
xador externo
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Artrodese (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30721059 rádio-cárpica SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
ou do punho DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Artroplastia TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
do punho (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30721067 (com implan- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
te) - tratamen- DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
to cirúrgico QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

www.postalsaude.com.br | 204
 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Artroplastia
para ossos do
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
carpo (com
30721075 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
implante) -
RA) E SEM RASURA.
tratamento
cirúrgico
Artrotomia -
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tratamento
30721083 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cirúrgico -
RA) E SEM RASURA.
punho
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Biópsia cirúr-
30721091 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
gica de punho
RA) E SEM RASURA.
Coto de
amputação PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30721105 punho e SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
antebraço - RA) E SEM RASURA.
revisão
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Desarticulação
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
do punho -
30721113 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
tratamento
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cirúrgico
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

www.postalsaude.com.br | 205
 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
Encurtamento
30721121 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
rádio/ulnar
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fratura de
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
punho -
30721130 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
tratamento
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
conservador
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Fratura de
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
osso do carpo
30721148 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
- redução
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cirúrgica
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fratura do DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30721156 carpo - redu- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ção incruenta A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
Fraturas - fixa-
30721164 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
dor externo
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fraturas do
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
carpo - tra-
30721172 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
tamento
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
conservador
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fraturas e/ou
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
luxações do
30721180 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
punho - redu-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ção incruenta
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Fraturas e/
ou luxações PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30721199 do punho - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Luxação do DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30721202 carpo - redu- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ção incruenta A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Pseudartroses PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30721210 - tratamento SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cirúrgico RA) E SEM RASURA.
Ressecção de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
osso do carpo
30721229 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Reparação PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30721237 ligamentar do SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
carpo RA) E SEM RASURA.
Sinovectomia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
de punho -
30721245 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Transposição (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30721253 do rádio para SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
ulna DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Abscesso de
mão e dedos NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
- tenossinovi- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
tes / espaços DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30722012 palmares SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
/ dorsais e A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
comissurais MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
- tratamento VAS AMBULATORIAIS.
cirúrgico
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Abscessos ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
de dedo DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30722039 (drenagem) SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- tratamento A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
cirúrgico MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Alongamento/
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
transporte
30722047 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ósseo com fi-
RA) E SEM RASURA.
xador externo
Alongamentos PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30722055 tendinosos de SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mão RA) E SEM RASURA.
Amputação
ao nível dos PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30722063 metacarpianos SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Amputação de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
dedo (cada)
30722071 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Amputação PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30722080 transmetacar- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
piana RA) E SEM RASURA.
Amputação
transmeta- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30722098 carpiana com SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
transposição RA) E SEM RASURA.
de dedo
Aponevro-
se palmar PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30722101 (ressecção) SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Artrodese
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
interfalangea-
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
na / metacar-
30722110 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
pofalangeana
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
- tratamento
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
cirúrgico
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Artroplastia
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
com implante
30722128 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
na mão (MF e
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
IF) múltipla
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Artroplastia
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
com implante
30722136 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
na mão (MF
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
ou IF)
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Artroplastia
interfalangea-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
na / metacar-
30722144 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
pofalangeana
RA) E SEM RASURA.
- tratamento
cirúrgico
Artrotomia ao
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
nível da mão
30722152 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Biópsia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30722160 cirúrgica dos SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ossos da mão RA) E SEM RASURA.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Bridas
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
congênitas -
30722179 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Capsulecto- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30722209 mias múltiplas SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
MF ou IF RA) E SEM RASURA.
Capsulecto- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30722217 mias única MF SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
e IF RA) E SEM RASURA.
Centralização
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
da ulna (trata-
30722225 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mento da mão
RA) E SEM RASURA.
torta radial)
Contratura
isquêmica PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30722233 de mão - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Coto de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30722241 amputação di- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
gital - revisão RA) E SEM RASURA.
Dedo colo
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
de cisne -
30722250 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Dedo em
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
botoeira -
30722268 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Dedo em
gatilho, cap-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
sulotomia /
30722276 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
fasciotomia
RA) E SEM RASURA.
- tratamento
cirúrgico
Dedo em
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
martelo -
30722284 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Dedo em
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
martelo -
30722292 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
tratamento
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
conservador
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Enxerto ósseo
(perda de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30722306 substância) SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Exploração
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cirúrgica de
30722314 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tendão de
RA) E SEM RASURA.
mão

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30722322 Falangização SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Fixador exter- (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30722330 no em cirurgia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
da mão DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fratura de
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
falanges -
30722349 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
tratamento
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
conservador
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fratura de
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Bennett -
30722357 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
redução
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
incruenta
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Fratura de
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
Bennett -
30722365 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
tratamento
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cirúrgico
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fratura de
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
osso da mão
30722373 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- tratamento
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
conservador
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fratura de
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
metacarpiano
30722381 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- tratamento
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
conservador
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Fratura/artro- (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30722390 dese com fixa- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
dor externo DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Fraturas de ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
falanges ou DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30722403 metacarpia- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
nos - redução A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
incruenta MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Fraturas de
falanges ou
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
metacarpianos
30722411 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico com
fixação
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Fraturas e/
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
ou luxações
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
de falanges
30722420 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(interfalangea-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
nas) - redução
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
incruenta
VAS AMBULATORIAIS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Fraturas e/ RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
ou luxações TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
de falanges (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30722438 (interfalan- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
geanas) - DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
tratamento QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
cirúrgico GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Fraturas e/ou ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
luxações de DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30722446 metacarpia- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
nos - redução A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
incruenta MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Gigantismo ao
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
nível da mão
30722454 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Lesões
ligamentares PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30722462 agudas da SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mão - repara- RA) E SEM RASURA.
ção cirúrgica
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Lesões TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
ligamentares (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30722470 crônicas da SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
mão - repara- DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
ção cirúrgica QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Ligamento- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30722489 plastia com SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
âncora RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Luxação ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
metacarpo- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30722497 falangeana SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- redução A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
incruenta MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Luxação
metacarpo- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30722500 falangeana SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Osteomielite TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
ao nível da (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30722519 mão - trata- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
mento cirúr- DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
gico QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Osteossínte-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
se de fratura
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
de falange e
30722527 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
metacarpeana
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
com fixação
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
externa
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Osteossínte-
se de fratura
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
de falange e
30722535 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
metacarpeana
RA) E SEM RASURA.
com uso de
miniparafuso
Perda de
substân-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cia da mão
30722543 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(reparação)
RA) E SEM RASURA.
- tratamento
cirúrgico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Plástica un-
30722551 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
gueal
RA) E SEM RASURA.
Policização ou PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30722560 transferência SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
digital RA) E SEM RASURA.
Polidactilia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
articulada -
30722578 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Polidactilia
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
não articulada
30722586 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
- tratamento
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cirúrgico
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Prótese
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
(implante)
30722594 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
para ossos do
RA) E SEM RASURA.
carpo
Pseudartrose
com perda de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
substâncias
30722608 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
de meta-
RA) E SEM RASURA.
carpiano e
falanges
Pseudartrose
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
do escafóide
30722616 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Pseudartrose
dos ossos PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30722624 da mão - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Reconstrução
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
da falange
30722632 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
com retalho
RA) E SEM RASURA.
homodigital
Reconstru- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30722640 ção de leito SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ungueal RA) E SEM RASURA.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Reconstrução
do polegar
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
com reta-
30722659 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
lho ilhado
RA) E SEM RASURA.
osteocutâneo
antebraquial
Reimplante de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30722667 dois dedos da SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mão RA) E SEM RASURA.
Reimplante
do membro
superior nível PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30722675 transmetacar- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
piano até o RA) E SEM RASURA.
terço distal do
antebraço
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Reimplante
30722683 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
do polegar
RA) E SEM RASURA.
Reparações
cutâneas com PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30722691 retalho ilhado SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
antebraquial RA) E SEM RASURA.
invertido
Ressecção 1ª PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30722705 fileira dos os- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
sos do carpo RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Ressecção de
30722713 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cisto sinovial
RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Retração cica-
tricial de mais
de um dedo,
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
sem compro-
30722721 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
metimento
RA) E SEM RASURA.
tendinoso
- tratamento
cirúrgico
Retração
cicatricial de
um dedo
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
sem compro-
30722730 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
metimento
RA) E SEM RASURA.
tendinoso
- tratamento
cirúrgico
Retração
cicatricial dos
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
dedos com
30722748 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
lesão tendínea
RA) E SEM RASURA.
- tratamento
cirúrgico
Revascula-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
rização do po-
30722756 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
legar ou outro
RA) E SEM RASURA.
dedo

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Roturas do ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
aparelho DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30722764 extensor de SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dedo - redu- A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ção incruenta MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Roturas ten-
dino-ligamen-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tares da mão
30722772 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(mais que 1)
RA) E SEM RASURA.
- tratamento
cirúrgico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Sequestrecto-
30722780 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mias
RA) E SEM RASURA.
Sindactilia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
de 2 dígitos
30722799 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Sindactilia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
múltipla -
30722802 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Sinovectomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30722810 da mão (1 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
articulação) RA) E SEM RASURA.
Sinovectomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30722829 da mão (múl- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tiplas) RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Transposição
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
de dedo -
30722845 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Tratamento TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
cirúrgico da (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30722853 polidactilia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
múltipla e/ou DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
complexa QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Tratamento
cirúrgico da
sindactilia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30722861 múltipla com SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
emprego de RA) E SEM RASURA.
expansor - por
estágio
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Tratamento
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
da doença
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
de Kiembuck
30722870 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
com trans-
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
plante vascu-
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
larizado
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Tratamento da
pseudoartrose
do escafóide
com trans- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30722888 plante ósseo SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
vascularizado RA) E SEM RASURA.
e fixação com
micro para-
fuso
Roturas do
aparelho
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
extensor de
30722900 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
dedo - tra-
RA) E SEM RASURA.
tamento
conservador
Rotura do
aparelho
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
extensor do
30722918 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
dedo - tra-
RA) E SEM RASURA.
tamento
cirúrgico
Biópsia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30723019 cirúrgica de SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cintura pélvica RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Desarticula- TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
ção interílio (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30723027 abdominal SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
- tratamento DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cirúrgico QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fratura da
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
cintura pélvica
30723035 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- tratamento
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
conservador
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Fratura/luxa-
ção com fixa- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30723043 dor externo SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Fraturas e/
ou luxações
do anel
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
pélvico (com
30723051 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
uma ou mais
RA) E SEM RASURA.
abordagens)
- tratamento
cirúrgico

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Fraturas e/ou ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
luxações do DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30723060 anel pélvi- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
co - redução A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
incruenta MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Osteomielite
ao nível da PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30723078 pelve - tra- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Osteotomias
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
/ artrodeses
30723086 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Fratura de
pelve sem
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
aparelho pel-
30723094 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ve-podálico
RA) E SEM RASURA.
- tratamento
conservador
Fratura e/ou
luxação de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30723108 anel pélvico SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento RA) E SEM RASURA.
conservador

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Fratura ou
disjunção ao
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
nível da pelve
30723116 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
conservador
com gesso
Fratura ou
disjunção ao
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
nível da pelve
30723124 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
conservador
sem gesso
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Artrite séptica TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
- tratamento (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30724015 cirúrgico - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
articulação DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
coxo-femoral QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Artrodese
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
/ fratura de
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
acetábulo (li-
30724023 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
gamentotaxia)
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
com fixador
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
externo
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Artrodese TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
coxo-femoral (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30724031 em geral - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
tratamento DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cirúrgico QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
Artrodiastase
30724040 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
de quadril
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Artroplastia
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
(qualquer téc-
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
nica ou versão
30724058 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
de quadril)
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
- tratamento
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
cirúrgico
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Artroplastia RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
de quadril TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
infectada (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30724066 (retirada dos SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
componentes) DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
- tratamento QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
cirúrgico GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Artroplastia
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
de ressecção
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
do quadril
30724074 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
(Girdlestone)
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
- tratamento
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
cirúrgico
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Artroplastia
parcial do
quadril (tipo
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Thompson
30724082 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ou qualquer
RA) E SEM RASURA.
técnica) -
tratamento
cirúrgico

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Artrotomia de
quadril infec-
tada (incisão
e drenagem
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
de artrite
30724090 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
séptica) sem
RA) E SEM RASURA.
retirada de
componente
- tratamento
cirúrgico
Artrotomia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
coxo-femoral
30724104 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Biópsia cirúr- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30724112 gica coxo-fe- SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
moral RA) E SEM RASURA.
Desarticulação
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
coxo-femoral
30724120 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Epifisiodese
com abai-
xamento PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30724139 do grande SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
trocanter - RA) E SEM RASURA.
tratamento
cirúrgico

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Epifisiolistese
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
proximal de
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
fêmur (fixação
30724147 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
“in situ”) -
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
tratamento
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
cirúrgico
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Fratura de RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
acetábulo TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
(com uma (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30724155 ou mais SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
abordagens) DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
- tratamento QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
cirúrgico GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fratura de
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
acetábulo
30724163 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- redução
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
incruenta
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Fratura e/ou
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
luxação e/
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
ou avulsão
30724171 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
coxo-femo-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ral - redução
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
incruenta
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Fratura e/ou
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
luxação e/
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
ou avulsão
30724180 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
coxo-femoral
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
- tratamento
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
cirúrgico
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Luxação
congênita de
quadril (redu- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30724198 ção cirúrgica SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
e osteotomia) RA) E SEM RASURA.
- tratamento
cirúrgico
Luxação
congênita de
quadril (redu- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30724201 ção cirúrgica SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
simples) - RA) E SEM RASURA.
tratamento
cirúrgico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Luxação RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
congênita de TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
quadril (redu- (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30724210 ção incruenta SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
com ou sem DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
tenotomia de QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
adutores) GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Osteoto- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30724228 mia - fixador SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
externo RA) E SEM RASURA.
Osteotomias
ao nível do
colo ou região
trocanteriana PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30724236 (Sugioka, SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
Martin, RA) E SEM RASURA.
Bombelli etc)
- tratamento
cirúrgico
Osteotomias
supra-aceta-
bulares (Chia- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30724244 ri, Pemberton, SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
“dial”, etc) RA) E SEM RASURA.
- tratamento
cirúrgico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Punção-bióp-
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
sia coxo-fe-
30724252 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
moral-artro-
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
centese
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Reconstrução
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
de quadril
30724260 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
com fixador
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
externo
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Revisão de ar-
troplastias de
quadril com PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30724279 retirada de SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
componentes RA) E SEM RASURA.
e implante de
prótese
Tratamento
de necrose
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
avascular por
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
foragem de
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
estaqueamen-
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
to associada
30724287 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
à necrose
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
microcirúrgica
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
da cabeça
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
femoral -
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
tratamento
cirúrgico

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Alongamento RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
/ transpor- TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
te ósseo / (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30725011 pseudoartrose SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
com fixador DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
externo - QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
coxa/fêmur GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Alongamento
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
de fêmur -
30725020 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Amputação ao
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
nível da coxa
30725038 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
Biópsia cirúr-
30725046 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
gica de fêmur
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Correção de
deformidade PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30725054 adquirida de SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
fêmur com fi- RA) E SEM RASURA.
xador externo

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Descolamen- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
to epifisário DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30725062 (traumático ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
não) - redu- A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ção incruenta MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Descolamen-
to epifisário
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
(traumático
30725070 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ou não) -
RA) E SEM RASURA.
tratamento
cirúrgico
Encurtamento
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
de fêmur -
30725089 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Epifisiodese
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
(por segmen-
30725097 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
to) - tratamen-
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
to cirúrgico
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Fratura de ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
fêmur - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30725100 tratamento SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
conservador A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
com gesso MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fraturas de fê- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30725119 mur - redução SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
incruenta A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Fraturas
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
de fêmur -
30725127 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
tratamento
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cirúrgico
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Fraturas,
pseudartro-
ses, correção
de deformida-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
des e alonga-
30725135 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mentos com
RA) E SEM RASURA.
fixador exter-
no dinâmico
- tratamento
cirúrgico
Osteomielite
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
de fêmur -
30725143 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Pseudar- TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
troses e/ou (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30725151 osteotomias SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
- tratamento DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cirúrgico QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Tratamento
cirúrgico de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
fraturas com
30725160 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
fixador ex-
RA) E SEM RASURA.
terno - coxa/
fêmur

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Fêmur - des-
colamento
epifisário de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
extremidades
30725178 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
superior -
RA) E SEM RASURA.
tratamento
conservador
com gesso
Fêmur - des-
colamento
epifisário de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
extremidades
30725186 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
superior -
RA) E SEM RASURA.
tratamento
conservador
sem gesso
Fratura de
extremidade
superior do
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
fêmur ou cavi-
30725194 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
dade cotilóide
RA) E SEM RASURA.
- tratamento
conservador
com gesso
Necrose as-
séptica da ca- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30725208 beça femoral SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento RA) E SEM RASURA.
conservador

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Artrite séptica
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
- tratamento
30726018 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cirúrgico -
RA) E SEM RASURA.
joelho
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Artrodese
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
de joelho -
30726026 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
tratamento
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cirúrgico
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Artroplastia
total de joelho PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30726034 com implantes SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Artrotomia -
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tratamento
30726042 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cirúrgico -
RA) E SEM RASURA.
joelho
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Biópsia cirúr-
30726050 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
gica de joelho
RA) E SEM RASURA.
Desarticulação
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
de joelho -
30726069 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Epifisites e
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tendinites -
30726077 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fratura de
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
joelho -
30726085 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
tratamento
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
conservador
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Fratura e/ou
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
luxação de
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
patela (inclusi-
30726093 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ve osteocon-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dral) - redu-
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
ção incruenta
VAS AMBULATORIAIS.
Fratura e/
ou luxação PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30726107 de patela - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Fraturas e/ou ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
luxações ao DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30726115 nível do joe- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
lho - redução A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
incruenta MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Fraturas e/
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
ou luxações
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
ao nível
30726123 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
do joelho -
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
tratamento
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
cirúrgico
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Lesão aguda PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
de ligamen- RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
to colateral, TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
associada a (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30726131 ligamento SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
cruzado e DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
menisco - QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
tratamento GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
cirúrgico ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Lesões RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
agudas e/ou TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
luxações de (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30726140 meniscos (1 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
ou ambos) - DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
tratamento QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
cirúrgico GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Lesões
complexas de
joelho (fratura
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
com lesão
30726158 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ligamentar e
RA) E SEM RASURA.
meniscal) -
tratamento
cirúrgico
Lesões in-
trínsecas de
joelho (lesões
condrais,
osteocon-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
drite disse-
30726166 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cante, plica
RA) E SEM RASURA.
patológica,
corpos livres,
artrofitose)
- tratamento
cirúrgico
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Lesões ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
ligamenta- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30726174 res agudas SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- tratamento A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
incruento MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Lesões
ligamenta- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30726182 res agudas SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Lesões
ligamentares
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
periféricas
30726190 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
crônicas -
RA) E SEM RASURA.
tratamento
cirúrgico
Liberação
lateral e PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30726204 facectomias SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Meniscorrafia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30726212 - tratamento SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cirúrgico RA) E SEM RASURA.
Osteotomias
ao nível do PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30726220 joelho - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Realinhamen-
tos do apare- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30726239 lho extensor SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Reconstru-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
ções liga-
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
mentares do
30726247 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
pivot central
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
- tratamento
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
cirúrgico
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Revisões de
artroplastia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30726255 total - trata- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mento cirúr- RA) E SEM RASURA.
gico
Revisões de
realinhamen-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tos do apare-
30726263 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
lho extensor
RA) E SEM RASURA.
- tratamento
cirúrgico
Revisões de
reconstru-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
ções intra-
30726271 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
-articulares
RA) E SEM RASURA.
- tratamento
cirúrgico
Toalete
cirúrgica -
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
correção de
30726280 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
joelho flexo
RA) E SEM RASURA.
- tratamento
cirúrgico
Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
Transplantes
DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM,
homólogos
ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM
ao nível DUC
30726298 SIM NÃO *** *** SIM SIM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS
do joelho - Nº 42
DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DIS-
tratamento
PONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS
cirúrgico
JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTE-
RÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Tratamento
cirúrgico de
luxações / PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30726301 artrodese / SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
contraturas RA) E SEM RASURA.
com fixador
externo
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Bolsa pré-pa- (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30726310 telar - ressec- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
ção DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Alongamento RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
/ transpor- TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
te ósseo / (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30727014 pseudoartrose SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
com fixador DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
externo - QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
perna GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Alongamento TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
com fixador (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30727022 dinâmico - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
tratamento DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cirúrgico QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Alongamento
dos ossos PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30727030 da perna - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Amputação
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
de perna -
30727049 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Biópsia cirúr- (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30727057 gica de tíbia SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
ou fíbula DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Correção de TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
deformidade (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30727065 adquirida de SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
tíbia com fixa- DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
dor externo QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Correção de TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
deformidades (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30727073 congênitas na SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
perna com fi- DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
xador externo QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Encurtamento
dos ossos PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30727081 da perna - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Epifisiodese
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
de tíbia/fíbula
30727090 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
- tratamento
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cirúrgico
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fratura de
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
osso da perna
30727103 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- tratamento
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
conservador
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Fraturas de
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
fíbula (inclui o
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
descolamento
30727111 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
epifisário) -
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
tratamento
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
cirúrgico
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Fraturas de
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
fíbula (inclui
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
descolamen-
30727120 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
to epifisário)
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
- redução
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
incruenta
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Fraturas de
tíbia associa-
da ou não a
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
fíbula (inclui
30727138 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
descolamento
RA) E SEM RASURA.
epifisário) -
tratamento
cirúrgico
Fraturas NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
de tíbia e ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
fíbula (inclui DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30727146 descolamen- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
to epifisário) A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
- redução MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
incruenta VAS AMBULATORIAIS.
Osteomielite
dos ossos PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30727154 da perna - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Osteotomias TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
e/ou pseu- (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30727162 dartroses SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
- tratamento DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cirúrgico QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Transposição
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
de fíbula/tíbia
30727170 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
- tratamento
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cirúrgico
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Tratamento
cirúrgico de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30727189 fraturas de SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tíbia com fixa- RA) E SEM RASURA.
dor externo
Fratura de
dois ossos PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30727197 da perna - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento RA) E SEM RASURA.
conservador
Amputação
ao nível do PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30728010 tornozelo - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Artrite ou
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
osteoartrite
30728029 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
- tratamento
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cirúrgico
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Artrodese
(com ou sem
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
alongamento
30728037 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
simultâneo)
RA) E SEM RASURA.
com fixador
externo
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Artrodese TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
ao nível do (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30728045 tornozelo - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
tratamento DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cirúrgico QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Artroplastia
de tornozelo PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30728053 (com implan- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
te) - tratamen- RA) E SEM RASURA.
to cirúrgico

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Artrorrise do
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tornozelo -
30728061 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Artrotomia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
de tornozelo
30728070 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Biópsia (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30728088 cirúrgica do SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
tornozelo DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fratura de
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
tornozelo -
30728096 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
tratamento
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
conservador
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Fraturas / PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
pseudartroses RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
/ artroses TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
ao nível do (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30728100 tornozelo com SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
fixador exter- DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
no dinâmico QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
- tratamento GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
cirúrgico ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Fraturas e/
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
ou luxações
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
ao nível do
30728118 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
tornozelo
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
- redução
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
incruenta
VAS AMBULATORIAIS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Fraturas e/
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
ou luxações
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
ao nível do
30728126 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
tornozelo -
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
tratamento
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
cirúrgico
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Lesões liga-
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
mentares agu-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
das ao nível
30728134 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
do tornozelo
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
- tratamento
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
incruento
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Lesões liga-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
mentares agu-
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
das ao nível
30728142 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
do tornozelo
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
- tratamento
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
cirúrgico
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Lesões liga-
mentares crô-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
nicas ao nível
30728150 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
do tornozelo
RA) E SEM RASURA.
- tratamento
cirúrgico
Osteocondrite
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
de tornozelo
30728169 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Pseudartroses
ou osteoto-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
mias ao nível
30728177 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
do tornozelo
RA) E SEM RASURA.
- tratamento
cirúrgico
Amputação
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
ao nível do pé
30729017 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Amputação/
desarticulação
de podo- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30729025 dáctilos (por SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
segmento) RA) E SEM RASURA.
- tratamento
cirúrgico
Artrite ou
osteoartrite
dos ossos PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30729033 do pé (inclui SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
osteomielite) RA) E SEM RASURA.
- tratamento
cirúrgico
Artrodese
de tarso e/ PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30729041 ou médio pé SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Artrodese
metatarso -
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
falângica ou
30729050 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
interfalângica
RA) E SEM RASURA.
- tratamento
cirúrgico

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Biópsia (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30729068 cirúrgica dos SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
ossos do pé DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Correção de RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
deformidades TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
do pé com (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30729084 fixador exter- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
no dinâmico DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
- tratamento QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
cirúrgico GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Correção
de pé torto PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30729092 congênito SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
com fixador RA) E SEM RASURA.
externo
Deformidade
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
dos dedos -
30729106 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Exérese un-
30729114 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
gueal
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Fasciotomia
ou ressecção PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30729122 de fascia plan- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tar - tratamen- RA) E SEM RASURA.
to cirúrgico
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fratura de
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
osso do pé
30729130 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- tratamento
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
conservador
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Fratura e/ou ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
luxações do DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30729149 pé (exceto an- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
tepé) - redu- A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ção incruenta MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Fratura e/ou
luxações do
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
pé (exceto
30729157 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
antepé) -
RA) E SEM RASURA.
tratamento
cirúrgico
Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fraturas e/ou
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
luxações do
30729165 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
antepé - redu-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ção incruenta
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Fraturas e/
ou luxações PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30729173 do antepé - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Hallux valgus
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
(um pé) -
30729181 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Osteotomia
ou pseudar-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
trose do tarso
30729190 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
e médio pé
RA) E SEM RASURA.
- tratamento
cirúrgico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Osteotomia RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
ou pseudar- TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
trose dos (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30729203 metatarsos/ SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
falanges - DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
tratamento QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
cirúrgico GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Osteotomias
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
/ fraturas
30729211 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
com fixador
RA) E SEM RASURA.
externo
Pé plano/
pé cavo/ PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30729220 coalisão tarsal SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Pé torto
congênito PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30729238 (um pé) - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Ressecção de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
osso do pé
30729246 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Retração PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30729254 cicatricial dos SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
dedos RA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Rotura do ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
tendão de DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30729262 Aquiles - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
tratamento A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
incruento MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Rotura do
tendão de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30729270 Aquiles - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Tratamento
cirúrgico da PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30729289 sindactilia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
complexa e / RA) E SEM RASURA.
ou múltipla
Tratamento
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cirúrgico da
30729297 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
sindactilia
RA) E SEM RASURA.
simples
Tratamento PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30729300 cirúrgico de SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
gigantismo RA) E SEM RASURA.
Tratamento
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cirúrgico de
30729319 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
linfedema ao
RA) E SEM RASURA.
nível do pé
Tratamento
cirúrgico de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30729327 polidactilia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
múltipla e/ou RA) E SEM RASURA.
complexa

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Tratamento
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
cirúrgico de
30729335 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
polidactilia
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
simples
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Tratamento
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cirúrgico do
30729343 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mal perfuran-
RA) E SEM RASURA.
te plantar
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30730015 Alongamento SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Biópsia de
30730023 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
músculo
RA) E SEM RASURA.
Desbridamen-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
to cirúrgico
30730031 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
de feridas ou
RA) E SEM RASURA.
extremidades
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Desinserção
30730040 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ou miotomia
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Dissecção
30730058 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
muscular
RA) E SEM RASURA.
Drenagem PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30730066 cirúrgica do SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
psoas RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30730074 Fasciotomia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
RA) E SEM RASURA.
Fasciotomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30730082 - por compar- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
timento RA) E SEM RASURA.
Fasciotomias PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30730090 (descompres- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
sivas) RA) E SEM RASURA.
Fasciotomias PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30730104 acima do SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
punho RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30730112 Miorrafias SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Transposição
30730155 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
muscular
RA) E SEM RASURA.
Lesão liga-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
mentar aguda
30730163 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
conservador
Lesões
músculo PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30730171 tendinosas SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento RA) E SEM RASURA.
incruento

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Abertura
de bainha PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30731011 tendinosa - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Biópsias cirúr-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
gicas de ten-
30731020 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
dões, bursas
RA) E SEM RASURA.
e sinóvias
Bursectomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30731038 - tratamento SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cirúrgico RA) E SEM RASURA.
Cisto sinovial PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30731046 - tratamento SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cirúrgico RA) E SEM RASURA.
Encurtamento
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
de tendão -
30731054 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Sinovectomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30731062 - tratamento SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cirúrgico RA) E SEM RASURA.
Tenoartroplas- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30731070 tia para ossos SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
do carpo RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30731089 Tenodese SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
RA) E SEM RASURA.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Tenólise no PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30731097 túnel osteofi- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
broso RA) E SEM RASURA.
Tenólise/
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tendonese -
30731100 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Tenoplastia
/ enxerto PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30731119 de tendão - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Tenoplastia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30731127 de tendão em SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
outras regiões RA) E SEM RASURA.
Tenorrafia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30731135 múltipla em SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
outras regiões RA) E SEM RASURA.
Tenorrafia no
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
túnel osteofi-
30731143 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
broso - mais
RA) E SEM RASURA.
de 2 dígitos
Tenorrafia no
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
túnel osteo-
30731151 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
fibroso até 2
RA) E SEM RASURA.
dígitos
Tenorrafia úni- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30731160 ca em outras SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
regiões RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Tenossinovec- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30731178 tomia de mão SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ou punho RA) E SEM RASURA.
Tenossinovites
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
estenosantes
30731186 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Tenossinovites PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30731194 infecciosas - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
drenagem RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30731208 Tenotomia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
RA) E SEM RASURA.
Transposição
de mais de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30731216 1 tendão - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Transposi- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30731224 ção única de SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tendão RA) E SEM RASURA.
Tumores de
tendão ou PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30731232 sinovial - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Alongamento
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
de tendões
30731240 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cruento

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Rotura de
tendão de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30731259 aquiles - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento RA) E SEM RASURA.
conservador
Curetagem
ou ressecção
em bloco de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30732018 tumor com SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
reconstrução RA) E SEM RASURA.
e enxerto vas-
cularizado
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30732026 Enxerto ósseo SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Ressecção
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
da lesão com
30732034 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
cimentação e
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
osteosíntese
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
Revisão de
30732042 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
endoprótese
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Tumor ósseo
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
(ressecção
30732085 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
com substitui-
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
ção)
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Tumor ósseo (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30732093 (ressecção e SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
artrodese) DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Tumor ósseo PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30732107 (ressecção e SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cimento) RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Tumor ósseo PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30732115 (ressecção e SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
enxerto) RA) E SEM RASURA.
Tumor ósseo PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30732123 (ressecção SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
segmentar) RA) E SEM RASURA.
Tumor ósseo PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30732131 (ressecção SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
simples) RA) E SEM RASURA.
Sinovectomia
total - pro- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30733014 cedimento SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
videoartroscó- RA) E SEM RASURA.
pico de joelho
Sinovectomia
parcial ou
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
subtotal -
30733022 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
procedimento
RA) E SEM RASURA.
videoartroscó-
pico de joelho
Condroplastia
(com remoção
de corpos PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30733030 livres) - pro- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cedimento RA) E SEM RASURA.
videoartroscó-
pico de joelho

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Osteocon-
droplastia -
estabilização,
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
ressecção e/
30733049 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ou plastia # -
RA) E SEM RASURA.
procedimento
videoartroscó-
pico de joelho
Meniscec-
tomia - um
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
menisco -
30733057 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
procedimento
RA) E SEM RASURA.
videoartroscó-
pico de joelho
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Reparo ou
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
sutura de um
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
menisco -
30733065 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
procedimento
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
videoartroscó-
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
pico de joelho
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Reconstrução,
retenciona-
mento ou
reforço do
ligamento cru- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30733073 zado anterior SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ou posterior # RA) E SEM RASURA.
- procedimen-
to videoar-
troscópico de
joelho
Fratura com
redução e/ou
estabilização
da superfície
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
articular - um
30733081 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
compartimen-
RA) E SEM RASURA.
to # - pro-
cedimento
videoartroscó-
pico de joelho
Tratamento
cirúrgico da
artrofibrose # PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30733090 - procedimen- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
to videoar- RA) E SEM RASURA.
troscópico de
joelho

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Instabilidade
femoro-pa-
telar, release
lateral da
patela, reten-
cionamento,
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
reforço ou
30733103 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
reconstrução
RA) E SEM RASURA.
do ligamento
patelo-femo-
ral medial # -
procedimento
videoartroscó-
pico de joelho
Sinovectomia
total - pro-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cedimento
30734010 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
videoartros-
RA) E SEM RASURA.
cópico de
tornozelo
Sinovectomia
parcial ou
subtotal - PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30734029 procedimento SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
videoartros- RA) E SEM RASURA.
cópico de
tornozelo

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Condroplastia
(com remoção
de corpos
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
livres) - pro-
30734037 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cedimento
RA) E SEM RASURA.
videoartros-
cópico de
tornozelo
Osteocon-
droplastia -
estabilização,
ressecção
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
e ou plastia
30734045 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(enxertia) # -
RA) E SEM RASURA.
procedimento
videoartros-
cópico de
tornozelo
Reconstrução,
retenciona-
mento ou
reforço de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30734053 ligamento - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
procedimento RA) E SEM RASURA.
videoartros-
cópico de
tornozelo

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Fraturas -
redução e
estabiliza-
ção de cada PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30734061 superfície - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
procedimento RA) E SEM RASURA.
videoartros-
cópico de
tornozelo
Sinovectomia
total - pro-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cedimento
30735017 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
videoartros-
RA) E SEM RASURA.
cópico de
ombro
Sinovectomia
parcial ou
subtotal - PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30735025 procedimento SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
videoartros- RA) E SEM RASURA.
cópico de
ombro
Acromioplas-
tia - pro-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cedimento
30735033 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
videoartros-
RA) E SEM RASURA.
cópico de
ombro

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Lesão labral -
procedimento PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30735041 videoartros- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cópico de RA) E SEM RASURA.
ombro
Luxação
gleno-umeral
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
- procedimen-
30735050 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
to videoar-
RA) E SEM RASURA.
troscópico de
ombro
Ruptura do
manguito
rotador - PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30735068 procedimento SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
videoartros- RA) E SEM RASURA.
cópico de
ombro
Instabilidade
multidirecional
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
- procedimen-
30735076 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
to videoar-
RA) E SEM RASURA.
troscópico de
ombro
Ressecção
lateral da
clavícula - PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30735084 procedimento SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
videoartros- RA) E SEM RASURA.
cópico de
ombro

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Tenotomia da
porção longa
do bíceps - PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30735092 procedimento SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
videoartros- RA) E SEM RASURA.
cópico de
ombro
Sinovectomia
total - pro-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cedimento
30736013 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
videoartros-
RA) E SEM RASURA.
cópico de
cotovelo
Sinovectomia
parcial ou
subtotal - PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30736021 procedimento SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
videoartros- RA) E SEM RASURA.
cópico de
cotovelo
Condroplastia
(com remoção
de corpos
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
livres) - pro-
30736030 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cedimento
RA) E SEM RASURA.
videoartros-
cópico de
cotovelo

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Osteocon-
droplastia -
estabilização,
ressecção e/
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
ou plastia
30736048 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(enxertia) # -
RA) E SEM RASURA.
procedimento
videoartros-
cópico de
cotovelo
Reconstrução,
retenciona-
mento ou
reforço de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30736056 ligamento # - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
procedimento RA) E SEM RASURA.
videoartros-
cópico de
cotovelo
Fraturas:
redução e
estabilização
para cada PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30736064 superfície - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
procedimento RA) E SEM RASURA.
videoartros-
cópico de
cotovelo

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Sinovectomia
total - pro-
cedimento PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30737010 videoartroscó- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
pico de punho RA) E SEM RASURA.
e túnel do
carpo
Sinovectomia
parcial ou
subtotal -
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
procedimento
30737028 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
videoartroscó-
RA) E SEM RASURA.
pico de punho
e túnel do
carpo
Condroplastia
(com remoção
de corpos
livres) - pro- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30737036 cedimento SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
videoartroscó- RA) E SEM RASURA.
pico de punho
e túnel do
carpo

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Osteocon-
droplastia -
estabilização,
ressecção e/
ou plastia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30737044 (enxertia) - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
procedimento RA) E SEM RASURA.
videoartroscó-
pico de punho
e túnel do
carpo
Reconstrução,
retenciona-
mento ou
reforço de
ligamento ou
reparo de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30737052 cartilagem SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
triangular # - RA) E SEM RASURA.
procedimento
videoartroscó-
pico de punho
e túnel do
carpo

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Fraturas -
redução e
estabiliza-
ção de cada
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
superfície -
30737060 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
procedimento
RA) E SEM RASURA.
videoartroscó-
pico de punho
e túnel do
carpo
Túnel do
carpo - des-
compressão -
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
procedimento
30737079 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
videoartroscó-
RA) E SEM RASURA.
pico de punho
e túnel do
carpo
Sinovectomia
total - pro-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cedimento
30738016 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
videoartros-
RA) E SEM RASURA.
cópico de
coxofemoral
Sinovectomia
parcial e/ou
remoção de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
corpos livres -
30738024 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
procedimento
RA) E SEM RASURA.
videoartros-
cópico de
coxofemoral

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Desbridamen-
to do labrum
ou ligamento
redondo
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
com ou sem
30738032 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
condroplastia
RA) E SEM RASURA.
- procedimen-
to videoar-
troscópico de
coxofemoral
Tratamento
do impacto
femoro-aceta-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
bular - pro-
30738040 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cedimento
RA) E SEM RASURA.
videoartros-
cópico de
coxofemoral
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Condroplastia RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
com sutura TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
labral - pro- (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30738059 cedimento SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
videoartros- DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cópico de QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
coxofemoral GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Colocação
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
de órtese
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
traqueal,
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
traqueo-
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
brônquica ou
30801010 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
brônquica,
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
por via endos-
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
cópica (tubo
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
de silicone ou
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
metálico)
Colocação
de prótese
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
traqueal ou
30801028 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
traqueobrôn-
RA) E SEM RASURA.
quica (qual-
quer via)
Fechamento PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30801036 de fístula trá- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
queo-cutânea RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Punção tra-
30801044 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
queal
RA) E SEM RASURA.
Ressecção ca- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30801052 rinal (traqueo- SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
brônquica) RA) E SEM RASURA.
Ressecção PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30801060 de tumor SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
traqueal RA) E SEM RASURA.
Traqueoplas- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30801079 tia (qualquer SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
via) RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Traqueorrafia 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30801087 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO
(qualquer via) CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Traqueos-
tomia com
colocação
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
de órtese
30801109 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
traqueal ou
RA) E SEM RASURA.
traqueobrôn-
quica por via
cervical
Traqueosto- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30801117 mia medias- SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tinal RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Plastia de tra-
30801133 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
queostoma
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Traqueotomia
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30801141 ou fechamen- SIM SIM *** *** *** SIM NÃO
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
to cirúrgico
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Troca de pró-
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30801150 tese tráqueo- SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
-esofágica
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Ressecção TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
de tumor (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30801168 traqueal por SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
videotoracos- DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
copia QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Traqueorrafia (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30801176 por videotora- SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
coscopia DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Traqueosto-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
mia com reti-
30801184 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
rada de corpo
RA) E SEM RASURA.
estranho

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Broncoplastia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30802016 e/ou arterio- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
plastia RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Broncotomia
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30802024 e/ou broncor- SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
rafia
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Colocação E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
de molde 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30802032 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
brônquico por CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
toracotomia DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Broncoplastia TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
e/ou arterio- (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30802040 plastia por SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
videotoracos- DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
copia QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Broncotomia TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
e/ou bron- (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30802059 corrafia por SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
videotoracos- DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
copia QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Bulectomia 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30803012 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
unilateral CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Cirurgia redu- RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
tora do volu- E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
me pulmonar 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30803020 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
unilateral CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
(qualquer DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
técnica) ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Cisto pulmo- E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
nar congênito 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30803039 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
- tratamento CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
cirúrgico DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Correção
de fístula PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30803047 bronco-pleu- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ral (qualquer RA) E SEM RASURA.
técnica)
Drenagem
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tubular aberta
30803055 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
de cavidade
RA) E SEM RASURA.
pulmonar
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Embolectomia
30803063 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
pulmonar
RA) E SEM RASURA.
Lobectomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30803071 por malforma- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ção pulmonar RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Lobectomia
30803080 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
pulmonar
RA) E SEM RASURA.
Metastasecto-
mia pulmonar PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30803098 unilateral SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(qualquer RA) E SEM RASURA.
técnica)

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Pneumonec-
30803101 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tomia
RA) E SEM RASURA.
Pneumo- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30803110 nectomia de SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
totalização RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30803128 Pneumorrafia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Pneumosto-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
mia (caver-
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
nostomia)
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30803136 com costecto- SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
mia e estoma
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
cutâneo-cavi-
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
tário
ESPECIFICADAS.
Posiciona-
mento de
agulhas PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30803144 radiativas por SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
toracotomia RA) E SEM RASURA.
(braquitera-
pia)
Segmentecto- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30803152 mia (qualquer SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
técnica) RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Tromboen-
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30803160 darterectomia SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
pulmonar
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Bulectomia
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
unilateral por
30803179 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
videotoracos-
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
copia
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
Cirurgia redu-
DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM,
tora do volu-
ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM
me pulmonar DUC
30803187 SIM NÃO *** *** SIM SIM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS
unilateral por Nº 43
DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DIS-
videotoracos-
PONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS
copia
JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTE-
RÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
Correção de DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM,
fístula bron- ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM
DUC
30803195 co-pleural por SIM NÃO *** *** SIM SIM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS
Nº 44
videotoracos- DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DIS-
copia PONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS
JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTE-
RÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Drenagem
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
tubular aberta
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
de cavidade
30803209 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
pulmonar por
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
videotoracos-
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
copia
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Lobectomia
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
pulmonar por
30803217 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
videotoracos-
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
copia
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Metastasecto- TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
mia pulmonar (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30803225 unilateral por SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
videotoracos- DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
copia QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Segmentecto- (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30803233 mia por video- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
toracoscopia DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Biópsia trans-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cutânea de
30803241 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
pulmão por
RA) E SEM RASURA.
agulha
Biópsia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
percutânea
30804019 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
de pleura por
RA) E SEM RASURA.
agulha
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Descorticação
30804027 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
pulmonar
RA) E SEM RASURA.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30804035 Pleurectomia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
RA) E SEM RASURA.
Pleurodese PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30804043 (qualquer SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
técnica) RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30804051 Pleuroscopia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Pleurostomia
30804060 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(aberta)
RA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Punção pleu-
30804086 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ral
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Repleção
de cavidade
pleural com
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
solução de
30804094 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
antibiótico
RA) E SEM RASURA.
para trata-
mento de
empiema
Ressecção
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
de tumor da
30804108 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
pleura locali-
RA) E SEM RASURA.
zado

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Retirada de ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
dreno tubular DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30804116 torácico SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(colocado em A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
outro serviço) MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30804124 Tenda pleural SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Toracostomia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
com drena-
30804132 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
gem pleural
RA) E SEM RASURA.
fechada
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Tratamento
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
operatório da
30804140 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
hemorragia
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
intrapleural
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Descorticação
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
pulmonar por
30804159 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
videotoracos-
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
copia
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Pleurectomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30804167 por videotora- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
coscopia RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Pleurodese
30804175 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
por video
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
Pleuroscopia
30804183 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
por vídeo
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Ressecção
de tumor PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30804191 da pleura SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
localizado por RA) E SEM RASURA.
vídeo

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Tenda pleural
30804205 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
por vídeo
RA) E SEM RASURA.
Tratamento
operatório da PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30804213 hemorragia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
intrapleural RA) E SEM RASURA.
por vídeo
Ressecção de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30805015 bócio intrato- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
rácico RA) E SEM RASURA.
Biópsia de
linfonodos
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
pré-escalê-
30805023 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
nicos ou do
RA) E SEM RASURA.
confluente
venoso
Biópsia de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tumor do
30805031 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mediastino
RA) E SEM RASURA.
(qualquer via)
Cisto ou
duplicação
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
brônquica
30805040 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ou esôfagica
RA) E SEM RASURA.
- tratamento
cirúrgico

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Ligadura de
artérias brôn-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
quicas por
30805074 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
toracotomia
RA) E SEM RASURA.
para controle
de hemoptise
Ligadura de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30805082 ducto-torácico SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(qualquer via) RA) E SEM RASURA.
Linfadenecto- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30805090 mia medias- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tinal RA) E SEM RASURA.
Mediastinos- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30805104 copia, via SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cervical RA) E SEM RASURA.
Mediastino-
tomia (via PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30805112 paraesternal, SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
transesternal, RA) E SEM RASURA.
cervical)
Mediastino-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tomia extra-
30805120 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
pleural por via
RA) E SEM RASURA.
posterior
Pericardio-
tomia com
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
abertura pleu-
30805139 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ro-pericárdica
RA) E SEM RASURA.
(qualquer
técnica)

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Ressecção PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30805147 de tumor de SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mediastino RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Timectomia
30805155 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(qualquer via)
RA) E SEM RASURA.
Tratamento da PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30805163 mediastinite SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(qualquer via) RA) E SEM RASURA.
Vagotomia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
troncular te-
30805171 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
rapêutica por
RA) E SEM RASURA.
toracotomia
Biópsia de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tumor do me-
30805180 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
diastino por
RA) E SEM RASURA.
vídeo
Cisto ou
duplicação
brônquica ou PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30805198 esofágica – SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico por
vídeo
Ligadura de
artérias brôn- RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
quicas para DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
30805201 SIM NÃO *** *** SIM SIM
controle de Nº 45 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
hemoptise por ASSINATURA) E SEM RASURA.
vídeo

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Ligadura de
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
30805210 ducto-torácico SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 46 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
por vídeo
ASSINATURA) E SEM RASURA.
Linfadenecto- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30805228 mia mediasti- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
nal por vídeo RA) E SEM RASURA.
Mediastinos-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
copia, via
30805236 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cervical por
RA) E SEM RASURA.
vídeo
Mediastino-
tomia extra- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30805244 pleural por via SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
posterior por RA) E SEM RASURA.
vídeo
Pericardio-
tomia com PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30805252 abertura pleu- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ro-pericárdica RA) E SEM RASURA.
por vídeo
Ressecção
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
de tumor de
30805260 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mediastino
RA) E SEM RASURA.
por vídeo
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Timectomia
30805279 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
por vídeo
RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Tratamento da
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
30805287 mediastinite SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 47 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
por vídeo
ASSINATURA) E SEM RASURA.
Retirada
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
de corpo
30805295 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
estranho do
RA) E SEM RASURA.
mediastino
Abscesso
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
subfrênico -
30806011 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Eventração
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
diafragmática
30806020 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Hérnia dia-
fragmática
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
- tratamento
30806038 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cirúrgico
RA) E SEM RASURA.
(qualquer
técnica)
Hérnia dia-
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
fragmática
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
30806054 – tratamento SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 48 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
cirúrgico por
ASSINATURA) E SEM RASURA.
vídeo
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30806062 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
RA) E SEM RASURA.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Ampliação
(anel valvar, PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30901014 grandes SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
vasos, átrio, RA) E SEM RASURA.
ventrículo)
Canal arterial
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
persistente
30901022 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- correção
RA) E SEM RASURA.
cirúrgica
Coarctação da PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30901030 aorta - corre- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ção cirúrgica RA) E SEM RASURA.
Confecção de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
bandagem
30901049 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
da artéria
RA) E SEM RASURA.
pulmonar
Correção
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cirúrgica da
30901057 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
comunicação
RA) E SEM RASURA.
interatrial
Correção
cirúrgica da PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30901065 comunicação SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
interventri- RA) E SEM RASURA.
cular
Correção de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cardiopatia
30901073 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
congênita +
RA) E SEM RASURA.
cirurgia valvar

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Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Correção de
cardiopatia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
congênita +
30901081 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
revascula-
RA) E SEM RASURA.
rização do
miocárdio
Redireciona-
mento do flu-
xo sanguíneo
(com anasto- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30901090 mose direta, SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
retalho, tubo) RA) E SEM RASURA.
- em defeitos
cardíacos
congenitos
Ressecção
(infundíbu-
lo, septo,
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
membranas,
30901103 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
bandas) -
RA) E SEM RASURA.
em defeitos
cardíacos
congenitos
Transposi-
ções (vasos,
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
câmaras) -
30901111 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
em defeitos
RA) E SEM RASURA.
cardíacos
congenitos
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Ampliação do
30902010 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
anel valvar
RA) E SEM RASURA.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Cirurgia multi-
30902029 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
valvar
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Comissuroto-
30902037 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mia valvar
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30902045 Plastia valvar SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30902053 Troca valvar SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Aneurismecto-
30903017 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mia de VE
RA) E SEM RASURA.
Revascula- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30903025 rização do SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
miocárdio RA) E SEM RASURA.
Revascula-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
rização do
30903033 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
miocárdio +
RA) E SEM RASURA.
cirurgia valvar

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Ventriculec-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tomia parcial
30903041 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- em corona-
RA) E SEM RASURA.
riopatias
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Cárdio-es- RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
timulação E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
transesofá- 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30904013 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
gica (CETE), CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
terapêutica ou DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
diagnóstica ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
Implante de
ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM
desfibrilador DUT
30904021 SIM SIM PAC *** SIM SIM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS
interno, placas Nº 35
DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DIS-
e eletrodos
PONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS
JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTE-
RÍSTICAS ESPECIFICADAS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
Implante de
ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM
estimulador DUT
30904064 SIM SIM *** *** SIM SIM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS
cardíaco artifi- Nº 42
DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DIS-
cial multissítio
PONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS
JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTE-
RÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Instalação de E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
marca-passo 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30904080 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
epimiocárdio CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
temporário DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Implante de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
marca-passo
30904099 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
temporário à
RA) E SEM RASURA.
beira do leito
Recolocação
de eletrodo / PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30904102 gerador com SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ou sem troca RA) E SEM RASURA.
de unidades
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Retirada do
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
sistema (não
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30904110 aplicável na SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
troca do gera-
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
dor)
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Troca de 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30904129 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
gerador CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
Implante de
UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
marca-passo
ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM
monocameral DUT
30904137 SIM SIM *** *** SIM SIM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS
(gerador + Nº 41
DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DIS-
eletrodo atrial
PONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS
ou ventricular)
JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTE-
RÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Implante de
marca-passo RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
bicameral DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
30904145 SIM SIM *** *** SIM SIM
(gerador + Nº 40 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
eletrodo atrial ASSINATURA, SEM RASURA.
e ventricular)

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Remoção
de cabo-
-eletrodo de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
marcapasso RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
e/ou cárdio- E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
-desfibrilador 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30904153 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
implantável CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
com auxílio de DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
dilatador me- ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
cânico, laser ESPECIFICADAS.
ou radiofre-
quência
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
Implante de
UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
cardiodesfibri-
ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM
lador multis- DUT
30904161 SIM SIM PAC *** SIM SIM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS
sítio - TRC-D Nº 36
DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DIS-
(gerador e
PONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS
eletrodos)
JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTE-
RÍSTICAS ESPECIFICADAS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
Implante de UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
monitor de ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM
DUT
30904170 eventos (Loo- SIM SIM PAC *** SIM SIM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS
Nº 43
per implantá- DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DIS-
vel) PONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS
JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTE-
RÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Colocação de
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30905010 balão intra- SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
-aórtico
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Colocação de
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30905028 stent na aorta SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
sem CEC
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Instalação
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
do circuíto
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30905036 de circulação SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
extracorpórea
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
convencional
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Instalação
do circuíto
de circulação PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30905044 extracorpórea SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
em crianças RA) E SEM RASURA.
de baixo peso
(10 kg)

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Derivação
30905052 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cavo-atrial
RA) E SEM RASURA.
Perfusionista
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
- em pro-
30905060 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cedimentos
RA) E SEM RASURA.
cardíacos
Aneurisma de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30906016 aorta abdomi- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
nal infra-renal RA) E SEM RASURA.
Aneurisma de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
aorta abdo-
30906024 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
minal supra-
RA) E SEM RASURA.
-renal
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Aneurisma de
30906032 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
aorta-torácica
RA) E SEM RASURA.
Aneurisma PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30906040 de artérias SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
viscerais RA) E SEM RASURA.
Aneurisma de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30906059 axilar, femoral, SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
poplítea RA) E SEM RASURA.
Aneurisma de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30906067 carótida, sub- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
clávia, ilíaca RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Aneurismas -
30906075 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
outros
RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Aneurismas
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
torácicos ou
30906083 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tóraco-abdo-
RA) E SEM RASURA.
minais
Angioplastia
transluminal PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30906113 transopera- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tória - por RA) E SEM RASURA.
artéria
Artéria
hipogástrica PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30906121 - unilateral SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- qualquer RA) E SEM RASURA.
técnica
Artéria me-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
sentérica infe-
30906130 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
rior - qualquer
RA) E SEM RASURA.
técnica
Artéria
mesentéri- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30906148 ca superior SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- qualquer RA) E SEM RASURA.
técnica
Artéria renal PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30906156 bilateral re- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
vascularização RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Cateterismo
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
da artéria
30906164 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
radial - para
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
PAM
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Correção das PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30906172 dissecções da SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
aorta RA) E SEM RASURA.
Endarterec- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30906180 tomia aorto- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
-ilíaca RA) E SEM RASURA.
Endarterecto-
mia carotídea PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30906199 - cada seg- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mento arterial RA) E SEM RASURA.
tratado
Endarterecto- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30906202 mia ilíaco-fe- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
moral RA) E SEM RASURA.
Ligadura de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30906210 carótida ou SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ramos RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Ponte aorto-
30906229 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
-bifemoral
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Ponte aorto-
30906237 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
-biilíaca
RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Ponte aor- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30906245 to-femoral - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
unilateral RA) E SEM RASURA.
Ponte aorto- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30906253 -ilíaca - unila- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
teral RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Ponte axilo-bi-
30906261 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
femoral
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Ponte axilo-
30906270 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
-femoral
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30906288 Ponte distal SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
RA) E SEM RASURA.
Ponte fêmoro PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30906296 poplítea proxi- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mal RA) E SEM RASURA.
Ponte fêmo- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30906300 ro-femoral SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cruzada RA) E SEM RASURA.
Ponte fêmo- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30906318 ro-femoral SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ipsilateral RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Ponte subclá-
30906326 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
vio bifemoral
RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Ponte subclá-
30906334 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
vio femoral
RA) E SEM RASURA.
Pontes aorto-
-cervicais ou
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
endarterec-
30906342 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tomias dos
RA) E SEM RASURA.
troncos supra-
-aórticos
Pontes trans- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30906350 cervicais - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
qualquer tipo RA) E SEM RASURA.
Preparo de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
veia autóloga
30906377 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
para remen-
RA) E SEM RASURA.
dos vasculares
Arterioplastia
da femoral PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30906385 profunda SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(profundo- RA) E SEM RASURA.
plastia)
Reoperação PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30906393 de aorta ab- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
dominal RA) E SEM RASURA.
Retirada
de enxerto PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30906407 infectado em SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
posição não RA) E SEM RASURA.
aórtica

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Revasculariza-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
ção aorto-fe-
30906415 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
moral - unila-
RA) E SEM RASURA.
teral
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Revasculari- E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
zação arterial 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30906423 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
de membro CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
superior DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Tratamento E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
cirúrgico da 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30906431 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
isquemia CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
cerebral DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Tratamento
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cirúrgico de
30906440 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
síndrome vér-
RA) E SEM RASURA.
tebro basilar
Tratamento
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cirúrgico de
30906458 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tumor carotí-
RA) E SEM RASURA.
deo
Tronco celíaco PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30906466 - qualquer SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
técnica RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Cirurgia de
restauração PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30907012 venosa com SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
pontes em RA) E SEM RASURA.
cavidades
Cirurgia de
restauração PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30907020 venosa com SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
pontes nos RA) E SEM RASURA.
membros
Cura cirúrgica
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
da impotên-
30907039 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cia coeundi
RA) E SEM RASURA.
venosa
Cura cirúrgica
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
de hiperten-
30907047 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
são portal -
RA) E SEM RASURA.
qualquer tipo
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Fulguração de
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30907071 telangiectasias SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
(por grupo)
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Implante de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30907080 filtro de veia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cava RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Interrupção PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30907098 cirúrgica veia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cava inferior RA) E SEM RASURA.
Tratamento
cirúrgico de
varizes com PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30907101 lipoderma- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
toesclerose RA) E SEM RASURA.
ou úlcera (um
membro)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Trombectomia
30907110 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
venosa
RA) E SEM RASURA.
Valvuloplastia
ou inter-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
posição de
30907128 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
segmento
RA) E SEM RASURA.
valvulado
venoso
Varizes -
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tratamento
30907136 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cirúrgico de
RA) E SEM RASURA.
dois membros
Varizes -
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tratamento
30907144 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cirúrgico de
RA) E SEM RASURA.
um membro

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Varizes -
ressecção de
colaterais com PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30907152 anestesia local SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
em consultó- RA) E SEM RASURA.
rio / ambula-
tório
Fístula
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
aorto-cava,
30908019 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
reno-cava ou
RA) E SEM RASURA.
ílio-ilíaca
Fístula arterio- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30908027 venosa - com SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
enxerto RA) E SEM RASURA.
Fístula arterio-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
venosa cervi-
30908035 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cal ou cefálica
RA) E SEM RASURA.
extracraniana
Fístula ar-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
teriovenosa
30908043 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
congênita -
RA) E SEM RASURA.
reintervenção
Fístula arterio-
venosa con- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30908051 gênita - corre- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ção cirúrgica RA) E SEM RASURA.
radical

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Fístula ar-
teriovenosa PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30908060 congênita SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
para redução RA) E SEM RASURA.
de fluxo
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Fístula arterio-
30908078 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
venosa direta
RA) E SEM RASURA.
Fístula arte-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
riovenosa dos
30908086 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
grandes vasos
RA) E SEM RASURA.
intratorácicos
Fístula arte- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30908094 riovenosa dos SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
membros RA) E SEM RASURA.
Tromboem-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
bolectomia de
30908108 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
fístula arterio-
RA) E SEM RASURA.
venosa
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Hemodiálise
30909023 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
contínua (12h)
RA) E SEM RASURA.
Hemodiálise PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30909031 crônica (por SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
sessão) RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Hemode-
puração de
casos agu-
dos (sessão
hemodiálise,
hemofiltração, PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30909139 hemodiafiltra- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ção isolada, RA) E SEM RASURA.
plasmaferese
ou hemoper-
fusão) - até
4 horas ou
fração
Hemode-
puração de
casos agu-
dos (sessão
hemodiálise,
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
hemofiltração,
30909147 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
hemodiafiltra-
RA) E SEM RASURA.
ção isolada,
plasmaferese
ou hemoper-
fusão) - até 12
horas
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
Hemodialfil-
TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
30909155 tração online SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
(HDF-OL)
ASSINATURA, SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Aneurisma
roto ou trom-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
bosado de
30910013 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
aorta abdomi-
RA) E SEM RASURA.
nal abaixo da
artéria renal
Aneurismas
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
rotos ou
30910021 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
trombosados
RA) E SEM RASURA.
- outros
Aneurismas
rotos ou trom-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
bosados de
30910030 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
aorta abdomi-
RA) E SEM RASURA.
nal acima da
artéria renal
Aneurismas
rotos ou PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30910048 trombosados SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
de artérias RA) E SEM RASURA.
viscerais
Aneurismas
rotos ou trom- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30910056 bosados de SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
axilar, femoral, RA) E SEM RASURA.
poplítea

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Aneurismas
rotos ou
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
trombosados
30910064 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
de carótida,
RA) E SEM RASURA.
subclávia,
ilíaca
Aneurismas
rotos ou
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
trombosados
30910072 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
torácicos ou
RA) E SEM RASURA.
tóraco-abdo-
minais
Embolectomia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
ou tromboem-
30910080 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
bolectomia
RA) E SEM RASURA.
arterial
Exploração
vascular em PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30910099 traumas de SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
outros seg- RA) E SEM RASURA.
mentos
Exploração
vascular em PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30910102 traumas SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
torácicos e RA) E SEM RASURA.
abdominais
Lesões vascu-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
lares cervicais
30910110 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
e cérvico-to-
RA) E SEM RASURA.
rácicas

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Lesões vascu-
lares de mem- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30910129 bro inferior SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ou superior RA) E SEM RASURA.
- unilateral
Lesões vascu- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30910137 lares intra-ab- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
dominais RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Lesões vascu-
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
lares traumá-
30910145 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
ticas intratorá-
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cicas
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Avaliação
fisiológica da
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
gravidade de
30911028 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
obstruções
RA) E SEM RASURA.
(cateter ou
guia)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Biópsia endo- 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30911036 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
miocárdica CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Cateterismo
cardíaco D e/
ou E com ou
sem cineco- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
ronariografia RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
/ cineangio- E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
grafia com 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30911044 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
avaliação de CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
reativida- DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
de vascular ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
pulmonar ESPECIFICADAS.
ou teste de
sobrecarga
hemodinânica
Cateterismo
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cardíaco D e/
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
ou E com es-
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
tudo cinean-
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30911052 giográfico SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
e de revas-
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
cularização
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
cirúrgica do
ESPECIFICADAS.
miocárdio
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Cateterismo RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
cardíaco direi- E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
to com estudo 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30911060 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
angiográfico CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
da artéria DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
pulmonar ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
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Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Cateterismo
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
cardíaco E
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
e/ou D com
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30911079 cineangioco- SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
ronariografia
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
e ventriculo-
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
grafia
ESPECIFICADAS.
Cateterismo
cardíaco E
e/ou D com
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cineangioco-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
ronariografia,
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
ventriculogra-
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30911087 fia e estudo SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
angiográfico
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
da aorta e/
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ou ramos
ESPECIFICADAS.
tóraco-abdo-
minais e/ou
membros
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Cateterismo RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E e estudo E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
cineangiográ- 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30911095 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
fico da aorta CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
e/ou seus DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ramos ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
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Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Cateterização
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30911109 cardíaca E por SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
via transeptal
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Estudo hemo-
dinâmico das
cardiopatias PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
congênitas es- RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
truturalmente E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
complexas 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30911125 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
(menos: CIA, CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
CIV, PCA, Co, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
AO, esteno- ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
se aórtica ESPECIFICADAS.
e pulmonar
isoladas)
Estudo hemo-
dinâmico de
cardiopatias
congênitas e/ PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30911133 ou valvopatias SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
com ou sem RA) E SEM RASURA.
cinecorona-
riografia ou
oximetria

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Estudo ultras-
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30911141 sonográfico SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
intravascular
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Mapeamento
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
de feixes anô-
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
malos e focos
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30911150 ectópicos por SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
eletrofisiologia
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
intracavitária,
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
com provas
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Mapeamento
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
Eletrofisioló-
30911176 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
gico Cardíaco
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
Convencional
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Ablação
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
de circuito
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
arritmogênico
30912016 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
por cateter de
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
radiofrequên-
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
cia
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Angioplastia
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
transluminal
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
da aorta ou
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30912024 ramos ou da SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
artéria pulmo-
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
nar e ramos
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
(por vaso)
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Angioplastia
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
transluminal
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
percutânea
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30912032 de múltiplos SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
vasos, com
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
implante de
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
stent
ESPECIFICADAS.

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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Angioplastia
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
transluminal
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30912040 percutânea SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
por balão (1
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
vaso)
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Atriossep-
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30912059 tostomia por SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
balão
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Atriossep-
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30912067 tostomia por SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
lâmina
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Embolotera- 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30912075 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
pia CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Colocação de RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
cateter intra- E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
cavitário para 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30912083 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
monitorização CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
hemodinâ- DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
mica ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Implante de RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
prótese intra- TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
vascular na (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30912091 aorta/pulmo- SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
nar ou ramos DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
com ou sem QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
angioplastia GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Implante de
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
stent coro-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
nário com ou
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
sem angio-
30912105 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
plastia por
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
balão con-
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
comitante (1
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
vaso)
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Infusão seleti-
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
va intravascu-
30912113 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
lar de enzimas
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
trombolíticas
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Oclusão E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
percutânea 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30912121 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
de “shunts” in- CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
tracardíacos DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Oclusão RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
percutânea E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
de fístula e/ 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30912130 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
ou conexões CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
sistêmico DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
pulmonares ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Oclusão
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30912148 percutânea do SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
canal arterial
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Recanalização
arterial no PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
IAM - an- RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
gioplastia TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
primária - com (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30912180 implante de SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
stent com ou DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
sem suporte QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
circulatório GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
(balão intra- ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
-órtico)
Recanaliza-
ção mecâ-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
nica do IAM
30912199 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(angioplastia
RA) E SEM RASURA.
primária com
balão)

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Retirada
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
percutânea
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30912210 de corpos SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
estranhos
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
vasculares
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Tratamento
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
percutâneo
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30912237 do aneurisma/ SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
dissecção da
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
aorta
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Valvoplastia E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
percutânea 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30912245 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
por via arterial CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
ou venosa DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Valvoplastia E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
percutânea 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30912253 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
por via tran- CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
septal DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Angioplastia
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
transluminal
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
percutânea
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30912261 de bifurcação SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
e de tronco
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
com implante
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
de stent
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Procedimento RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
terapêutico TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
nas cardiopa- (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
30912288 tias congê- SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
nitas, exceto DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
atriosseptos- QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
tomia GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Pedido com DUT + exames + cotações: RELATÓ-
RIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CONTENDO
ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILI-
ZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
Implante
ASSINATURA, SEM RASURA + EXAMES LABORA-
transcateter
DUT TORIAIS E/OU DE IMAGEM QUE CORROBOREM
30912296 de prótese SIM SIM PAC *** SIM SIM
Nº 143 A INDICAÇÃO + RELAÇÃO COM, PELO MENOS,
valvar aórtica
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
(TAVI)
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Implante de
cateter ve-
noso central
por punção, PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30913012 para NPP, QT, SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
Hemodepu- RA) E SEM RASURA.
ração ou para
infusão de
soros/drogas
Instalação de NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
cateter para ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
monitorização DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30913020 hemodinâmi- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ca à beira do A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
leito (Swan- MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
-Ganz) VAS AMBULATORIAIS.
Instalação de
circuito para
assistência PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30913047 mecânica SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
circulatória RA) E SEM RASURA.
prolongada
(toracotomia)
Manutenção
de circuito
para assistên-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cia mecânica
30913055 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
circulatória
RA) E SEM RASURA.
prolongada -
período de 6
horas

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Dissecção de
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
vaso umbilical
30913071 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
com coloca-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ção de cateter
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Dissecção de DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
30913080 veia em RN SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou lactente A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Dissecção
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
de veia com
30913098 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
colocação ca-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
teter venoso
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Implante
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
cirúrgico de
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
cateter de
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
longa perma-
30913101 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
nência para
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
NPP, QT ou
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
para Hemo-
VAS AMBULATORIAIS.
depuração

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Retirada
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
cirúrgica de
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
cateter de
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
longa perma-
30913128 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
nência para
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
NPP, QT ou
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
para Hemo-
VAS AMBULATORIAIS.
depuração
Confecção de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30913144 fístula AV para SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
hemodiálise RA) E SEM RASURA.
Retirada/de-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
sativação de
30913152 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
fístula AV para
RA) E SEM RASURA.
hemodiálise
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Anastomose
30914019 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
linfovenosa
RA) E SEM RASURA.
Doenca de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Hodgkin -
30914027 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
estadiamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Linfadenecto- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30914043 mia inguinal SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ou ilíaca RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Linfadenecto-
30914051 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mia cervical
RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Linfadenecto-
30914060 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mia pélvica
RA) E SEM RASURA.
Linfadenecto- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30914078 mia retroperi- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
toneal RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Linfangioplas-
30914086 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tia
RA) E SEM RASURA.
Linfedema PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30914094 - ressecção SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
total RA) E SEM RASURA.
Linfedema PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30914108 genital - res- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
secção RA) E SEM RASURA.
Marsupia- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30914116 lização de SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
linfocele RA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Punção bióp-
30914124 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
sia ganglionar
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Linfedema PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30914132 - ressecção SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
parcial RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Linfadenec- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30914140 tomia pélvica SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
laparoscópica RA) E SEM RASURA.
Linfadenec-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tomia retro-
30914159 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
peritoneal
RA) E SEM RASURA.
laparoscópica
Marsupializa-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
ção laparos-
30914167 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cópica de
RA) E SEM RASURA.
linfocele
Correção PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30915015 cirúrgica das SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
arritmias RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Drenagem do
30915023 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
pericárdio
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Pericardiocen-
30915031 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tese
RA) E SEM RASURA.
Pericardioto- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30915040 mia / Pericar- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
diectomia RA) E SEM RASURA.
Drenagem do PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30915058 pericárdio por SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
vídeo RA) E SEM RASURA.
Pericardioto-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
mia / Pericar-
30915066 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
diectomia por
RA) E SEM RASURA.
vídeo

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Hipotermia
profunda com PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30916011 ou sem para- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
da circulatória RA) E SEM RASURA.
total
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Biópsia do
30917018 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
miocárdio
RA) E SEM RASURA.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Cardiomio- DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
30917026 SIM NÃO *** *** SIM SIM
plastia Nº 49 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
ASSINATURA) E SEM RASURA.
Cardiotomia
(ferimento, PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
30917034 corpo estra- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
nho, explora- RA) E SEM RASURA.
ção)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Retirada de
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30917042 tumores intra- SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
cardíacos
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Estudo RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
eletrofisioló- E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
gico cardíaco 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30918014 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
com ou sem CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
sensibilização DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
farmacológica ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Mapeamento
de gatilhos ou PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
substratos ar- RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
ritmogênicos E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
por técnica 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30918022 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
eletrofisioló- CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
gica com ou DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
sem provas ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
farmacológi- ESPECIFICADAS.
cas
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
Mapeamento
ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM
eletroanatô- DUT
30918030 SIM SIM PAC *** SIM SIM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS
mico tridimen- Nº 53
DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DIS-
sional
PONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS
JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTE-
RÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
Punção saco TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
pericárdico UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
com introdu- ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM
DUT
30918057 ção de cateter SIM SIM PAC *** SIM SIM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS
Nº 53
multipolar no DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DIS-
espaço peri- PONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS
cárdico JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTE-
RÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Punção tran-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
septal com
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
introdução
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
de cateter
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
30918065 multipolar nas SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
camaras es-
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
querdas e/ou
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
veias pulmo-
ESPECIFICADAS.
nares
Ablação per-
cutânea por
cateter para
tratamento RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
de arritmias TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
30918073 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
cardíacas por UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
energia de ra- ASSINATURA, SEM RASURA.
diofrequência
ou crioabla-
ção

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Ablação per-
cutânea por
cateter para
tratamento
de arritmias
cardíacas
complexas (fi-
brilação atrial,
taquicardia
ventricular
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
com modi-
30918081 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ficação de
RA) E SEM RASURA.
cicatriz, taqui-
cardias atriais
macrorren-
trantes com
modificação
de cicatriz),
por energia
de radiofre-
quência ou
crioablação
Atresia de
esôfago com PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31001017 fístula traqueal SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico

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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Atresia de
esôfago sem
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
fístula (dupla
31001025 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
estomia) -
RA) E SEM RASURA.
tratamento
cirúrgico
Autotrans- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31001033 plante com SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
microcirurgia RA) E SEM RASURA.
Esofagecto- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31001041 mia distal com SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
toracotomia RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Esofagecto-
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31001050 mia distal sem SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
toracotomia
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Esofagoplastia 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31001068 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
(coloplastia) CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Esofagoplastia
31001076 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(gastroplastia)
RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Estenose de
esôfago - PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31001084 tratamento SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cirúrgico via RA) E SEM RASURA.
torácica
Faringo-larin-
go-esofagec- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31001092 tomia total SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
com ou sem RA) E SEM RASURA.
toracotomia
Fístula trá-
queo esofági- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31001106 ca - tratamen- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
to cirúrgico RA) E SEM RASURA.
via cervical
Fístula trá-
queo esofági- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31001114 ca - tratamen- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
to cirúrgico RA) E SEM RASURA.
via torácica
Reintervenção
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
sobre a tran-
31001149 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
sição esôfago
RA) E SEM RASURA.
gástrica

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Ressecção
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
do esôfago
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
cervical e/
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31001157 ou torácico SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
e transplante
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
com microci-
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
rurgia
ESPECIFICADAS.
Substituição
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
esofágica -
31001165 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cólon ou tubo
RA) E SEM RASURA.
gástrico
Tratamento
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cirúrgico das
31001173 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
varizes esofá-
RA) E SEM RASURA.
gicas
Tratamento
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cirúrgico con-
31001181 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
servador do
RA) E SEM RASURA.
megaesofago
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Tunelização
31001190 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
esofágica
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Esofagorrafia
31001203 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cervical
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Esofagorrafia
31001211 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
torácica
RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Esofagosto-
31001220 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mia
RA) E SEM RASURA.
Tratamento
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cirúrgico do
31001238 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
divertículo
RA) E SEM RASURA.
esofágico
Tratamento
cirúrgico do PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31001246 divertículo SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
faringoesofá- RA) E SEM RASURA.
gico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Esofagecto- RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
mia subtotal E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
com linfa- 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31001254 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
denectomia CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
com ou sem DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
toracotomia ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Refluxo gas-
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
troesofágico
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31001262 - tratamento SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
cirúrgico (Hér-
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
nia de hiato)
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Reconstrução
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
do esôfago
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
cervical e
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31001270 torácico com SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
transplante
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
segmentar de
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
intestino
ESPECIFICADAS.
Reconstrução
do esôfago
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cervical ou
31001289 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
torácico, com
RA) E SEM RASURA.
transplante de
intestino
Dissecção do
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
esôfago torá-
31001297 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cico (qualquer
RA) E SEM RASURA.
técnica)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM
Esofagec-
E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE
tomia distal
IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERA-
com ou sem DUC
31001300 SIM NÃO *** *** SIM SIM DORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS)
toracotomia Nº 50
MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES
por videolapa-
DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE
roscopia
AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA,
QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-
CADAS.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Reintervenção
sobre a tran-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
sição esôfago
31001319 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
gástrica por
RA) E SEM RASURA.
videolaparos-
copia
Tratamen-
to cirúrgico RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
das varizes DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
31001327 SIM NÃO *** *** SIM SIM
esofágicas por Nº 51 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
videolaparos- ASSINATURA) E SEM RASURA.
copia
Tratamento
cirúrgico con-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
servador do
31001335 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
megaesofago
RA) E SEM RASURA.
por videolapa-
roscopia
Esofagorrafia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
torácica por
31001343 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
videotoracos-
RA) E SEM RASURA.
copia
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
Tratamento
DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM,
cirúrgico do
ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM
divertículo DUC
31001351 SIM NÃO *** *** SIM SIM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS
esofágico por Nº 52
DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DIS-
videotoracos-
PONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS
copia
JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTE-
RÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Refluxo gas- RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
troesofágico TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
- tratamento (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31001360 cirúrgico (Hér- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
nia de hiato) DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
por videolapa- QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
roscopia GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
Colocação de DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
31002013 SIM SIM *** *** SIM SIM
banda gástrica Nº 16 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
ASSINATURA, SEM RASURA.
Conversão de
anastomose PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31002021 gastrojejunal SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(qualquer RA) E SEM RASURA.
técnica)
Degastrogas- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31002030 trectomia com SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
vagotomia RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Degastrogas-
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31002048 trectomia sem SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
vagotomia
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Gastrostomia
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31002056 confecção / SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
fechamento
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Gastrectomia E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
parcial com 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31002064 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
linfadenecto- CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
mia DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Gastrectomia
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31002072 parcial com SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
vagotomia
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Gastrectomia
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31002080 parcial sem SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
vagotomia
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Gastrectomia RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
polar superior E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
com recons- 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31002099 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
trução jejunal CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
com toraco- DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
tomia ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Gastrectomia RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
polar superior E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
com recons- 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31002102 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
trução jejunal CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
sem toraco- DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
tomia ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Gastrectomia
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31002110 total com lin- SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
fadenectomia
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Gastrectomia
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31002129 total via abdo- SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
minal
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Gastroente-
31002137 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
roanastomose
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31002145 Gastrorrafia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
RA) E SEM RASURA.
Gastrotomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31002153 com sutura de SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
varizes RA) E SEM RASURA.
Gastrotomia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
para retirada
31002161 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
de CE ou
RA) E SEM RASURA.
lesão isolada
Gastrotomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31002170 para qualquer SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
finalidade RA) E SEM RASURA.
Membrana
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
antral - trata-
31002188 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mento cirúr-
RA) E SEM RASURA.
gico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31002196 Piloroplastia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Gastroplastia
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
para obesida-
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
31002218 de mórbida SIM SIM *** *** SIM SIM
Nº 27 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
- qualquer
ASSINATURA, SEM RASURA.
técnica
Tratamento
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cirúrgico das
31002242 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
varizes gás-
RA) E SEM RASURA.
tricas
Vagotomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31002250 com operação SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
de drenagem RA) E SEM RASURA.
Vagotomia
gástrica
proximal ou
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
superseletiva
31002269 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
com duo-
RA) E SEM RASURA.
denoplastia
(operação de
drenagem)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Vagotomia TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
superseletiva (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31002277 ou vagoto- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
mia gástrica DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
proximal QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

www.postalsaude.com.br | 353
 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
Colocação de
ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM
banda gástrica DUT
31002285 SIM SIM *** *** SIM SIM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS
por videolapa- Nº 16
DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DIS-
roscopia
PONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS
JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTE-
RÍSTICAS ESPECIFICADAS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM
Conversão de E ASSINATURA) E SEM RASURA + EXAMES DE
anastomose IMAGEM (QUANDO SOLICITADO PELA OPERA-
DUC
31002293 gastrojejunal SIM NÃO *** *** SIM SIM DORA) + RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS)
Nº 53
por videolapa- MARCAS DE PRODUTOS DE FABRICANTES
roscopia DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE
AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À ANVISA,
QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFI-
CADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Gastrectomia TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
parcial com (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31002307 linfadenecto- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
mia por video- DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
laparoscopia QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Gastrectomia TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
parcial com (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31002315 vagotomia por SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
videolaparos- DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
copia QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Gastrectomia TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
parcial sem (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31002323 vagotomia por SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
videolaparos- DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
copia QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Gastrectomia TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
total com lin- (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31002331 fadenectomia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
por videolapa- DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
roscopia QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Gastrecto- TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
mia total via (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31002340 abdominal por SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
videolaparos- DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
copia QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Gastroente- RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
roanastomose DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
31002358 SIM NÃO *** *** SIM SIM
por videolapa- Nº 54 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
roscopia ASSINATURA) E SEM RASURA.
Gastrotomia
para retirada RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
de CE ou DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
31002366 SIM NÃO *** *** SIM SIM
lesão isolada Nº 55 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
por videolapa- ASSINATURA) E SEM RASURA.
roscopia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Piloroplastia (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31002374 por videolapa- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
roscopia DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Gastroplastia
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
para obesida-
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
31002390 de mórbida SIM SIM *** *** SIM SIM
Nº 27 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
por videolapa-
ASSINATURA, SEM RASURA.
roscopia
Vagotomia
gástrica proxi-
mal ou super-
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
seletiva com
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
31002404 duodenoplas- SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 56 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
tia (operação
ASSINATURA) E SEM RASURA.
de drenagem)
por videolapa-
roscopia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Vagotomia RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
superseletiva TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
ou vagoto- (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31002412 mia gástrica SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
proximal por DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
videolaparos- QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
copia GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Amputação E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
abdômino-pe- 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31003010 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
rineal do reto CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
(completa) DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Amputação PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31003028 do reto por SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
procidência RA) E SEM RASURA.
Anomalia
anorretal - PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31003036 correção via SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
sagital poste- RA) E SEM RASURA.
rior
Anomalia
anorretal -
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tratamento
31003044 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cirúrgico via
RA) E SEM RASURA.
abdômino-pe-
rineal
Anomalia
anorretal - PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31003052 tratamento SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cirúrgico via RA) E SEM RASURA.
perineal
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Anorretomio-
31003060 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mectomia
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Apendicecto-
31003079 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mia
RA) E SEM RASURA.
Apple-Peel PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31003087 - tratamento SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cirúrgico RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Atresia de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cólon - tra-
31003095 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Atresia de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
duodeno -
31003109 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Atresia jejunal
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
distal ou ileal
31003117 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Atresia jejunal
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
proximal -
31003125 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
tratamento
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cirúrgico
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Cirurgia de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
abaixamento
31003133 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(qualquer
RA) E SEM RASURA.
técnica)
Cirurgia de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31003141 acesso pos- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
terior RA) E SEM RASURA.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Cisto me-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
sentérico
31003150 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Colectomia
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31003168 parcial com SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
colostomia
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Colectomia
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31003176 parcial sem SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
colostomia
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Colectomia E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
total com 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31003184 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
íleo-reto-a- CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
nastomose DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Colectomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31003192 total com SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ileostomia RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Colocação de
31003206 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
sonda enteral
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Colostomia ou
31003214 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
enterostomia
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Colotomia e
31003230 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
colorrafia
RA) E SEM RASURA.
Distorção PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31003249 de volvo por SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
laparotomia RA) E SEM RASURA.
Distorção de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31003257 volvo por via SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
endoscópica RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Divertículo (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31003265 de Meckel - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
exérese DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Duplicação do
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
tubo digestivo
31003273 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
- tratamento
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cirúrgico
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
Enterectomia
31003281 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
segmentar
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Entero-a-
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
nastomose
31003290 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
(qualquer seg-
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
mento)
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Enterocolite
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
necrotizante
31003303 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Enteropexia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31003311 (qualquer seg- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mento) RA) E SEM RASURA.
Enterotomia
e/ou ente-
rorrafia de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31003320 qualquer SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
segmento RA) E SEM RASURA.
(por sutura ou
ressecção)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Esporão retal
31003338 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- ressecção
RA) E SEM RASURA.
Esvaziamen-
to pélvico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
anterior ou
31003346 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
posterior -
RA) E SEM RASURA.
procedimento
cirúrgico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Esvaziamento
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
pélvico total -
31003354 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
procedimento
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cirurgico
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fecaloma DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
31003362 - remoção SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
manual A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Fechamento
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
de colostomia
31003370 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
ou enterosto-
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
mia
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Fixação do PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31003389 reto por via SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
abdominal RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Íleo meconial (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31003397 - tratamento SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
cirúrgico DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Invaginação PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31003427 intestinal - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ressecção RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Invaginação TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
intestinal sem (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31003435 ressecção - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
tratamento DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cirúrgico QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Má-rotação
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
intestinal -
31003451 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
tratamento
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cirúrgico
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Megacólon
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
congênito -
31003460 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Membrana
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
duodenal -
31003478 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Pâncreas anu- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31003486 lar - tratamen- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
to cirúrgico RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Perfuração
duodenal PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31003494 ou delgado SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
Piloromioto-
31003508 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
mia
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Procidência DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
31003516 do reto - re- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dução manual A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
Proctocolec-
31003524 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
tomia total
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Proctocolec- E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
tomia total 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31003532 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
com reserva- CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
tório ileal DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Ressecção
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31003540 total de intes- SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
tino delgado
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Retossig- (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31003559 moidectomia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
abdominal DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Tumor anorre-
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
tal - ressecção
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31003567 anorretal, SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
tratamento
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
cirúrgico
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Amputação RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
abdômino-pe- E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
rineal do reto 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31003575 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
(completa) CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
por videolapa- DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
roscopia ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Apendicecto-
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31003583 mia por video- SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
laparoscopia
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Cirurgia de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
abaixamento
31003591 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
por videolapa-
RA) E SEM RASURA.
roscopia

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Cisto me- RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
sentérico E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
- tratamento 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31003605 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
cirúrgico por CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
videolaparos- DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
copia ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Colectomia
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
parcial com
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31003613 colostomia SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
por videolapa-
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
roscopia
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Colectomia
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
parcial sem
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31003621 colostomia SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
por videolapa-
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
roscopia
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Colectomia RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
total com E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
íleo-reto-a- 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31003630 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
nastomose CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
por videolapa- DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
roscopia ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Colectomia
total com PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31003648 ileostomia por SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
videolaparos- RA) E SEM RASURA.
copia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Distorção E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
de volvo por 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31003656 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
videolaparos- CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
copia DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Divertículo TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
de Meckel - (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31003664 exérese por SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
videolaparos- DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
copia QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Enterectomia
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
segmentar por
31003672 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
videolaparos-
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
copia
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Entero-a-
nastomose
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
(qualque
31003680 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
segmento)
RA) E SEM RASURA.
por videolapa-
roscopia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Enteropexia
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
(qualquer seg-
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31003699 mento) por SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
videolaparos-
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
copia
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Esvaziamen- RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
to pélvico E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
anterior ou 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31003702 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
posterior por CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
videolaparos- DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
copia ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Esvaziamento
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
pélvico total
31003710 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
por videolapa-
RA) E SEM RASURA.
roscopia

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Fixação do
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
reto por via
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31003729 abdominal por SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
videolaparos-
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
copia
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Proctocolec-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
tomia total
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
com reserva-
31003770 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
tório ileal por
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
videolaparos-
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
copia
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Proctocolec-
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
tomia total
31003788 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
por videolapa-
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
roscopia
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Retossig-
moidectomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31003796 abdominal por SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
videolaparos- RA) E SEM RASURA.
copia

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Abscesso DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
31004016 anorretal - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
drenagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Abscesso PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31004024 isquio-retal - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
drenagem RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Cerclagem
31004032 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
anal
RA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Corpo estra- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
31004040 nho do reto SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- retirada A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Criptectomia DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
31004059 (única ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
múltipla) A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Dilatação ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
digital ou DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
31004067 instrumental SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
do ânus e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
do reto MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Esfinctero-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
plastia anal
31004075 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(qualquer
RA) E SEM RASURA.
técnica)
Estenose anal
- tratamen- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31004083 to cirúrgico SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(qualquer RA) E SEM RASURA.
técnica)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Excisão de
31004091 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
plicoma
RA) E SEM RASURA.
Fissurectomia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
com ou sem
31004105 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
esfincteroto-
RA) E SEM RASURA.
mia
Fístula re-
to-vaginal e
fístula anal PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31004113 em ferradura SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico via
perineal

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Fistulectomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31004121 anal em dois SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tempos RA) E SEM RASURA.
Fistulectomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31004130 anal em ferra- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
dura RA) E SEM RASURA.
Fistulectomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31004148 anal em um SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tempo RA) E SEM RASURA.
Fistulectomia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
anorretal com
31004156 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
abaixamento
RA) E SEM RASURA.
mucoso
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Fistulectomia 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31004164 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
perineal CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Hemorrói-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
das - ligadura
31004180 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
elástica (por
RA) E SEM RASURA.
sessão)

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Hemorróidas
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
- tratamento
31004199 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
esclerosante
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
(por sessão)
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Hemorroidec-
tomia aberta
ou fechada, PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31004202 com ou sem SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
esfinctero- RA) E SEM RASURA.
tomia, sem
grampeador
Laceração
anorretal - PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31004210 tratamento SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cirúrgico por RA) E SEM RASURA.
via perineal
Lesão anal - PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31004229 eletrocauteri- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
zação RA) E SEM RASURA.
Papilectomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31004237 (única ou SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
múltipla) RA) E SEM RASURA.
Pólipo retal PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31004245 - ressecção SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
endoanal RA) E SEM RASURA.
Prolapso retal PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31004253 - esclerose SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(por sessão) RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Prolapso retal
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
- tratamen-
31004261 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
to cirúrgico
RA) E SEM RASURA.
perineal
Reconsti-
tuição de
esfincter anal PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31004270 por plástica SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
muscular RA) E SEM RASURA.
(qualquer
técnica)
Reconstrução PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31004288 total anoperi- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
neal RA) E SEM RASURA.
Tratamen-
to cirúrgico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
de retocele
31004300 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(colpoperi-
RA) E SEM RASURA.
neoplastia
posterior)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Trombose DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
31004318 hemorroidária SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- exérese A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Prurido anal PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31004326 - tratamento SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cirúrgico RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Esfincteroto-
31004334 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mia - ânus
RA) E SEM RASURA.
Abscesso
hepático - PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31005012 drenagem SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cirúrgica (até RA) E SEM RASURA.
3 fragmentos)
Alcoolização
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
percutânea
31005020 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
dirigida de tu-
RA) E SEM RASURA.
mor hepático
Anastomose PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31005039 biliodigestiva SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
intra-hepática RA) E SEM RASURA.
Atresia de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
vias biliares
31005047 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Biópsia hepá-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tica por lapa-
31005063 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
rotomia (até 3
RA) E SEM RASURA.
fragmentos)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Biópsia hepá- E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
tica transpa- 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31005071 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO
rietal (até 3 CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
fragmentos) DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Laparotomia
para implanta-
ção cirúrgica PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31005080 de cateter ar- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
terial visceral RA) E SEM RASURA.
para quimio-
terapia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Cisto de E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
colédoco - 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31005098 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
tratamento CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
cirúrgico DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Colecistec- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31005101 tomia com SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
colangiografia RA) E SEM RASURA.
Colecistec-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tomia com
31005110 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
fístula biliodi-
RA) E SEM RASURA.
gestiva
Colecistec- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31005128 tomia sem SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
colangiografia RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Colecistojeju-
31005136 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
nostomia
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Colecistosto-
31005144 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mia
RA) E SEM RASURA.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Colédoco ou
hepático-je- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31005152 junostomia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(qualquer RA) E SEM RASURA.
técnica)
Colédoco ou PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31005160 hepaticoplas- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tia RA) E SEM RASURA.
Colédoco- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31005179 -duodenos- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tomia RA) E SEM RASURA.
Coledocoto-
mia ou cole- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31005187 docostomia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
sem colecis- RA) E SEM RASURA.
tectomia
Coledocosco- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31005195 pia intra-ope- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ratória RA) E SEM RASURA.
Derivação PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31005209 porto sistê- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mica RA) E SEM RASURA.
Desconexão
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
ázigos - portal
31005217 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
com esple-
RA) E SEM RASURA.
nectomia
Desconexão
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
ázigos - portal
31005225 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
sem esplenec-
RA) E SEM RASURA.
tomia

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Desvascu- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31005233 larização SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
hepática RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Drenagem (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31005241 biliar trans-he- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
pática DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Enucleação PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31005250 de metástases SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
hepáticas RA) E SEM RASURA.
Enucleação
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
de metás-
31005268 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tases, por
RA) E SEM RASURA.
metástase
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31005276 Hepatorrafia SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Hepatorrafia
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
complexa
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
com lesão
31005284 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
de estruturas
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
vasculares
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
biliares
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Lobectomia
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31005292 hepática SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
direita
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Lobectomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31005306 hepática es- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
querda RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
Papilotomia
31005314 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
transduodenal
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Punção
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
hepática para
31005322 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
drenagem de
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
abscessos
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
Radioablação
ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM
/ termoabla- DUT
31005330 SIM SIM *** *** SIM SIM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS
ção de tumo- Nº 1
DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DIS-
res hepáticos
PONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS
JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTE-
RÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Ressecção de
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
cisto hepático
31005357 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
com hepatec-
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
tomia
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Ressecção de
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
cisto hepático
31005365 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
sem hepatec-
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
tomia
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Ressecção TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
de tumor de (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31005373 vesícula ou da SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
via biliar com DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
hepatectomia QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Ressecção TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
de tumor de (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31005381 vesícula ou da SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
via biliar sem DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
hepatectomia QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
Segmentecto-
31005390 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
mia hepática
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Sequestrecto-
31005403 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mia hepática
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Tratamento TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
cirúrgico de (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31005420 estenose cica- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
tricial das vias DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
biliares QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Trissegmen-
31005438 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tectomias
RA) E SEM RASURA.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Coledocoto- TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
mia ou cole- (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31005446 docostomia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
com colecis- DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
tectomia QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Abscesso
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
hepático -
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
drenagem
31005454 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
cirúrgica por
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
videolaparos-
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
copia
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Colecistec- TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
tomia com (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31005470 colangiografia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
por videolapa- DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
roscopia QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Colecistec-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
tomia com
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
fístula bilio-
31005489 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
digestiva por
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
videolaparos-
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
copia
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Colecistec-
tomia sem PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31005497 colangiografia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
por videolapa- RA) E SEM RASURA.
roscopia
Colecistojeju-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
nostomia por
31005500 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
videolaparos-
RA) E SEM RASURA.
copia
Colecistosto- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31005519 mia por video- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
laparoscopia RA) E SEM RASURA.
Colédoco ou
hepático-jeju- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31005527 nostomia por SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
videolaparos- RA) E SEM RASURA.
copia

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Colédoco-
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
-duodenosto-
31005535 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
mia por video-
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
laparoscopia
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Coledocoto-
mia ou cole-
docostomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31005543 com colecis- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tectomia por RA) E SEM RASURA.
videolaparos-
copia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Coledocoto- RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
mia ou cole- TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
docostomia (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31005551 sem colecis- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
tectomia por DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
videolaparos- QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
copia GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Desconexão
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
ázigos - portal
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
com esple-
31005560 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
nectomia por
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
videolaparos-
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
copia
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Enucleação
de metástase PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31005586 hepáticas por SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
videolaparos- RA) E SEM RASURA.
copia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Punção
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
hepática para
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
drenagem de
31005632 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
abcessos por
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
videolaparos-
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
copia
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Ressecção de
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
cisto hepático
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
com hepa-
31005659 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
tectomia por
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
videolaparos-
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
copia
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Ressecção de
cisto hepático
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
sem hepa-
31005667 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tectomia por
RA) E SEM RASURA.
videolaparos-
copia
Biópsia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
hepática por
31005675 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
videolaparos-
RA) E SEM RASURA.
copia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Biópsia
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
hepática por
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31005683 laparotomia SIM SIM *** *** *** SIM NÃO
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
(acima de 3
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
fragmentos)
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Biópsia hepá-
tica transpa- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31005691 rietal (acima SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
de 3 fragmen- RA) E SEM RASURA.
tos)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Biópsia de
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31006019 pâncreas por SIM SIM *** *** *** SIM NÃO
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
laparotomia
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Biópsia de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
pâncreas
31006027 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
por punção
RA) E SEM RASURA.
dirigida
Enucleação PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31006035 de tumores SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
pancreáticos RA) E SEM RASURA.
Hipoglicemia
- tratamen-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
to cirúrgico
31006043 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(pancreatoto-
RA) E SEM RASURA.
mia parcial ou
total)
Pancreatec-
tomia corpo PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31006051 caudal com SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
preservação RA) E SEM RASURA.
do baço
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Pancreatecto-
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
mia parcial ou
31006060 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
sequestrecto-
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
mia
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Pancreato-
-duodenec- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31006078 tomia com SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
linfadenecto- RA) E SEM RASURA.
mia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Pancreato-en-
31006086 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
terostomia
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Pancreator-
31006094 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
rafia
RA) E SEM RASURA.
Pseudocisto
pâncreas - PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31006108 drenagem SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
externa (qual- RA) E SEM RASURA.
quer técnica)
Pseudocisto
pâncreas - PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31006116 drenagem SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
interna (qual- RA) E SEM RASURA.
quer técnica)
Cisto pan-
creático RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
- cistojejunoa- DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
31006124 SIM NÃO *** *** SIM SIM
nastomose Nº 57 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
- tratamento ASSINATURA) E SEM RASURA.
cirúrgico

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Cisto pancreá-
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
tico - gastroa-
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
31006132 nastomose SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 58 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
- tratamento
ASSINATURA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Enucleação
de tumores PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31006167 pancreáticos SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
por videolapa- RA) E SEM RASURA.
roscopia
Pseudocisto
pâncreas -
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
drenagem
31006175 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
externa por
RA) E SEM RASURA.
videolaparos-
copia
Pseudocisto
pâncreas -
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
drenagem
31006183 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
interna por
RA) E SEM RASURA.
videolaparos-
copia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Biópsia esplê-
31007015 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
nica
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Esplenecto-
31007023 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mia parcial
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Esplenecto-
31007031 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mia total
RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31007040 Esplenorrafia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
RA) E SEM RASURA.
Esplenecto-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
mia parcial
31007058 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
por videolapa-
RA) E SEM RASURA.
roscopia
Esplenecto-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
mia total por
31007066 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
videolaparos-
RA) E SEM RASURA.
copia
Diálise perito-
neal intermi- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31008011 tente - agudo SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ou crônico RA) E SEM RASURA.
(por sessão)
Diálise perito-
neal ambula- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31008020 torial contínua SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(CAPD) 9 dias RA) E SEM RASURA.
- treinamento
Diálise perito-
neal ambula- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31008038 torial contínua SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(CAPD) por RA) E SEM RASURA.
mês/paciente

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31008054 Epiploplastia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Implante de
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31008062 cateter perito- SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
neal
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Instalação PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31008070 de cateter SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
Tenckhoff RA) E SEM RASURA.
Retirada PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31008097 de cateter SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
Tenckhoff RA) E SEM RASURA.
Abscesso pe- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31009018 rineal - drena- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
gem cirúrgica RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Biópsia de DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
31009026 parede abdo- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
minal A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Cisto sacro-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
-coccígeo
31009042 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Diástase
dos retos- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31009050 -abdominais SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Hérnia ingui- RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
nal encarce- E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
rada em RN 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31009069 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
ou lactente CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
- tratamento DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
cirúrgico ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Herniorrafia E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
com ressec- 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31009077 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
ção intestinal - CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
estrangulada DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Herniorrafia
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31009085 crural - unila- SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
teral
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Herniorrafia 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31009093 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
epigástrica CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Herniorrafia 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31009107 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
incisional CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Herniorrafia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31009115 inguinal - uni- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
lateral RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Herniorrafia E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
inguinal no 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31009123 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
RN ou lac- CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
tente DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
Herniorrafia
31009131 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
lombar
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
Herniorrafia
31009140 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
recidivante
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Herniorrafia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
sem ressec-
31009158 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ção intestinal
RA) E SEM RASURA.
encarcerada

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Herniorrafia
31009166 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
umbilical
RA) E SEM RASURA.
Laparotomia
exploradora,
ou para bióp-
sia, ou para
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
drenagem de
31009174 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
abscesso, ou
RA) E SEM RASURA.
para liberação
de bridas em
vigência de
oclusão
Neuroblasto- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31009204 ma abdominal SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- exérese RA) E SEM RASURA.
Onfalocele/
gastrosquise
em 1 tempo
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
ou primeiro
31009220 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tempo ou
RA) E SEM RASURA.
prótese -
tratamento
cirúrgico
Onfalocele/
gastrosquise - PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31009239 segundo tem- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
po - tratamen- RA) E SEM RASURA.
to cirúrgico

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Paracentese
31009247 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
abdominal
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Reconstrução
da parede
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
abdominal
31009255 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
com retalho
RA) E SEM RASURA.
muscular ou
miocutâneo
Reparação de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
outras hérnias
31009263 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(inclui hernior-
RA) E SEM RASURA.
rafia muscular)
Ressecção de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31009271 cisto ou fístula SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
de úraco RA) E SEM RASURA.
Ressecção de
cisto ou fístula PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31009280 ou restos do SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ducto onfalo- RA) E SEM RASURA.
mesentérico
Ressutura
da parede
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
abdominal
31009298 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(por deiscên-
RA) E SEM RASURA.
cia total ou
evisceração)

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Teratoma sa- (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31009301 cro-coccígeo SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
- exérese DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Herniorrafia
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
com ressec-
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
ção intestinal
31009310 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
- estrangulada
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
- por video-
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
laparoscopia
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Herniorrafia TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
crural - uni- (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31009328 lateral por SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
videolaparos- DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
copia QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Herniorrafia TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
inguinal - (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31009336 unilateral por SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
videolaparos- DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
copia QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Herniorrafia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
recidivante
31009344 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
por videolapa-
RA) E SEM RASURA.
roscopia
Laparotomia
exploradora,
ou para bióp-
sia, ou para
drenagem de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
abscesso, ou
31009352 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
para liberação
RA) E SEM RASURA.
de bridas em
vigência de
oclusão por
videolaparos-
copia
Herniorrafia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
inguinal em
31009360 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
criança - uni-
RA) E SEM RASURA.
lateral

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Abscesso
renal ou PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31101011 peri-renal - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
drenagem RA) E SEM RASURA.
cirúrgica
Abscesso
renal ou PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31101020 peri-renal - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
drenagem RA) E SEM RASURA.
percutânea
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Adrenalecto-
31101038 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mia unilateral
RA) E SEM RASURA.
Angioplastia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
renal unila-
31101046 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
teral a céu
RA) E SEM RASURA.
aberto
Angioplastia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
renal unila-
31101054 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
teral translu-
RA) E SEM RASURA.
minal
Autotrans- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31101062 plante renal SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
unilateral RA) E SEM RASURA.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Biópsia renal
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31101070 cirúrgica uni- SIM SIM *** *** *** SIM NÃO
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
lateral
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Cisto renal - E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
escleroterapia 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31101089 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
percutânea - CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
por cisto DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Endopieloto- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31101097 mia percutâ- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
nea unilateral RA) E SEM RASURA.
Estenose
de junção PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31101100 pieloureteral SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Fístula pie-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
lo-cutânea
31101119 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Lombotomia
31101127 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
exploradora
RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Marsupia-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
lização de
31101135 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cistos renais
RA) E SEM RASURA.
unilateral
Nefrectomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31101151 parcial com SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ureterectomia RA) E SEM RASURA.
Nefrectomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31101160 parcial unila- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
teral RA) E SEM RASURA.
Nefrectomia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
parcial unila-
31101178 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
teral extracor-
RA) E SEM RASURA.
pórea
Nefrectomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31101186 radical unila- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
teral RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Nefrectomia 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31101194 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
total unilateral CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.

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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Nefro ou E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
pieloentero- 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31101208 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
cistostomia CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
unilateral DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Nefrolitotomia
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31101216 anatrófica SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
unilateral
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Nefrolitotomia
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31101224 percutânea SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
unilateral
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Nefrolitoto- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31101232 mia simples SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
unilateral RA) E SEM RASURA.
Nefrolitotrip-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
sia extracor-
31101240 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
pórea - 1ª
RA) E SEM RASURA.
sessão

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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Nefrolitotrip-
sia extracor- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31101259 pórea - reapli- SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cações (até 3 RA) E SEM RASURA.
meses)
Nefrolitotrip-
sia percutânea
(pneumática
ou pneumá-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tico-balísti-
31101275 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ca – MEC;
RA) E SEM RASURA.
eletrohidráu-
lica - E.H.;
OU ultrassom
- U.S.)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Nefropexia
31101283 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
unilateral
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Nefrorrafia
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31101291 (trauma) uni- SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
lateral
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Nefrostomia
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31101305 a céu aberto SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
unilateral
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Nefrostomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31101313 percutânea SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
unilateral RA) E SEM RASURA.
Nefrourete-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
rectomia com
31101321 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ressecção ve-
RA) E SEM RASURA.
sical unilateral
Pielolitotomia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
com nefrolito-
31101330 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tomia anatró-
RA) E SEM RASURA.
fica unilateral
Pielolitotomia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
com nefrolito-
31101348 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tomia simples
RA) E SEM RASURA.
unilateral
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Pielolitotomia
31101356 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
unilateral
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31101364 Pieloplastia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Pielostomia
31101372 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
unilateral
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Pielotomia
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31101380 exploradora SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
unilateral
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Punção as- RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
pirativa renal E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
para diag- 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31101399 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
nóstico de CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
rejeição (ato DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
médico) ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Punção PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31101402 biópsia renal SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
percutânea RA) E SEM RASURA.
Revasculari-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
zação renal
31101410 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- qualquer
RA) E SEM RASURA.
técnica
Sinfisiotomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31101429 (rim em ferra- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
dura) RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Transuretero
31101437 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
anastomose
RA) E SEM RASURA.
Tratamento
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cirúrgico da
31101445 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
fístula pielo-
RA) E SEM RASURA.
-intestinal
Tumor renal PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31101453 - enucleação SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
unilateral RA) E SEM RASURA.
Tumor Wilms PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31101461 - tratamento SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cirúrgico RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Tumores
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
retro-perito-
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31101470 neais malig- SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
nos unilaterais
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
- exérese
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Adrenalec-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tomia lapa-
31101488 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
roscópica
RA) E SEM RASURA.
unilateral
Nefropexia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31101518 laparoscópica SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
unilateral RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Pieloplastia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31101526 laparoscópica SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
unilateral RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Pielolitotomia
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31101534 laparoscópica SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
unilateral
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Nefroure-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
terectomia
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
com ressec-
31101542 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
ção vesical
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
laparoscópica
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
unilateral
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Nefrecto- E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
mia radical 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31101550 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
laparoscópica CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
unilateral DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Nefrecto- E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
mia parcial 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31101569 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
laparoscópica CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
unilateral DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Nefrolitotrip- E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
sia percutânea 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31101577 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
unilateral a CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
laser DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Nefrectomia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
total unilateral
31101585 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
por videolapa-
RA) E SEM RASURA.
roscopia
Cisto de RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
supra-renal DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
31101593 SIM NÃO *** *** SIM SIM
- tratamento Nº 59 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
cirúrgico ASSINATURA) E SEM RASURA.
Biópsia cirúr- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31102018 gica de ureter SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
unilateral RA) E SEM RASURA.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Biópsia E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
endoscópica 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31102026 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO
de ureter CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
unilateral DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Cateterismo PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31102034 ureteral unila- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
teral RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Colocação E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
cirúrgica de 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31102042 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
duplo J unila- CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
teral DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Colocação E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
cistoscópica 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31102050 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
de duplo J CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
unilateral DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Colocação E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
nefroscópica 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31102069 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
de duplo J CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
unilateral DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Colocação E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
ureteroscópi- 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31102077 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
ca de duplo J CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
unilateral DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Dilatação PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31102085 endoscópica SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
unilateral RA) E SEM RASURA.
Duplicação
pieloureteral PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31102093 - tratamento SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cirúrgico - uni- RA) E SEM RASURA.
lateral
Fístula ure-
tero-cutânea PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31102107 unilateral SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico)

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Fístula urete-
ro-intestinal PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31102115 unilateral SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico)
Fístula ure-
tero-vaginal PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31102123 unilateral SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico)
Meatotomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31102131 endoscópica SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
unilateral RA) E SEM RASURA.
Reimplante
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
ureterointes-
31102174 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tinal uni ou
RA) E SEM RASURA.
bilateral
Reimplante
ureteral por PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31102182 via extra ou SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
intravesical RA) E SEM RASURA.
unilateral
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Reimplante E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
uretero-vesi- 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31102204 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
cal unilateral - CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
via combinada DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Retirada
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
endoscópica
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31102220 de cálculo de SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
ureter unila-
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
teral
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Transureteros-
31102239 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tomia
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Ureterectomia
31102247 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
unilateral
RA) E SEM RASURA.
Ureterocele
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
unilateral -
31102255 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ressecção a
RA) E SEM RASURA.
céu aberto
Ureteroceles
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
- tratamento
31102263 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
endoscópico -
RA) E SEM RASURA.
unilateral
Ureteroileo- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31102271 cistostomia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
unilateral RA) E SEM RASURA.
Ureteroileos- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31102280 tomia cutânea SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
unilateral RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Ureterólise
31102298 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
unilateral
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Ureterolitoto-
31102301 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mia unilateral
RA) E SEM RASURA.
Ureterolito-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tripsia extra-
31102310 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
corpórea - 1ª
RA) E SEM RASURA.
sessão
Uretero-
litotripsia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31102328 extracorpórea SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- reaplicações RA) E SEM RASURA.
(até 3 meses)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Ureteroplastia
31102344 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
unilateral
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Ureterorre-
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31102352 nolitotomia SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
unilateral
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Ureterorre-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
nolitotripsia
31102360 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
flexível a laser
RA) E SEM RASURA.
unilateral

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Ureterorreno- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31102379 litotripsia rígi- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
da unilateral RA) E SEM RASURA.
Ureterossig- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31102409 moidoplastia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
unilateral RA) E SEM RASURA.
Ureterossig- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31102417 moidostomia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
unilateral RA) E SEM RASURA.
Ureterosto- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31102425 mia cutânea SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
unilateral RA) E SEM RASURA.
Ureteroto-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
mia interna
31102433 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
percutânea
RA) E SEM RASURA.
unilateral
Ureteroto-
mia interna PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31102441 ureteroscó- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
pica flexível RA) E SEM RASURA.
unilateral
Ureterotomia
interna ure- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31102450 teroscópica SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
rígida unila- RA) E SEM RASURA.
teral
Ureterourete- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31102468 rocistoneos- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tomia RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Ureteroure- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31102476 terostomia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
unilateral RA) E SEM RASURA.
Ureteroure-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
terostomia
31102514 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
laparoscópica
RA) E SEM RASURA.
unilateral
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Correção
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
laparoscópica
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31102530 de refluxo ve- SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
sico-ureteral
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
unilateral
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Reimplante E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
uretero-vesi- 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31102549 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
cal laparoscó- CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
pico unilateral DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Reimplante E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
ureterointesti- 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31102557 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
nal laparoscó- CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
pico unilateral DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Ureterorre-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
nolitotripsia
31102565 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
rígida unilate-
RA) E SEM RASURA.
ral a laser
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM,
Ureteroen-
ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM
terostomia DUC
31102573 SIM NÃO *** *** SIM SIM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS
cutânea - Nº 60
DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DIS-
unilateral
PONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS
JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTE-
RÍSTICAS ESPECIFICADAS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM,
Ureterolito- ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM
DUC
31102581 tripsia transu- SIM NÃO *** *** SIM SIM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS
Nº 61
reteroscópica DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DIS-
PONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS
JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTE-
RÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Refluxo vé-
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
sico-ureteral
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
31102590 - tratamento SIM SIM *** *** SIM SIM
Nº 122 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
endoscópico -
ASSINATURA, SEM RASURA.
unilateral
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Ampliação
31103014 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
vesical
RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Bexiga psóica PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31103022 - tratamento SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cirúrgico RA) E SEM RASURA.
Biópsia en-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
doscópica de
31103030 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
bexiga (inclui
RA) E SEM RASURA.
cistoscopia)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Biópsia vesical 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31103049 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO
a céu aberto CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Cálculo vesical PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31103057 - extração SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
endoscópica RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Cistectomia
31103065 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
parcial
RA) E SEM RASURA.
Cistectomia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
radical (inclui
31103073 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
próstata ou
RA) E SEM RASURA.
útero)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Cistectomia
31103081 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
total
RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31103090 Cistolitotomia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
RA) E SEM RASURA.
Cistolitotripsia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31103103 extracorpórea SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- 1ª sessão RA) E SEM RASURA.
Cistolitotripsia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
extracorpórea
31103111 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- reaplicações
RA) E SEM RASURA.
(até 3 meses)
Cistolitotripsia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
percutânea
31103138 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(U.S., E.H.,
RA) E SEM RASURA.
E.C.)
Cistolitotripsia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
transuretral
31103146 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(U.S., E.H.,
RA) E SEM RASURA.
E.C.)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Cistoplastia
31103154 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
redutora
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Cistorrafia
31103162 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(trauma)
RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Cistostomia 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31103170 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
cirúrgica CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Cistostomia E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
com procedi- 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31103189 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
mento endos- CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
cópico DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Cistostomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31103197 por punção SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
com trocater RA) E SEM RASURA.
Colo de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
divertículo
31103200 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- ressecção
RA) E SEM RASURA.
endoscópica
Colo vesical PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31103219 - ressecção SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
endoscópica RA) E SEM RASURA.
Corpo estra- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31103227 nho - extração SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cirúrgica RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Corpo estra- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31103235 nho - extração SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
endoscópica RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Diverticulecto-
31103243 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mia vesical
RA) E SEM RASURA.
Enterocis-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
toplastia
31103251 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(ampliação
RA) E SEM RASURA.
vesical)
Extrofia em
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cloaca -
31103260 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Extrofia vesi- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31103278 cal - tratamen- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
to cirúrgico RA) E SEM RASURA.
Fístula vési-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
co-cutânea
31103286 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Fístula vési-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
co-entérica
31103294 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Fístula
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
vésico-retal
31103308 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Fístula vé-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
sico-uterina
31103316 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Fístula vé- E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
sico-vaginal 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31103324 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
- tratamento CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
cirúrgico DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Incontinência E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
urinária - 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31103332 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
“sling” vaginal CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
ou abdominal DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Incontinên-
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
cia urinária
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31103340 - suspensão SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
endoscópica
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
de colo
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Incontinên-
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
cia urinária
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31103359 - tratamento SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
cirúrgico su-
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
pra-púbico
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Incontinên-
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
cia urinária
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31103367 - tratamento SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
endoscópico
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
(injeção)
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Incontinência
urinária com
colpoplastia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
anterior -
31103375 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico (com
ou sem uso
de prótese)
Pólipos vesi- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31103383 cais - ressec- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ção cirúrgica RA) E SEM RASURA.
Pólipos vesi-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cais - ressec-
31103391 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ção endoscó-
RA) E SEM RASURA.
pica

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Punção e as-
31103405 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
piração vesical
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Reimplante
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31103413 uretero-vesi- SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
cal à Boari
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Retenção por DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
31103430 coágulo - as- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
piração vesical A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Tumor vesical PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31103448 - fotocoagula- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ção a laser RA) E SEM RASURA.
Tumor vesical PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31103456 - ressecção SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
endoscópica RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Vesicostomia
31103464 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cutânea
RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Retirada en- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31103472 doscópica de SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
duplo J RA) E SEM RASURA.
Neobexiga PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31103480 cutânea conti- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
nente RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Neobexiga re-
31103499 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tal continente
RA) E SEM RASURA.
Neobexiga PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31103502 uretral conti- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
nente RA) E SEM RASURA.
Cistectomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31103529 parcial lapa- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
roscópica RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Cistecto-
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
mia radical
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31103537 laparoscópica SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
(inclui prósta-
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ta ou útero)
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Cistolitotripsia
31103561 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
a laser
RA) E SEM RASURA.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Colo vesical
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
31103570 - ressecção SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 62 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
cirúrgica
ASSINATURA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Tumor vesical,
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
31103588 ressecção a SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 63 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
céu aberto
ASSINATURA) E SEM RASURA.
Tratamento da
hiperatividade RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
vesical: inje- DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
31103596 SIM SIM *** *** SIM SIM
ção intravesi- Nº 73 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
cal de toxina ASSINATURA, SEM RASURA.
botulínica
Abscesso
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
periuretral -
31104010 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Biópsia en- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31104029 doscópica de SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
uretra RA) E SEM RASURA.
Corpo estra-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
nho ou cálcu-
31104037 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
lo - extração
RA) E SEM RASURA.
cirúrgica
Corpo estra-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
nho ou cálcu-
31104045 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
lo - extração
RA) E SEM RASURA.
endoscópica
Divertículo
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
uretral -
31104053 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Eletrocoagula- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31104061 ção endoscó- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
pica RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Esfincteroto-
31104070 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mia - uretra
RA) E SEM RASURA.
Fístula ure-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tro-cutânea
31104088 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- correção
RA) E SEM RASURA.
cirúrgica
Fístula uretro- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31104096 -retal - corre- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ção cirúrgica RA) E SEM RASURA.
Fístula ure-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tro-vaginal
31104100 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- correção
RA) E SEM RASURA.
cirúrgica
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Incontinên-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
cia urinária
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
masculina
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
- tratamento
31104118 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
cirúrgico (ex-
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
clui implante
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
de esfincter
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
artificial)
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Injeções
periuretrais
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
(incluindo ure-
31104126 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
trocistocopia)
RA) E SEM RASURA.
por tratamen-
to
Meatoplastia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31104134 (retalho cutâ- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
neo) RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Meatotomia
31104142 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
uretral
RA) E SEM RASURA.
Neouretra
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
proximal
31104150 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(cistouretro-
RA) E SEM RASURA.
plastia)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Ressecção de
31104169 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
carúncula
RA) E SEM RASURA.
Ressecção de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31104177 válvula uretral SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
posterior RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Tumor uretral
31104185 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- excisão
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Uretroplastia
31104193 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
anterior
RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Uretroplastia
31104207 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
posterior
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31104215 Uretrostomia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Uretrotomia 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31104223 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
interna CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Uretrotomia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
interna com
31104231 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
prótese en-
RA) E SEM RASURA.
douretral
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Uretrectomia
31104240 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
total
RA) E SEM RASURA.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Ressecção
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
31104258 de corda da SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 64 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
uretra
ASSINATURA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
Uretrotomia
DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM,
externa para
ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM
retirada de DUC
31104266 SIM NÃO *** *** SIM SIM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS
cálculo ou Nº 65
DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DIS-
corpo estra-
PONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS
nho
JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTE-
RÍSTICAS ESPECIFICADAS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
Incontinência ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM
DUT
31104274 urinária mas- SIM SIM *** *** SIM SIM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS
Nº 48
culina - “sling” DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DIS-
PONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS
JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTE-
RÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Incontinência RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
urinária mas- DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
31104282 SIM SIM *** *** SIM SIM
culina - esfinc- Nº 48 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
ter artificial ASSINATURA, SEM RASURA.
Retirada e/
ou substitui-
ção de im-
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
plante no
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
31104290 tratamento da SIM SIM *** *** SIM SIM
Nº 48 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
incontinência
ASSINATURA, SEM RASURA.
urinária mas-
culina - esfinc-
ter artificial

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
31104304 SIM SIM *** *** SIM SIM
Nº 48 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
ASSINATURA, SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Abscesso de
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31201024 próstata - dre- SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
nagem
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Biópsia pros- (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31201032 tática - até 8 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
fragmentos DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Biópsia pros-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tática - mais
31201040 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
de 8 fragmen-
RA) E SEM RASURA.
tos
Hemorragia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
da loja prostá-
31201067 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tica - evacua-
RA) E SEM RASURA.
ção e irrigação

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Hemorragia
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
da loja prostá-
31201075 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
tica - revisão
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
endoscópica
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM,
Hipertrofia
ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM
prostática - hi- DUC
31201083 SIM NÃO *** *** SIM SIM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS
pertermia ou Nº 66
DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DIS-
termoterapia
PONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS
JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTE-
RÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Hipertrofia
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
prostática -
31201091 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
implante de
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
prótese
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Hipertrofia
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
prostática -
31201105 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
tratamento
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
por dilatação
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Prostatave- (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31201113 siculectomia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
radical DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Prostatec- (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31201121 tomia a céu SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
aberto DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Ressecção en- (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31201130 doscópica da SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
próstata DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Prostatave-
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
siculectomia
31201148 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
radical lapa-
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
roscópica
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Hipertrofia RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
prostática - DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
31201164 SIM NÃO *** *** SIM SIM
tratamento Nº 67 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
por diatemia ASSINATURA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Biópsia es-
31202012 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
crotal
RA) E SEM RASURA.
Drenagem de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31202020 abscesso - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
escroto RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Elefantíase
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
peno-escrotal
31202039 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Exérese de
31202047 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cisto escrotal
RA) E SEM RASURA.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Plástica es- DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
31202055 SIM NÃO *** *** SIM SIM
crotal Nº 68 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
ASSINATURA) E SEM RASURA.
Reconstrução
da bolsa es-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
crotal com re-
31202063 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
talho inguinal
RA) E SEM RASURA.
pediculado -
por estágio
Ressecção PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31202071 parcial da bol- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
sa escrotal RA) E SEM RASURA.
Autotrans- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31203019 plante de um SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
testículo RA) E SEM RASURA.
Biópsia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31203027 unilateral de SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
testículo RA) E SEM RASURA.
Escroto agudo PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31203035 - exploração SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cirúrgica RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Hidrocele
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
unilateral
31203043 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
- correção
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cirúrgica
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Implante de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31203051 prótese testi- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cular unilateral RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Orquidopexia
31203060 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
unilateral
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Orquiectomia
31203078 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
unilateral
RA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Punção da
31203086 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
vaginal
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Reparação PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31203094 plástica (trau- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ma) RA) E SEM RASURA.
Torção de tes- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31203108 tículo - cura SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cirúrgica RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Tumor de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31203116 testículo - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ressecção RA) E SEM RASURA.
Varicocele
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
unilateral
31203124 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- correção
RA) E SEM RASURA.
cirúrgica
Orquidopexia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31203132 laparoscópica SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
unilateral RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Biópsia de
31204015 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
epidídimo
RA) E SEM RASURA.
Drenagem de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31204023 abscesso - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
epidídimo RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Epididimecto-
31204031 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mia unilateral
RA) E SEM RASURA.
Epididimo- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31204040 vasoplastia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
unilateral RA) E SEM RASURA.
Epididimo-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
vasoplastia
31204058 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
unilateral mi-
RA) E SEM RASURA.
crocirúrgica
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Exérese de
31204066 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cisto unilateral
RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Espermato- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31205011 celectomia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
unilateral RA) E SEM RASURA.
Exploração
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cirúrgica do
31205020 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
deferente
RA) E SEM RASURA.
unilateral
Recanalização PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31205038 dos ductus SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
deferentes RA) E SEM RASURA.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
Vasectomia DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
31205046 SIM SIM *** *** SIM SIM
unilateral Nº 12 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
ASSINATURA, SEM RASURA.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
Cirurgia
DUT UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
31205070 esterilizadora SIM SIM *** *** SIM SIM
Nº 12 ASSINATURA, SEM RASURA, TERMO DE CON-
masculina
SENTIMENTO DE CIRURGIA ESTERILIZADORA
MASCULINA (FOP 028.03).
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
31205089 Vasostomia SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 69 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
ASSINATURA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Amputação
31206018 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
parcial
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Amputação
31206026 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
total
RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Biópsia pe-
31206034 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
niana
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Doença de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Peyronie -
31206042 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Eletrocoagula- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31206050 ção de lesões SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cutâneas RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31206069 Emasculação SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
RA) E SEM RASURA.
Epispadia - PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31206077 reconstrução SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
por etapa RA) E SEM RASURA.
Epispadia
com incon- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31206085 tinência - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Fratura de pê- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31206093 nis - tratamen- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
to cirúrgico RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Hipospadia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
- por estágio
31206107 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Hipospadia
distal - tra-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tamento em
31206115 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
1 tempo -
RA) E SEM RASURA.
tratamento
cirúrgico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Hipospadia RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
proximal - E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
tratamento 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31206123 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
em 1 tempo CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
- tratamento DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
cirúrgico ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM,
Implante ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM
DUC
31206131 de prótese SIM NÃO *** *** SIM SIM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS
Nº 70
inflável DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DIS-
PONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS
JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTE-
RÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Implante de
prótese semi- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31206140 -rígida (exclui SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
próteses RA) E SEM RASURA.
infláveis)
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Neofaloplastia
31206158 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- por estágio
RA) E SEM RASURA.
Neofaloplastia
com retalho
inguinal pe- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31206166 diculado com SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
reconstrução RA) E SEM RASURA.
uretral - por
estágio
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Parafimo-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
se - redução
31206174 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
manual ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
cirúrgica
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Pênis curvo
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
congênito -
31206182 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Plástica - reta- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31206190 lho cutâneo à SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
distância RA) E SEM RASURA.
Plástica de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31206204 corpo caver- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
noso RA) E SEM RASURA.
Plástica do PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31206212 freio bálano- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
-prepucial RA) E SEM RASURA.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
31206220 Postectomia SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Priapismo - PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31206239 tratamento SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cirúrgico RA) E SEM RASURA.
Reconstrução
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
de pênis com
31206247 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
enxerto - plás-
RA) E SEM RASURA.
tica total
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Reimplante
31206255 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
do pênis
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Revasculariza-
31206263 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ção peniana
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Bartolinecto-
31301010 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mia unilateral
RA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Biópsia de
31301029 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
vulva
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Cauterização
química, ou NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
eletrocaute- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
rização, ou DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
31301037 criocauteriza- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ção de lesões A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
da vulva (por MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
grupo de até VAS AMBULATORIAIS.
5 lesões)
Clitorectomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31301045 (parcial ou SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
total) RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31301053 Clitoroplastia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
RA) E SEM RASURA.
Excisão radical
local da vulva PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31301061 (não inclui a SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
linfadenecto- RA) E SEM RASURA.
mia)
Exérese de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31301070 glândula de SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
Skene RA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Exérese de
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
lesão da
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
vulva e/ou do
31301088 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
períneo (por
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
grupo de até
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
5 lesões)
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Hipertrofia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
dos pequenos
31301096 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
lábios - corre-
RA) E SEM RASURA.
ção cirúrgica
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Incisão e ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
drenagem da DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
31301100 glândula de SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
Bartholin ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
Skene MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Marsupia-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
lização da
31301118 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
glândula de
RA) E SEM RASURA.
Bartholin
Vulvectomia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
ampliada (não
31301126 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
inclui a linfa-
RA) E SEM RASURA.
denectomia)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Vulvectomia
31301134 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
simples
RA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Biópsia de
31302017 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
vagina
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31302025 Colpectomia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Colpocleise
31302033 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(Lefort)
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Colpoplastia
31302041 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
anterior
RA) E SEM RASURA.
Colpoplastia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31302050 posterior com SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
perineorrafia RA) E SEM RASURA.
Colporrafia ou
colpoperineo-
plastia incluin-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
do ressecção
31302068 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
de septo ou
RA) E SEM RASURA.
ressutura
de parede
vaginal
Colpotomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31302076 ou culdocen- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tese RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Exérese de
31302084 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cisto vaginal
RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Extração
de corpo
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
estranho com
31302092 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
anestesia
RA) E SEM RASURA.
geral ou blo-
queio
Fístula gi-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
necológica
31302106 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31302114 Himenotomia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
RA) E SEM RASURA.
Neovagina
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
(cólon, delga-
31302122 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
do, tubo de
RA) E SEM RASURA.
pele)
Cauterização
química, ou NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
eletrocaute- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
rização, ou DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
31302130 criocauteriza- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ção de lesões A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
da vagina (por MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
grupo de até VAS AMBULATORIAIS.
5 lesões)
Aspiração ma- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31303013 nual intra-ute- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
rina (AMIU) RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Biópsia do
31303021 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
colo uterino
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Biópsia do
31303030 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
endométrio
RA) E SEM RASURA.
Curetagem
ginecológica
semiótica e/ PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31303056 ou terapêutica SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
com ou sem RA) E SEM RASURA.
dilatação de
colo uterino
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Dilatação do
31303064 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
colo uterino
RA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Excisão de
31303072 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pólipo cervical
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Histerecto-
mia subtotal
com ou sem PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31303080 anexectomia, SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
uni ou bilate- RA) E SEM RASURA.
ral - qualquer
via
Histerectomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31303102 total - qual- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
quer via RA) E SEM RASURA.
Histerectomia
total ampliada
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
- qualquer via
31303110 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- (não inclui a
RA) E SEM RASURA.
linfadenecto-
mia pélvica)
Histerectomia
total com
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
anexectomia
31303129 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
uni ou bilate-
RA) E SEM RASURA.
ral - qualquer
via
Metroplastia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
(Strassmann
31303137 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ou outra téc-
RA) E SEM RASURA.
nica)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Miomectomia
31303145 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
uterina
RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Traquelecto-
mia - amputa-
ção, coniza-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
ção - (com ou
31303153 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
sem cirurgia
RA) E SEM RASURA.
de alta
frequência /
CAF)
Traquelecto-
mia radical PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31303161 (não inclui a SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
linfadenecto- RA) E SEM RASURA.
mia)
Histeroscopia
cirúrgica com
biópsia e/ou
curetagem PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31303170 uterina, lise SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
de sinéquias, RA) E SEM RASURA.
retirada de
corpo estra-
nho
Histeroscopia
com ressec-
toscópio para
miomectomia,
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
polipectomia,
31303188 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
metroplastia,
RA) E SEM RASURA.
endome-
trectomia e
ressecção de
sinéquias

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Cauterização
química, ou NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
eletrocaute- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
rização, ou DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
31303196 criocaute- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
rização de A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
lesões de colo MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
uterino (por VAS AMBULATORIAIS.
sessão)
Histerecto-
mia subtotal
laparoscópica PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31303200 com ou sem SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
anexectomia, RA) E SEM RASURA.
uni ou bilate-
ral - via alta
Histerectomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31303218 total laparos- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cópica RA) E SEM RASURA.
Histerectomia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
total lapa-
31303226 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
roscópica
RA) E SEM RASURA.
ampliada
Histerectomia
total laparos-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cópica com
31303234 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
anexectomia
RA) E SEM RASURA.
uni ou bila-
teral

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Miomectomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31303250 uterina lapa- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
roscópica RA) E SEM RASURA.
Implante de
dispositivo PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31303269 intra-uterino SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(DIU) não RA) E SEM RASURA.
hormonal
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Histerectomia 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31303285 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
puerperal CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Implante de
dispositivo PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31303293 intra-uterino SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(DIU) hormo- RA) E SEM RASURA.
nal
Retirada de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31303307 DIU por histe- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
roscopia RA) E SEM RASURA.
Curetagem PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31303315 uterina pós- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
-parto RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Histerectomia
31303323 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
pós-parto
RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Cirurgia de RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
esterilização TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
feminina DUT UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
31304010 SIM SIM *** *** SIM SIM
(laqueadura Nº 11 ASSINATURA, SEM RASURA, TERMO DE CON-
tubárica con- SENTIMENTO DE CIRURGIA ESTERILIZADORA
vencional) FEMINA (FOP 027.01).
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Neossalpin- (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31304028 gostomia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
distal DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Recanaliza-
ção tubária
(qualquer téc- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31304036 nica), uni ou SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
bilateral (com RA) E SEM RASURA.
microscópio
ou lupa)
Salpingec- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31304044 tomia uni ou SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
bilateral RA) E SEM RASURA.
Cirurgia de RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
esterilização TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
feminina DUT UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
31304052 SIM SIM *** *** SIM SIM
(laqueadura Nº 11 ASSINATURA, SEM RASURA, TERMO DE CON-
tubárica lapa- SENTIMENTO DE CIRURGIA ESTERILIZADORA
roscópica) FEMINA (FOP 027.01).

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Neossalpin-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
gostomia
31304060 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
distal laparos-
RA) E SEM RASURA.
cópica
Recanalização
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tubária lapa-
31304079 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
roscópica uni
RA) E SEM RASURA.
ou bilateral
Salpingec-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tomia uni ou
31304087 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
bilateral lapa-
RA) E SEM RASURA.
roscópica
Ooforectomia
uni ou bilate- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31305016 ral ou ooforo- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
plastia uni ou RA) E SEM RASURA.
bilateral
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Translocação
31305024 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
de ovários
RA) E SEM RASURA.
Ooforectomia
laparoscópica
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
uni ou bilate-
31305032 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ral ou ooforo-
RA) E SEM RASURA.
plastia uni ou
bilateral
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Correção de
31306012 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
defeito lateral
RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Correção de
31306020 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
enterocele
RA) E SEM RASURA.
Correção
de rotura
perineal de
III grau (com
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
lesão do
31306039 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
esfincter) e
RA) E SEM RASURA.
reconstituição
por plástica
- qualquer
técnica
Perineorrafia
(não obsté- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31306047 trica) e/ou SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
episiotomia e/ RA) E SEM RASURA.
ou episiorrafia
Reconstrução
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
perineal com
31306055 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
retalhos mio-
RA) E SEM RASURA.
cutâneos
Ressecção
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
de tumor do
31306063 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
septo reto-va-
RA) E SEM RASURA.
ginal
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Seio urogeni-
31306071 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tal - plástica
RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Câncer de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31307019 ovário (Debul- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
king) RA) E SEM RASURA.
Cirurgia (via
alta ou baixa)
do prolápso
de cúpula va-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
ginal (fixação
31307027 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
sacral ou no
RA) E SEM RASURA.
ligamento sa-
cro-espinho-
so) qualquer
técnica
Culdoplastia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
(Mac Call,
31307035 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
Moschowicz,
RA) E SEM RASURA.
etc.)
Endometriose
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
peritonial -
31307043 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tratamento
RA) E SEM RASURA.
cirúrgico
Epiploplastia
ou aplicação PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31307051 de membra- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
nas antiade- RA) E SEM RASURA.
rentes

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Laparoscopia
ginecológica
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
com ou sem
31307060 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
biópsia (inclui
RA) E SEM RASURA.
a cromotuba-
gem)
Liberação
de aderên-
cias pélvicas
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
com ou sem
31307078 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ressecção de
RA) E SEM RASURA.
cistos peri-
toniais ou
salpingólise
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Ligadura de
31307086 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
veia ovariana
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Ligamento-
31307094 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
pexia pélvica
RA) E SEM RASURA.
Neurectomia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
pré-sacral ou
31307108 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
do nervo gê-
RA) E SEM RASURA.
nito-femoral
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Omentecto-
31307116 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mia
RA) E SEM RASURA.
Ressecção de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tumor de pa-
31307124 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
rede abdomi-
RA) E SEM RASURA.
nal pélvica

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Ressecção
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
ou ligadura
31307132 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
de varizes
RA) E SEM RASURA.
pélvicas
Secção de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31307140 ligamentos SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
útero-sacros RA) E SEM RASURA.
Câncer de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
ovário (Debul-
31307159 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
king) laparos-
RA) E SEM RASURA.
cópica
Cirurgia lapa-
roscópica do
prolapso de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cúpula vaginal
31307167 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(fixação sacral
RA) E SEM RASURA.
ou no liga-
mento sacro-
-espinhoso)
Endometriose
peritoneal - PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31307183 tratamento SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cirúrgico via RA) E SEM RASURA.
laparoscópica

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Liberação
laparoscópica
de aderên-
cias pélvicas PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31307205 com ou sem SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ressecção de RA) E SEM RASURA.
cistos peri-
toneais ou
salpingólise
Ligamento- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31307221 pexia pélvica SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
laparoscópica RA) E SEM RASURA.
Omentecto- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31307248 mia laparos- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cópica RA) E SEM RASURA.
Ressecção
ou ligadura PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31307264 laparoscópica SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
de varizes RA) E SEM RASURA.
pélvicas
Secção lapa-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
roscópica de
31307272 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ligamentos
RA) E SEM RASURA.
útero-sacros
Endometriose 
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
- tratamento
31307280 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cirúrgico via
RA) E SEM RASURA.
laparoscópica
Amniorre- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31309011 dução ou SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
amnioinfusão RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Aspiração ma- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
nual intra-u- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
31309020 terina (AMIU) SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pós-aborta- A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
mento MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Assistência
ao trabalho
de parto, por
hora (até o
limite de 6
horas). Não
deverá ser
considerado
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
se o parto
TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
ocorrer na
UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
31309038 primeira hora SIM SIM *** *** *** SIM SIM
ASSINATURA, SEM RASURA + EXAMES LABORA-
após o início
TORIAIS E/OU DE IMAGEM QUE CORROBOREM
da assistên-
A INDICAÇÃO.
cia. Após
a primeira
hora, além da
assistência,
remunera-se
o parto (via
baixa ou cesa-
riana).
Cerclagem do
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
colo uterino
31309046 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(qualquer
RA) E SEM RASURA.
técnica)

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
DUT N° UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
31309054 Cesariana SIM SIM *** *** SIM SIM
145 ASSINATURA, SEM RASURA + EXAMES LABORA-
TORIAIS E/OU DE IMAGEM QUE CORROBOREM
A INDICAÇÃO.
Curetagem PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31309062 pós-aborta- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mento RA) E SEM RASURA.
Gravidez PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31309089 ectópica - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cirurgia RA) E SEM RASURA.
Maturação
cervical para
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
indução de
31309097 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
abortamento
RA) E SEM RASURA.
ou de traba-
lho de parto
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Inversão
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
uterina aguda
31309100 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- redução
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
manual
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Inversão uteri- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31309119 na - tratamen- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
to cirúrgico RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Parto (via
31309127 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
vaginal)
RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Parto múlti-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
plo (cada um
31309135 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
subsequente
RA) E SEM RASURA.
ao inicial)
Revisão
obstétrica de
parto ocor-
rido fora do
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
hospital (inclui
31309151 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
exame, dequi-
RA) E SEM RASURA.
tação e sutura
de lacerações
até de 2º
grau)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
Versão cefáli-
31309178 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RA) E SEM RASURA + EXAMES LABORATORIAIS
ca externa
E/OU DE IMAGEM QUE CORROBOREM A INDI-
CAÇÃO.
Gravidez
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
ectópica -
31309186 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cirurgia lapa-
RA) E SEM RASURA.
roscópica
Cesariana PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31309208 com histerec- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tomia RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Intervenção E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
do obstetra na 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31309232 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
cirurgia fetal a CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
céu aberto DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Biópsia este- (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31401015 reotáxica de SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
encéfalo DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Cirurgia intra- E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
craniana por 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31401031 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
via endoscó- CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
pica DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
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Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Craniotomia
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
para remo-
31401040 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
ção de corpo
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
estranho
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Derivação (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31401058 ventricular SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
externa DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Drenagem TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
estereotáxi- (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31401066 ca - cistos, SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
hematomas DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
ou abscessos QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

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Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
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Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Hipofisecto- (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31401074 mia por qual- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
quer método DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Implante de (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31401082 cateter intra- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
craniano DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
Implante de ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM
DUT
31401090 eletrodo cere- SIM SIM *** *** SIM SIM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS
Nº 38
bral profundo DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DIS-
PONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS
JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTE-
RÍSTICAS ESPECIFICADAS.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA
CONTENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ
DE UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO,
Implante de CRM, ASSINATURA, SEM RASURA + RELATÓRIO
eletrodos DUT FISIOTERÁPICO + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
31401104 SIM SIM *** *** SIM SIM
cerebral ou Nº 37 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
medular CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS. .
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Implante es-
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
tereotáxico de
31401112 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
cateter para
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
braquiterapia
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
Implante UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
intratecal de ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM
DUT
31401120 bombas para SIM SIM *** *** SIM SIM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS
Nº 45
infusão de DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DIS-
fármacos PONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS
JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTE-
RÍSTICAS ESPECIFICADAS.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Localização
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
estereotáxi-
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
ca de corpo
31401139 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
estranho
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
intracraniano
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
com remoção
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Localização
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
estereotáxica
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31401147 de lesões SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
intracranianas
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
com remoção
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Microcirurgia (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31401155 para tumores SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
intracranianos DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Microcirurgia (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31401163 por via tran- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
sesfenoidal DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Microcirurgia (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31401171 vascular intra- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
craniana DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Punção
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
subdural ou
31401198 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
ventricular
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
transfontanela
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Ressecção PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31401201 de mucocele SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
frontal RA) E SEM RASURA.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
Revisão de
DUT ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM
sistema de
31401228 SIM SIM *** Nº *** SIM SIM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS
neuroestimu-
37;39 DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DIS-
lação
PONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS
JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTE-
RÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Sistema de
derivação
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
ventricular
31401236 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
interna com
RA) E SEM RASURA.
válvulas ou
revisões
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Terceiro ven-
31401244 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
triculostomia
RA) E SEM RASURA.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
Tratamento
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
31401252 cirúrgico da SIM SIM *** *** SIM SIM
Nº 72 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
epilepsia
ASSINATURA, SEM RASURA.
Tratamento
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cirúrgico da
31401260 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
fístula liquó-
RA) E SEM RASURA.
rica

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Tratamento
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
cirúrgico da
31401279 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
meningoence-
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
falocele
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Tratamen-
to cirúrgico PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31401287 de tumores SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cerebrais sem RA) E SEM RASURA.
microscopia
Tratamento
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cirúrgico do
31401295 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
abscesso
RA) E SEM RASURA.
encefálico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Tratamento TURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO
cirúrgico do MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE
31401309 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
hematoma FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍ-
intracraniano VEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO
À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Tratamento
TURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO
pré-natal das
MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE
31401333 hidrocefalias e SIM SIM *** *** *** SIM SIM
FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍ-
cistos cere-
VEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO
brais
À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Acesso en-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
doscópico ao
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
tratamento
31401341 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
cirúrgico dos
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
tumores da
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
região selar
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Implantação (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31401350 de halo para SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
radiocirurgia DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Craniectomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31401368 para tumores SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cerebelares RA) E SEM RASURA.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Craniotomia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
exploradora
31401376 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
com ou sem
RA) E SEM RASURA.
biópsia
Traumatismo
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cranioencefáli-
31401384 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
co - tratamen-
RA) E SEM RASURA.
to cirúrgico
Trepanação RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
para prope- DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
31401392 SIM NÃO *** *** SIM SIM
dêutica neu- Nº 71 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
rocirúrgica ASSINATURA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Tumores
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
extracranianos
31401406 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
- tratamento
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cirúrgico
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
Cordotomia-
ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM
-mielotomias DUT
31402011 SIM SIM *** *** SIM SIM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS
por radiofre- Nº 17
DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DIS-
quência
PONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS
JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTE-
RÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Lesão de
substância ge- RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
latinosa me- DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
31402020 SIM SIM *** *** SIM SIM
dular (DREZ) Nº 55 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
por radiofre- ASSINATURA, SEM RASURA.
quência
Tampão
sanguíneo
peridural para
tratamento de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31402038 cefaléia após SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
punção (não RA) E SEM RASURA.
indicada na
profilaxia da
cefaléia)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Biópsia de
31403018 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
nervo
RA) E SEM RASURA.
Bloqueio de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
nervo perifé-
31403026 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
rico - nervos
RA) E SEM RASURA.
periféricos
Denervação
percutânea PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31403034 de faceta SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
articular - por RA) E SEM RASURA.
segmento
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Enxerto de
31403042 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
nervo
RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Enxerto
de nervo PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31403050 interfascicular, SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
pediculado (1º RA) E SEM RASURA.
estágio)
Enxerto
de nervo PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31403069 interfascicular, SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
pediculado RA) E SEM RASURA.
(2º estágio)
Enxerto inter-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
fascicular de
31403077 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
nervo vascula-
RA) E SEM RASURA.
rizado
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Enxerto inter-
31403085 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
fascicular
RA) E SEM RASURA.
Enxerto para
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
reparo de
31403093 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
2 ou mais
RA) E SEM RASURA.
nervos
Excisão de tu-
mores de ner- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31403107 vos periféricos SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
com enxerto RA) E SEM RASURA.
interfascicular
Excisão de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tumores dos
31403115 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
nervos perifé-
RA) E SEM RASURA.
ricos

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Exploração
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cirúrgica de
31403123 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
nervo (neuró-
RA) E SEM RASURA.
lise externa)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
Extirpação de
31403131 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
neuroma
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Implante de RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
gerador para DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
31403140 SIM SIM *** *** SIM SIM
neuroestimu- Nº 39 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
lação ASSINATURA, SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Lesão de ner- TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
vos associada (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
31403158 à lesão óssea SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
- tratamento DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
cirúrgico QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Lesão este-
reotáxica de
estruturas
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
profundas
31403166 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
para trata-
RA) E SEM RASURA.
mento da dor
ou movimento
anormal
Microcirur-
gia do plexo
braquial com
a exploração, PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31403174 neurólise e SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
enxertos in- RA) E SEM RASURA.
terfasciculares
para reparo
das lesões
Microcirur-
gia do plexo PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31403182 braquial com SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
exploração e RA) E SEM RASURA.
neurólise
Microneuróli-
se intraneural PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31403204 ou intrafasci- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cular de um RA) E SEM RASURA.
nervo

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Microneuróli-
se intraneural
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
ou intrafas-
31403212 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cicular de
RA) E SEM RASURA.
dois ou mais
nervos
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Microneuróli-
31403220 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
se múltiplas
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Microneuróli-
31403239 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
se única
RA) E SEM RASURA.
Microneuror- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31403255 rafia de dedos SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
da mão RA) E SEM RASURA.
Microneuror-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
rafia múltipla
31403263 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(plexo nervo-
RA) E SEM RASURA.
so)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Microneuror-
31403271 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
rafia única
RA) E SEM RASURA.
Neurólise das PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31403280 síndromes SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
compressivas RA) E SEM RASURA.
Neurotripsia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31403298 (cada extremi- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
dade) RA) E SEM RASURA.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Reposição de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
fármaco(s)
31403301 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
em bombas
RA) E SEM RASURA.
implantadas
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Ressecção de
31403310 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
neuroma
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Revisão
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
de sistema
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31403328 implantados SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
para infusão
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
de fármacos
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
Rizotomia
TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
percutânea
DUT UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
31403336 por segmen- SIM SIM *** *** SIM SIM
Nº 62 ASSINATURA, SEM RASURA + EXAMES LABORA-
to - qualquer
TORIAIS E/OU DE IMAGEM QUE CORROBOREM
método
A INDICAÇÃO.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Simpatecto-
31403344 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mia
RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Transposição
31403352 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
de nervo
RA) E SEM RASURA.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Tratamento
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
microcirúrgico
RA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO
das neuropa-
MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE
31403360 tias compres- SIM SIM *** *** *** SIM SIM
FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍ-
sivas (tumoral,
VEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO
inflamatório,
À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
etc)
ESPECIFICADAS.
Simpatecto- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31403379 mia por video- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
toracoscopia RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31403387 Neurotomia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
RA) E SEM RASURA.
Descompres-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
são vascular
31404014 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
de nervos
RA) E SEM RASURA.
cranianos
Neurotomia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31404022 seletiva do SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
trigêmio RA) E SEM RASURA.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Tratamento
de nevralgia
do trigêmio
por técnica
cirúrgica
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
percutânea -
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
31404030 qualquer mé- SIM SIM *** *** SIM SIM
Nº 62 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
todo (quando
ASSINATURA, SEM RASURA.
orientado
por imagem,
cobrar código
correspon-
dente)
Bloqueio do
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
sistema ner-
31405010 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
voso autôno-
RA) E SEM RASURA.
mo
Tratamento
cirúrgico de
lesão do sis- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31405029 tema nervoso SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
autônomo RA) E SEM RASURA.
- qualquer
método
Tratamento
cirúrgico da
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
síndrome do
31405037 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
desfiladeiro
RA) E SEM RASURA.
cérvico torá-
cico

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Transplante RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
31501010 penetrante da SIM SIM *** *** *** SIM SIM RA) E SEM RASURA, QUE ATENDA O PROTO-
córnea COLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE
CONFORME LEGISLAÇÃO VIGENTE.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Retirada para RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
31501028 transplante - SIM SIM *** *** *** SIM SIM RA) E SEM RASURA, QUE ATENDA O PROTO-
córnea COLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE
CONFORME LEGISLAÇÃO VIGENTE.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
ASSINATURA) E SEM RASURA, QUE ATENDA O
PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANS-
Transplante
DUC PLANTE CONFORME LEGISLAÇÃO VIGENTE +
31502016 cardíaco (doa- SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 72 RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
dor)
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS + TERMO
DE CONSENTIMENTO DA FAMÍLIA.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
Transplante
DUC DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
31502024 cardíaco (re- SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 73 ASSINATURA) E SEM RASURA, QUE ATENDA O
ceptor)
PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANS-
PLANTE CONFORME LEGISLAÇÃO VIGENTE.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
ASSINATURA) E SEM RASURA, QUE ATENDA O
PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANS-
Transplante
DUC PLANTE CONFORME LEGISLAÇÃO VIGENTE +
31503012 cardiopulmo- SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 74 RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
nar (doador)
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS + TERMO
DE CONSENTIMENTO DA FAMÍLIA.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
Transplante
DUC DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
31503020 cardiopulmo- SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 75 ASSINATURA) E SEM RASURA, QUE ATENDA O
nar (receptor)
PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANS-
PLANTE CONFORME LEGISLAÇÃO VIGENTE.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
ASSINATURA) E SEM RASURA, QUE ATENDA O
PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANS-
Transplante
DUC PLANTE CONFORME LEGISLAÇÃO VIGENTE +
31504019 pulmonar SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 76 RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
(doador)
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS + TERMO
DE CONSENTIMENTO DA FAMÍLIA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
ASSINATURA) E SEM RASURA, QUE ATENDA O
Transplante
PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANS-
pulmonar DUC
31504027 SIM NÃO *** *** SIM SIM PLANTE CONFORME LEGISLAÇÃO VIGENTE +
unilateral Nº 77
RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
(receptor)
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
Transplante
DUC DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
31505015 hepático (re- SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 78 ASSINATURA) E SEM RASURA, QUE ATENDA O
ceptor)
PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANS-
PLANTE CONFORME LEGISLAÇÃO VIGENTE.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
ASSINATURA) E SEM RASURA, QUE ATENDA O
Transplan- PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANS-
DUC
31505023 te hepático SIM NÃO *** *** SIM SIM PLANTE CONFORME LEGISLAÇÃO VIGENTE +
Nº 79
(doador) RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Transplante PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
renal (recep- RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
31506011 tor e doador SIM SIM *** *** *** SIM SIM RA) E SEM RASURA, QUE ATENDA O PROTO-
vivo ou doa- COLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE
dor falecido) CONFORME LEGISLAÇÃO VIGENTE.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Nefrectomia
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
em doador
31506038 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RA) E SEM RASURA, QUE ATENDA O PROTO-
vivo - para
COLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE
transplante
CONFORME LEGISLAÇÃO VIGENTE.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
RA) E SEM RASURA, QUE ATENDA O PROTO-
Nefrectomia
COLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE
laparoscópica
CONFORME LEGISLAÇÃO VIGENTE + RELAÇÃO
31506046 em doador SIM SIM *** *** *** SIM SIM
COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRO-
vivo - para
DUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO
transplante
DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARI-
ZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS
CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Transplante
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
31507018 pancreático SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 80 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
(receptor)
ASSINATURA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
ASSINATURA) E SEM RASURA, QUE ATENDA O
PROTOCOLO PARA A REALIZAÇÃO DO TRANS-
Transplante
DUC PLANTE CONFORME LEGISLAÇÃO VIGENTE +
31507026 pancreático SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 81 RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
(doador)
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS + TERMO
DE CONSENTIMENTO DA FAMÍLIA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Acupuntura
31601014 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
por sessão
RA) E SEM RASURA.
Analgesia por
dia sub-
sequente.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Acompanha-
31602029 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
mento de
RA) E SEM RASURA.
analgesia por
cateter peri-
dural
Anestesia
geral ou con-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
dutiva para
31602037 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
realização
RA) E SEM RASURA.
de bloqueio
neurolítico

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Bloqueio
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
anestésico
31602045 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
de nervos
RA) E SEM RASURA.
cranianos
Bloqueio PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31602053 anestésico de SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
plexo celíaco RA) E SEM RASURA.
Bloqueio
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
anestésico
31602061 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
de simpático
RA) E SEM RASURA.
lombar
Bloqueio PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31602070 anestésico SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
simpático RA) E SEM RASURA.
Bloqueio de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
articulação
31602088 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
têmporo-
RA) E SEM RASURA.
-mandibular
Bloqueio
de gânglio PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31602096 estrelado com SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
anestésico RA) E SEM RASURA.
local
Bloqueio
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
de gânglio
31602100 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
estrelado com
RA) E SEM RASURA.
neurolítico

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Bloqueio de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
nervo periféri- RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
co - bloqueios E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
anestésicos 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31602118 SIM SIM *** *** *** SIM SIM
de nervos CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
e estímulos DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
neurovascu- ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
lares ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Bloqueio face-
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31602126 tário para-es- SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
pinhoso
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Bloqueio RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
neurolítico E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
de nervos 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
31602134 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM
cranianos ou CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
cérvico-torá- DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
cico ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Bloqueio
neurolítico do
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
plexo celíaco,
31602142 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
simpático
RA) E SEM RASURA.
lombar ou
torácico

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Bloqueio
neurolítico PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31602150 peridural ou SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
subaracnói- RA) E SEM RASURA.
deo
Bloqueio
peridural PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31602169 ou subarac- SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
nóideo com RA) E SEM RASURA.
corticóide
Bloqueio PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31602177 simpático por SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
via venosa RA) E SEM RASURA.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
Estimulação ASSINATURA, SEM RASURA + RELAÇÃO COM
DUT
31602185 elétrica trans- SIM SIM *** *** SIM SIM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS
Nº 24
cutânea DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DIS-
PONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS
JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTE-
RÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Instalação de
bomba de
infusão para PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31602207 analgesia em SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
dor aguda ou RA) E SEM RASURA.
crônica, por
qualquer via

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Passagem de
catéter peri-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
dural ou su-
31602223 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
baracnóideo
RA) E SEM RASURA.
com bloqueio
de prova
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Anestesia para DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
31602231 endoscopia SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
diagnóstica A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Anestesia
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
para endosco-
31602240 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pia interven-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
cionista
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Anestesia ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
para exames DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
31602258 radiológicos SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
de angiorra- A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
diologia MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Anestesia
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
para exames
31602266 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
de ultrassono-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
grafia
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Anestesia ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
para exames DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
31602274 de tomografia SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
computadori- A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
zada  MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Anestesia
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
para exames
31602282 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
de ressonân-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
cia magnética 
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Anestesia
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
para proce-
31602290 SIM SIM PAC *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dimentos de
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
radioterapia
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Anestesia
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
para exames
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
específicos,
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
teste para
31602304 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
diagnóstico
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
e outros pro-
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
cedimentos
VAS AMBULATORIAIS.
diagnósticos
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Anestesia para ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
procedimen- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
31602312 tos clínicos SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ambulatoriais A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
e hospitalares MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Anestesia ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
para pro- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
31602320 cedimentos SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
de medicina A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
nuclear MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Bloqueio
anestésico
de plexos
nervosos PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
31602339 (lombossa- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cro, braquial, RA) E SEM RASURA.
cervical) para
tratamento de
dor

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
ECG conven- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40101010 cional de até SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
12 derivações A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
ECG de alta
40101029 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
resolução
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Teste ergomé-
trico compu- RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
tadorizado DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40101037 SIM SIM *** *** SIM SIM
(inclui ECG Nº 68 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
basal conven- ASSINATURA, SEM RASURA.
cional)
Teste er-
gométrico
convencional
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
- 3 ou mais
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40101045 derivações SIM SIM *** *** SIM SIM
Nº 68 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
simultâneas
ASSINATURA, SEM RASURA.
(inclui ECG
basal conven-
cional)

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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Variabilidade DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40101053 da frequência SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
cardíaca A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Ergoespi-
rometria ou
teste car-
diopulmonar NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
de exercício ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
completo DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40101061 (espirome- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
tria forçada, A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
consumo de MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
O2, produção VAS AMBULATORIAIS.
de CO2 e de-
rivados, ECG,
oximetria)
Manometria PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40102025 computadori- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
zada anorretal RA) E SEM RASURA.
Manometria
computadori-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
zada anorretal
40102033 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
para biofee-
RA) E SEM RASURA.
dback - 1ª
sessão

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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Manometria
computadori-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
zada anorretal
40102041 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
para biofee-
RA) E SEM RASURA.
dback - de-
mais sessões
Manometria
esofágica
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
computado-
40102050 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
rizada com
RA) E SEM RASURA.
teste provo-
cativo
Manometria
esofágica
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
computado-
40102068 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
rizada sem
RA) E SEM RASURA.
teste provo-
cativo
Manometria
esofágica para
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
localização
40102076 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
dos esfíncte-
RA) E SEM RASURA.
res pré-pH-
-metria
pH-metria
esofágica PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40102084 computadori- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
zada com um RA) E SEM RASURA.
canal

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
pH-metria
esofágica PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40102092 computadori- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
zada com dois RA) E SEM RASURA.
canais
pH-metria
esofágica PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40102106 computadori- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
zada com três RA) E SEM RASURA.
canais
pH-metria
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
gástrica de
40102122 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
24 horas com
RA) E SEM RASURA.
quatro canais
pH-metria
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
esofágica de
40102130 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
24 horas com
RA) E SEM RASURA.
quatro canais
Análise com- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40103013 putadorizada SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
da voz RA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Potencial evo-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
cado estacio-
40103056 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
nário (Steady
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
State)
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Audiometria
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
de tronco
40103064 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
cerebral (PEA)
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
BERA
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Audiometria
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
tonal limiar
40103072 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
com testes de
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
discriminação
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Audiometria
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
tonal limiar
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
infantil condi-
40103080 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
cionada (qual-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
quer técnica)
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
- Peep-show
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Audiometria ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
vocal - pes- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40103099 quisa de limiar SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
de discrimina- A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ção MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Audiometria ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
vocal - pes- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40103102 quisa de limiar SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
de inteligibili- A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dade MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Audiometria
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
vocal com
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40103110 mensagem SIM SIM *** *** SIM SIM
Nº 5 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
competitiva
ASSINATURA, SEM RASURA.
(SSI, SSW)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Campimetria
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
computadori-
40103137 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
zada - mono-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
cular
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Decay do DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40103161 reflexo esta- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pédico A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40103170 EEG de rotina SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
EEG intra-
-operatório
para monito- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40103188 rização cirúr- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
gica (EEG/IO) RA) E SEM RASURA.
- por hora de
monitorização
EEGQ
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
quantitativo
40103196 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(mapeamento
RA) E SEM RASURA.
cerebral)
Eletrencefalo-
grama espe-
cial: terapia in-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tensiva, morte
40103200 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
encefálica,
RA) E SEM RASURA.
EEG prolon-
gado (até 2
horas)

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Eletrencefa- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
lograma em DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40103234 vigília, e sono SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
espontâneo A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ou induzido MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Eletro-oculo- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40103242 grafia - mono- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
cular A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Eletro-retino- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40103250 grafia - mono- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
cular A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Eletrococleo- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40103269 grafia (Eco- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
chg) A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Eletrocortico-
grafia intra-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
-operatória
40103277 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
(ECOG) - por
RA) E SEM RASURA.
hora de moni-
torização
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Eletrogloto-
40103285 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
grafia
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Eletroneu- NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
romiografia ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
(velocidade DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40103307 de condução) SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
testes de A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
estímulos para MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
paralisia facial VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Eletroneuro- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40103315 miografia de SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
MMII A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Eletroneuro- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40103323 miografia de SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
MMSS A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Eletroneuro- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40103331 miografia de SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
MMSS e MMII RA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Eletroneu-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
romiografia
40103340 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
de segmento
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
complementar
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Eletroneu-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
romiografia
40103358 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
de segmento
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
especial
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Eletroneu- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40103366 romiografia SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
genitoperineal A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
EMG com
registro de NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
movimento ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
involuntário DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40103374 (teste dinâmi- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
co de escri- A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ta; estudo MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
funcional de VAS AMBULATORIAIS.
tremores)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
EMG para ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
monitoração DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40103382 de quimode- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
nervação (por A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
sessão) MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
EMG quanti- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40103390 tativa ou EMG SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
de fibra única A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Espectrografia
40103404 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
vocal
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40103412 Gustometria SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Impedancio- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40103439 metria - tim- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
panometria A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Método de DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40103447 Proetz (por SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
sessão) A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Otoemissões
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
acústicas
40103455 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
produto de
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
distorção
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Otoemissões DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40103463 evocadas SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
transientes A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Pesquisa de ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
pares crania- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40103480 nos relaciona- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dos com o VIII A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
PAR MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Potencial ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
evocado audi- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40103498 tivo de tronco SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
cerebral A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
(PEA-TC) MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Pesquisa do DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40103501 fenômeno de SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
Tullio A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Poligrafia de ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
recém-nasci- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40103510 do (maior ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
igual 2 horas) A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
(PG/RN) MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Polissonogra- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
fia de noite DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40103528 inteira (PSG) SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(inclui polisso- A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
nogramas) MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Polissono-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
grama com
40103536 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
EEG de noite
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
inteira
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Polissonogra-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
ma com teste
40103544 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
de CPAP/BI-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
PAP nasal
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Potencial evo-
40103560 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
cado - P300
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Potencial
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
evocado
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
auditivo de
40103579 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
média latência
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
(PEA-ML)
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
bilateral
VAS AMBULATORIAIS.
Potencial
somato-sen- NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
sitivo para ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
localização DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40103587 funcional da SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
área central A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
(monitoriza- MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
ção por hora) VAS AMBULATORIAIS.
até 3 horas
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Potencial
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
evocado
40103595 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
gênito-cortical
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
(PEGC)
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Potencial
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
evocado
40103609 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
motor - PEM
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
(bilateral)
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Potencial
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
evocado
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
somato-sen-
40103617 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
sitivo - mem-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
bros inferiores
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
(PESS)
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Potencial
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
evocado so-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
mato-sensitivo
40103625 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- membros
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
superiores
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
(PESS)
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Potencial evo- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40103633 cado visual SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(PEV) A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Provas de
40103641 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
função tubária
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Registro do DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40103650 nistagmo SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pendular A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Rinomanome- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40103668 tria computa- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dorizada A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Teste de ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
estimulação DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40103714 repetitiva SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(um ou mais A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
músculos) MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Teste de fístu-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
la perilinfática
40103722 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
com eletronis-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
tagmografia
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Teste de ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
latências múl- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40103730 tiplas de sono SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(TLMS) diurno A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
pós PSG MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Vectoeletro-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
nistagmogra-
40103749 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
fia - computa-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dorizada
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Vídeo-eletren-
cefalografia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
contínua não
40103757 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
invasiva - 12
RA) E SEM RASURA.
horas (vídeo
EEG/NT)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Audiometria
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40103781 ocupacional SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 82 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
ou de seleção
ASSINATURA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
Avaliação da
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40103803 função auditi- SIM SIM *** *** SIM SIM
Nº 5 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
va central
ASSINATURA, SEM RASURA.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Eletrodiag- DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40103811 SIM NÃO *** *** SIM SIM
nóstico Nº 83 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
ASSINATURA) E SEM RASURA.
Pesquisa do PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40103820 nistagmo op- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tocinético RA) E SEM RASURA.
Eletroencefa-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
lograma com
40103862 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
eletrodos
RA) E SEM RASURA.
especiais
Potencial evo- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40103870 cado do nervo SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
trigêmeo RA) E SEM RASURA.
Processamen-
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
to auditivo
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40103889 central infantil SIM SIM *** *** SIM SIM
Nº 5 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
(de 3 a 7
ASSINATURA, SEM RASURA.
anos)
Processamen-
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
to auditivo
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40103897 central (a par- SIM SIM *** *** SIM SIM
Nº 5 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
tir dos 7 anos
ASSINATURA, SEM RASURA.
e adulto)

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Avaliação
muscular por
dinamometria PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40104010 computadori- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
zada (iso- RA) E SEM RASURA.
cinética) - por
articulação
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40104028 Cronaximetria SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Curva I/T - ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
medida de DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40104036 latência de SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
nervo perifé- A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
rico MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Sistema tridi-
mensional de
avaliação do
movimento PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40104125 que inclui ví- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
deo acoplado RA) E SEM RASURA.
à plataforma
da força e ele-
tromiografia

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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Determinação
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
das pressões
40105016 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
respiratórias
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
máximas
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Determinação ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
dos volumes DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40105024 pulmonares SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
por diluição A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
de gases MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Determinação ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
dos volumes DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40105032 pulmonares SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
por pletismo- A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
grafia MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Medida da
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
difusão do
40105040 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
monóxido de
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
carbono
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Medida de DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40105059 pico de fluxo SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
expiratório A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Medida ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
seriada por 3 DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40105067 semanas do SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pico de fluxo A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
expiratório MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Prova de fun-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
ção pulmonar
40105075 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
completa (ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
espirometria)
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Resistên-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
cia das vias
40105083 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
aéreas por
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
oscilometria
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Resistên-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
cia das vias
40105091 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
aéreas por
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
pletismografia
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40105148 Espirometria SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40201015 Amnioscopia SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Anuscopia DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40201023 (interna e SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
externa) A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Broncoscopia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
com biópsia
40201031 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
transbrôn-
RA) E SEM RASURA.
quica
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Broncoscopia
com ou sem PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40201058 aspirado ou SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
lavado brôn- RA) E SEM RASURA.
quico bilateral
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Cistoscopia DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40201066 e/ou uretros- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
copia A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Colangiopan-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
creatografia
40201074 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
retrógrada
RA) E SEM RASURA.
endoscópica
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Colonosco-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
pia (inclui a
40201082 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
retossigmoi-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
doscopia)
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Colonoscopia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40201090 com magnifi- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
cação RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Ecoendosco-
40201104 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
pia alta
RA) E SEM RASURA.

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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Ecoendosco-
40201112 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
pia baixa
RA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Endoscopia
40201120 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
digestiva alta
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Endoscopia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
digestiva alta
40201139 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
com magnifi-
RA) E SEM RASURA.
cação
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40201147 Enteroscopia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
RA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Histeroscopia DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40201155 diagnóstica SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
com biópsia A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40201163 Laparoscopia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
RA) E SEM RASURA.

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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Retossig- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40201171 moidoscopia SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
flexível A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Retossig- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40201180 moidoscopia SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
rígida A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Vídeo-en- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
doscopia do DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40201198 esfíncter velo- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
-palatino com A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ótica flexível MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Vídeo-en- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
doscopia do DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40201201 esfíncter velo- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
-palatino com A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ótica rígida MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Vídeo-endos-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
copia naso-
40201210 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
-sinusal com
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ótica flexível
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Vídeo-endos-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
copia naso-
40201228 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
-sinusal com
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ótica rígida
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Vídeo-larin- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
go-estrobos- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40201236 copia com SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
endoscópio A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
flexível MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Vídeo-larin- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
go-estrobos- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40201244 copia com SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
endoscópio A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
rígido MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Vídeo-faringo-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
-laringoscopia
40201252 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
com endoscó-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
pio flexível
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Vídeo-faringo-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
-laringoscopia
40201260 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
com endoscó-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
pio rígido
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Ureteroscopia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40201279 flexível unila- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
teral RA) E SEM RASURA.
Ureteroscopia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40201287 rígida unila- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
teral RA) E SEM RASURA.
Avaliação
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
endoscópica
40201309 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
da deglutição
RA) E SEM RASURA.
(FEES)
Medida de
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
pressão de
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40201317 varizes de SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 84 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
esôfago en-
ASSINATURA) E SEM RASURA.
doscópica

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Endoscopia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
digestiva alta
40201333 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
com cromos-
RA) E SEM RASURA.
copia
Enteroscopia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
do intestino RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
DUT
40201341 delgado com SIM SIM *** *** SIM SIM RA) E SEM RASURA + EXAMES LABORATORIAIS
Nº 141
cápsula en- E/OU DE IMAGEM QUE CORROBOREM A INDI-
doscópica CAÇÃO.
Colonoscopia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40201350 com cromos- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
copia RA) E SEM RASURA.
Broncoscopia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40201368 com cromos- SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
copia RA) E SEM RASURA.
Aritenoidec-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tomia mi-
40202011 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
crocirúrgica
RA) E SEM RASURA.
endoscópica
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Endoscopia
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
digestiva alta
40202038 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
com biópsia
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
e/ou citologia
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Biópsias por
40202046 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
laparoscopia
RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Broncoscopia
com biópsia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
transbrônqui-
40202054 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ca com acom-
RA) E SEM RASURA.
panhamento
radioscópico
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40202062 Cecostomia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
RA) E SEM RASURA.
Cistoenteros-
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
tomia com
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40202070 colocação de SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 85 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
prótese ou
ASSINATURA) E SEM RASURA.
dreno
Colagem de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40202089 fístula por via SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
endoscópica RA) E SEM RASURA.
Colocação de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
cânula sob
40202097 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
orientação
RA) E SEM RASURA.
endoscópica
Colocação de
cateter para PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40202100 braquiterapia SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
endobrôn- RA) E SEM RASURA.
quica
Colocação
de prótese PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40202119 coledociana SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
por via endos- RA) E SEM RASURA.
cópica

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Colocação
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
de prótese
40202127 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
traqueal ou
RA) E SEM RASURA.
brônquica
Colonoscopia
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
com mag-
40202135 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
nificação e
RA) E SEM RASURA.
tatuagem
Descompres-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
são colônica
40202143 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
por colonos-
RA) E SEM RASURA.
copia
Desobstrução
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
brônquica
40202151 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
com laser ou
RA) E SEM RASURA.
eletrocautério
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Desobstrução
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
brônquica por
40202160 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
broncoaspi-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ração
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Dilatação
de estenose PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40202178 laringo-tra- SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
queo-brôn- RA) E SEM RASURA.
quica

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Dilatação
instrumental PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40202186 do esôfago, SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
estômago ou RA) E SEM RASURA.
duodeno
Dilatação
instrumental
e injeção de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40202194 substância SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
medicamen- RA) E SEM RASURA.
tosa por
endoscopia
Diverticuloto- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40202208 mia - aparelho SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
digestivo RA) E SEM RASURA.
Drenagem PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40202216 cavitária por SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
laparoscopia RA) E SEM RASURA.
Ecoendos-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
copia com
40202240 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
punção por
RA) E SEM RASURA.
agulha
Esclerose
de varizes PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40202259 de esôfago, SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
estômago ou RA) E SEM RASURA.
duodeno

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
Estenostomia
40202267 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
endoscópica
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
Gastrostomia
40202283 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
endoscópica
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Hemostasia
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
mecânica
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
40202291 do esôfago, SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
estômago ou
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
duodeno
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Hemostasia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40202305 térmica por SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
endoscopia RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Hemostasias
40202313 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
de cólon
RA) E SEM RASURA.
Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
Injeção de
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
substância
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
40202330 medicamen- SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
tosa por
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
endoscopia
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Introdução de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40202348 prótese no SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
esôfago RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Jejunostomia
40202356 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
endoscópica
RA) E SEM RASURA.
Laringoscopia
com micros-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
copia para
40202364 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
exérese de
RA) E SEM RASURA.
pólipo/nódu-
lo/papiloma
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
Laringoscopia
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
com retirada
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
de corpo
40202372 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
estranho de
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
laringe/faringe
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
(tubo flexível)
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Laringosco-
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
pia/traqueos-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
copia com
40202399 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
exérese de
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
pólipo/nódu-
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
lo/papiloma
VAS AMBULATORIAIS.
Laringosco- NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
pia/traqueos- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
copia com DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40202410 retirada de SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
corpo estra- A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
nho (tubo MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
rígido) VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Laringosco-
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
pia/traqueos-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
copia para
40202429 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
diagnóstico e
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
biópsia (tubo
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
rígido)
VAS AMBULATORIAIS.
Laringosco- NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
pia/traqueos- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
copia para DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40202437 diagnóstico SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
e biópsia A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
com aparelho MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
flexível VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Laringosco-
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
pia/traqueos-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
copia para
40202445 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
intubação oro
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ou nasotra-
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
queal
VAS AMBULATORIAIS.
Ligadura elás-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tica do esôfa-
40202453 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
go, estômago
RA) E SEM RASURA.
ou duodeno
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40202470 Mucosectomia SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
RA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Nasofibrola- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
ringoscopia DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40202488 para diag- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
nóstico e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
biópsia MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Papilotomia
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
biópsia e/ou
40202496 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
citologia biliar
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
e pancreática
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Papilotomia e
(QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
dilatação biliar
40202500 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
ou pancreá-
DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
tica
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Papilotomia RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
endoscópica TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
(para retirada (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
40202518 de cálculos SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
coledocianos DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
ou drenagem QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
biliar) GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.
Papilotomia,
dilatação e
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
colocação de
40202526 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
prótese ou
RA) E SEM RASURA.
dreno biliar ou
pancreático
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Passagem de DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40202534 sonda naso- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
-enteral A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Polipectomia
de cólon (in- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40202542 dependente SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
do número de RA) E SEM RASURA.
pólipos)
Polipectomia NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
do esôfago, ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
estômago ou DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40202550 duodeno (in- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dependente A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
do número de MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
pólipos) VAS AMBULATORIAIS.
Retirada de PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40202569 corpo estra- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
nho do cólon RA) E SEM RASURA.
Retirada de
corpo estra- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40202577 nho do esôfa- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
go, estômago RA) E SEM RASURA.
ou duodeno
Retirada
de corpo PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40202585 estranho no SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
brônquio ou RA) E SEM RASURA.
brônquico
Retirada de
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tumor ou
40202593 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
papiloma por
RA) E SEM RASURA.
broncoscopia

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Tamponamen-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
to de varizes
40202607 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
do esôfago e
RA) E SEM RASURA.
estômago
Endoscopia NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
digestiva alta ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
com biópsia e DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40202615 teste de urea- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
se (pesquisa A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
Helicobacter MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
pylori) VAS AMBULATORIAIS.
Traqueos-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
tomia por
40202623 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
punção per-
RA) E SEM RASURA.
cutânea
Tratamento PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40202631 endoscópico SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
de hemoptise RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
Uretrotomia
40202640 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
endoscópica
RA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Colonoscopia DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40202666 com biópsia SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
e/ou citologia A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM, ASSINATURA)
E SEM RASURA + RELAÇÃO COM PELO MENOS,
Colonoscopia
3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS DE FABRI-
40202674 com dilatação SIM SIM *** *** *** SIM SIM
CANTES DIFERENTES, QUANDO DISPONÍVEIS,
segmentar
DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS JUNTO À
ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTERÍSTICAS
ESPECIFICADAS.
Retossig-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
moidoscopia
40202682 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
flexível com
RA) E SEM RASURA.
polipectomia
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Retossig- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
moidoscopia DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40202690 flexível com SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
biópsia e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
citologia MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Colonoscopia PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40202704 com estenos- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
tomia RA) E SEM RASURA.
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINA-
TURA) E SEM RASURA + EXAMES DE IMAGEM
Colonoscopia (QUANDO SOLICITADO PELA OPERADORA) +
40202712 com muco- SIM SIM *** *** *** SIM SIM RELAÇÃO COM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS
sectomia DE PRODUTOS DE FABRICANTES DIFERENTES,
QUANDO DISPONÍVEIS, DENTRE AQUELAS RE-
GULARIZADAS JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM
ÀS CARACTERÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Retossig- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
moidoscopia DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40202720 rígida com SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
biópsia e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
citologia MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Retossig-
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
moidoscopia
40202739 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
rígida com
RA) E SEM RASURA.
polipectomia
Endoscopia
digestiva alta
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
com cro-
40202747 SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
moscopia e
RA) E SEM RASURA.
biópsia e/ou
citologia
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
Colonos-
ASSINATURA) E SEM RASURA + RELAÇÃO COM
copia com DUC
40202755 SIM NÃO *** *** SIM SIM PELO MENOS, 3 (TRÊS) MARCAS DE PRODUTOS
tratamento de Nº 86
DE FABRICANTES DIFERENTES, QUANDO DIS-
fístula
PONÍVEIS, DENTRE AQUELAS REGULARIZADAS
JUNTO À ANVISA, QUE ATENDAM ÀS CARACTE-
RÍSTICAS ESPECIFICADAS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Laringosco-
pia/traqueos-
copia com PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40202763 laser para SIM SIM *** *** *** SIM NÃO RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
exérese de RA) E SEM RASURA.
papiloma/
tumor
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
3-metil histi-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
dina, pesquisa
40301010 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
e/ou dosagem
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
no soro
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
5-nucleotida- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301028 se - pesquisa SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
e/ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Acetaminofen DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301036 - pesquisa e/ SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Acetilcolines- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
terase, em DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301044 eritrócitos - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Ácido ascór-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
bico (vitamina
40301060 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
C) - pesquisa
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
e/ou dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Ácido fólico,
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
pesquisa e/ou
40301087 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem nos
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
eritrócitos
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Ácido láctico
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
(lactato) -
40301109 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Ácido orótico DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301117 - pesquisa e/ SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Ácido oxálico DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301125 - pesquisa e/ SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Ácido pirúvico DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301133 - pesquisa e/ SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Ácido siálico - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301141 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Ácido úrico - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301150 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Ácido valprói- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301168 co - pesquisa SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
e/ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Ácidos graxos
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
livres - pes-
40301184 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Ácidos orgâ- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301192 nicos (perfil SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quantitativo) A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
Acilcarnitinas
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40301206 (perfil qualita- SIM SIM PAC *** SIM SIM
Nº 2 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
tivo)
ASSINATURA, SEM RASURA.
Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
Acilcarnitinas
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40301214 (perfil quanti- SIM SIM PAC *** SIM SIM
Nº 2 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
tativo)
ASSINATURA, SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Albumina - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301222 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Aldolase - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301230 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Alfa-1-antitrip-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
sina, pesquisa
40301249 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
e/ou dosagem
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
no soro
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Alfa-1-glico-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
proteína ácida
40301257 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- pesquisa e/
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ou dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Alfa-2-macro-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
globulina -
40301265 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Alumínio,
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
pesquisa e/ou
40301273 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem no
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
soro
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Amilase - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301281 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Aminoácidos,
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
fracionamento
40301290 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
e quantifica-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ção
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Amiodarona - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301303 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Amitriptilina, ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
nortriptilina DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301311 (cada) - pes- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Amônia - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301320 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Anfetaminas,
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40301338 pesquisa e/ou SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 87 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
dosagem
ASSINATURA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Antibióticos,
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
pesquisa e/ou
40301346 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem no
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
soro, cada
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Apolipoproteí-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
na A (Apo A) -
40301354 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Apolipoproteí-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
na B (Apo B) -
40301362 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Barbitúricos,
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
antidepressi-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
vos tricíclicos
40301370 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(cada) - pes-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
quisa e/ou
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
dosagem
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Beta-glicu-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
ronidase -
40301389 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Bilirrubinas ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
(direta, indi- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301397 reta e total) - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Cálcio - pes- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301400 quisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Cálcio iônico - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301419 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Capacidade ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
de fixação de DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301427 ferro - pes- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Carbamazepi- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301435 na - pesquisa SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
e/ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Carnitina livre DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301443 - pesquisa e/ SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Carnitina total
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
e frações -
40301451 SIM SIM *** *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
pesquisa e/ou
RA) E SEM RASURA.
dosagem
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Caroteno - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301460 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Ceruloplasmi- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301478 na - pesquisa SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
e/ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Ciclosporina, ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
methotrexa- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301486 te - cada - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Clearance de
40301494 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ácido úrico
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Clearance de
40301508 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
creatinina
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Clearance de
40301516 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
fosfato
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Clearance de
40301524 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
uréia
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Clomipramina DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301540 - pesquisa e/ SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Cloro - pes- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301559 quisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Cobre - pes- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301567 quisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Colesterol
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
(HDL) - pes-
40301583 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Colesterol
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
(LDL) - pes-
40301591 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Colesterol to- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301605 tal - pesquisa SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
e/ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Creatina - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301621 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Creatinina - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301630 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Creatino ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
fosfoquinase DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301648 total (CK) - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Creatino
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
fosfoquina-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
se - fração
40301656 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
MB - massa -
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
pesquisa e/ou
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
dosagem
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Creatino
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
fosfoquinase
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
- fração MB
40301664 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- atividade -
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
pesquisa e/ou
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
dosagem
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Cromatografia
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
de aminoá-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
cidos (perfil
40301672 SIM SIM PAC *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
qualitatitivo) -
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
pesquisa e/ou
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
dosagem
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Curva glicêmi- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
ca (4 dosa- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301680 gens) via oral SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou endove- A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
nosa MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Desidroge- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
nase alfa-hi- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301699 droxibutírica SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- pesquisa e/ A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ou dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Desidrogena-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
se glutâmica -
40301702 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Desidroge-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
nase láctica -
40301729 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Desidroge-
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
nase láctica
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
- isoenzimas
40301737 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
fracionadas -
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
pesquisa e/ou
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
dosagem
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Benzodiazepí- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
nicos e simi- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301745 lares (cada) SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- pesquisa e/ A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ou dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Digitoxina
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
ou digoxina -
40301753 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Eletroferese
40301761 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
de proteínas
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Eletroforese DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301770 de glicopro- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
teínas A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Eletroforese DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301788 de lipoproteí- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
nas A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Enolase - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301796 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Etossuximida - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301800 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fenilalanina, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301818 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fenitoína - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301826 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fenobarbital - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301834 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Ferro sérico - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301842 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Formaldeído - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301850 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Fosfatase ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
ácida fração DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301869 prostática - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fosfatase
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
ácida total -
40301877 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fosfatase
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
alcalina -
40301885 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Fosfatase
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
alcalina com
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
fracionamento
40301893 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
de isoenzimas
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
- pesquisa e/
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
ou dosagem
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Fosfatase ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
alcalina fração DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301907 óssea - Elisa - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Fosfatase ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
alcalina ter- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301915 mo-estável - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fosfolipídios - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301923 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fósforo - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301931 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fósforo, prova DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301940 de reabsorção SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
tubular A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Frutosaminas ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
(proteínas DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301958 glicosiladas) - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Frutose - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301966 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Galactose - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40301974 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Galactose
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
1-fosfatouridil
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40301982 transferase, SIM SIM PAC *** SIM SIM
Nº 26 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
pesquisa e/ou
ASSINATURA, SEM RASURA.
dosagem
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Gama-glutamil
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
transferase -
40301990 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Gasometria
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
(pH, pCO2,
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
SA, O2, ex-
40302016 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
cesso base) -
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
pesquisa e/ou
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
dosagem
VAS AMBULATORIAIS.
Gasometria
+ Hb + Ht + NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Na + K + Cl + ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Ca + glicose + DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302024 lactato (quan- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
do efetuado A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
no gasôme- MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
tro) - pesquisa VAS AMBULATORIAIS.
e/ou dosagem
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Glicemia após
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
sobrecarga
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
com dextrosol
40302032 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou glicose -
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
pesquisa e/ou
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
dosagem
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Glicose - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302040 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Glicose-6-fos- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
fato deidroge- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302059 nase (G6FD) SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- pesquisa e/ A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ou dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Haptoglobina DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302067 - pesquisa e/ SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Hemoglobina
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
glicada (A1 to-
40302075 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
tal) - pesquisa
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
e/ou dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Hemoglobina
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
plasmática li-
40302083 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
vre - pesquisa
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
e/ou dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Hexosami-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
nidase A -
40302091 SIM SIM PAC *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Hidroxiprolina DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302105 - pesquisa e/ SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Homocisteína DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302113 - pesquisa e/ SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Imipramina -
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
desipramina -
40302121 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Amilase ou ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
alfa-amilase, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302130 isoenzimas - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Isomerase RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
fosfohexose - DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40302148 SIM NÃO *** *** SIM SIM
pesquisa e/ou Nº 88 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
dosagem ASSINATURA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Isoniazida - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302156 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Lactose, teste
40302164 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
de tolerância
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Lidocaina - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302180 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Lipase - pes- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302199 quisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Lipoproteína RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
(a) - Lp (a) - DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40302210 SIM NÃO *** *** SIM SIM
pesquisa e/ou Nº 89 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
dosagem ASSINATURA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Lítio - pes- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302229 quisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Magnésio - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302237 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Mioglobina, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302245 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Osmolalidade DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302270 - pesquisa e/ SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Oxcarbazepi- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302288 na, pesquisa SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
e/ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Piruvato
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
quinase -
40302296 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Porfirinas ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
quantitativas DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302300 (cada) - pes- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Potássio - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302318 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Pré-albumina DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302326 - pesquisa e/ SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Primidona - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302334 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Procainamida DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302342 - pesquisa e/ SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Propanolol - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302350 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Proteínas to- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302377 tais - pesquisa SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
e/ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Proteínas to- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
tais albumina DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302385 e globulina - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Quinidina - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302393 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Reserva alcali-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
na (bicarbona-
40302407 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
to) - pesquisa
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
e/ou dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Sacarose, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302415 teste de tole- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
rância A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Sódio - pes- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302423 quisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
Succinil aceto-
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40302431 na - pesquisa SIM SIM PAC *** SIM SIM
Nº 63 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
e/ou dosagem
ASSINATURA, SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Tacrolimus - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302458 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Teofilina - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302474 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Teste de
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
tolerância a
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
insulina ou hi-
40302482 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
poglicemian-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
tes orais (até
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
6 dosagens)
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Tirosina - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302490 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Transaminase NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
oxalacéti- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
ca (amino DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302504 transferase SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
aspartato) - A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
pesquisa e/ou MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
dosagem VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Transaminase
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
pirúvica (ami-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
no transferase
40302512 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
de alanina) -
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
pesquisa e/ou
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
dosagem
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Transferrina - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302520 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Triazolam - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302539 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Triglicerídeos DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302547 - pesquisa e/ SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Trimipramina - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302555 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Tripsina ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
imuno reativa DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302563 (IRT) - pes- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Troponina - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302571 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Uréia - pes- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302580 quisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Urobilinogê- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302598 nio - pesquisa SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
e/ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Vitamina A, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302601 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Vitamina E - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
DUT
40302610 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
Nº 77
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Xilose, teste
40302628 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
de absorção à
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Lipídios totais DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302636 - pesquisa e/ SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Maltose, teste
40302644 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
de tolerância
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Mucopolis-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
sacaridose,
40302652 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Mucoproteí-
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40302660 nas - pesquisa SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 90 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
e/ou dosagem
ASSINATURA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Ocitocinase, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302679 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
Procalcitonina
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40302687 - pesquisa e/ SIM SIM *** *** SIM SIM
Nº 127 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
ou dosagem
ASSINATURA, SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Colesterol
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
(VLDL) -
40302695 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Teste oral de
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
tolerância à
40302709 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
glicose - 2
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagens
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Eletroforese RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
de proteínas DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40302717 SIM SIM PAC *** SIM SIM
de alta reso- Nº 22 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
lução ASSINATURA, SEM RASURA.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
Imunofixação DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40302725 SIM SIM PAC *** SIM SIM
- cada fração Nº 47 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
ASSINATURA, SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Hemoglo- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
bina glicada DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302733 (Fração A1c) - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Lamotrigina - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302741 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Perfil lipídico
/ lipidograma NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
(lípidios totais, ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
colesterol, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302750 triglicerídios SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
e eletroforese A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
lipoproteínas) MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
- pesquisa e/ VAS AMBULATORIAIS.
ou dosagem
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
PAPP-A - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302768 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Peptídeo ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
natriurético DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302776 BNP/PROB- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
NP - pesquisa A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
e/ou dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Vitamina “D” ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
25 HIDROXI, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302830 pesquisa e/ SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
(Vitamina D3) MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Vitamina K,-
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40302849 pesquisa e/ou SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 91 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
dosagem
ASSINATURA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Ácido Micofe- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302881 nólico, dosa- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
gem soro A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Ácidos graxos
40302890 SIM SIM PAC *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
cadeia longa
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Ácidos graxos DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302903 cadeia muito SIM SIM PAC *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
longa A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Bilirrubina DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40302946 transcutânea SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
[labo] A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Alfa -1-antitrip-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
sina, (fezes) -
40303012 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Anal Swab, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40303020 pesquisa de SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
oxiúrus A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Coprológico
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
funcional
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
(caracteres,
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
pH, digestibili-
40303039 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dade, amô-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
nia, ácidos
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
orgânicos e
VAS AMBULATORIAIS.
interpretação)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Eosinófilos,
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40303047 pesquisa nas SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 92 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
fezes
ASSINATURA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Gordura fecal,
40303055 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Hematoxi- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
lina férrica, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40303063 pesquisa de SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
protozoários A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
nas fezes MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Identificação ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
de helmintos, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40303071 exame de SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
fragmentos - A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
nas fezes MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Larvas (fezes),
40303080 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Leucócitos
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
e hemácias,
40303098 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa nas
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
fezes
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Leveduras, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40303101 pesquisa nas SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
fezes A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Parasitológico
40303110 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- nas fezes
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Parasitológi- NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
co, colheita ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
múltipla com DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40303128 fornecimento SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
do líquido A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
conservante MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
nas fezes VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Sangue ocul- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40303136 to, pesquisa SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
nas fezes A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Shistossoma,
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
pesquisa ovos
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
em fragmen-
40303144 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
tos mucosa
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
após biópsia
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
retal
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Substâncias
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
redutoras nas
40303152 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
fezes - pes-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
quisa
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Tripsina,
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
prova de
40303160 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(digestão da
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
gelatina)
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Esteatócrito, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40303179 triagem para SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
gordura fecal A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Estercobilino- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40303187 gênio fecal, SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Gordura fecal, DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40303195 SIM NÃO *** *** SIM SIM
pesquisa de Nº 93 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
ASSINATURA) E SEM RASURA.
Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Sangue oculto
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
nas fezes,
40303250 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa imu-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
nológica
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Oograma nas
40303268 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
fezes
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
Dosagem
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40303330 fecal de cal- SIM SIM *** *** SIM NÃO
Nº 134 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
protectina
ASSINATURA, SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Anticoagu- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40304019 lante lúpico, SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Anticorpo
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
anti A e B,
40304027 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Anticorpos
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
antiplaquetá-
40304035 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
rios, citome-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
tria de fluxo
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Anticorpos
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
irregulares -
40304043 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Anticorpos
irregulares, NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
pesquisa ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
(meio salino a DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40304051 temperatura SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ambiente e A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
37º e teste MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
indireto de VAS AMBULATORIAIS.
coombs)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Antitrombina
40304060 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
III, dosagem
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Ativador tissu- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
lar de plasmi- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40304078 nogênio (TPA) SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- pesquisa e/ A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ou dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
CD... (antí-
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
geno de dif.
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Celular, cada
40304086 SIM SIM PAC *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
determinação)
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
- pesquisa e/
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
ou dosagem
VAS AMBULATORIAIS.
Citoquímica
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
para classifi-
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
car leucemia:
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
esterase,
40304094 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
fosfatase leu-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
cocitária, PAS,
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
peroxidase ou
VAS AMBULATORIAIS.
SB, etc - cada
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Coombs
40304108 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
direto
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Enzimas
eritrocitárias,
(adenilatoqui-
nase, desi-
drogenase
láctica, fosfo-
fructoquinase,
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
fosfoglicerato
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
quinase,
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
gliceraldeído,
40304116 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
3 - fosfato
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
desidroge-
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
nase, glicose
VAS AMBULATORIAIS.
fosfato isome-
rase, glicose
6 - fosfato
desidrogena-
se, glutation
peroxidase,
glutation
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Falcização,
40304132 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
teste de
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fator 4 DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40304140 plaquetário, SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagens A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Fator II, dosa-
40304159 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
gem
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Fator IX, do-
40304167 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
sagem
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Fator V, dosa-
40304175 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
gem
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Fator VIII,
40304183 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fator VIII,
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
dosagem do
40304191 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
antígeno (Von
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
Willebrand)
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fator VIII, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40304205 dosagem do SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
inibidor A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Fator X, dosa-
40304213 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
gem
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Fator XI, do-
40304221 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
sagem
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Fator XII,
40304230 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Fator XIII,
40304248 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Fenotipagem
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
do sistema
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Rh-Hr (anti
40304256 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
Rho(D) + anti
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
Rh(C) + anti
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
Rh(E)
VAS AMBULATORIAIS.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fibrinogênio, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40304264 teste funcio- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
nal, dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Filária, pes-
40304272 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Grupo ABO,
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
classificação
40304280 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
reversa - de-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
terminação
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Grupo san- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
guíneo ABO, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40304299 e fator Rho SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(inclui Du) - A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
determinação MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Ham, teste DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40304302 de (hemólise SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ácida) A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Heinz, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40304310 corpúsculos, SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Hemácias fe- DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40304329 SIM NÃO *** *** SIM SIM
tais, pesquisa Nº 94 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
ASSINATURA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Hematócrito, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40304337 determinação SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
do A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Hemoglobina,
40304345 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Hemoglobina
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
(eletroforese)
40304353 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- pesquisa e/
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ou dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Hemograma
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
com con-
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
tagem de
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
plaquetas
40304361 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou frações
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
(eritrograma,
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
leucograma,
VAS AMBULATORIAIS.
plaquetas)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Hemossedi- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
mentação, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40304370 (VHS) - pes- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Hemossideri-
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
na (sideróci-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
tos), sangue
40304388 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou urina -
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
pesquisa e/ou
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
dosagem
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Inibidor do RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
TPA (PAI) - DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40304400 SIM NÃO *** *** SIM SIM
pesquisa e/ou Nº 95 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
dosagem ASSINATURA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Leucócitos,
40304418 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
contagem
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Meta-he-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
moglobina,
40304434 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
determinação
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
da
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Plaquetas,
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
teste de
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
agregação
40304450 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(por agente
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
agregante),
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
cada
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Plasminogê-
40304469 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
nio, dosagem
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Plasmódio,
40304477 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Medula óssea, ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
aspiração para DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40304485 mielograma SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou microbio- A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
lógico MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Produtos de
degradação RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
da fibrina, DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40304493 SIM SIM PAC *** SIM SIM
qualitativo - Nº 19 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
pesquisa e/ou ASSINATURA, SEM RASURA.
dosagem
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Proteína C - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40304507 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Proteína S,
40304515 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
teste funcional
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Protoporfirina ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
eritrocitária DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40304523 livre - zinco - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40304531 Prova do laço SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Resistência DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40304540 globular, curva SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
de A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Reticulócitos,
40304558 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
contagem
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Retração do DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40304566 coágulo - pes- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Ristocetina,
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
co-fator, teste
40304574 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
funcional,
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Tempo de DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40304582 coagulação - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
determinação A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Tempo de DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40304590 protrombina - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
determinação A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Tempo de
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
sangramento
40304612 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
de IVY - dete-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
minação
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Tempo de DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40304620 trombina - de- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
terminação A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Tempo de ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
tromboplas- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40304639 tina parcial SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ativada - de- A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
terminação MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Tripanossoma,
40304647 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Tromboe-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
lastograma -
40304655 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Anticorpo an- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
timielopero- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40304671 xidase, MPO SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- pesquisa e/ A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ou dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fator VII - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40304680 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fator XIII, do- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40304698 sagem, teste SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
funcional A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Imunofenoti-
pagem para PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40304701 doença resi- SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
dual mínima RA) E SEM RASURA.
(*)
Imunofenoti-
pagem para PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40304710 hemoglobinú- SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
ria paroxistica RA) E SEM RASURA.
noturna (*)
Imunofenoti-
pagem para
leucemias PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40304728 agudas ou SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
sindrome RA) E SEM RASURA.
mielodisplási-
ca (*)
Imunofenoti-
pagem para
linfoma não PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40304736 hodgkin / SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
sindrome lin- RA) E SEM RASURA.
foproliferativa
crônica (*)

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Imunofenoti- RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
pagem para DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40304744 SIM NÃO *** *** SIM SIM
perfil imune Nº 96 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
(*) ASSINATURA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fator IX, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40304752 dosagem do SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
inibidor A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Inibidor dos RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
fatores da DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40304760 SIM SIM PAC *** SIM SIM
hemostasia, Nº 49 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
triagem ASSINATURA, SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Proteína S
40304787 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
livre, dosagem
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Consumo de
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
protrombina -
40304809 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Enzimas
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
eritrocitárias,
40304817 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
rastreio para
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
deficiência
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Esplenograma
40304825 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(citologia)
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Hemoglobino-
patia - triagem
(El.HB., he- NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
moglob. fetal. ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
reticulócitos, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40304850 corpos de H, SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
T. falcização A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
hemácias, re- MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
sist. osmótica, VAS AMBULATORIAIS.
termo estabili-
dade)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Sulfo-he-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
moglobina,
40304876 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
determinação
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
da
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Coombs indi-
40304884 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
reto
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40304892 Mielograma SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
Dímero D -
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40304906 pesquisa e/ou SIM SIM PAC *** SIM NÃO
Nº 19 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
dosagem
ASSINATURA, SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Tempo de
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
sangramento
40304914 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(Duke) - de-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
terminação
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Coagulogra-
ma (TS, TC,
prova do
laço, retração
do coágulo, NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
contagem de ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
plaquetas, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40304922 tempo de SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
protombina, A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
tempo de MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
tromboplas- VAS AMBULATORIAIS.
tina, parcial
ativado) -
pesquisa e/ou
dosagem
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Baço, exame DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40304930 de esfregaço SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
de aspirado A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Linfonodo,
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
exame de
40304949 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
esfregaço de
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
aspirado
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Alfa talas- RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
semia anal DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40304973 SIM SIM PAC *** SIM SIM
molecular Nº 110 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
sangue ASSINATURA, SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
1,25-dihidroxi
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
vitamina D -
40305015 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
17-cetosterói- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
des (17-CTS) - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40305066 cromatografia SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- pesquisa e/ A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ou dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
17-cetosterói- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
des relação DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40305074 alfa/beta - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
17-cetoste- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
róides totais DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40305082 (17-CTS) - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
17-hidroxi-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
pregnenolona
40305090 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- pesquisa e/
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ou dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Ácido 5 hidró-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
xi indol acéti-
40305112 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
co, dosagem
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
na urina
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Ácido homo
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
vanílico -
40305120 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
AMP cíclico - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40305163 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Cortisol livre - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40305210 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Curva gli- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
cêmica (6 DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40305228 dosagens) - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Curva in- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
sulínica (6 DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40305236 dosagens) - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Dosagem de ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
receptor de DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40305279 progesterona SIM SIM PAC *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou de estro- A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
gênio MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Enzima con-
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
versora da
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
angiotensina
40305287 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(ECA) - pes-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
quisa e/ou
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
dosagem
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Eritropoietina DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40305295 - pesquisa e/ SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Gad-Ab-an- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
tidescarboxi- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40305341 lase do ácido SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- pesquisa e/ A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ou dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Glucagon,
40305368 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Hormônio ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
antidiurético DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40305384 (vasopressina) SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- pesquisa e/ A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ou dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
IGF BP3 (pro- NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
teína ligadora ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
dos fatores de DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40305406 crescimento SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
“insulin-like”) - A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
pesquisa e/ou MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
dosagem VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
N-telopep-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
tídeo - pes-
40305449 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Paratormô- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
nio - PTH ou DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40305465 fração (cada) - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Pregnandiol - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40305503 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Prova do LH-
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
-Rh, dosagem
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
do FSH sem
40305546 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
fornecimento
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
de medica-
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
mento (cada)
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Prova do LH-
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
-Rh, dosagem
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
do LH sem
40305554 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
fornecimento
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
de medica-
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
mento (cada)
VAS AMBULATORIAIS.
Prova do NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
TRH-HPR, ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
dosagem do DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40305562 HPR sem SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
fornecimento A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
do material MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
(cada) VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Prova do NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
TRH-TSH, ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
dosagem DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40305570 do TSH sem SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
fornecimento A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
do material MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
(cada) VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Prova para
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
diabete insípi-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
do (restrição
40305589 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
hídrica NaCL
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
3% vasopres-
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
sina)
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Estrogênios ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
totais (feno- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40305597 lesteróides) - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Provas de
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
função tireoi-
40305627 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
deana (T3, T4,
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
índices e TSH)
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
11-desoxicor-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
ticosterona -
40305740 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Hormônio
gonodotrofico RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
corionico qua- DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40305759 SIM NÃO *** *** SIM SIM
litativo (HC- Nº 98 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
G-Beta-HCG) ASSINATURA) E SEM RASURA.
- pesquisa
Hormônio NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
gonodotrofi- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
co corionico DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40305767 quantitativo SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(HCG-Beta-H- A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
CG) - dosa- MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
gem VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Macroprolacti- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40305775 na - pesquisa SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
e/ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
17-hidroxicor- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
ticosteróides DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40305783 (17-OHS) - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Adenovírus, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306011 IgG - pesquisa SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
e/ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Adenovírus,
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
IgM - pes-
40306020 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Anticandi- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
da - IgG e DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306046 IgM (cada) - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Anti-actina - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306054 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Anti-DNA - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306062 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Anti-JO1 - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306070 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Anti-LA/SSB - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306089 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Anti-LKM-1 - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306097 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Anti-RNP - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306100 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Anti-Ro/SSA - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306119 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Anti-Sm - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306127 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Anticardioli-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
pina - IgA -
40306135 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Anticardioli-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
pina - IgG -
40306143 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Anticardioli-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
pina - IgM -
40306151 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Anticentrôme- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306160 ro - pesquisa SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
e/ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Anticorpo ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
antivírus da DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306194 hepatite E (to- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
tal) - pesquisa A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
e/ou dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Anticorpos ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
anti-ilhota de DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306208 langherans - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Anticorpos ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
anti-influenza DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306216 A, IgG - pes- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Anticorpos ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
anti-influenza DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306224 A, IgM - pes- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Anticorpos ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
anti-influenza DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306232 B, IgG - pes- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Anticorpos ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
anti-influenza DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306240 B, IgM - pes- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Anticorpos
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
antiendomi-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
sio - IgG, IgM,
40306259 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
IgA (cada) -
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
pesquisa e/ou
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
dosagem
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Anticorpos
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
naturais -
40306267 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
isoaglutininas,
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
pesquisas
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Anticorpos
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
naturais -
40306275 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
isoaglutininas,
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
titulagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Anticortex
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
supra-renal -
40306283 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Antiesclero-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
derma (SCL
40306291 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
70) - pesquisa
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
e/ou dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Antigliadina
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
(glúten) - IgA
40306305 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- pesquisa e/
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ou dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Antigliadina
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
(glúten) - IgG
40306313 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- pesquisa e/
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ou dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Antimem-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
brana basal -
40306330 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Antimicrosso- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306348 mal - pesquisa SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
e/ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Antimitocon-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
dria - pes-
40306356 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Antimitocon-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
dria, M2 -
40306364 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Antimúsculo
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
cardíaco -
40306372 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Antimúsculo
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
estriado -
40306380 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Antimúsculo DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306399 liso - pesquisa SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
e/ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Antineutrófilos
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
(anca) C -
40306402 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Antineutrófilos
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
(anca) P -
40306410 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Antiparietal - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306429 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Antiperoxida-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
se tireoideana
40306437 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- pesquisa e/
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ou dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Aslo - pes- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306445 quisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Aspergilus, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306453 reação soro- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
lógica A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Avidez de
IgG para
toxoplasmose, RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
citomegalia, DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40306461 SIM SIM PAC *** SIM SIM
rubéloa, EB e Nº 6 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
outros, cada - ASSINATURA, SEM RASURA.
pesquisa e/ou
dosagem
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Beta-2-mi-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
croglobulina -
40306470 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Biotinidase ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
atividade da, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306488 qualitativo - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Blastomicose, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306496 reação soro- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
lógica A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Brucela - IgG DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306500 - pesquisa e/ SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Brucela - IgM DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306518 - pesquisa e/ SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
C1q - pes- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306534 quisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
C3 proativa- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306542 dor - pesquisa SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
e/ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
C3A (fator B) DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306550 - pesquisa e/ SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Caxumba, IgG DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306593 - pesquisa e/ SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Caxumba, IgM DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306607 - pesquisa e/ SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Chagas IgG - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306615 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Chagas IgM - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306623 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Chlamydia - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306631 IgG - pesquisa SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
e/ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Chlamydia
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
- IgM - pes-
40306640 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Cisticercose, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306658 AC - pesquisa SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
e/ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Citomega-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
lovírus IgG -
40306666 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Citomegalo-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
vírus IgM -
40306674 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Clostridium
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
difficile, toxina
40306682 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
A - pesquisa
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
e/ou dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Complemento DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306690 C2 - pesquisa SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
e/ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Complemento DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306704 C3 - pesquisa SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
e/ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Complemento DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306712 C4 - pesquisa SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
e/ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Complemento
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
CH-100 -
40306739 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Complemen-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
to CH-50 -
40306747 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Crio-aglutini-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
na, globulina,
40306755 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem,
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
cada
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Crio-aglutini-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
na, globulina,
40306763 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa,
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
cada
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Cross mat- NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ch (prova ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
cruzada de DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306771 histocompati- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
bilidade para A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
transplante MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
renal) VAS AMBULATORIAIS.
Cultura ou NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
estimulação ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
dos linfócitos DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306780 “in vitro” por SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
concanavali- A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
na, PHA ou MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
pokweed VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Dengue - IgG
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
e IgM (cada) -
40306798 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Echovírus DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306801 (painel) soro- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
logia para A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Equinococose
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
(Hidatidose),
40306810 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
reação soro-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
lógica
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Equinoco- RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
cose, IDR - DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40306828 SIM NÃO *** *** SIM SIM
pesquisa e/ou Nº 99 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
dosagem ASSINATURA) E SEM RASURA.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Esporotricose,
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40306836 reação soro- SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 100 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
lógica
ASSINATURA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fator antinú-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
cleo, (FAN) -
40306852 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Fator reu- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
matóide, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306860 quantitativo - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Filaria sorolo- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306879 gia - pesquisa SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
e/ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Genotipagem DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306887 do sistema SIM SIM PAC *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
HLA A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Giardia, rea-
40306895 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ção sorológica
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Helicobacter
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
pylori - IgA -
40306909 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Helicobacter
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
pylori - IgG -
40306917 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Helicobacter
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
pylori - IgM -
40306925 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Hepatite A
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
- HAV - IgG -
40306933 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Hepatite A
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
- HAV - IgM -
40306941 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Hepatite B -
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
HBCAC - IgG
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
(anti-core IgG
40306950 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou Acoreg) -
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
pesquisa e/ou
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
dosagem
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Hepatite B -
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
HBCAC - IgM
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
(anti-core IgM
40306968 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou Acorem) -
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
pesquisa e/ou
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
dosagem
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Hepatite B - ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
HBeAC (anti DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306976 HBE) - pes- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Hepatite ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
B - HBeAG DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40306984 (antígeno “E”) SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- pesquisa e/ A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ou dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Hepatite
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
B - HBSAC
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
(anti-antígeno
40306992 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
de superfície)
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
- pesquisa e/
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
ou dosagem
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Hepatite
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
B - HBSAG
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
(AU, antígeno
40307018 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
austrália) -
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
pesquisa e/ou
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
dosagem
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Hepatite C
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
- anti-HCV -
40307026 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Hepatite C ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
- anti-HCV DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307034 - IgM - pes- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Hepatite C
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
- imunoblot -
40307042 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Hepatite del-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
ta, anticorpo
40307050 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
IgG - pesquisa
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
e/ou dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Hepatite del- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
ta, anticorpo DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307069 IgM - pes- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Hepatite del-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
ta, antígeno -
40307077 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Herpes sim-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
ples - IgG -
40307085 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Herpes sim-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
ples - IgM -
40307093 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Herpes zoster
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
- IgG - pes-
40307107 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Herpes zoster
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
- IgM - pes-
40307115 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Hipersen-
sibilidade
retardada
(intradermo NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
reação IDeR ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
) candidina, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307123 caxumba, SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
estreptoqui- A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
nase-dornase, MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
PPD, tricofiti- VAS AMBULATORIAIS.
na, vírus vaci-
nal, outro(s),
cada
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Histona - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307140 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Histoplasmo- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307158 se, reação SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
sorológica A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
HIV - antígeno
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
P24 - pes-
40307166 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
HIV1 ou HIV2, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307174 pesquisa de SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
anticorpos A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
HIV1+ HIV2, ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
(determinação DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307182 conjunta), SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa de A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
anticorpos MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
HLA-DR - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307190 pesquisa e/ou SIM SIM PAC *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
HLA-DR+DQ - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307204 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
HTLV1 ou
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
HTLV2 pes-
40307212 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa de anti-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
corpo (cada)
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
IgA - pesquisa
40307220 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
e/ou dosagem
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
IgA na saliva -
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40307239 pesquisa e/ou SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 101 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
dosagem
ASSINATURA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
IgD - pesquisa
40307247 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
e/ou dosagem
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
IgE, grupo es-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
pecífico, cada
40307255 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- pesquisa e/
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ou dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
IgE, por alér-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
geno (cada) -
40307263 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
IgE, total - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307271 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
IgG - pesquisa
40307280 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
e/ou dosagem
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
IgG, subclas- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
ses 1,2,3,4 DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307298 (cada) - pes- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
IgM - pes- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307301 quisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Imunocomple- RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
xos circulantes DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40307310 SIM NÃO *** *** SIM SIM
- pesquisa e/ Nº 102 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
ou dosagem ASSINATURA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Imunoeletro- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
forese (estudo DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307336 da gamopatia) SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- pesquisa e/ A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ou dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Inibidor de
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
C1 esterase -
40307344 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Isospora, ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
pesquisa de DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307352 antígeno - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Ito (cancro RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
mole), IDeR - DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40307360 SIM NÃO *** *** SIM SIM
pesquisa e/ou Nº 103 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
dosagem ASSINATURA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Legionella ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
- IgG e IgM DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307387 (cada) - pes- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Leishmanio- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
se - IgG e DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307395 IgM (cada) - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Leptospirose - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307409 IgG - pesquisa SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
e/ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Leptospirose
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
- IgM - pes-
40307417 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Leptospirose, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307425 aglutinação - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Linfócitos NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
T “helper” ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
contagem de DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307433 (IF com OKT- SIM SIM PAC *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
4) (CD-4+) A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
citometria de MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
fluxo VAS AMBULATORIAIS.
Linfócitos T NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
supressores ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
contagem DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307441 de (IF com SIM SIM PAC *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
OKT-8) (D-8) A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
citometria de MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
fluxo VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Listeriose, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307450 reação soro- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
lógica A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Lyme - IgG - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307468 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Lyme - IgM - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307476 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Malária - IgG - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307484 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Malária - IgM DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307492 - pesquisa e/ SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Mantoux, DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40307506 SIM NÃO *** *** SIM SIM
IDeR Nº 104 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
ASSINATURA) E SEM RASURA.
MCA (antí-
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
geno cárci-
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40307514 no-mamário) SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 105 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
- pesquisa e/
ASSINATURA) E SEM RASURA.
ou dosagem
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Micoplasma
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
pneumoniae -
40307522 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
IgG - pesquisa
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
e/ou dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Micoplasma ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
pneumoniae DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307530 - IgM - pes- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Mononucleo- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
se - Epstein DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307565 BARR - IgG - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Mononucleo- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
se, anti-VCA DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307573 (EBV) IgG - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Mononucleo- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
se, anti-VCA DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307581 (EBV) IgM - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Outros testes ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
bioquímicos DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307603 para determi- SIM SIM PAC *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
nação do risco A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
fetal (cada) MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Parvovírus ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
- IgG, IgM DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307611 (cada) - pes- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Peptídio intes- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307620 tinal vasoati- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
vo, dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
PPD (tubercu-
40307638 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
lina), IDeR
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Proteína eo-
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
sinofílica ca-
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40307662 tiônica (ECP) SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 106 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
- pesquisa e/
ASSINATURA) E SEM RASURA.
ou dosagem

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Reação so- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
rológica para DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307689 coxsackie, SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
neutralização A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
IgG MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Rubéola - IgG DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307697 - pesquisa e/ SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Rubéola - IgM DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307700 - pesquisa e/ SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Schistoso-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
mose - IgG -
40307719 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Schistoso-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
mose - IgM -
40307727 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Sífilis - FTA- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307735 -ABS-IgG - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Sífilis - FTA- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307743 -ABS-IgM - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Sífilis - TPHA -
40307751 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307760 Sífilis - VDRL SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Teste de
inibição da RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
migração DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40307778 SIM NÃO *** *** SIM SIM
dos linfócitos Nº 107 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
(para cada ASSINATURA) E SEM RASURA.
antígeno)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Toxocara
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
cannis - IgG -
40307794 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Toxocara
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
cannis - IgM -
40307808 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Toxoplasmina, DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40307816 SIM NÃO *** *** SIM SIM
IDeR Nº 108 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
ASSINATURA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Toxoplasmose DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307824 IgG - pesquisa SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
e/ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Toxoplasmose
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
IgM - pes-
40307832 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Urease, teste
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
rápido para
40307840 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
helicobacter
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
pylori
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Vírus sincicial ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
respiratório DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307859 - Elisa - IgG - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Waaler-Rose ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
(fator reu- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307867 matóide) - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Western Blot ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
(anticorpos DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307875 anti-HIV) - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Western Blot
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
(anticorpos
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
anti-HTVI ou
40307883 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
HTLVII) (cada)
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
- pesquisa e/
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
ou dosagem
VAS AMBULATORIAIS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Widal, reação DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40307891 SIM NÃO *** *** SIM SIM
de Nº 109 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
ASSINATURA) E SEM RASURA.
Alérge- NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
nos - perfil ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
antigênico DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307905 (painel C/36 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
antígenos) - A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
pesquisa e/ou MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
dosagem VAS AMBULATORIAIS.
Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Antifígado NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
(glomérulo, ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
tub. Renal DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307948 corte rim de SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
rato), IFI - A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
pesquisa e/ou MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
dosagem VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Chagas, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307964 hemoagluti- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
nação A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Chagas DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40307972 (Machado SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
Guerreiro) A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Complemento
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
C3, C4 - tur-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
bid. ou nefo-
40307999 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
lométrico C3A
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
- pesquisa e/
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
ou dosagem
VAS AMBULATORIAIS.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Crioglobuli- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
nas, carac- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40308014 terização SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- imunoeletro- A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
forese MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
DNCB - teste
40308022 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
de contato
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Fator reuma- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
tóide, teste do DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40308030 látex (qualita- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
tivo) - pes- A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
quisa MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Gonococo -
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40308065 hemaglutina- SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 110 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
ção (HA)
ASSINATURA) E SEM RASURA.
Hidatidose
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
(equinococo-
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40308081 se) IDi dupla - SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 111 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
pesquisa e/ou
ASSINATURA) E SEM RASURA.
dosagem

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
NBT estimu-
40308090 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
lado
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Sarampo - an-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
ticorpos IgG -
40308120 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Sarampo - an-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
ticorpos IgM -
40308138 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Toxoplasmose
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
- IgA - pes-
40308154 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Varicela, IgG - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40308162 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Varicela, IgM - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40308170 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Vírus sincicial RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
respiratório DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40308197 SIM NÃO *** *** SIM SIM
- pesquisa Nº 112 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
direta ASSINATURA) E SEM RASURA.
Weil Felix RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
(Ricketsiose), DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40308200 SIM NÃO *** *** SIM SIM
reação de Nº 113 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
aglutinação ASSINATURA) E SEM RASURA.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
HER2 do-
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40308235 sagem do SIM SIM PAC *** SIM SIM
Nº 30 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
receptor
ASSINATURA, SEM RASURA.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Sífilis anti-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
corpo total -
40308286 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Sífilis IgM - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40308294 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Amebíase, IgG DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40308308 - pesquisa e/ SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Amebíase,
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
IgM - pes-
40308316 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Gonococo -
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40308324 IgG - pesquisa SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 114 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
e/ou dosagem
ASSINATURA) E SEM RASURA.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Gonococo RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
- IgM - pes- DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40308332 SIM NÃO *** *** SIM SIM
quisa e/ou Nº 115 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
dosagem ASSINATURA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Mononucleo-
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
se, sorologia
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
para (Mo-
40308340 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
noteste ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
Paul-Bunnel),
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
cada
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Psitacose - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40308359 IgG - pesquisa SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
e/ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Psitacose
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
- IgM - pes-
40308367 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Proteína C
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
reativa, quali-
40308383 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
tativa - pes-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
quisa
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Proteína ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
C reativa, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40308391 quantitativa - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Aslo, quantita- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40308405 tivo - pesquisa SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
e/ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Paracocci-
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
dioidomicose,
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
anticorpos
40308413 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
totais / IgG -
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
pesquisa e/ou
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
dosagem
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Ameba, pes-
40308421 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Anticorpos DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40308529 antipneumo- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
cocos A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Anti trans- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40308553 glutaminase SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
tecidual - IgA A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Anticorpos RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
anti peptídeo DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40308804 SIM SIM *** *** SIM SIM
cíclico citruli- Nº 4 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
nado - IgG ASSINATURA, SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Acetilcolina,
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
anticorpos
40308901 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
bloqueador
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
receptor
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Adenosina NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
de aminase ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
(ADA) - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40309010 pesquisa e/ SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
em líquidos MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
orgânicos VAS AMBULATORIAIS.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Bioquímica
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ICR (proteínas
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
+ pandy + gli-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
cose + cloro)
40309029 SIM SIM PAC *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- pesquisa e/
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ou dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
em líquidos
VAS AMBULATORIAIS.
orgânicos
Células, con- NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
tagem total ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
e específica DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40309037 - pesquisa e/ SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
em líquidos MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
orgânicos VAS AMBULATORIAIS.
Células, pes-
quisa de célu- NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
las neoplási- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
cas (citologia DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40309045 oncótica) - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ou dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
em líquidos VAS AMBULATORIAIS.
orgânicos
Criptococo-
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
se, cândida,
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
aspérgilus
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
(látex) -
40309053 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ou dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
em líquidos
VAS AMBULATORIAIS.
orgânicos

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Eletroforese
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
de proteínas
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
no líquor, com
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
concentração
40309061 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- pesquisa e/
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ou dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
em líquidos
VAS AMBULATORIAIS.
orgânicos
H. Influenzae,
S. Pneumo-
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
nieae, N.
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Meningitidis
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
A, B e C
40309070 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
W135 (cada)
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
- pesquisa e/
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
ou dosagem
VAS AMBULATORIAIS.
em líquidos
orgânicos
Haemophilus
influenzae - NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
pesquisa de ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
anticorpos DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40309088 (cada)- pes- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem em MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
líquidos orgâ- VAS AMBULATORIAIS.
nicos

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Atualizada em Fevereiro/2022.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Índice de NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
imunoprodu- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
ção (eletrof. e DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40309096 IgG em soro SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
e líquor) - A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
pesquisa e/ou MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
dosagem VAS AMBULATORIAIS.
LCR ambula-
torial rotina
(aspectos cor
+ índice de
cor + conta-
gem global
e específica
de leucócitos NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
e hemácias ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
+ citologia DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40309100 oncótica + SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
proteína + A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
glicose + cloro MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
+ eletroforese VAS AMBULATORIAIS.
com con-
centração +
IgG + reações
para neurocis-
ticercose (2) +
reações para
neuroles (2)

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
LCR hospitalar
neurologia
(aspectos cor
+ índices de
cor + conta-
gem global
e específica
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
de leucócitos
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
e hemácias +
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
proteína + gli-
40309118 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
cose + cloro +
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
reações para
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
neurocisti-
VAS AMBULATORIAIS.
cercose (2) +
reações para
neurolues (2)
+ bacteriosco-
pia + cultura
+ látex para
bactérias

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
LCR pron-
to socorro
(aspectos cor
+ índice de
cor + conta-
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
gem global
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
e específica
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
de leucócitos
40309126 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
e hemácias
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
+ proteína +
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
glicose + cloro
VAS AMBULATORIAIS.
+ lactato +
bacteriosco-
pia + cultura
+ látex para
bactérias)
Pesquisa de
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
bandas oli-
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
goclonais por
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
isofocalização
40309134 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- pesquisa e/
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ou dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
em líquidos
VAS AMBULATORIAIS.
orgânicos
Proteína NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
mielina básica, ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
anticorpo anti DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40309142 - pesquisa e/ SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
em líquidos MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
orgânicos VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Punção cis- NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ternal suboc- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
ciptal com DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40309150 manometria SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
para coleta de A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
líquido cefa- MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
lorraqueano VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Punção
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
lombar com
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
manometria
40309169 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
para coleta de
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
líquido cefa-
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
lorraqueano
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Aminoácidos
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
no líquido
40309266 SIM SIM PAC *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
cefalorraqui-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
diano
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Anticorpo NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
antiesper- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
matozóide DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40309304 - pesquisa e/ SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
em líquidos MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
orgânicos VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Espermogra-
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ma (carac-
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
teres físicos,
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
pH, fludifica-
40309312 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ção, motilida-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
de, vitalidade,
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
contagem e
VAS AMBULATORIAIS.
morfologia)
Espermogra-
ma e teste de NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
penetração “in ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
vitro”, veloci- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40309320 dade penetra- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ção vertical, A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
colocação MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
vital, teste de VAS AMBULATORIAIS.
revitalização
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Clements,
40309401 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
teste
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Espectro-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
fotometria
40309410 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
de líquido am-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
niótico
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Fosfolipí-
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
dios (relação
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
lecitina/es-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
fingomielina)
40309428 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- pesquisa e/
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ou dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
em líquidos
VAS AMBULATORIAIS.
orgânicos
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Maturidade
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
pulmonar fetal
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
- - pesquisa e/
40309436 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou dosagem
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
em líquidos
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
orgânicos
VAS AMBULATORIAIS.
Rotina do
líquido NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
amniótico- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
-amniograma DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40309444 (citológico es- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pectrofotome- A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
tria, creatinina MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
e teste de VAS AMBULATORIAIS.
clements)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Cristais com
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
luz polarizada
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
- pesquisa e/
40309509 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou dosagem
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
em líquidos
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
orgânicos
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Ragócitos,
40309517 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Rotina líquido
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
sinovial -
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
caracteres
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
físicos, citolo-
40309525 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
gia, proteínas,
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ácido úrico,
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
látex p/ F.R.,
VAS AMBULATORIAIS.
BACT.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
A fresco,
40310019 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
exame
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Antibiograma ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
p/ bacilos ál- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40310035 cool-resisten- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
tes - drogas A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
de 2 linhas MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Antígenos DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40310043 fúngicos, SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
B.A.A.R. (Ziehl NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ou fluorescên- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
cia, pesquisa DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40310051 direta e após SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
homogeneiza- A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ção) - pes- MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
quisa VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Bacteriosco- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
pia (Gram, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40310060 Ziehl, Albert SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
etc), por A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
lâmina MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Chlamydia,
40310078 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
cultura
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Cólera -
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
identificação
40310086 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(sorotipagem
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
incluída)
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Corpúsculos
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
de Donova-
40310094 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ni, pesquisa
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
direta de
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Criptococo
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
(tinta da Chi-
40310108 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
na), pesquisa
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
de
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Criptospori- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40310116 dium, pes- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Cultura ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
bacteriana DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40310124 (em diversos SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
materiais A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
biológicos) MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Cultura para DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40310132 bactérias SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
anaeróbicas A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Cultura para
40310140 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
fungos
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Cultura para DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40310159 mycobacte- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
rium A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Cultura
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
quantitativa
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
de secreções
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
pulmonares,
40310167 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quando ne-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
cessitar trata-
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
mento prévio
VAS AMBULATORIAIS.
c/ N.C.A.
Cultura, fezes:
salmonela,
shigellae e
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
esc. Coli en-
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
teropatogêni-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
cas, enteroin-
40310175 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
vasora (sorol.
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
Incluída) +
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
campylobac-
VAS AMBULATORIAIS.
ter SP. + E.
Coli entero-
-hemorrágica
Cultura, fezes: NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
salmonella, ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
shigella e es- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40310183 cherichia coli SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
enteropatogê- A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
nicas (sorolo- MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
gia incluída) VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Cultura, her- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40310191 pesvírus ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
outro A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Cultura, mi- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40310205 coplasma ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ureaplasma A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Cultura, urina
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
com con-
40310213 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
tagem de
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
colônias
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Estreptoco- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40310221 cos - A, teste SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
rápido A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Fungos, ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
pesquisa de DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40310230 (a fresco lac- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
tofenol, tinta A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
da China) MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Hemocultura
40310248 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(por amostra)
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Hemocultura DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40310256 automatizada SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(por amostra) A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Hemocultura
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
para bactérias
40310264 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
anaeróbias
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
(por amostra)
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Hemophilus
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
(bordetella)
40310272 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pertussis -
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
pesquisa
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Hansen, pes- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40310280 quisa de (por SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
material) A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Leptospi- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
ra (campo DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40310299 escuro após SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
concentração) A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
pesquisa MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Microorganis-
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
mos - teste de
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
sensibilidade
40310302 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
a drogas MIC,
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
por droga
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
testada
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Paracoccidioi- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40310310 des, pesquisa SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
de A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Pneumo- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
cysti carinii, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40310329 pesquisa por SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
coloração A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
especial MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Rotavírus, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40310337 pesquisa, SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
Elisa A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Treponema DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40310345 (campo escu- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ro) - pesquisa A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Citomegaloví- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40310361 rus - shell vial SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- pesquisa A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Microsporídia, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40310370 pesquisa nas SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
fezes A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Sarcoptes DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40310388 scabei, pes- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Cultura au-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
tomatizada
40310400 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- MICROBIO-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
LOGIA
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Antibiogra-
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ma (teste de
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
sensibilidade
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
e antibióticos
40310418 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
e quimiote-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
rápicos), por
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
bactéria - não
VAS AMBULATORIAIS.
automatizado
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Antibiograma
40310426 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
automatizado
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Leishmania,
40310434 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Cultura para DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40310469 SIM NÃO *** *** SIM SIM
listeria Nº 116 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
ASSINATURA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Pesquisa de DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40310515 antígenos SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
bacterianos A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Protozoários,
40310540 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
cultura para
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Streptococcus
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
B hemol cul-
40310558 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
tura qualquer
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
material
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Teste de ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
sensibilidade DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40310566 mycobacte- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
rium cepas de A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
bactérias MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Trichomonas, DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40310574 SIM NÃO *** *** SIM SIM
cultura para Nº 117 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
ASSINATURA) E SEM RASURA.
Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Yersinia ente- DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40310582 SIM NÃO *** *** SIM SIM
rocolitica Nº 118 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
ASSINATURA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Antígenos
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
bacterianos /
40310590 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
vários mate-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
riais
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Antifungigra-
40310604 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ma
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Chlamydia ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
trachomatis, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40310612 exame direto SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
para vários A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
materiais MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Cultura, para ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
agentes DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40310620 multirresis- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
tentes, vários A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
materiais MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Cultura
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
quantitativa
40310647 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
queimados
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
(pele)
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Cultura em
40310671 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
leite materno
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Fungos DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40310728 morfologia/ SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
bioquímica A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Identificação ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
de bactérias DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40310736 por método SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
sorológico/ A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
bioquímico MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Ácido cítrico -
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
pesquisa e/ou
40311015 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem na
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
urina
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Ácido homo- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
gentísico - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40311023 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem na A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
urina MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Alcaptonúria -
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
pesquisa e/ou
40311031 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem na
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
urina
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Cálculos DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40311040 urinários - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
análise A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Catecolaminas
fracionadas NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
- dopamina, ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
epinefrina, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40311058 norepinefrina SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(cada) - pes- A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
quisa e/ou MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
dosagem na VAS AMBULATORIAIS.
urina
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Cistinúria,
40311066 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Coproporfiri- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
na III - pes- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40311074 quisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem na A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
urina MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Corpos
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
cetônicos,
40311082 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa - na
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
urina
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Cromatografia DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40311090 de açúcares - SIM SIM PAC *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
na urina A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Dismorfismo
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
eritrocitário,
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
pesquisa
40311104 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(contraste
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
de fase) - na
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
urina
VAS AMBULATORIAIS.
Erros inatos
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
do metabo-
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
lismo baterias
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
de testes
40311112 SIM SIM PAC *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
químicos de
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
triagem em
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
urina (mínimo
VAS AMBULATORIAIS.
de 6 testes)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Frutosúria,
40311120 SIM SIM PAC *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Galactosúria,
40311139 SIM SIM PAC *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Lipóides, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40311147 pesquisa - na SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
urina A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Melanina, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40311155 pesquisa - na SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
urina A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Metanefrinas DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40311163 urinárias, SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Microalbu-
40311171 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
minúria
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Pesquisa ou
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
dosagem de
40311180 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
um compo-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
nente urinário
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Porfobilinogê- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40311198 nio, pesquisa SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- na urina A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Proteínas de
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Bence Jones,
40311201 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa - na
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
urina
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Rotina de NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
urina (carac- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
teres físicos, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40311210 elementos SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
anormais e A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
sedimentos- MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
copia) VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Uroporfirinas,
40311228 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
2,5-hexano- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40311236 diona, dosa- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
gem na urina A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Cistina - pes-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
quisa e/ou
40311244 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem na
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
urina
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Porfobilinogê-
40311252 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
nio - na urina
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Acidez titulá- RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
vel - pesquisa DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40311260 SIM NÃO *** *** SIM SIM
e/ou dosagem Nº 119 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
na urina ASSINATURA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Bartituratos -
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
pesquisa e/ou
40311279 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem na
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
urina
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Beta mercap-
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
to-lactato-di-
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40311287 sulfidúria,pes- SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 120 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
quisa - na
ASSINATURA) E SEM RASURA.
urina
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Contagem DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40311295 sedimentar de SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
Addis A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Eletroforese
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
de proteínas
40311309 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
urinárias, com
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
concentração
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Fenilcetonú-
40311317 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ria, pesquisa
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Histidina, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40311325 pesquisa - na SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
urina A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Mioglobina, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40311341 pesquisa - na SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
urina A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Osmolalidade, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40311350 determinação SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- na urina A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Prova de ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
concentração DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40311368 (Fishberg ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
Volhard) - na A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
urina MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Sobrecarga
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40311384 de água, pro- SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 121 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
va - na urina
ASSINATURA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Tirosinose, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40311392 pesquisa - na SIM SIM PAC *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
urina A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Ferro urinário DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40311414 SIM NÃO *** *** SIM SIM
(urina 24h) Nº 122 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
ASSINATURA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Hemoglobina
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
livre na urina
40311430 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(amostra iso-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
lada)
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
MDMA (Êxta-
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40311449 se), triagem SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 123 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
(urina)
ASSINATURA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Substâncias
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
redutoras,
40311465 SIM SIM PAC *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
(urina)
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Teste de
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
concentração
40311473 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
urinária após
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
DDAVP
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Pesquisa de ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
sulfatídeos e DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40311503 material meta- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
cromático na A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
urina MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
Cromatina se- DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40312020 SIM SIM PAC *** SIM SIM
xual, pesquisa Nº 110 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
ASSINATURA, SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Iontoforese ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
para a coleta DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40312046 de suor, com SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem de A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
cloro MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Muco-nasal,
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
pesquisa de
40312054 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
eosinófilos e
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
mastócitos
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Perfil meta-
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
bólico para
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
litíase renal:
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
sangue (Ca, P,
40312062 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
AU, Cr) urina:
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
(Ca, AU, P, citr,
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
pesq. Cistina)
VAS AMBULATORIAIS.
AMP-cíclico

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Gastroacido-
grama - se-
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
creção basal
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
para 60’ e 4
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
amostras após
40312070 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
o estímulo
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
(fornecimento
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
de material
VAS AMBULATORIAIS.
inclusive tuba-
gem), teste
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Pancreozima
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
- secretina no
40312097 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
suco duode-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
nal, teste
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Rotina da
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
biles A, B, C e
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
do suco duo-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
denal (carac-
40312100 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
teres físicos e
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
microscópicos
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
inclusive tuba-
VAS AMBULATORIAIS.
gem)

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Perfil reu-
matológico NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
(ácido úrico, ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
eletroforese DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
DUT
40312127 de proteínas, SIM SIM PAC *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
Nº 22
FAN, VHS, A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
prova do látex MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
P/F. R, W. VAS AMBULATORIAIS.
Rose)
Prova ativida-
de de febre
reumática
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
(aslo, eletro-
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40312143 forese de SIM SIM PAC *** SIM SIM
Nº 22 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
proteínas,
ASSINATURA, SEM RASURA.
muco-proteí-
nas e proteína
“C” reativa)
Provas de fun- NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ção hepática ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
(bilirrubinas, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40312151 eletroforese SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
de proteínas, A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
FA, TGO, TGP MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
e Gama-PGT) VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Teste do pe-
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
zinho básico
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
(TSH neonatal
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
+ fenilalanina
40312160 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
+ eletroforese
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
de Hb para
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
triagem de
VAS AMBULATORIAIS.
hemopatias)
Teste do pezi-
nho ampliado
(TSH neona-
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
tal + 17 OH
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
progesterona
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
+ fenilalanina
40312178 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
+ Tripsina
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
imuno-reativa
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
+ eletroforese
VAS AMBULATORIAIS.
de Hb para
triagem de
hemopatias)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Coleta de es-
40312194 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
carro induzida
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Cristalografia
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40312208 análise de SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 124 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
cálculo
ASSINATURA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Esclerose
DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40312216 múltipla, SIM NÃO *** *** SIM SIM
Nº 125 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
painel
ASSINATURA) E SEM RASURA.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
Espectrome-
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40312224 tria de massa SIM SIM PAC *** SIM SIM
Nº 2 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
em tandem
ASSINATURA, SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Identificação
40312232 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
de verme
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Isolamento de DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40312240 microorganis- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
mos especiais A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Lavado gás- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40312259 trico, colheita SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
por A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Líquido pleu-
40312267 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ral citológico
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Pepsinoge- DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40312275 SIM NÃO *** *** SIM SIM
nio 2 Nº 126 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
ASSINATURA) E SEM RASURA.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA E EN-
Proteína 14- DUC QUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO
40312291 SIM NÃO *** *** SIM SIM
3-3 Nº 127 DOS CORREIOS, DATADO, CARIMBADO (CRM E
ASSINATURA) E SEM RASURA.
Ácido delta NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
aminolevu- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
línico (para DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40313018 chumbo SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
inorgânico) - A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
pesquisa e/ou MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
dosagem VAS AMBULATORIAIS.
Ácido delta NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
aminolevulíni- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
co desidratase DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40313026 (para chumbo SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
inorgânico) - A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
pesquisa e/ou MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
dosagem VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Ácido fenil- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
glioxílico (para DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40313034 estireno) - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Ácido hipúrico
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
(para tolueno)
40313042 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- pesquisa e/
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ou dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Ácido man- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
délico (para DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40313050 estireno) - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Ácido metilhi- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
púrico (para DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40313069 xilenos) - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Ácido salicílico DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40313077 - pesquisa e/ SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Carboxihemo- NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
globina (para ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
monóxido de DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40313093 carbono diclo- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
rometano) - A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
pesquisa e/ou MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
dosagem VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Chumbo - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40313107 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Colinesterase
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
(para car-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
bamatos orga-
40313115 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
nofosforados)
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
- pesquisa e/
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
ou dosagem
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Copropor-
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
firinas (para
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
chumbo
40313123 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
inorgânico) -
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
pesquisa e/ou
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
dosagem
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Etanol - pes- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40313140 quisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Fenol (para ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
benzeno, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40313158 fenol) - pes- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Flúor (para
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
fluoretos) -
40313166 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Meta-he-
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
moglobina
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
(para anilina
40313182 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
nitrobenzeno)
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
- pesquisa e/
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
ou dosagem
VAS AMBULATORIAIS.
Metais Al, As,
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Cd, Cr, Mn,
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Hg, Ni, Zn,
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Co, outro (s)
40313190 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
absorção atô-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
mica (cada) -
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
pesquisa e/ou
VAS AMBULATORIAIS.
dosagem
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Metanol - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40313204 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
P-aminofenol
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
(para anilina) -
40313212 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Protoporfiri-
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
nas Zn (para
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
chumbo
40313247 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
inorgânico) -
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
pesquisa e/ou
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
dosagem
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Sulfatos ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
orgânicos ou DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40313263 inorgânicos, SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
(cada) MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Triclorocom-
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
postos totais
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
(para tetra-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
cloroetileno,
40313280 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
tricloroetano,
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
tricloroetileno)
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
- pesquisa e/
VAS AMBULATORIAIS.
ou dosagem
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Ácido metil
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
malônico -
40313301 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Cromo - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40313310 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Zinco - pes- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40313328 quisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Salicilatos,
40313336 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Metil Etil
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Cetona -
40313344 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Citomegaloví- RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
rus - qualita- DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40314022 SIM SIM PAC *** SIM SIM
tivo, por PCR Nº 14 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
- pesquisa ASSINATURA, SEM RASURA.
Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Citomegaloví-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
rus - quantita-
40314030 SIM SIM PAC *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
tivo, por PCR
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
- pesquisa
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Cromossomo DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40314049 philadelfia - SIM SIM PAC *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Fator V de RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
Leiden por DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40314057 SIM SIM PAC *** SIM SIM
PCR - pes- Nº 25 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
quisa ASSINATURA, SEM RASURA.
Doenças do
gene CFTL (fi- RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
brose cística) DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40314065 SIM SIM PAC *** SIM SIM
pesquisa de Nº 110 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
uma mutação ASSINATURA, SEM RASURA.
(DF508)
Hepatite B RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
(quantitativo) DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40314081 SIM SIM PAC *** SIM SIM
PCR - pes- Nº 28 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
quisa ASSINATURA, SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Hepatite C
PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
(qualitativo)
40314090 SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
por PCR -
RA) E SEM RASURA.
pesquisa
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Hepatite C
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
(quantitativo)
40314103 SIM SIM PAC *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
por PCR -
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
pesquisa
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
Hepatite C -
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40314111 genotipagem SIM SIM PAC *** SIM SIM
Nº 29 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
- pesquisa
ASSINATURA, SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
HIV - carga DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40314120 viral PCR - SIM SIM PAC *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
HIV - qualita- PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40314138 tivo por PCR SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
- pesquisa RA) E SEM RASURA.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
HIV, genotipa-
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40314146 gem - pes- SIM SIM PAC *** SIM SIM
Nº 31 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
quisa
ASSINATURA, SEM RASURA.

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Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
HPV (vírus NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
do papiloma ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
humano) + DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40314154 subtipagem SIM SIM PAC *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quando ne- A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
cessário PCR MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
- pesquisa VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
HTLV I / II por DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40314162 PCR (cada) - SIM SIM PAC *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Mycobactéria PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40314170 PCR - pes- SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
quisa RA) E SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Proteína S DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40314197 total + livre, SIM SIM PAC *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
Toxoplasmose
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40314227 por PCR - SIM SIM PAC *** SIM SIM
Nº 125 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
pesquisa
ASSINATURA, SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
X frágil por
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40314235 PCR - pes- SIM SIM PAC *** SIM SIM
Nº 110 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
quisa
ASSINATURA, SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Chlamydia
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
por biologia
40314243 SIM SIM PAC *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
molecular -
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
pesquisa
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Citogenética DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40314251 de medula SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
óssea A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Amplificação
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
de material
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40314260 por biologia SIM SIM PAC *** SIM SIM
Nº 110 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
molecular (ou-
ASSINATURA, SEM RASURA.
tros agentes)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Pesquisa de DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40314278 outros agen- SIM SIM PAC *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
tes por PCR A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
Pesquisa de RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
mutação de DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40314286 SIM SIM PAC *** SIM SIM
alelo específi- Nº 110 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
co por PCR ASSINATURA, SEM RASURA.
Resistência a
agentes antivi- RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
DUT
rais por biolo- TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40314294 SIM SIM PAC Nº 29 / *** SIM SIM
gia molecular UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
31
(cada droga) ASSINATURA, SEM RASURA.
- pesquisa
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Quantificação
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
de outros
40314308 SIM SIM PAC *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
agentes por
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
PCR
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Epstein BARR
40314359 SIM SIM PAC *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
vírus por PCR
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
Hepatite C
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40314413 quantitativo SIM SIM PAC *** SIM SIM
Nº 29 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
por TMA
ASSINATURA, SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
HLA B27, DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40314430 SIM SIM PAC *** SIM SIM
fenotipagem Nº 32 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
ASSINATURA, SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
HPV onco-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
proteínas
40314448 SIM SIM PAC *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
virais E6/E7,
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
pesquisa
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Análise de RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
quimerismo DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40314480 SIM SIM PAC *** SIM SIM
pós transplan- Nº 70 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
te (STR), cada ASSINATURA, SEM RASURA.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
HIV amplifica-
DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40314502 ção do DNA SIM SIM PAC *** SIM SIM
Nº 31 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
(PCR)
ASSINATURA, SEM RASURA.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Chlamydia - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40314537 PCR, amplifi- SIM SIM PAC *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
cação de DNA A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Mycobactéria PEDIDO MÉDICO EM GUIA TISS OU RECEITUÁ-
40314545 amplificação SIM SIM PAC *** *** SIM SIM RIO, DATADO, CARIMBADO (CRM E ASSINATU-
de DNA (PCR) RA) E SEM RASURA.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
Vírus Zika - DUT Nº TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40314561 SIM SIM *** *** SIM SIM
por PCR 111 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
ASSINATURA, SEM RASURA.
SARS-CoV-2
(CORO- RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
NAVÍRUS DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40314618 SIM SIM *** *** SIM SIM
COVID-19) Nº 126 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
– PESQUISA ASSINATURA, SEM RASURA.
POR RT-PCR
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
17-alfa-hidro-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
xiprogestero-
40316017 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
na - pesquisa
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
e/ou dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
3 alfa an- NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
drostonediol ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
glucoronídeo DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316025 (3ALFDA- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
DIOL) - pes- A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
quisa e/ou MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
dosagem VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Ácido vanil- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
mandélico DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316033 (VMA) - pes- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Adrenocorti- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
cotrófico, hor- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316041 mônio (ACTH) SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- pesquisa e/ A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ou dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Aldosterona - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316050 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Alfa-fetopro-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
teína - pes-
40316068 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Androstene-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
diona - pes-
40316076 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Anticorpo an- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
ti-receptor de DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316084 TSH (TRAB) - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Anticorpos
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
antiinsulina -
40316092 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Anticorpos ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
antitireóide DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316106 (tireoglobuli- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
na) - pesquisa A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
e/ou dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Antígeno Aus-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
trália (HBSAG)
40316114 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- pesquisa e/
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ou dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Antígeno car- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
cinoembrio- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316122 gênico (CEA) SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- pesquisa e/ A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ou dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Antígeno
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
específico
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
prostático li-
40316130 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
vre (PSA livre)
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
- pesquisa e/
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
ou dosagem
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Antígeno
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
específico
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
prostático
40316149 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
total (PSA) -
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
pesquisa e/ou
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
dosagem
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Anti-TPO - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316157 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Calcitonina - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316165 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Catecolaminas DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316173 - pesquisa e/ SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Composto S ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
(11-desoxicor- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316181 tisol) - pes- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Cortisol - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316190 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Crescimento, ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
hormônio DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316203 do (HGH) - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Dehidroepian- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
drosterona DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316211 (DHEA) - SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Dehidrotes- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
tosterona DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316220 (DHT) - pes- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Drogas (imu-
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
nossupresso-
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
ra, anticon-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
vulsivante,
40316238 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
digitálico, etc.)
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
cada - pes-
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
quisa e/ou
VAS AMBULATORIAIS.
dosagem

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Estradiol - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316246 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Estriol - pes- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316254 quisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Estrona - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316262 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Ferritina - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316270 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Folículo esti- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
mulante, hor- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316289 mônio (FSH) SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- pesquisa e/ A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ou dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Gastrina - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316297 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Globulina de
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
ligação de
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
hormônios se-
40316300 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
xuais (SHBG)
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
- pesquisa e/
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
ou dosagem
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Globulina
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
transportado-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
ra da tiroxina
40316319 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(TBG) - pes-
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
quisa e/ou
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
dosagem
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Gonadotrófico ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
coriônico, hor- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316327 mônio (HCG) SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- pesquisa e/ A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ou dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Hormônio ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
luteinizante DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316335 (LH) - pes- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Imunoglobu-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
lina (IGE) -
40316343 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Índice de tiro-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
xina livre (ITL)
40316351 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- pesquisa e/
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ou dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Insulina - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316360 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Marcadores
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
tumorais (CA
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
19.9, CA 125,
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
CA 72-4, CA
40316378 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
15-3, etc.)
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
cada - pes-
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
quisa e/ou
VAS AMBULATORIAIS.
dosagem
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Osteocalcina - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316386 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Peptídeo C - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316394 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Progesterona DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316408 - pesquisa e/ SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Prolactina - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316416 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
PTH - pes- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316424 quisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Renina - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316432 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Somatomedi-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
na C (IGF1) -
40316440 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Sulfato de
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
dehidroepian-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
drosterona
40316459 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(S-DHEA) -
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
pesquisa e/ou
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
dosagem
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
T3 livre - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316467 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
T3 retenção - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316475 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
T3 reverso - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316483 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
T4 livre - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316491 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Testosterona
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
livre - pes-
40316505 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Testosterona
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
total - pes-
40316513 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Tireoestimu- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
lante, hor- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316521 mônio (TSH) SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
- pesquisa e/ A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ou dosagem MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Tireoglobulina DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316530 - pesquisa e/ SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
ou dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Tiroxina (T4) - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316548 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Triiodotironina
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
(T3) - pes-
40316556 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Vasopressina
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
(ADH) - pes-
40316564 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
quisa e/ou
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Vitamina B12 - DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316572 pesquisa e/ou SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
AMP cíclico DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316599 nefrogênico SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
na urina (24h) A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
AMP cíclico ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
nefrogêni- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316602 co na urina SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(amostra A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
isolada) MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
RELATÓRIO MÉDICO COM JUSTIFICATIVA CON-
Aquaporina 4 DUT TENDO ENQUADRAMENTO EM DIRETRIZ DE
40316661 SIM SIM *** *** SIM SIM
(AQP4) Nº 117 UTILIZAÇÃO (DUT / ANS), DATA, CARIMBO, CRM,
ASSINATURA, SEM RASURA.
Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Deoxicorti- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316769 costerona, SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Dosagem de DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316785 ácido hipúrico SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
em urina A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Glicose após DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316831 estímulo/glu- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
cagon A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Gonadotrofina
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
coriônica - he-
40316866 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
maglutinação
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
ou látex
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
HGH estímulo
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
com exercício
40316874 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
e clonidina,
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
HGH
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40316955 Insulina livre SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Insulina total
40316963 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
e livre
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Prova de
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
sobrecarga de
40317080 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
glicose para
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
insulina
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Teste com
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
ACTH para
40317129 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem de
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
DHEA
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Teste com cál- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40317137 cio para dosar SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
calcitonina A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Teste com ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
cortrosina DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40317145 para 17 alfa SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
hidroxiproges- A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
terona MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Teste com
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
estímulo para
40317153 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
renina após
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
captopril
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Teste de estí-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
mulo com cor-
40317161 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
trosina para11
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
desoxicortisol
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Teste de ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
estímulo com DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40317170 TRH para SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
dosagem de A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
GH MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Teste de estí- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
mulo do GH DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40317188 pela insulina SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(4 dosagens A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
de GH) MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Teste de estí- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
mulo do GH DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40317196 pelo exercício SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(cada dosa- A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
gem de GH) MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

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Cobertura PAC DUC
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Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Teste de estí- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
mulo do GH DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40317200 pelo glucagon SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(4 dosagens A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
de GH) MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Teste de NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
supressão ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
do GH pela DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40317226 sobrecarga de SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
glicose (cada A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem de MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
GH) VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Curva insulíni- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40317250 ca e glicêmica SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
clássica A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Curva insulíni- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40317269 ca e glicêmica SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(2 dosagens) A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Curva insulíni- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40317277 ca e glicêmica SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(3 dosagens) A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Curva insulíni- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40317285 ca e glicêmica SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(4 dosagens) A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Curva insulíni- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40317293 ca e glicêmica SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(5 dosagens) A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Cortisol ritmo
40317374 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(2 dosagens)
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
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Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Curva insulíni- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40317390 ca e glicêmica SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
(6 dosagens) A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Metanefrinas DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40317404 urinária após SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
clonidina A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Paratomô-
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
nio, proteína
40317412 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
relacionada,
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
dosagem
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
Proteína
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
ligadora do
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
hormônio de
40317420 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
crescimento
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
(HGH), dosa-
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
gem
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Restrição
40317439 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
hídrica, teste
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
Prova funcio-
nal de estímu- NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
lo da prolacti- ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
na após TRH DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40317471 sem forne- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
cimento do A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
medicamento MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
(por dosa- VAS AMBULATORIAIS.
gem)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Cadeia Kappa
40319032 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
leve livre
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Cadeia DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40319040 Kappa-Lamb- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
da leve livre A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Fator X ati-
40319091 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
vado
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Hemácias,
40319113 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
contagem
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Hemácias, DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40319121 tempo de so- SIM SIM PAC *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
brevida das A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Hemoglobina DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40319130 fetal, dosa- SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
gem A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.

Em conformidade com a Resolução Normativa da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) n.º 465, alterada pela RN n.º 478/2022.
Atualizada em Fevereiro/2022.

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 TABELA DE COBERTURA POSTAL SAÚDE
CORREIOSSAÚDE, CORREIOSSAÚDE II E VIVERSAÚDE

Código Descrição Exige

Cobertura PAC DUC
Tab 22 Tab 22 Cobertura Exige Autorização
Plano Procedimento DUT Exclusivo
& & Plano Autorização Prévia Documentação para Autorização
CORREIOS de Alta ANS CORREIOS
Código Descrição VIVER SAÚDE Prévia (Paciente
SAÚDE Complexidade SAÚDE
DUC DUC Internado)
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40319148 Hemólise SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
Microesferóci- DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
40319172 tos, pesquisa SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
de A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-
VAS AMBULATORIAIS.
NECESSÁRIA CONFIRMAÇÕES ANTES DO
ATENDIMENTO REFERENTE A ELEGIBILIDADE
DO BENEFICIÁRIO E PRESTADOR PREVIAMENTE
Neutrófilos,
40319199 SIM SIM *** *** *** NÃO NÃO CONTRATADO PARA REALIZAÇÃO DO EVENTO.
pesquisa de
A OPERADORA PODE SOLICITAR RELATÓRIO
MÉDICO EVENTUAL PARA SOLICITAÇÕES ELETI-