ESTADO DE SANTA CATARINA REQUERIMENTO DE RECONSIDERAÇÃO DE AVALIAÇÃO PERICIAL

DESCRIÇÃO DO ÓRGÃO/ENTIDADE

LOCAL DE TRABALHO

MUNICÍPIO DO LOCAL DE TRABALHO

SERVIDOR/PENSIONISTA
INFORMAÇÕES CADASTRAIS E FUNCIONAIS
CPF MATRÍCULA – DÍGITO VERIFICADOR - VÍNCULO SITUAÇÃO PREVIDENCIÁRIA

- - ATIVO APOSENTADO PENSIONISTA

NOME

CARGO FUNÇÃO/COMPETÊNCIA

MODALIDADE DE BENEFÍCIO PERICIAL

LICENÇA PARA TRATAMENTO DE SAÚDE LICENÇA PARA REPOUSO À GESTANTE

LICENÇA PARA TRATAMENTO DE SAÚDE EM LICENÇA PARA TRATAMENTO DE SAÚDE DE PESSOA DA FAMÍLIA
DECORRÊNCIA DE ACIDENTE EM SERVIÇO
SALÁRIO-MATERNIDADE
AUXÍLIO-DOENÇA

OUTRO:

MOTIVO DA REAVALIAÇÃO PERICIAL

BENEFÍCIO NEGADO NA AVALIAÇÃO

PERÍODO DO BENEFÍCIO CONCEDIDO É DIFERENTE DO SOLICITADO

OUTRO:

REQUERIMENTO DE RECONSIDERAÇÃO

POR NÃO ESTAR DE ACORDO COM O RESULTADO DA AVALIAÇÃO PERICIAL REALIZADA EM / / ,

VENHO, POR MEIO DESTE, REQUERER REAVALIAÇÃO DA CONCLUSÃO.

DATA ASSINATURA DOSERVIDOR

/ /
COMPROVANTE DE RECONSIDERAÇÃO - CONHECIMENTO DA UNIDADE DE SAÚDE DO SERVIDOR
DESCRIÇÃO DA UNIDADE DE SAÚDE DO SERVIDOR

DATA DO CONHECIMENTO ASSINATURA

/ /
NOTAS EXPLICATIVAS
- DEPOIS DE DATAR E ASSINAR O FORMULÁRIO, A UNIDADE DE SAÚDE DO SERVIDOR DEVERÁ EMITIR CÓPIA DO MESMO E
ENTREGÁ-LA AO REQUERENTE.

- O NÃO COMPARECIMENTO DO REQUERENTE NO LOCAL, DATA E HORÁRIO ESTABELECIDOS PARA A REALIZAÇÃO DE

NOVA AVALIAÇÃO PERICIAL IMPOSSIBILITARÁ O REAGENDAMENTO, SALVO APRESENTAÇÃO DE JUSTIFICATIVA. A
APRESENTAÇÃO DE JUSTIFICATIVA NÃO GARANTE O REAGENDAMENTO.

- SENDO O RESULTADO DA CONCLUSÃO DA REAVALIAÇÃO IGUAL AO RESULTADO DA AVALIAÇÃO PERICIAL ANTERIOR, A

UNIDADE DE SAÚDE DO SERVIDOR NÃO SE RESPONSABILIZARÁ PELAS FALTAS DO SERVIDOR AO TRABALHO (ART. 67
DO ESTATUTO DOS SERVIDORES PÚBLICOS CIVIS DO ESTADO DE SANTA CATARINA).

MLR-153