FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE

REEMBOLSO DE SERVIÇOS

Atenção: Não serão analisados, em qualquer hipótese, os processos cujos formulários não estejam devidamente
preenchidos e estejam com pendência de documentos.
INFORMAÇÕES DO CLIENTE
Número de Assistência ou Protocolo de Atendimento:

Nome Completo do Titular:

CPF/CNPJ Telefones para Contato (55) ( ) - E-mail

Telefones para Contato (55) ( ) -

INFORMAÇÕES SOBRE A OCORRÊNCIA

Data da Ocorrência: Serviços a serem reembolsados:
/ /
Justificativa: Valor requerido:

INFORMAÇÕES BANCÁRIAS (SOMENTE CONTA CORRENTE)

Nome do correntista ou beneficiário (em caso de conta conjunta informar os dados do primeiro titular):

CPF/CNPJ

Nome do Banco Nº do Banco Nº da Agência Conta e Dígito

-
RELAÇÃO DE DOCUMENTOS NECESSÁRIOS
SELECIONE O TIPO DE SERVIÇO
RESIDENCIAL AUTOMÓVEL FUNERAL ATENDIMENTO MÉDICO
DOCUMENTOS
 Este formulário de reembolso com todos os campos preenchidos (OBRIGATÓRIO)
 Cópia do RG e CPF ou CNH do titular (OBRIGATÓRIO)
 Nota Fiscal ou Recibo¹ (OBRIGATÓRIO)
¹Recibos emitidos por profissionais autônomos, deverão conter: nome completo, CPF, RG, telefone e o descritivo dos serviços executados.
Para serviços regulamentados e exigência de prestação de serviço por pessoa jurídica, é obrigatório a apresentação de Nota Fiscal.
 Comprovante de dados bancários do favorecido², podendo ser uma foto do cartão, folha de cheque, onde seja possível
identificar os dados da agência e da conta.
²Não obrigatório, mas, se possível enviar, para confirmação dos dados.
 Cópia da Certidão de Óbito (DOCUMENTO ADICIONAL EXCLUSIVO PARA ATENDIMENTO FUNERAL)
 Relatório médico contendo os dados do titular, data do relatório identificação do (a) médico (a) responsável (DOCUMENTO
ADICIONAL EXCLUSIVO PARA ATENDIMENTO MÉDICO)
CONFIRMAR:
 Se todos os documentos foram anexados.
 Se o formulário de reembolso foi totalmente preenchido, assinado e datado.
Nota 1: O Reembolso somente será analisado mediante a apresentação da documentação completa, conforme descrito acima,
sendo o seu deferimento ou indeferimento de acordo com a cobertura contratada.
Nota 2: Em caso de documentação incompleta por mais de 90 dias, a partir da data da solicitação, o processo será encerrado.
ENVIAR ESTE FORMULÁRIO PARA ESCLARECIMENTOS

E-MAIL: REEMBOLSO@BRASILASSISTENCIA.COM.BR PARA DÚVIDAS E ESCLARECIMENTOS, ENTRAR EM

CONTATO ATRAVÉS DO 0800 DE ATENDIMENTO OU E-MAIL.
DECLARAÇÃO
Declaro que este Formulário de Pedido de Reembolso não contém informações falsas, enganosas ou incompletas. Estou ciente que
caso seja constatada qualquer fraude, o reembolso será negado a partir da data do conhecimento do fato, e poderei responder sob
as penas da lei, incluindo, mas não se limitando, a um processo judicial.
LOCAL E DATA

, / /

Este documento é de uso exclusivo e não deve ser reproduzido total ou parcialmente.
Após o preenchimento deste formulário, sua classificação passa a ser de USO RESTRITO, conforme Lei Geral de Proteção de Dados Brasileira (LGPD – Lei
13.709/18).