DECLARAÇÃO ANUAL DE BENS PREVISTA NO ART.

7º DO DECRETO
41.865/97, ALTERADO PELO DECRETO 43.199/98
EXERCÍCIO: 20... ANO BASE: 20...
Nome:____________________________________________________________________
CPF:________________________________________ RG:_______________________
Endereço: Rua:______________________________________________ nº___________
Complemento:________________________________ Bairro:_____________________
Cep:________________________________________ Cidade:____________________
Telefone Res.:________________________________ Serviço:____________________
Cargo ou Função___________________________________________________________
Órgão:____________________________________________________________________
Vinculação:________________________________________________________________
Ato de nomeação publicada no D.O. de: _________________________________________
(não sendo publicado, juntar cópia do Ato respectivo)

RENDIMENTO BRUTO(RECEITA) AUFERIDO R$_____________________________

NO PERÍODO DE 01/01/20... a 31/12/20...
(-) IMPOSTO RETIDO NA FONTE____________________________________________

RECEITA LIQUIDA NO PERÍODO___________________________________________

ITEM DISCRIMINAÇÃO Situação em

Espécie, data e valor 31 de dezembro
de aquisição e de R$
venda quando (Ano Base (Ano base
for o caso Anterior) da declaração)

TOTAL OU A TRANSPORTAR____________________________

ITEM Dívidas e ônus reais Situação em 31 dezembro

existentes no
período Ano de _____ Ano de ____

Observações:______________________________________________________________
A presente declaração inclui os bens do casal e dos dependentes: _____________________
_________________________________________________________________________

Assinatura:______________________________________________Data: ____/____/____