Declaração do não exercício do Poder Paternal

Nome do(a) genitor(a) que não é o titular do poder

paternal)________________________________________________________________________,

portador(a) do Documento de Identificação Civil (Identidade ou Passaporte) N.º

___________________, com data de emissão ____/____/_______, residente em (Rua/Av.)

_____________________________________________, (número) ______ (andar) ______, em

(localidade) ________________________, código postal _______________, declara por sua honra

que não é titular do poder paternal de (Nome do menor)

___________________________________________________________, portador do Documento

de Identificação Civil (Autorização de residência/Cartão Cidadão) N.º ___________________, com

data de emissão ____/____/_______. Por fim, declara que o titular do poder paternal é o(a) outro(a)

genitor(a) de nome ________________________________________________________________,

portador(a) do Documento de Identificação Civil (Identidade ou Passaporte) N.º

___________________, com data de emissão ____/____/_______, residente em (Rua/Av.)

_____________________________________________, (número) ______ (andar) ______, em

(localidade) ________________________, código postal _______________.

Local e data: _______________________________________

Assinatura(s): ______________________________________