Protocolo Cirurgia Segura Finalizado

SECRETARIA DA SAÚDE DO CEARÁ
HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA

NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE E QUALIDADE
PROTOCOLO DE CIRURGIA SEGURA DO HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
FORTALEZA/CE
2021
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação
Hospital Geral de Fortaleza
Biblioteca HGF
P967 Hospital Geral de Fortaleza. Núcleo de Segurança do Paciente e Qualidade

Protocolo de Cirurgia Segura do Hospital Geral de Fortaleza / Elaborado por Aglauvir
Soares Barbosa; Organizado por Araguacy Rebouças Simplício, et al. .- Fortaleza: HGF, 2021.
21 p.
Inclui bibliografia.
1. Cirurgia Segura. 2. Protocolo. 3. Hospital Geral de Fortaleza. I. Título. II. Alves, Lana
Valéria Clemente. III. Carvalho, Larisse Alves Fernandes. IV. Silva, Dherlen Lemos da. V.
Simplício, Araguacy Rebouças. VII. Barreto, Regina Maria Monteiro de Sá. VIII. Barbosa,
Aglauvanir Soares.
CDU 616.7
Bibliotecário: Kelson de Oliveira Monteiro CRB-3/1457.
O trabalho PROTOCOLO DE CIRURGIA SEGURA DO HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA do Núcleo de
Segurança do Paciente e Qualidade está licenciado com uma Licença Creative Commons
Atribuição-NãoComercial-CompartilhaIgual 4.0 Internacional. Baseado no trabalho disponível em
http://www.hgf.ce.gov.br.
Elaboração, distribuição e informações

HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA
NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE E QUALIDADE
SERVIÇO DE FARMÁCIA
Hospital Geral de Fortaleza - Rua. Ávila Goulart, 900 - Papicu, Fortaleza/CE CEP:
60.175-295 - Fone: (85) 3101.3165
© Governo do Estado do Ceará. Todos os direitos reservados. Home Page:
http://www.hgf.ce.gov.br
Editores
Editora HGF
Kelson de Oliveira Monteiro
Normalização: Núcleo de Segurança do Paciente e Qualidade

Revisão: Regina Maria Monteiro de Sá Barreto e Núcleo de Segurança do Paciente e
Qualidade
Colaboração: Aglauvanir Soares Barbosa
Organizadores:
Aglauvanir Soares Barbosa
Araguacy Rebouças Simplício
Lana Valéria Clemente Alves
Larisse Alves Fernandes Carvalho
Dherlen Lemos da Silva
Camilo Sobreira Santana
Governador do Estado do Ceará
Maria Izolda Cela Arruda Coelho

Vice-governadora do Estado do Ceará
Dr. Carlos Alberto Martins Rodrigues Sobrinho

Secretário da Saúde do Estado do Ceará
Dra. Magda Moura de Almeida

Secretária Executivo Administrativo Financeiro da Saúde do Estado do Ceará
Dr. João Francisco Freitas Peixoto

Secretário Executivo de Planejamento e Gestão Interna da Saúde do Estado do
Ceará
Dr. Ivan Batista Coelho

Secretária Executiva de Atenção à Saúde e Desenvolvimento Regional do Estado do
Ceará
Dr. Marcos Antônio Gadelha Maia

Secretário Exectivo de Políticas de Saúde do Estado do Ceará
Dr. Daniel de Holanda Araújo

Diretor Geral do Hospital Geral de Fortaleza- HGF
Dr. Francisco de Lucena Cabral Júnior

Diretor Médico do Hospital Geral de Fortaleza- HGF
Dra. Judith Rodrigues da Costa Caetano

Diretora Técnica do Hospital Geral de Fortaleza- HGF
Equipe do Setor Núcleo de Segurança do Paciente e Qualidade do Hospital Geral de
Fortaleza
Araguacy Rebouças Simplício

Coordenadora do Núcleo de Segurança do Paciente e Qualidade Hospitalar do
Lana Valéria Clemente Alves

Enfermeira do Núcleo de Segurança do Paciente e Qualidade Hospitalar do
Larisse Alves Fernandes Carvalho

Enfermeira do Núcleo de Segurança do Paciente e Qualidade Hospitalar do
Dherlen Lemos da Silva

Auxiliar Administrativo do Núcleo de Segurança do Paciente e Qualidade
Hospitalar do Hospital Geral de Fortaleza
Origem do
NÚCLEO DE SEGURANÇA DO PACIENTE E QUALIDADE - NSPQ
documento:
Emissão: Código:
Tipo do
PROTOCOLO CLÍNICO 2021 Q.PROT.NSPQ.002
documento:
Versão: 1 Página 1/17
Título do Validação NSPQ: Próxima revisão:
PROTOCOLO DE CIRURGIA SEGURA
documento: 05/01/2021 05/01/2023
SUMÁRIO
1. APRESENTAÇÃO................................................................................................. 2
2. OBJETIVOS......................................................................................................... 2
2.1 GERAL............................................................................................................. 2
2.2 ESPECÍFICOS .................................................................................................. 2
3. ABRANGÊNCIA................................................................................................ 3
4. DEFINIÇÕES.................................................................................................... 3
5. RESPONSABILIDADES....................................................................................... 4
6. ROTINAS OPERACIONAIS................................................................................ 4
7. INTERVENÇÕES................................................................................................ 11
8. ESTRATÉGIAS DE MONITORAMENTO E INDICADORES ................................... 11
9. RESULTADOS ESPERADOS ............................................................................. 12
REFERÊNCIAS................................................................................................ 13
ANEXO - LISTA DE VERIFICAÇÃO DE CIRURGIA SEGURA.................................... 14
Origem do
documento:
Emissão: Código:
Tipo do
documento:
documento: 05/01/2021 05/01/2023
1. APRESENTAÇÃO
O Centro Cirúrgico do Hospital Geral de Fortaleza (HGF) está localizado no quinto andar do
prédio Régis Jucá. O mesmo conta com 16 salas cirúrgicas, sendo quatro delas maiores e
integradas para receber tecnologia de ponta.
Todas as salas são equipadas para realização de procedimentos de alta complexidade,
desde neurocirurgias a transplante hepático e renal, bem como cirurgias de menor complexidade.
Conta também com duas salas de indução anestésica e duas salas de recuperação
anestésica, uma com dezesseis leitos e outra com dez leitos para pacientes mais graves e que
venham a necessitar de suporte ventilatório e mais dias de internação.
Além das salas de cirurgia e recuperação, o centro cirúrgico conta com uma sala de
admissão dos pacientes, sala da coordenação médica, do serviço de anestesiologia, serviço de
enfermagem, secretária, laboratório de habilidades cirúrgicas, consultório de enfermagem, sala de
raio-X, farmácia, rouparia, sala de material técnico hospitalar e vestiários.
O Programa de Cirurgia Segura no Hospital Geral de Fortaleza foi implantado em 2012,
utilizando como base os padrões estabelecidos no Protocolo de Cirurgia Segura do Ministério da
Saúde lançado em 09/07/2013 em consonância com a 55ª Assembléia Mundial da Saúde e
Organização Mundial da Saúde (OMS).
2. OBJETIVOS
2.1 GERAL:
Determinar as medidas a serem implantadas para reduzir a ocorrência de incidentes e
eventos adversos e a mortalidade cirúrgica, possibilitando o aumento de segurança na realização
de procedimentos cirúrgicos.
2.2 ESPECIFICOS:
Nortear a conduta dos profissionais na aplicação da Lista de Verificação de Cirurgia
Segura (LVCS) antes, durante e após o procedimento cirúrgico, afim de reduzir o risco de
incidentes relacionados a procedimentos cirúrgicos realizados em todas as dependências deste
hospital, por qualquer profissional de saúde.
Origem do
documento:
Emissão: Código:
Tipo do
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documento: 05/01/2021 05/01/2023
3. ABRANGÊNCIA
O Protocolo de Cirurgia Segura deverá ser aplicado em todos os locais do estabelecimento

de saúde em que sejam realizados procedimentos, quer terapêuticos, quer diagnósticos, que
implicam em incisão no corpo humano ou introdução de equipamentos endoscópicos, dentro ou
fora do centro cirúrgico, por qualquer profissional de saúde.
4. DEFINIÇÕES
1. Lista De Verificação de Cirurgia Segura (LVCS): lista formal para identificar, comparar e
verificar um grupo de itens/ procedimentos. Lista de checagem de processos, “check-list”.
2. Demarcação De Lateralidade: demarcação de local ou locais a serem operados, a fim de

garantir o local correto do procedimento a ser realizado. É particularmente importante em
casos de lateralidade (direito/esquerdo), estrutura múltipla (dedos) e níveis múltiplos
(coluna vertebral).
3. Condutor Da Lista De Verificação: Profissional de saúde (médico ou profissional da
enfermagem), que esteja participando da cirurgia e seja o responsável por conduzir a
aplicação da lista de verificação, de acordo com diretrizes da instituição de saúde.
4. Segurança Anestésica: Conjunto de ações realizadas pelo anestesiologista, que visa à
redução da insegurança anestésica por meio da inspeção formal do equipamento anestésico,
da checagem dos medicamentos e do risco anestésico do paciente antes da realização de
cada cirurgia. Este procedimento deve seguir as orientações contidas no Manual para
Cirurgia Segura da OMS, traduzido pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA.
5. Equipe Cirúrgica: Equipe composta por cirurgiões, anestesiologistas, profissionais de
enfermagem, residentes, acadêmicos e todos os demais funcionários envolvidos nos
procedimentos cirúrgicos.
6. Termo de Consentimento e Informação: documento que registra, por meio de assinatura do
paciente ou responsável que o mesmo está ciente e autoriza o procedimento a ser realizado,
bem como é sabido das consequências e riscos implicados em tal procedimento.
Origem do
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documento: 05/01/2021 05/01/2023
5. RESPONSABILIDADES
1. É de responsabilidade de todos os profissionais de saúde da equipe anestésica, cirúrgica e de

enfermagem, que atuam no centro cirúrgico e em outros locais onde se realizem procedimentos
que impliquem em incisão no corpo humano ou em introdução de equipamentos endoscópicos o
cumprimento deste protocolo e da lista de verificação.
2. É de responsabilidade do enfermeiro ou técnico de enfermagem que receber o paciente no
Centro Cirúrgico conferir se a Lista de Verificação e o Termo de Consentimento Informados,
cirúrgico e anestésico, estão devidamente assinados pelo paciente ou seu responsável.
3. É de responsabilidade do condutor da Lista de Verificação preenche-la de acordo com o

procedimento, revisando verbalmente as respostas a serem preenchidas com a equipe em sala
e/ou paciente.
4. É de responsabilidade das equipes de sala, o pronto atendimento durante a aplicação da lista

de verificação, respeitando a ordem das respostas solicitadas e a veracidade das mesmas.
5. É de responsabilidade do escriturário do Centro Cirúrgico a manutenção da lista de verificação,

devidamente preenchidas, assinadas e carimbadas no prontuário do paciente. Na ausência do
mesmo, esta responsabilidade é do circulante de sala.
6. ROTINA OPERACIONAL
 1ª Etapa: Agendamento Cirúrgico
O processo de agendamento inicia-se com a marcação de cirugias (eletiva,

rourgência/emergência e extra mapa) e suas respectivas demandas. Para sua elaboração e
organização é necessário que seja composto pelas seguintes informações: data, hora, nome do
cliente, cirurgia, cirurgião, anestesiologista, equipamentos, materiais especiais, reserva de
sangue/tipo sanguíneo.
O mapa cirúrgico é liberado 24 horas antes para todos os setores envolvidos.
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documento: 05/01/2021 05/01/2023
5. RESPONSABILIDADES
1. É de responsabilidade de todos os profissionais de saúde da equipe anestésica, cirúrgica e de

enfermagem, que atuam no centro cirúrgico e em outros locais onde se realizem procedimentos
que impliquem em incisão no corpo humano ou em introdução de equipamentos endoscópicos o
cumprimento deste protocolo e da lista de verificação.
2. É de responsabilidade do enfermeiro ou técnico de enfermagem que receber o paciente no
Centro Cirúrgico conferir se a Lista de Verificação e o Termo de Consentimento Informados,
cirúrgico e anestésico, estão devidamente assinados pelo paciente ou seu responsável.
3. É de responsabilidade do condutor da Lista de Verificação preenche-la de acordo com o

procedimento, revisando verbalmente as respostas a serem preenchidas com a equipe em sala
e/ou paciente.
4. É de responsabilidade das equipes de sala, o pronto atendimento durante a aplicação da lista

de verificação, respeitando a ordem das respostas solicitadas e a veracidade das mesmas.
5. É de responsabilidade do escriturário do Centro Cirúrgico a manutenção da lista de verificação,

devidamente preenchidas, assinadas e carimbadas no prontuário do paciente. Na ausência do
mesmo, esta responsabilidade é do circulante de sala.
6. ROTINA OPERACIONAL
 1ª Etapa: Agendamento Cirúrgico
O processo de agendamento inicia-se com a marcação de cirugias (eletiva,

rourgência/emergência e extra mapa) e suas respectivas demandas. Para sua elaboração e
organização é necessário que seja composto pelas seguintes informações: data, hora, nome do
cliente, cirurgia, cirurgião, anestesiologista, equipamentos, materiais especiais, reserva de
sangue/tipo sanguíneo.
O mapa cirúrgico é liberado 24 horas antes para todos os setores envolvidos.
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documento: 05/01/2021 05/01/2023
 2ª Etapa: Visita Pré Operatória

Os pacientes com cirurgias agendadas, recebem a visita de enfermagem pré operatória que
consta da primeira etapa da Sistematização da Assistência de Enfermagem Perioperatória.
Compreende desde a véspera da cirurgia até o momento em que o paciente é recebido no Centro
Cirúrgico.
A enfermeira da visita pré operatória, de posse do mapa cirúrgico, realiza visita aos
pacientes agendados, checando a identificação, analisando o estado geral, conferindo o
procedimento a ser realizada, lateralidade, exames necessários realizados, medicamentos
administrados, comorbidade e prestando todas as orientações necessárias ao procedimento
especificamente de forma individualizada.
São checados também nesse momento os termos de consentimento geral e específicos. A
visita pré operatória contribui para uma melhor preparação do paciente quanto ao seu estado
emocional e instruções de como se comportar durante o procedimento cirúrgico e pós-operatório.
Os pacientes externos que não necessitam de internamento hospitalar, são admitidos no
consultório de enfermagem do Centro Cirúrgico onde recebem as orientações necessárias, bem
como são checados os exames e documentos de prontuários essenciais para o procedimento
cirúrgico.
Etapa responsável por detectar, solucionar e/ou encaminhar problemas identificados.
 3ª Etapa: Encaminhamento do Paciente ao Centro Cirúrgico
O paciente é encaminhados ao centro cirúrgico antes do horário previsto para a cirurgia. A

Enfermeira do centro cirúrgico solicita ao técnico de enfermagem auxiliar do transporte que possa
pegar o paciente, priorizando a situação clinica do paciente. Os pacientes graves são
transportados com a presença do anestesista.
Ao chegar ao centro cirúrgico, o paciente é recepcionado pela enfermeira que realiza sua
admissão dando prosseguimento as etapas da Sistematização da Assistência de Enfermagem Peri
operatória (SAEP).
Os pacientes aguardam o momento de sua transferência para a sala operatória na sala de
admissão, com a presença de uma técnica de enfermagem, enquanto a enfermeira checa a
preparação da sala e a presença de equipe cirúrgica completa.
 4ª Etapa: Encaminhamento do Paciente para a Sala Operatória

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documento: 05/01/2021 05/01/2023
O paciente é transportado da admissão para a sala operatória pela equipe de enfermagem

responsável, após checagem de identificação (pulseira de identificação) e procedimento a ser
realizado registrando os dados no prontuário.
A equipe de enfermagem realiza todos os registros relativos ao procedimento no SAEP,
bem como anexa etiquetas de próteses/órteses, hemoderivados, controle de esterelização para
posterior rastreamento.
Ao chegar à sala o paciente é preparado pela equipe cirúrgica antes de iniciar a cirurgia
propriamente dita, e nesse momento tem início o check list de cirurgia segura pela enfermeira da
sala em impresso próprio, onde a mesma registra e checa as informações. O check list se divide
em três etapas:
 A Lista de Verificação divide a cirurgia em quatro fases:
I – Antes do encaminhamento do paciente ao Centro

Cirúrgico
II - Antes da indução anestésica;
III - Antes da incisão cirúrgica; e
IV - Antes do paciente sair da sala de cirurgia.
Cada uma dessas fases corresponde a um momento específico do fluxo normal de um

procedimento cirúrgico. Para a utilização da Lista de Verificação, as fases II, III e IV uma única
pessoa deverá ser responsável por conduzir a checagem dos itens. Em cada fase, o condutor da
Lista de Verificação deverá confirmar se a equipe completou suas tarefas antes de prosseguir
para a próxima etapa. Caso algum item checado não esteja em conformidade, a verificação
deverá ser interrompida e o paciente mantido na sala de cirurgia até a sua solução.
1. Antes do encaminhamento do paciente ao Centro Cirúrgico: Antes de encaminhar o paciente

ao Centro Cirúrgico, a LVCS deverá ser preenchida com os dados de identificação do paciente, de
forma correta, legível e completa. Deverão ser anexados os exames e demais documentos
necessários para o procedimento, além de ser feita a demarcação do sítio cirúrgico e a assinatura
do Termo de Consentimento Informado, após conversa da equipe médica com o paciente.
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documento: 05/01/2021 05/01/2023
2. Antes da indução anestésica: O condutor da Lista de Verificação deverá revisar

verbalmente com o próprio paciente, sempre que possível, que sua identificação tenha sido
confirmada. Deverá confirmar que o procedimento e o local da cirurgia estão corretos, o
consentimento para cirurgia e a anestesia estão assinados, que o sítio
cirúrgico está demarcado corretamente; deve confirmar a conexão de um monitor
multiparâmetro ao paciente e seu funcionamento, além de revisar verbalmente com o
anestesiologista, a probabilidade de perda sanguínea do paciente, observando o risco de
perder mais de meio litro de sangue (> 500 ml) ou mais de 7 ml/kg em crianças durante a
cirurgia a fim de assegurar o reconhecimento deste risco e garantir a preparação para essa
eventualidade, o difícil acesso as vias aéreas, histórico de reação alérgica e se a verificação
completa de segurança anestésica foi concluída.
3. Antes da incisão cirúrgica (Pausa Cirúrgica): Neste momento, a equipe fará uma pausa
imediatamente antes da incisão cirúrgica para o condutor solicitar que cada pessoa na sala se
apresente pelo nome e função. Nas equipes cujos membros estão familiarizados uns com os
outros, o condutor pode apenas confirmar que todos já tenham sido apresentados, mas
quando ocorrer a presença de novos membros ou funcionários que tenham se revezado
dentro da sala cirúrgica desde o último procedimento, estes devem se apresentar, confirmar
se o paciente, a cirurgia e o sítio cirúrgico estão corretos e se necessário o posicionamento;
fazer a revisão verbal, uns com os outros, dos elementos críticos de seus planos para a cirurgia,
usando as questões da Lista de Verificação como guia, a acessibilidade aos exames de imagens
necessários e confirmar a administração de antimicrobianos profiláticos nos últimos 60
minutos da incisão cirúrgica com o anestesiologista (ANVISA, 2017).
A demarcação do local ou locais a ser operados é particularmente importante em casos de
lateralidade (distinção entre direita e esquerda), estruturas múltiplas (p.ex. dedos das
mãos edos pés) e níveis múltiplos (p.ex. coluna vertebral) e deve ser realizada com o uso de
caneta dermográfica que ficará disponível nos setores. Dessa forma será utilizado para a
confecção da demarcação um símbolo de fácil visualização no sítio cirúrgico a ser operado,
comunicando ao paciente a realização do mesmo.
O condutor da Lista de Verificação conduz uma rápida discussão com o cirurgião,
anestesiologistae enfermagem a respeito de riscos graves e planejamentos operatórios.
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documento: 05/01/2021 05/01/2023
O cirurgião deverá informar à equipe quais são as etapas críticas e os possíveis eventos
críticos e a perda sanguínea prevista. O anestesiologista deverá revisar em voz alta o
planejamento e as preocupações específicas para ressuscitação cardiopulmonar. Deverá
informar também a previsão do uso de sangue, componentes e hemoderivados, além da
presença de comorbidades e características do paciente passíveis de complicação, como doença
pulmonar ou cardíaca, arritmias, distúrbios hemorrágicos, etc.
O instrumentador ou o técnico que disponibiliza o equipamento para a cirurgia deverá
confirmar verbalmente a realização da esterilização e sua confirmação por meio do indicador de
esterilização, demonstrando que a esterilização tenha sido bem-sucedida. Além de verificar se as
condições dos equipamentos, bem como infraestrutura tenham sido avaliadas pela enfermagem.
4. Antes do paciente sair da sala de cirurgia: O condutor deverá confirmar com o

cirurgião e a equipe exatamente qual procedimento foi realizado, a equipe deverá revisar em
conjunto a cirurgia realizada a conclusão da contagem de compressas e instrumentais, a
identificação de qualquer amostra cirúrgica obtida, pela leitura em voz alta do nome do paciente,
descrição da amostra com indicação anatômica do local de origem e quaisquer outras indicações
orientadoras.
O condutor deve assegurar que os problemas com equipamentos que tenham ocorrido
durante a cirurgia sejam identificados, relatados e documentados pela equipe.
O cirurgião, o anestesiologista e o profissional de enfermagem deverão revisar o

plano de recuperação pós-operatória, focando particularmente em questões anestésicas ou
cirúrgicas que possam interferir nesta recuperação, bom como a prescrição de analgesia e
curativos e a documentação referente ao anatomopatológico e a descrição cirúrgica.
5ª Etapa: Saída do Paciente da Sala Operatória.
Após a enfermeira realizar o check list final da sala o paciente está apto a sair da sala.
Nesse momento, atenção redobrada para algum evento adverso que tenha ocorrido e que seja
necessário efetuar a notificação como queimadura e lesão por pressão, flebite ou algum outro
evento relacionado com o posicionamento cirúrgico, dentre outros.
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documento:
Emissão: Código:
Tipo do
documento:
documento: 05/01/2021 05/01/2023
O transporte do paciente da sala operatória para a sala de recuperação pós-anestésica é

realizado com a presença da enfermeira, anestesista e circulante da sala.
A equipe de enfermagem realiza todos os registros relativos ao procedimento no SAEP,
bem como anexa etiquetas de prótese/órteses, hemoderivados, controle de esterilização para
posterior rastreamento.
6ª Etapa: Admissão do Paciente na Sala de Recuperação Pós-Anestésica.
Pacientes críticos são internados na Uti Pós cirúrgica (SR 2), onde ficam os pacientes de
maior complexidade e que necessite de cuidados intensivos. Os pacientes mais estáveis são
admitidos na sala de recuperação 1.
O paciente é admitido pela enfermeira e anestesista da sala de recuperação (SR) onde são
passadas as informações necessárias a continuidade do cuidado para a equipe da SR,bem como as
ocorrências em sala.
O paciente permanecerá na SR até a alta do anestesista, sendo documentado todos os
atendimentos realizados e, no período de internação na SR os parâmetros clínicos são avaliados
conforme a escala de Aldrete e Kroulik.
7ª Etapa: Transferência do paciente para a unidade de internação.
Após a alta do anestesista, a enfermeira da SR faz o contato telefônico com a enfermeira

da unidade de internação passando as informações necessárias sobre as condições do paciente.
Nesse momento, é checada a disponibilidade do leito e o paciente é preparado para o
transporte juntamente com toda a documentação, exames e medicações em uso.
Pacientes externos após a alta anestésica são orientados pela enfermeira sobre cuidados
pós-operatórios e retorno ambulatorial, sendo transportados para o setor de admissão para
procedimento de alta acompanhado pelo técnico de enfermagem do setor e seus acompanhantes
(familiares).
A equipe do transporte do paciente é definida de acordo com a criticidade do paciente. Os
transportes de pacientes mais estáveis para a Unidade de Internação aberta são realizados por
técnico de enfermagem e o auxiliar de transporte.
8ª Etapa: Visita Pós-operatória.

Origem do
documento:
Emissão: Código:
Tipo do
documento:
documento: 05/01/2021 05/01/2023
A enfermeira da visita pós-operatória do centro cirúrgico realiza visita aos pacientes nas
unidades de internações com objetivo de verificar as condições dos pacientes no pós-operatório,
obter informações do atendimento, bem como checar a ocorrência de eventos adversos.
Priorizando sempre uma avaliação minuciosa dos resultados da assistência prestada e dos
problemas detectados no período pré, trans e pós operatório para implementar ou modificar
condutas de toda a equipe.
9ª Etapa: Notificação.
Todos os tipos de incidentes são notificados ao Núcleo de Segurança e Qualidade do

Paciente no impresso específico para cada incidente.
MEDIDAS PRECONIZADAS
A seguir estão citadas as medidas para tornar os procedimentos cirúrgicos mais seguros e
ajudar a equipe a reduzir a possibilidade de ocorrências de danos ao paciente:
1. Estimular a comunicação eficaz e adequada entre os membros da equipe, eliminando

quaisquer dúvidas a respeito de quais procedimentos serão realizados e os materiais que
deverão ser utilizados;
2. Identificar corretamente o paciente e o orientar para participar da marcação do local

da intervenção cirúrgica;
3. Verificar se o prontuário pertence ao paciente, se os procedimentos cirúrgicos e

anestésicos foram planejados e se estão anotados no prontuário, e se os exames
laboratoriais e de imagem são de fato do paciente;
4. Confirmar se os materiais imprescindíveis para realizar o procedimento encontram-se

na sala e se o carrinho de emergência está completo;
5. Cumprir as listas de verificação específicas e as utilizar nas diferentes etapas do

processo;
Origem do
documento:
Emissão: Código:
Tipo do
documento:
documento: 05/01/2021 05/01/2023
6. A marcação cirúrgica deve ser clara e sem ambigüidade, devendo ser visível mesmo
após o paciente preparado e coberto;
7. Se houver recusa do paciente em demarcar determinada região, ou o paciente não

estiver orientado, a instituição deverá adotar mecanismos que assegurem o local correto,
a intervenção correta e o paciente correto.
7.INTERVENÇÃO
Muitos fatores concorrem para que um procedimento cirúrgico seja realizado de forma
segura: profissionais capacitados, ambiente, equipamentos e materiais adequados para a
realização do procedimento, conformidade com a legislação vigente, entre outros. Entretanto esse
protocolo trata especificamente da utilização sistemática da Lista de Verificação de Cirurgia Segura
como uma estratégia para reduzir o risco de incidentes cirúrgicos.
8. ESTRATÉGIAS DE MONITORAMENTO E INDICADORES.
 Taxa de adesão à Lista de verificação de cirurgia segura;

 Número de procedimentos
 Número de cirurgias em local errado;
 Percentual de pacientes que recebeu antibioticoprofilaxia no momento adequado;
 Tempo de rotatividade de sala cirúrgica.
 Taxa de mortalidade cirúrgica intrahospitalar ajustada ao risco;
Origem do
documento:
Emissão: Código:
Tipo do
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documento: 05/01/2021 05/01/2023
9. RESULTADOS ESPERADOS
 Redução de complicações e salvar vidas

 Equipe cirúrgica/anestesiologista/enfermagem eficiente e segura
 Mensuração da assistência cirúrgica;
 Registro Completo.
 Melhora da comunicação;
 Paciente, local e procedimentos corretos;
 Prevenção de infecção de sítio cirúrgico;
 Diminuição da mortalidade
 Recursos cirúrgicos e de infraestrutura adequados
Origem do
documento:
Emissão: Código:
Tipo do
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documento: 05/01/2021 05/01/2023
REFERÊNCIAS
- BRASIL. Ministério da Saúde. Anvisa. Fiocruz. Portaria Nº 2.095 de 24 de setembro de 2013.

Aprova os Protocolos Básicos de Segurança do Paciente. Protocolo de Cirurgia Segura. Brasília,
2013.
- Diretrizes de práticas em enfermagem cirúrgica e processamento de produtos para a saúde.

Associação Brasileira de Enfermeiros de Centro Cirúrgico, Recuperação Anestésica e Centro de
Material e Esterilização. 7. ed. Barueri: Manole, 2017.
- Possari JF. Centro Cirúrgico: planejamento, organização e gestão. 4. ed. São Paulo: Íatria, 2003.
Origem do
documento:
Emissão: Código:
Tipo do
PROTOCOLO CLÍNICO Q.PROT.NSPQ.002
documento:
Título do PROTOCOLO DE CIRURGIA SEGURA - LISTA DE Validação NSPQ: Próxima revisão:
documento: VERIFICAÇÃO DE CIRURGIA SEGURA 05/01/2021 05/01/2023
Nome do paciente:
Prontuário: Data de Nasc: / / Nome da mãe:
Enfermaria: Leito: Sexo: Idade: Sala:
ANTES DA INDUÇÃO ANESTÉSICA ANTES DA INCISÃO CIRURGICA
Data: / / Hora: : Realizado na sala cirúrgica na presença da equipe:

Cirurgião ( ) Anestesista ( ) Enfermeira ( )
Procedimento Prosposto:
Paciente Certo? (nome e num ( ) Sim ( ) não
PACIENTE CONFIRMOU de prontuário)
Procedimento Certo? (checar ( ) Sim ( ) não

Identidade ( ) Sim ( ) não
no mapa e prontuário
Jejum ( ) Sim ( ) não
Local certo? ( De acordo com ( ) Sim ( ) não
Alergias? Qual? ( ) Sim ( ) não procedimento)
Equipamentos e materiais ( ) Sim ( ) não

Sítio cirúrgico ( ) Sim ( ) não corretos?
Procedimento ( ) Sim ( ) não Exames Laboratoriais e ( ) Sim ( ) não

imagem em sala?
Termo de Consentimento ( ) Sim ( ) não
assinado? CIRURGIÃO
Pulseira de identificação ( ) Sim ( ) não Expostas etapas Inesperadas? ( ) Sim ( ) não
Demarcação de lateralidade ( ) Sim ( ) não Perda de sangue Prevista ( ) Sim ( ) não
Exame de Imagem Disponível ( ) Sim ( ) não ANESTESISTA
Faz uso de anticoagulante ( ) Sim ( ) não Paciente apresenta algum ( ) Sim ( ) não
Suspenso há quantos dias: problema específico
Solicitação de materiais especiais. ( ) Sim ( ) não Antibiótico profilático nos ( ) Sim ( ) não
Disponível? últimos 60min?
Empresa
Monitorização básica ( ) Sim ( ) não EQUIPE DE ENFERMAGEM
(CFM-1802-06) do PAC
Vias aéreas difícil? ( ) Sim ( ) não Equipamentos ( ) Sim ( ) não
Se sim, Equipamento/assistência
disponível? Órteses/Próteses ( ) Sim ( ) não
Reserva de UTI ( ) Sim ( ) não
Medicamentos ( ) Sim ( ) não
Reserva de Hemoderivados ( ) Sim ( ) não
Esterelização( Resultado dos ( ) Sim ( ) não
Risco de Hemorragia ( ) Sim ( ) não indicadores)
ENFERMEIRA: CIRURGIÃO: ANESTESISTA:

Origem do
documento:
Emissão: Código:
Tipo do
documento:
SAÍDA DA SALA DE CIRURGIA
Realizado ao término da Cirúrgia, na presença da equipe, antes de retirar o paciente da sala cirúrgica
Procedimento Realizado: ( ) o mesmo ( ) outro
Paciente continua com pulseira de identificação? ( ) Sim ( ) não
Confirmada compressas/gazes ( ) Sim ( ) não
Conferência de agulhas/instrumental ( ) Sim ( ) não
Equipamentos com Problemas? ( ) Sim ( ) não
Especifique:
Lesões de Pele? ( ) Sim ( ) não
PEÇA CIRÚRGICA PARA ANATOMIA PATOLÓGICA
Identificação com Etiqueta? ( ) Sim ( ) não
Requisição médica? ( ) Sim ( ) não
Preparação da peça? ( ) Sim ( ) não
Cuidados essenciais:
Observações:
ENFERMEIRA: COREN DATA

Origem do
documento:
Emissão: Código:
Tipo do
documento:
LATERALIDADE
PROCEDIMENTO: DATA DO PROCEDIMENTO: / /
ESQUERDO DIREITO
DIREITO ESQUERDO ESQUERDO DIREITO
DIREITA ESQUERDA ESQUERDA DIREITA
DIREITO ESQUERDO ESQUERDO DIREITO
PLANTA (ANTERIOR)
PLANTA (POSTERIOR) DORSAL ANTERIOR
ESQUERDA DIREITA
DORSAL (POSTERIOR)
ESQUERDA DIREITA

Protocolo Cirurgia Segura Finalizado

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SECRETARIA DA SAÚDE DO CEARÁ

HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA

PROTOCOLO DE CIRURGIA SEGURA DO HOSPITAL GERAL DE FORTALEZA

P967 Hospital Geral de Fortaleza. Núcleo de Segurança do Paciente e Qualidade

Elaboração, distribuição e informações

Normalização: Núcleo de Segurança do Paciente e Qualidade

Maria Izolda Cela Arruda Coelho

Dr. Carlos Alberto Martins Rodrigues Sobrinho

Dra. Magda Moura de Almeida

Dr. João Francisco Freitas Peixoto

Dr. Ivan Batista Coelho

Dr. Marcos Antônio Gadelha Maia

Dr. Daniel de Holanda Araújo

Dr. Francisco de Lucena Cabral Júnior

Dra. Judith Rodrigues da Costa Caetano

Araguacy Rebouças Simplício

Lana Valéria Clemente Alves

Larisse Alves Fernandes Carvalho

Dherlen Lemos da Silva

O Protocolo de Cirurgia Segura deverá ser aplicado em todos os locais do estabelecimento

2. Demarcação De Lateralidade: demarcação de local ou locais a serem operados, a fim de

1. É de responsabilidade de todos os profissionais de saúde da equipe anestésica, cirúrgica e de

3. É de responsabilidade do condutor da Lista de Verificação preenche-la de acordo com o

4. É de responsabilidade das equipes de sala, o pronto atendimento durante a aplicação da lista

5. É de responsabilidade do escriturário do Centro Cirúrgico a manutenção da lista de verificação,

 1ª Etapa: Agendamento Cirúrgico

O processo de agendamento inicia-se com a marcação de cirugias (eletiva,

1. É de responsabilidade de todos os profissionais de saúde da equipe anestésica, cirúrgica e de

3. É de responsabilidade do condutor da Lista de Verificação preenche-la de acordo com o

4. É de responsabilidade das equipes de sala, o pronto atendimento durante a aplicação da lista

5. É de responsabilidade do escriturário do Centro Cirúrgico a manutenção da lista de verificação,

 1ª Etapa: Agendamento Cirúrgico

O processo de agendamento inicia-se com a marcação de cirugias (eletiva,

 2ª Etapa: Visita Pré Operatória

 3ª Etapa: Encaminhamento do Paciente ao Centro Cirúrgico

O paciente é encaminhados ao centro cirúrgico antes do horário previsto para a cirurgia. A

 4ª Etapa: Encaminhamento do Paciente para a Sala Operatória

O paciente é transportado da admissão para a sala operatória pela equipe de enfermagem

 A Lista de Verificação divide a cirurgia em quatro fases:

I – Antes do encaminhamento do paciente ao Centro

Cada uma dessas fases corresponde a um momento específico do fluxo normal de um

1. Antes do encaminhamento do paciente ao Centro Cirúrgico: Antes de encaminhar o paciente

2. Antes da indução anestésica: O condutor da Lista de Verificação deverá revisar

4. Antes do paciente sair da sala de cirurgia: O condutor deverá confirmar com o

O cirurgião, o anestesiologista e o profissional de enfermagem deverão revisar o

5ª Etapa: Saída do Paciente da Sala Operatória.

O transporte do paciente da sala operatória para a sala de recuperação pós-anestésica é

6ª Etapa: Admissão do Paciente na Sala de Recuperação Pós-Anestésica.

7ª Etapa: Transferência do paciente para a unidade de internação.

Após a alta do anestesista, a enfermeira da SR faz o contato telefônico com a enfermeira

8ª Etapa: Visita Pós-operatória.

Todos os tipos de incidentes são notificados ao Núcleo de Segurança e Qualidade do

1. Estimular a comunicação eficaz e adequada entre os membros da equipe, eliminando

2. Identificar corretamente o paciente e o orientar para participar da marcação do local

3. Verificar se o prontuário pertence ao paciente, se os procedimentos cirúrgicos e

4. Confirmar se os materiais imprescindíveis para realizar o procedimento encontram-se

5. Cumprir as listas de verificação específicas e as utilizar nas diferentes etapas do

7. Se houver recusa do paciente em demarcar determinada região, ou o paciente não

8. ESTRATÉGIAS DE MONITORAMENTO E INDICADORES.

 Taxa de adesão à Lista de verificação de cirurgia segura;

 Redução de complicações e salvar vidas

- BRASIL. Ministério da Saúde. Anvisa. Fiocruz. Portaria Nº 2.095 de 24 de setembro de 2013.

- Diretrizes de práticas em enfermagem cirúrgica e processamento de produtos para a saúde.