07/02/2023 18:14 Pancreatite aguda – quando usar antibióticos?

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Pancreatite aguda – quando usar

antibióticos?
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quando usar antibióticos?

A pancreatite aguda é uma das afecções mais prevalentes do aparelho

digestivo, com um espectro variado de seu quadro clínico, desde casos leves
até casos severos com disfunção de múltiplos órgãos (DMO). A necrose
pancreática é uma complicação temida, podendo ocorrer em até 20% dos
casos. Até 30% das necroses pancreáticas vão infectar e este parece ser o
fator determinante no desfecho de uma pancreatite aguda grave, com alta
taxa de mortalidade, chegando até 40% em algumas séries.1

O uso de antibióticos na pancreatite aguda ainda é motivo de controvérsia.

Seu emprego indiscriminado está associado com resistência bacteriana e
infecções oportunistas. Porém, diante de necrose pancreática infectada,
quadro clínico grave com alta taxa de mortalidade (até 40% em algumas
séries2), há indicação formal de antibioticoterapia.

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Trocando em miúdos, o que a literatura fala sobre antibióticos na

pancreatite? Há espaço para antibioticoprofilaxia? A presença de necrose
pancreática é suficiente para indicar
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iniciar a terapia? E quais antibióticos posso usar? Vamos discorrer sobre o
tema nos parágrafos seguintes.
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Antibioticoprofilaxia na necrose
pancreática
Alguns trabalhos no início da década de 1990 levantaram a hipótese de que
o uso de antibióticos profiláticos foi capaz de reduzir a incidência de necrose
pancreática infectada. Dado que a infecção no contexto de pancreatite
aguda é um fator determinante da evolução clínica, os resultados
animadores dos estudos contribuíram para a difusão dessa prática.

Para exemplificar, um dos pioneiros neste sentido foi o trabalho de Pederzoli

e cols., em 1993. Foram randomizados 74 pacientes com necrose
pancreática documentada em 2 grupos, placebo e uso profilático de
imipeném IV 500 mg q8h(do latim quaque 8 hora, literalmente, a cada 8
horas), um carbapenêmico3. Os autores demonstraram menos infecção
entre o grupo que utilizou antibiótico (12% vs. 30%; p < 0,01), sem diferença
significativa na mortalidade.

Em seguida, em 1995, Sainio e cols. deram mais força ao papel da profilaxia

antibiótica com um estudo publicado no Lancet4. Avaliaram 60 pacientes
com pancreatite alcoólica que desenvolveram necrose pancreática. O uso de
cefuroxima IV 1,5g q8h tanto reduziu complicações infecciosas quanto
reduziu mortalidade (p = 0,03), em parte associada à redução de sepse (p =
0,01)2,4.

Mais alguns estudos se seguiram reforçando o uso de ATB profilático até

que, no início dos anos 2000, os consensos da International Association of
Pancreatology (IAP) e da American Pancreatic Association (APA) indicaram
uso precoce de antibiótico em casos de necrose pancreática, principalmente
com extensão > 30%5.

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Todavia, os estudos que reforçavam a conduta de iniciar antibióticos

profiláticos eram, em sua maioria, simples cego e unicêntrico. Já na década
de 2000, novos estudos, destaHome
vez multicêntricos
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a mostrar resultados conflitantes: o uso de antibióticos profiláticos na
presença de necrose pancreática não trazia diferença na incidência de
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infecção, nem na necessidade de abordagem cirúrgica, tampouco na
mortalidade6.

Para resolver a questão, Lim e cols, em 2015, publicaram uma metanálise

reunindo os principais trabalhos publicados até então. Utilizando os termos
“pancreatitis AND antibiotic AND prophylaxis”, selecionaram 370 artigos.
Somente foram incluídos na metanálise estudos randomizados que
compararam antibióticos com placebo como profilaxia na redução da
incidência de necrose pancreática ou na redução da mortalidade em casos
de necrose pancreática grave2.

Apenas 11 estudos foram incluídos na metanálise após a devida aplicação

dos critérios de exclusão. Foram envolvidos então 864 pacientes, 451 no
braço intervenção com antibióticos profiláticos e 413 no braço placebo. Em 8
dos 11 estudos, os antibióticos (vários esquemas terapêuticos entre beta-
lactâmicos, quinolonas e metronidazol) foram dados em < 72h do início dos
sintomas. A média de uso foi de 14 dias.2

A análise agrupada dos dados do estudo de Lim e cols. não demonstraram

haver diferença em relação à incidência de infecção no tecido necrosado
pancreático nem redução na mortalidade com o uso profilático de
antibióticos. Entretanto, vale lembrar que os estudos foram bem
heterogêneos, com diferentes esquemas de antibióticos comparados entre
si, sem falar que houve concordância apenas parcial entre o tempo de início
da terapia e sua duração, possíveis fatores confundidores na análise.

Acrescento também que os grupos populacionais foram bem heterogêneos

em relação à certos dados como idade, gravidade à admissão, etiologia da
pancreatite, definição e extensão da necrose pancreática etc. Novos
estudos estão por vir e, talvez, vejamos mudança nas diretrizes atuais em
relação à pancreatite aguda. No momento, os dados do estudo do Lim e cols.

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nos permitem concluir que não há suporte na literatura para indicação de

antibióticos de forma profilática na pancreatite aguda, mesmo na presença
de necrose pancreática. Home Blog Cursos Fale Conosco Área de Questões Área de Alunos

(https://grupomedcof.com.br/blog) Infecção da necrose pancreática –

como definir?
A esta altura você deve estar se perguntando quando iniciar antibióticos na
pancreatite aguda, principalmente se há presença de necrose pancreática.
Como vimos, a necrose em si não é indicação suficiente.

Outra coisa que deve ser levada em consideração é que, em geral, os

pacientes graves estão internados em regime de terapia intensiva, invadidos
(sonda vesical de demora, cateter venoso central, ventilação mecânica,
outros dispositivos de monitorização). É difícil discernir se a deterioração
clínica neste contexto se deve às complicações da pancreatite ou ao
contexto clínico em si. Assim, o diagnóstico precoce da infecção da necrose
pancreática deve ser pesquisado ativamente e prontamente estabelecido.

Anteriormente foi falado sobre o boom da profilaxia antibiótica que ocorreu

na década de 1990. Concomitante, houve uma verdadeira corrida em busca
do “melhor método” para diagnosticar infecção da necrose pancreática, com
a punção aspirativa por agulha fina (PAAF) sendo o destaque dos métodos
diagnósticos. Estudos que se seguiram trouxeram cada vez mais resultados
conflitantes, questionando a necessidade de PAAF para definição de
infecção5.

Um estudo holandês muito interessante, publicado em 2014 na Surgery,

trouxe um atalho para clínicos e cirurgiões do mundo inteiro. Foi uma análise
post hoc multicêntrica envolvendo 639 pacientes com necrose pancreática,
dos quais 208 foram submetidos a algum procedimento cirúrgico
(necrosectomia aberta ou drenagem percutânea) por suspeita de infecção
da necrose pancreática7. Os pacientes foram retrospectivamente divididos
em 3 grupos: suspeita clínica (deterioração clínica, elevação de marcadores

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de inflamação como proteína C reativa), presença de gás em coleções

peripancreáticas visualizado na tomografia computadorizada (TC) e os
submetidos à PAAF. Home Blog Cursos Fale Conosco Área de Questões Área de Alunos
O diagnóstico de infecção por análise do tecido pancreático após
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procedimento foi confirmado em 80% do grupo clínico, 94% do grupo com
gás na TC e em 88% do grupo com PAAF. A conclusão dos autores foi que o
diagnóstico de infecção da necrose pancreática pode ser feito mediante
suspeita clínica e com auxílio da TC. A PAAF pode ser uma alternativa extra
para aqueles pacientes em que resta dúvida diagnóstica7.

Pois bem, o diagnóstico de infecção da necrose pancreática por vezes pode

ser desafiador. Em geral, a infecção vai ocorrer em torno da 2ª semana de
evolução, acompanhada de piora clínica8,9. Note que a piora clínica do
paciente com pancreatite aguda antes desse período pode se dever
unicamente à síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS). A
presença de gás na TC é praticamente patognomônica da infecção5,7,8,9.
Estes dados já autorizam antibioticoterapia empírica, sem necessidade de
PAAF para confirmação.

Qual antibiótico usar?

Agora que já defini que vou iniciar antibiótico, qual terapia utilizar? As
bactérias mais prevalentes no tecido pancreático necrosado são Escherichia
coli, Pseudomonas sp. e anaeróbios1. O uso prévio de antibióticos tem
mudado a microbiota bacteriana predominante. Estima-se que até 50% dos
casos de infecção de necrose pancreática em pacientes com uso prévio de
antibióticos (aqueles profiláticos, lembra?) mostra predominância de gram-
positivos no tecido1,11.

Estudos farmacológicos que avaliaram a concentração das drogas no tecido

pancreático encontraram que as quinolonas, em especial
ciprofloxacino/ofloxacino/moxifloxacino possuem concentração sérica
comparável com carbapenêmicos como imipeném. Cefotaxima e
piperacilina-tazobactamatingiram concentrações levemente inferiores, mas

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com atividade bactericida suficiente2,10. As drogas acima têm bom espectro

para os principais germes gram-positivos e negativos do tecido pancreático
necrosado. Home Blog Cursos Fale Conosco Área de Questões Área de Alunos
O metronidazol tem boa penetração no tecido pancreático e boa atividade
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contra anaeróbios (quase que exclusivamente).

Aminoglicosídeos não tem boa penetração no tecido pancreático e,

portanto, seu uso de maneira empírica não está indicado10,13.

Sendo assim, a maioria dos guidelines em pancreatite aguda recomenda o

uso de carbapenêmicos ou a famosa associação de ciprofloxacino e
metronidazol como terapia antibiótica empírica para os casos de infecção da
necrose pancreática5,13.

Uma crescente e mortal complicação é a infecção fúngica, majoritariamente

causada por Candida albicans e em menor grau outras espécies de Candida.
A infecção fúngica está fortemente associada à uso de antibioticoterapia
prévia, nutrição parenteral e, de maneira geral, pacientes críticos com
internação prolongada em unidades de terapia intensiva. A despeito do
mencionado, não há estudos com evidência suficiente que suporte uso de
terapia fúngica empírica, devendo, portanto, ser evitada11,12.

Take Home Messages

Já que você chegou até aqui, vou deixar um resumo da boa prática
antibiótica na pancreatite aguda:
1 – Não existe mais indicação de profilaxia antibiótica na pancreatite aguda,
mesmo na presença de necrose pancreática.
2 – Antibióticos só estão indicados na suspeita de infecção secundária.
3 – Suspeita-se de infecção secundária nos pacientes evoluindo com
deterioração clínica pelo menos após a 1ª semana de evolução. Antes disso,
a deterioração pode ser simplesmente pela SIRS. Excluir também infecções
do trato urinário, de corrente sanguínea associada à dispositivos ou
pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV).
4 – A presença de gás na coleção peripancreática é praticamente
patognomônica de infecção da necrose pancreática.
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5 – PAAF não é mais necessária para diagnóstico de infecção de necrose

pancreática. Reservar para os casos duvidosos.
6 – Na suspeita de infecção do Home
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pancreático, iniciar
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antibiótico empírico com carbapenêmicos ou associação Cipro-Metro.
Tempo de tratamento coberto pela maior parte dos estudos foi de pelo
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menos 2 semanas.

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