Ebook - Ventilação Mecânica Básica

Sumário
1 Variáveis Ventilatórias: Volume, Fluxo,

Pressão e Tempo 1
2 Ciclos Ventilatórios 4
2.1 Fases do ciclo ventilatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

2.1.1 Variáveis de fase ......................................... 7
2.2 Classificação dos ciclos ventilatórios . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
3 Monitorização da Mecânica Respirató-

ria 16
3.1 Resistência das vias aéreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

3.2 Complacência do sistema respiratório . . . . . . . . . . . . . . 21
3.2.1 Pressão de Distensão Alveolar (Driving Pressure) . . . . . . . . . . . 22
3.2.2 Constante de tempo (τ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
3.2.3 PEEP ou PEEP extrínseca . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
4 Modalidades Ventilatórias Básicas 30
4.1 Ventilação Mandatória Contínua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

4.1.1 Ventilação Mandatória Contínua com Volume Controlado (VCV) - Modo
Controlado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
iii
SUMÁRIO iv
4.1.2 Ventilação Mandatória Contínua com Pressão Controlada (PCV) - Modo

Controlado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
4.1.3 Ventilação Mandatória Contínua com Volume Controlado (VCV) - Modo
Assistido-Controlado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
4.1.4 Ventilação Mandatória Contínua com Pressão Controlada (PCV) - Modo
Assistido-Controlado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
4.2 Ventilação Espontânea Contínua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

4.2.1 Ventilação com Pressão de Suporte - PSV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
1
1. Variáveis Ventilatórias: 2
Volume, Fluxo, Pressão e

Tempo
Há quatro variáveis ventilatórias: volume, fluxo, pressão e tempo.

Volume é a quantidade de ar que o ventilador mecânico insufla os pulmões
durante o ciclo respiratório. Essa quantidade de ar, é o volume inspirado, também
chamado de volume corrente. A unidade de medida é em mililitros (mL) ou litros (L).
Fluxo é a velocidade ou taxa com que o volume corrente movimenta-se para
o interior do sistema respiratório, ou seja, é a velocidade que o volume corrente
será ofertado pelo ventilador mecânico ao paciente. É obtido através da relação
matemática entre volume e tempo:
VC
Ti = (1.1)
V ins
A unidade de medida é em L/min.
Pressão é a força imposta no sistema respiratório para geração de volume. A
unidade de medida é cmH2 O.
Tempo é a duração de um ciclo ventilatório. Corresponde a somatória do tempo
inspiratório (Ti) e o tempo expiratório (Te). A unidade de medida mais comumente
usada é segundos (s). Para descobrir a duração de cada ciclo ventilatório, basta
aplicar a seguinte fórmula:
60
T ciclo = (1.2)
FR
Vamos entender na prática?
Observe a tela do SDVM na Figura 1.1 e determine:
3
Figura 1.1: Tela do SDVM e as variáveis ventilatórias
a) A quantidade de ar que o SDVM está entregando para o paciente da situação

simulada.
R: A quantidade de ar que o ventilador mecânico está entregando para o paci-
ente, é a quantidade de volume corrente que o ventilador mecânico está insuflando
nos pulmões do paciente. Na imagem do SDVM, é possível observar que a quanti-
dade de ar ou volume corrente que está sendo ofertado é de 500 mL.
b) A velocidade de entrega do volume que o SDVM está sendo fornecido ao
paciente da situação simulada.
R: A velocidade ou taxa com que a quantidade de ar ou do volume movimenta-se
para o interior do sistema respiratório do paciente, é chamada de fluxo inspiratório.
Na imagem do SDVM, é possível observar que a velocidade de entrega do volume
ou o fluxo inspiratório é de 40 L/min.
c) A força imposta para a geração do volume na situação simulada.
R: A força imposta para a geração de volume, é chamada de pressão. Na imagem
do SDVM, é possível observar que a pressão inspiratória (na imagem como Ppico,
que é o maior valor da pressão inspiratória em um ciclo ventilatório), é de 18,4
cmH2 O
d) A duração do ciclo ventilatório.
R: A duração de um ciclo ventilatório corresponde a variável tempo. E o tempo
total de um ciclo ventilatório é a somatória do Ti com o Te. Portanto, para descobrir,
basta aplicar a fórmula:
T ciclo = F60R
Na situação simulada, a FR ajustada foi de 15 irpm. Assim, a duração de cada
ciclo ventilatório será de 4s ( 60
15 ).
4
2.1. FASES DO CICLO VENTILATÓRIO 5
2. Ciclos Ventilatórios
2.1 Fases do ciclo ventilatório

Uma respiração é um ciclo de fluxo positivo (inspiração) nas vias aéreas seguido
por um fluxo negativo (expiração) nas vias aéreas [1, 2]. Portanto, o ciclo ventilatório
é definido como o tempo de entrada e saída do ar no pulmão, dividido em duas
grandes fases: fase inspiratória e fase expiratória. Existem também, as transições
que ocorrem na fase inspiratória (disparo e ciclagem). Observe na Figura 2.1 as
fases do ciclo ventilatório no gráfico F luxo × T empo [3, 4, 5].
Figura 2.1: Fases do ciclo ventilatório
1: Fase Inspiratória
A fase inspiratória ocorre após o disparo do ventilador mecânico. É o mo-
mento em que a válvula inspiratória do ventilador está aberta para a entrada do ar,
ocorrendo a insuflação pulmonar. O volume corrente (VC) ofertado pelo ventilador
preenche o ramo inspiratório do circuito ventilatório e o interior do sistema respi-

ratório, promovendo sua pressurização, por meio da geração de fluxo inspiratório e
conforme as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório. Portanto,
há elevação das pressões alveolar e pleural para valores superiores àqueles da
pressão atmosférica. Essa pressurização pode ocorrer de forma rápida ou lenta,
dependendo do valor ajustado do fluxo inspiratório. Por isso, é o momento em que
o fluxo inspiratório tem valor positivo e diferente de zero. Algumas modalidades
ventilatórias permitem realizar a pausa inspiratória, que é o momento em que o ar
permanece aprisionado dentro do sistema respiratório e que ocorre no final da fase
inspiratória [3, 5, 6].
2: Ciclagem
É a transição entre a fase inspiratória e a fase expiratória. Corresponde ao
momento do fechamento da válvula inspiratória (não entra mais ar) e a abertura da
válvula expiratória (para começar a eliminar o ar e esvaziar os pulmões), permitindo
que a pressão do sistema respiratório equilibre-se com a pressão expiratória final
(PEEP) determinada no ventilador mecânico [5, 7].
3: Fase Expiratória
É a fase em que ocorre o esvaziamento pulmonar, pois a válvula expiratória
do ventilador mecânico está aberta permitindo a saída passiva do ar. Essa fase
depende da elastância e da resistência de vias aéreas e do circuito. [5, 6, 8].
4: Disparo
É a transição entre a fase expiratória e a fase inspiratória. Corresponde ao
momento do fim da expiração, por meio do fechamento da válvula expiratória e a
abertura da válvula inspiratória do ventilador mecânico, iniciando um novo ciclo
ventilatório. Por isso, é a deflagração da fase inspiratória [4, 5, 6].
Vamos entender na prática?
Observe o gráfico F luxo×T empo do SDVM e determine a letra que corresponde
às fases do ciclo ventilatório:
a) Momento em que a válvula exalatória está aberta, ocorrendo o esvaziamento
pulmonar.
b) A válvula inspiratória fecha e abre a válvula expiratória, permitindo que a
pressão do sistema respiratório equilibre-se com a pressão expiratória final (PEEP)
determinada no ventilador mecânico.
c) Fecha a válvula expiratória e abre a válvula inspiratória do ventilador mecâ-
nico, iniciando um novo ciclo ventilatório.
d) Há elevação das pressões alveolar e pleural para valores superiores àqueles
da pressão atmosférica. É o momento em que o fluxo inspiratório tem valor positivo
e diferente de zero.
a) Fase expiratória: Corresponde a letra A.
b) Ciclagem: Corresponde a letra D.
c) Disparo: Corresponde a letra C.
Figura 2.2: Gráfico Fluxo x Tempo
d) Fase inspiratória: Corresponde a letra B.
2.1.1 Variáveis de fase

Tipos de disparo
Durante a ventilação mecânica invasiva, uma variável de disparo predeterminada
deve ser alcançada para iniciar a inspiração. Essa variável pode ser tempo, pressão
ou fluxo. Com a ventilação no modo controlado, a variável é o tempo e não depende
do esforço inspiratório do paciente. Já nos modos que permitem ciclos ventilatórios
assistidos e espontâneos, a inspiração só começa quando é alcançado um limiar de
disparo. Esse limiar é estabelecido por meio do ajuste da sensibilidade inspiratória,
que pode ser à pressão ou a fluxo [2, 5, 7].
• Disparo a tempo: esse tipo de disparo é feito pelo próprio ventilador mecânico,
que inicia um ciclo ventilatório após um tempo predeterminado, de acordo
com a frequência respiratória (FR) programada pelo operador do ventilador
mecânico. Assim, o disparo irá ocorrer de acordo com a janela de tempo
de disparo. Essa janela de tempo de disparo, é o tempo que o ventilador
espera por um esforço inspiratório do paciente. Observe a Figura 2.3, onde a
modalidade ventilatória é a VCV (Ventilação Controlada a Volume) no modo
controlado, em que o ajuste de sensibilidade está desativado e não há a queda
da pressão muscular em nenhum ciclo ventilatório (linha vermelha). Portanto,
não há esforço inspiratório do paciente. Então, a janela de tempo de disparo
nesta situação será de 6s ( F60R = 60
10 = 6s). Se ao final desses 6s, não houver
esforço inspiratório do paciente, o ventilador liberará um ciclo ventilatório, ou
seja, irá disparar. Essa forma de disparo está presente somente nos modos
controlados [2, 4, 5, 7].
• Disparo à pressão: no disparo à pressão, o ventilador inicia uma fase inspi-

ratória ao detectar uma queda na pressão nas vias aéreas do paciente (setas
laranjas na Figura 2.4) devido ao seu esforço inspiratório (setas brancas na
Figura 2.4). Assim, o ventilador mecânico entende que o paciente realizou esse
Figura 2.3: Disparo a tempo
esforço inspiratório e um ciclo ventilatório terá início, se essa queda atingir o

limiar de disparo definido pelo operador do ventilador mecânico por meio do
ajuste da sensibilidade à pressão. O limiar de disparo à pressão representa
o quanto abaixo da PEEP a pressão de vias aéreas deve ficar para disparar
o ventilador. Por exemplo, observe a Figura 2.4, onde a sensibilidade inspi-
ratória está ajustada em -2 cmH2 O e com PEEP de 5 cmH2 O. Isso significa
que, para o ventilador disparar devido a um esforço inspiratório do paciente,
esse esforço precisa fazer a pressão cair de 5 cmH2 O para 3 cmH2 O, porque
3 cmH2 O são 2 cmH2 O abaixo de 5 cmH2 O, que é a linha de base. Portanto,
o limiar de disparo é a queda de pressão a partir da linha de base para que
ocorra o disparo e o início do ciclo assistido. É recomendado o ajuste de
sensibilidade à pressão entre 2-4 cmH2 O [2, 3, 5, 7, 9].
Atenção!
Cuidado com o ajuste da sensibilidade inspiratória para que o ventilador não
fique nem muito "sensível", nem pouco "sensível". O ajuste inadequado da sen-
sibilidade inspiratória pode causar assincronias. Observe na Figura 2.5 que
à esquerda, foi ajustada uma PEEP de 5 cmH2 O e sensibilidade inspirató-
ria de -2 cmH2 O. A queda de pressão para atingir o limiar de sensibilidade
(∆Ptrigger será de 2 cmH2 O), ou seja, para o paciente disparar o ventilador é
preciso que a pressão de base (PEEP= 5 cmH2 O) caia para 3 cmH2 O (porque
é 5 cmH2 O - 2 cmH2 O = 3cmH2 O).
Mas, observe que, no gráfico à direita da Figura 2.5, o ∆Ptrigger é de 8cmH2 O
e a PEEP continua ajustada em 5 cmH2 O. Pode-se observar que o esforço
muscular do paciente terá que ser muito maior para fazer a pressão cair 8
Figura 2.4: Disparo à pressão
cmH2 O da pressão de base (=PEEP) e atingir -3 cmH2 O, que é o limiar de

disparo.
Mesmo a sensibilidade sendo um valor negativo (porque é à pressão), o
∆Ptrigger é um valor positivo, porque este corresponde ao esforço muscu-
lar do paciente para disparar o ventilador mecânico. Portanto, quanto maior o
valor do ∆Ptrigger, menos sensível o ventilador e mais difícil para o paciente
iniciar um ciclo ventilatório (disparar o ventilador) [10].
Figura 2.5: Sensibilidade inspiratória à pressão
Fonte: Adaptado de DHAND (2005).
• Disparo a fluxo: neste tipo de disparo há um fluxo inspiratório basal contínuo

(bias flow ou continuous flow) no circuito do ventilador mecânico. Esse fluxo

basal enviado pelo ramo inspiratório do ventilador mecânico deve retornar
pelo ramo expiratório. Supondo que na Figura 2.6 o ajuste da sensibilidade
inspiratória foi de 4 L/min. Caso o paciente realize um esforço inspiratório,
este esforço deve ser suficiente para que o fluxo de base atinja a linha de
disparo ou limiar de disparo (4 L/min). Observe na Figura 2.6, que o fluxo
de base é zero. Quando o fluxo de base saiu do valor zero e aumentou em
4 L/min, atingindo limiar de disparo, o ventilador abriu a válvula inspiratória,
dando início a um novo ciclo ventilatório (Figura 2.6 indicadas pelas setas
verdes). É recomendado ajustar a sensibilidade a fluxo de 2-4 L/min. A des-
vantagem desse tipo de disparo, é que qualquer escape de ar, seja por cuff
pouco insuflado, seja por circuito com vazamento, irá causar o disparo de um
ciclo ventilatório sem o esforço inspiratório do paciente, gerando assincronia
[2, 3, 5, 7, 9].
Atenção!
Mesmo quando o disparo é a fluxo, ocorre a queda da pressão inspiratória no
início do ciclo ventilatório, conforme mostra a Figura 2.6.
De acordo com [11], nos ventiladores mais modernos, não há superioridade em
ajustar a sensibilidade inspiratória à pressão ou a fluxo, porque os ventiladores
mecânicos tiveram redução no atraso do tempo de disparo.
Figura 2.6: Disparo a fluxo
Tipos de limite
Limite é a manutenção do valor de uma variável predeterminada durante toda
a fase inspiratória. Essa variável predeterminada irá controlar a amplitude do fluxo
inspiratório durante a entrega do volume corrente. Essa limitação será de acordo
com a modalidade ventilatória escolhida e as mais comuns são a limitação a fluxo
e a limitação à pressão.
• Limitação a fluxo: O pico de fluxo atinge o valor predeterminado antes do

final da inspiração (indicado pela seta branca na Figura 2.7). Essa limitação
é encontrada na modalidade VCV (Ventilação Controlada a Volume).
Figura 2.7: Limitação a fluxo
• Limitação à pressão: O pico de pressão atinge o valor predeterminado antes

do final da inspiração, ou seja, a liberação de fluxo irá ocorrer quando o
pico de pressão predeterminado for atingido. Observe na Figura 2.8, que a
pressão de 8 cmH2 O foi mantida durante toda a fase inspiratória (indicado
pela seta branca). Essa limitação é encontrada na modalidade PCV (Ventilação
Controlada à Pressão) e em PSV (Ventilação com Pressão de Suporte).
Figura 2.8: Limitação à pressão
Tipos de ciclagem
Durante a ventilação mecânica invasiva, uma variável de ciclagem predetermi-
nada deve ser alcançada para iniciar a expiração. Essa variável pode ser volume,
tempo, fluxo ou pressão [2, 4, 8]. Cada modalidade ventilatória apresenta sua forma
de ciclagem.
• Ciclagem a volume: a ciclagem ocorre (linha laranja na Figura 2.9) quando o

volume corrente estipulado é atingido (indicado pela seta na Figura 2.9) em
velocidade determinada pelo fluxo inspiratório [4, 8, 9]. É a forma de ciclagem
da modalidade VCV (Ventilação Controlada a Volume).
Figura 2.9: Ciclagem a volume
• Ciclagem a tempo: após atingir seu valor máximo (pressão de pico), a pressão
inspiratória é mantida constante durante toda a fase inspiratória até que seja
atingido o tempo inspiratório predeterminado [4, 8, 9], quando ocorre a abertura
da válvula expiratória no início da fase expiratória (Figura 2.10), e a pressão
na via aérea volta para o valor da PEEP. É a forma de ciclagem da modalidade
PCV (Ventilação Controlada à Pressão).
Figura 2.10: Ciclagem a tempo
• Ciclagem a fluxo: A ciclagem ocorre quando o fluxo inspiratório chega a uma

determinada porcentagem de seu pico [4, 8, 9]. Normalmente, este valor está
fixado em 25%, mas alguns ventiladores mecânicos mais modernos, permitem o
ajuste do valor dessa porcentagem (o SDVM permite ajustes de outros valores).
Na Figura 2.11, o pico de fluxo inspiratório tem o valor de 47 L/min (mostrado

pela seta branca). A ciclagem (mostrada pela linha laranja) ocorreu quando o
fluxo inspiratório atingiu 25% de seu pico, ou seja, 11 L/min (mostrado pela seta
rosa). É a forma de ciclagem da modalidade PSV (Ventilação com Pressão de
Suporte).
Atenção: As imagens estão sobrepostas para mostrar os valores em dois
momentos distintos.
Figura 2.11: Ciclagem a fluxo
• Ciclagem à pressão: Em ventiladores mais modernos, esse tipo de ciclagem

não é mais utilizado. Essa forma de ciclagem está presente em ventiladores
do tipo Bird Mark 7®.
A Tabela 2.1 mostra um resumo das variáveis de fases e as modalidades venti-

latórias básicas.
Tabela 2.1: Variáveis de fases e modalidades ventilatórias básicas

Assistido-controlado Assistido-controlado Espontâneo
VCV PCV PSV
Disparo: Disparo: Disparo:
- Tempo/FR (controlado) - Tempo/FR (controlado) - Pressão ou Fluxo (paciente)
- Pressão/Fluxo (assistido) - Pressão/Fluxo (assistido) ———————
Variável limitante: Variável limitante: Variável limitante:
- Fluxo inspiratório - Pressão inspiratória - Pressão inspiratória
Ciclagem: Ciclagem: Ciclagem:
- VC predeterminado - Tempo inspiratório - Queda do fluxo (25%)
Fonte: dos autores
2.2. CLASSIFICAÇÃO DOS CICLOS VENTILATÓRIOS 14
2.2 Classificação dos ciclos ventilatórios

O ciclo ventilatório é definido pelo modo ventilatório de escolha para o paciente,
pois os modos definem a forma como o ciclo ventilatório será iniciado, mantido e
finalizado.
Quando a inspiração é disparada ou ciclada pelo ventilador mecânico, o ciclo
ventilatório é classificado como mandatório e quando o ciclo ventilatório é iniciado
(disparado) e interrompido (ciclado) pelo paciente, é classificado de espontâneo. Os
ciclos espontâneos podem ser assistidos ou não, mas os ciclos mandatórios, são
sempre assistidos pelo ventilador mecânico [1].
Existem três tipos básicos de ciclos ou modos ventilatórios:
• Ciclo ou Modo Controlado: os ciclos ventilatórios são iniciados, mantidos

e finalizados pelo ventilador mecânico, segundo o critério de tempo (ciclos
mandatórios), ou seja, não há ajuste da sensibilidade inspiratória. O operador
do ventilador mecânico ajusta um valor de frequência respiratória e a janela
de tempo de disparo, ou seja, o tempo entre um ciclo ventilatório e outro,
será de acordo com essa frequência respiratória (T ciclo = F60R ). Portanto, a
frequência respiratória é fixa e o disparo sempre será a tempo (Figura 2.3),
independente do esforço inspiratório ou expiratório do paciente, o que pode
causar desconforto e assincronia paciente-ventilador [8].
Atualmente, o modo controlado não é muito recomendado, pois o uso prolon-
gado pode causar fraqueza e atrofia dos músculos respiratórios, que geral-
mente ocorre após 16 h de de ventilação controlada, dificultando o desmame
da ventilação mecânica. Na prática clínica, é adotado quando o paciente ne-
cessita ser curarizado ou está profundamente sedado, sem comando neural
respiratório (drive) [6, 12].
Portanto, os modos controlados devem ser adotados para:
• Pacientes neurológicos ou neurocirúrgicos quando é desejado a manutenção

da PIC baixa e o controle da PaC O2 .
• Na fase aguda da Síndrome do Desconforto Respiratório Aguda, na asma

/DPOC agudizado (devido à falência muscular respiratória) e em tórax instável,
como em pacientes com múltiplas fraturas de gradil costal.
• Paciente com sepse com alto gasto energético, lactato muito alto. Nesta
situação, para reduzir o gasto energético e o consumo de O2 , é adotado o
modo controlado.
• Paciente com tétano na fase tetânica.

2.2. CLASSIFICAÇÃO DOS CICLOS VENTILATÓRIOS 15
• Ciclo ou Modo assistido-controlado: iniciado (disparado) pelo paciente, man-

tido e finalizado pelo ventilador mecânico. O disparo ocorre quando o ven-
tilador mecânico detecta o esforço inspiratório do paciente de acordo com a
sensibilidade inspiratória ajustada (à pressão ou a fluxo) [13, 14, 15].
Por exemplo, se a FR ajustada for de 12 irpm e a sensibilidade inspiratória de -
2 cmH2 O, sempre que o paciente reduzir a pressão na via aérea em -2 cmH2 O
abaixo da PEEP, ocorrerá o disparo (Figura 2.4). Na ausência de esforço
inspiratório do paciente, o ventilador irá iniciar um ciclo ventilatório, já que
o ventilador mecânico está ajustado para enviar um ciclo ventilatório a cada
cinco segundos ( 60
12 ), garantindo a frequência respiratória mínima ajustada.
Dessa forma, a frequência respiratória no modo A/C não é fixa, pois o paciente
poderá receber mais de 12 ciclos respiratórios por minuto, mas nunca irá
receber um número inferior, mesmo fazendo períodos de apneia [4, 6, 13, 15].
Quanto mais ciclos assistidos o paciente realizar, mais drive neural o paciente
possui.
Portanto, o modo A/C depende do esforço muscular do paciente, de forma
que, o ventilador mecânico pode ter, tanto ciclos assistidos (ao ser disparado
pelo paciente), quanto ciclos controlados, já que, uma frequência respiratória
mínima é ofertada, caso o paciente não dispare o ventilador [8, 14].
• Ciclo ou Modo espontâneo: iniciado, mantido e finalizado de acordo com o

esforço inspiratório do paciente. Pode ser assistido pelo ventilador na fase
inspiratória para atingir uma pressão preestabelecida na modalidade Venti-
lação de Pressão de Suporte (PSV) ou não assistida pelo ventilador com uma
pressurização contínua na modalidade Pressão Positiva Contínua das Vias
Aéreas (CPAP) [3, 5].
16
17
3. Monitorização da Me-
cânica Respiratória
A monitorização da mecânica respiratória, é mais comumente realizada na mo-

dalidade VCV na ausência de esforço inspiratório do paciente e o uso de um fluxo
constante, que facilita os cálculos da mecânica respiratória [16]. Por isso, para expli-
car e exemplificar os conceitos básicos da monitorização da mecânica respiratória,
será utilizada a Figura 3.1.
Observe na Figura 3.1 que, após o disparo (ponto A), é iniciado o enchimento dos
pulmões, com a entrada de volume corrente, por meio do fluxo inspiratório, uma vez
que, a válvula de fluxo é aberta no início da fase inspiratória (ponto A), e rapidamente
o valor programado de 40 L/min é atingido (valor positivo significa que o fluxo é
inspiratório e está acima da linha de base). O fluxo atinge o pico de fluxo inspiratório
(PFI), causando a elevação da pressão inspiratória para vencer a força resistiva
(resistência do fluxo de ar passando pelas vias aéreas) e a força elástica (devido a
estruturas viscoelásticas do sistema respiratório). O fluxo é mantido constante em
40 L/min por toda a fase inspiratória, enquanto o volume atinge o valor programado
de 500 mL gradativamente, até o ponto B. Neste momento, ou seja, ao final da fase
inspiratória, a pressão atinge o seu valor máximo: a pressão de pico inspiratória
(Ppico), pois há fluxo inspiratório e o volume programado foi alcançado [16, 5].
No ponto B, ocorre a ciclagem e neste momento, a válvula de fluxo é fechada
e há a abertura da válvula expiratória, ocorrendo o esvaziamento dos pulmões.
Assim, o fluxo atinge o pico de fluxo expiratório (PFE) de -40 L/min (valor negativo
significa que o fluxo é expiratório e está abaixo da linha de base) e o volume
diminui retornando a zero. Conforme o pulmão vai esvaziando, há a redução da
pressão, que retorna a linha de base, a qual normalmente está mantida acima da
pressão atmosférica por meio da PEEP. O fluxo expiratório atinge o valor zero, o
que indica o esvaziamento completo dos pulmões e então, no ponto C, ocorre um
disparo e o início de um novo ciclo ventilatório [5].
A pressão aplicada no sistema respiratório de um paciente ventilado mecanica-
mente é a soma da pressão gerada pelo ventilador mecânico e da pressão gerada
pela musculatura respiratória do paciente e pode ser descrita:
VC
Psr = Pao + Pmus = F luxo x R + +κ (3.1)
C sr
18
Figura 3.1: Curvas Volume, Fluxo e Pressão na modalidade VCV controlado
Na fórmula acima, Psr é a pressão do sistema respiratório, Pao é a pressão

na abertura da via aérea, Pmus é a pressão muscular gerada pela musculatura
respiratória do paciente, R é a resistência nas vias aéreas, V C é o volume corrente,
C sr representa a complacência do sistema respiratório e κ refere-se à constante
que representa a pressão alveolar no final da expiração (PEEP ou autoPEEP) [17].
A equação do movimento pode ser desmembrada em componente elástico ( CVsr C
)
e em componente resistivo (F luxo x R). De acordo com a equação do movimento,
em um fluxo desacelerado, à medida que a pressão elástica (de distensão) aumenta
durante o ciclo ventilatório, a pressão resistiva deve diminuir para manter uma pres-
são inspiratória constante durante a fase inspiratória. Com a desaceleração do fluxo
inspiratório, uma forma de onda de pressão quadrada é observada, causando um de-
clínio na pressão resistiva durante a fase inspiratória (Figura 3.2). Por outro lado,
com fluxo constante, a pressão resistiva permanece constante durante a inspiração,
o que produz um aumento constante na pressão das vias aéreas com a insuflação
do pulmão. Observe na Figura 3.2 a forma da onda de pressão “barbatana de tuba-
rão”, que é causada pelo aumento constante da pressão elástica (ou de distensão),
mostrada na área sombreada em amarelo [14].
3.1. RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS 19
Figura 3.2: Formas de onda de pressão para padrões de fluxo inspiratório constante
e desacelerado.
3.1 Resistência das vias aéreas

A diferença de pressão entre dois pontos é a força que movimenta os gases por
meio de um tubo. Uma vez que o ar flui por meio de um tubo, existe diferença de
pressão entre as duas extremidades deste tubo. A diferença entre esses dois pontos
e o fluxo determina a resistência da via aérea (Rva) [5, 18].
Pres(Ppico − Palv)
Rva = (3.2)
F luxo
Conforme o fluxo de gás entra no sistema respiratório, a pressão nas vias aé-
reas aumenta, a fim de vencer dois componentes: um resistivo (resistência ao fluxo
de ar passando pelas vias aéreas) e outro elástico (decorrente da distensão dos
pulmões e da parede torácica). Na Figura 3.3 um volume de 500 mL é fornecido
com fluxo constante de 40 L/min até o ponto 1, que é a pressão de pico inspiratória
(Ppico), influenciado pelo fluxo (pressão resistiva) e pela variação de volume (pres-
são elástica). Quando ocorre interrupção do fluxo, devido a uma pausa inspiratória,
o valor do fluxo decai abruptamente para zero, e é determinada a pressão de platô
(ou pressão de pausa) visualizada no ponto 2 da Figura 3.3 [3]. A pressão de platô
(Pplat) obtida com a pausa inspiratória (ausência de fluxo inspiratório), é uma boa
estimativa da pressão alveolar. Como não há alteração do volume corrente total ou
do fluxo inspiratório durante a manobra de pausa inspiratória (na modalidade VCV
controlada), as medidas obtidas são chamadas de medidas estáticas [16, 19].
Atenção!
Para o cálculo da resistência, é obrigatório que o paciente não realize esforço
inspiratório, esteja em ventilação controlada a volume com fluxo constante (onda
3.1. RESISTÊNCIA DAS VIAS AÉREAS 20
Figura 3.3: Componentes da mecânica respiratória
quadrada) e pausa inspiratória. Isso é necessário, porque como foi mostrado na

fórmula, a Rva é a diferença de pressão entre dois pontos de um tubo. Portanto, para
determinar que a variação de pressão ocorreu em virtude da variação de resistência,
é necessário que o fluxo seja mantido constante entre esses dois pontos [5, 20].
Então, supondo que na situação simulada da Figura 3.3 a Ppico fosse de 20
cmH2 O e a Palv de 12 cmH2 O, qual é a resistência das vias aéreas?
Fluxo = 40 L/min = 40 60 L/s = 0,66 L/s
Ppico−Palv
Rva = F luxo
(20−12cmH2 O)
Rva = 0,66L/s
8cmH2 O
Rva = 0,66L/s
Rva = 12,1 cmH2 O/L/s
Atenção!
• Em situações em que o fluxo não é constante (fluxos desacelerados), a resis-

tência varia durante a fase inspiratória [21].
• Os valores normais de Rva:

- Ventilação espontânea: 2-3 cmH2 O/L/s.
- Pacientes com tubo orotraqueal: 6-10 cmH2 O/L/s.
3.2. COMPLACÊNCIA DO SISTEMA RESPIRATÓRIO 21
- Pacientes traqueostomizados: 3-5 cmH2 O/L/s.

É recomendado manter Rva<20 cmH2 O/L/s em pacientes obstrutivos.
3.2 Complacência do sistema respiratório

Durante a fase inspiratória ocorre aumento do volume corrente, o que causa
expansão dos pulmões e da caixa torácica (distensão das estruturas elásticas do
sistema respiratório). Esta força de distensão gera uma pressão intrapulmonar. A
relação entre a variação de volume inspirado pela unidade de pressão intrapulmonar
gerada, é chamada de complacência. [5, 19, 21].
Em VMI é possível calcular a complacência do sistema respiratório (Csr), que
é a complacência pulmonar somada à complacência da caixa torácica, por meio da
fórmula:
VC
C sr = (3.3)
Pel
Na presença de PEEP, a variação de pressão resultante do aumento do volume,
é a pressão alveolar (pressão de platô ou pressão de pausa) subtraída do valor da
PEEP total [5].
VC
C sr = (3.4)
Palv − PEEP
Na avaliação da Csr não é necessário que se tenha fluxo constante, como no caso
da Rva. Isso porque, a avaliação é feita com pausa inspiratória e pausa é condição
de fluxo zero. Pode portanto, ser calculada com fluxo decrescente (desacelerado).
Porém, a mensuração da Csr deve ser feita com o paciente sem esforço inspiratório.
Se na situação simulada da Figura 3.3, a Palv for de 12 cmH2 O com PEEP de
5 cmH2 O, a complacência do sistema respiratório será de:
VC
C sr = Pel
500mL
C sr = (12−5)cmH2 O
500mL
C sr = 7cm2 O
Crs = 71,4 mL/cmH2 O
Em ventilação espontânea, a complacência total do sistema respiratório é 100
mL/cmH2 O. Em indivíduos sem doenças pulmonares, anestesiados e ventilados
mecanicamente, a Csr é de 70 - 80 mL/cmH2 O. Mas, em pulmões rígidos, como em
pacientes com Síndrome de Desconforto Respiratório Agudo (SDRA) e em pacientes
com COVID-19 tipo H, a complacência do sistema respiratório é mais baixa. Em
contrapartida, a complacência é muito alta, em pulmões muito distensíveis, como em
pacientes com enfisema pulmonar [20, 22].
Pausa inspiratória e a pressão de platô
Durante a monitorização da mecânica respiratória, a pausa inspiratória é utili-

zada para a obtenção da Pplat, que é uma estimativa da Palv. Mas, qual é o tempo
de pausa inspiratória necessária?
A utilização de pausas inspiratórias longas (2–5 s) pode subestimar a pressão
que atinge os alvéolos efetivamente: a pressão alveolar (Palv). Quando o interesse é
mensurar a complacência estática, pode-se usar pausas mais longas (2-3s). Porém,
para medir a complacência quasiestática, que é a mais adequada para estimar o
estresse real aplicado pelo ventilador nos tecidos pulmonares, a pausa inspiratória
deve ser mais curta. Observe na Figura 3.4 o ponto P1, representa o primeiro
ponto de fluxo zero e é o ponto que corresponde à pressão alveolar. A queda
lenta da pressão de P1 para P2 (é o ponto no final do gráfico) representa o Stress
Relaxation (SR), que leva em consideração o comportamento viscoelástico e o tempo
consequente às desigualdades nas constantes de tempo do pulmão e da parede
torácica. Assim, quanto mais heterogêneo for o pulmão, maior será a queda entre
P1 e P2.
Na Figura 3.4 é possível observar que, parte da pressão aplicada nas vias aéreas
pelo ventilador mecânico não chega aos alvéolos (veja que há diferença entre a
pressão de pico, representada pelo gráfico cinza, e a pressão alveolar, em vermelho).
Portanto, pausas longas subestimam a máxima pressão aplicada aos alvéolos e
então, quando o objetivo é obter a Pplat para avaliar a pressão de distensão alveolar
(Driving Pressure), recomenda-se pausas inspiratórias curtas (<0,5 s) [16].
Atenção!
Recomenda-se que a Pplat seja menor ou igual a 30 cmH2 O. Valores acima de
30 cmH2 O indicam baixa complacência estática do sistema respiratório.
3.2.1 Pressão de Distensão Alveolar (Driving Pressure)

A pressão de distensão alveolar (∆P) ou Driving Pressure é a pressão máxima
aplicada ao alvéolo ao final da inspiração, ou seja, a pressão necessária para disten-
der os pulmões a um determinado volume. A pressão de distensão alveolar reflete
o máximo de stress imposto durante a respiração, ou seja, o stress cíclico.
Lembra da fórmula da Csr?
VC
C sr = Pel
A Pel é a ∆P. Por isso, a ∆P é inversamente proporcional à Csr. Isso significa
que, se para um determinado volume a ∆P aumentou, é porque a Csr diminuiu e
vice-versa.
É por isso que, a magnitude das pressões elásticas geradas durante a VMI tem
correlação com o risco Lesão Induzida pela Ventilação Mecânica (VILI), que inclui a
Figura 3.4: Pausa inspiratória
Fonte: Modificado de Henderson et al. (2017).
ruptura alveolar com extravasamento de ar (barotrauma), a hiperdistensão alveolar

(volutrauma), recrutamento-desrecrutamento dos alvéolos colapsados (atelectrauma)
e lesão em decorrência de processo inflamatório (biotrauma) [16, 20].
Estudos clínicos relacionaram que o ∆ P é a variável com maior associação da
mortalidade em pacientes com SDRA ventilados mecanicamente. Na SDRA, ocorre
a redução do tamanho funcional do pulmão, chamado de "Baby Lung". Por isso, é
importante manter para todas as categorias de gravidade da SDRA, uma ∆ P < que
15 cmH2 O.
Para calcular a pressão de distensão alveolar:
∆P = Pplat − PEEP (3.5)
3.2.2 Constante de tempo (τ)

É o tempo necessário para que haja equilíbrio em 63,2% entre a pressão aplicada
às vias aéreas e a pressão nos pulmões. Pressão, volume e fluxo decaem de acordo
com a mesma constante de tempo (assumindo um modelo simples de compartimento
único do sistema respiratório).
A Figura 3.5 foi gerada na modalidade PCV e corresponde a um ciclo ventilatório

completo. Observe as curvas de volume e pressão, na fase inspiratória em que após
1τ o volume e a pressão que eram inicialmente zero, cresceram até 63,2% do volume
e da pressão máxima para esta configuração. Após 2, 3, 4 τ o volume e a pressão
continuam crescendo até 86,5%, 95% e 98,2%, respectivamente. Na fase expiratória,
como há o esvaziamento dos pulmões, o valor de volume e pressão partem de 100%
e após 1τ decrescem 63,2%, atingindo 36,8% (100 - 63,2) da sua capacidade máxima.
E assim, sucessivamente até 5 τ (0,7
Em contrapartida, o fluxo inspiratório na modalidade PCV é decrescente. Por-
tanto, parte de um valor máximo (100%) e após 1τ decai 63,2%, atingindo 36,8% do
valor máximo do pico de fluxo inspiratório. Observe que, na fase inspiratória, en-
quanto há um aumento de volume e pressão, há uma redução do fluxo inspiratório.
Na fase expiratória, o fluxo é crescente, partindo de um valor negativo (PFE) e
retornando a linha de base (fluxo zero). Após 1τ o fluxo variou 63,2% do PFE.
É importante salientar que a constante de tempo só é relevante em modalidades
com pressão constante (PCV) ou na fase expiratória.
O tempo necessário para que todo o volume inspirado seja exalado, depende dos
valores da complacência e da resistência do paciente. Quanto maior a complacência,
menor a pressão elástica para um volume e, consequentemente, menor a força motriz
para a expiração. E quanto maior a resistência, menor o fluxo para determinada
pressão elástica.
Portanto, na prática, pacientes restritivos, com baixa complacência do sistema
respiratório, apresentam tempos inspiratório e expiratório mais curtos. Em pacientes
obstrutivos, há o aumento da resistência de vias aéreas e assim, estes pacientes
apresentam tempos inspiratório e expiratório mais longos.
Por isso, nos pacientes obstrutivos, os quais apresentam comportamento bicom-
partimental da constante de tempo expiratória (compartimento rápido com compar-
timento lento), recomenda-se o cálculo da constante de tempo expiratóroa.
τ = C sr × Rva (3.6)
Vamos a um exemplo:
Paciente apresenta Rva de 8 cmH2 O/L/s e Csr de 60 mL/cmH2 O. Qual é a
constante de tempo?
τ = C sr × Rva
τ = 60 × 8
Atenção!
Observe que as unidades de medidas são diferentes (a Cst está em mL/cmH2 O e
a Rva está em cmH2 O/L/s. Então, é preciso transformar uma das variáveis. Alterando
a Cst para L, fica: 0,060 L/cmH2 O.
Agora sim, é possível continuar a calcular:
Figura 3.5: Constante de tempo
τ = 0, 060 × 8
τ = 0, 48s
É possível usar o cálculo de três constantes de tempo, o que corresponde a 95%
de enchimento e esvaziamento para determinar o Ti e o Te.
O cálculo da constante de tempo nem sempre é adotado na prática clínica. Mui-
tos profissionais preferem adotar à beira do leito, a análise dos gráficos escalares,
principalmente a do gráfico Fluxo x Tempo e ajustando a ventilação,sempre que
possível, para que haja toda a exalação do ciclo ventilatório, sem a ocorrência de
autoPEEP [23].
3.2.3 PEEP ou PEEP extrínseca

PEEP é a pressão alveolar positiva (acima da pressão atmosférica) no final da
expiração. Portanto, a PEEP aplicada por meio de ventilação mecânica (ou seja,
PEEP extrínseca) é usada para evitar o colapso de unidades alveolares, reduzir
shunt intrapulmonar e , melhorar a oxigenação [4, 23, 24].
A PEEP deve ser ajustada de maneira individualizada, no menor valor de PEEP,
que forneça uma PaO2 adequada para uma F IO2 inferior a 50% [4]. Normalmente,
pacientes sem doença pulmonar não precisam de PEEP maior que 5 cmH2 O. Nestes
pacientes, é possível ajustar valores entre 3 a 5 cmH2 O.
Em pacientes com Doença Pulmonar Obstrutiva Brônquica (DPOC) deve-se to-
mar cuidado ao ajustar valores de PEEP elevados, pois pode aumentar a hiperinsu-
flação pulmonar e o risco de barotrauma. Nestes pacientes, vale monitorar a PEEP
intrínseca (autoPEEP). Nos casos que houver autoPEEP, é recomendado ajustar a
PEEP extrínseca com valor para contrabalancear a autoPEEP. Geralmente, a PEEP
extrínseca é reajustada em 85% do valor da autoPEEP, a fim de reduzir o trabalho
respiratório sem causar aumento da hiperinsuflação [25].
Em pacientes com asma exacerbada, a PEEP tem o objetivo de reduzir a resis-
tência ao fluxo de ar. Porém, também é preciso monitorar continuamente a presença
ou ausência de autoPEEP para minimizar a hiperinsuflação pulmonar.
Na SDRA a PEEP é uma variável muito importante na condução da VMI destes
pacientes, de forma que, quando usada sem critérios pode causar aumento do volume
expiratório final, aumento do risco de volutrauma, o que leva à lesão pulmonar
induzida pela ventilação mecânica (LPIVM) [23]. Sabe-se que uma PEEP de 12
cmH2 O é o ponto de corte que determina se a PEEP é baixa ou alta [26].
É recomendado que para pacientes com SDRA, a PEEP seja titulada, que pode
ser baseada na menor pressão de distensão alveolar, stress index e pressão trans-
pulmonar. Porém, o melhor método de escolha não foi totalmente estabelecido.
[27].
AutoPEEP ou PEEP intrínseca
O autoPEEP ou PEEP intrínseca (PEEPi) é a pressão residual quando a fase ex-

piratória não ocorre até a expiração completa, ou seja, o autoPEEP ocorre quando
parte do volume inspirado fica aprisionado nos pulmões (air trapping), resultando
em uma pressão positiva no interior dos pulmões ao final da expiração. [24]. Pode
ocorrer devido ao ajuste ventilatório inadequado ou devido a limitação ao fluxo aé-
reo expiratório, quando o tempo expiratório é menor que o necessário para uma
desinsuflação pulmonar adequada [28].
O autoPEEP normalmente, está presente em pacientes com obstrução (DPOC e
asma) e aumento da resistência de vias aéreas, o que predispõe ao aumento do tra-
balho respiratório, lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica, instabilidade

hemodinâmica e assincronias ventilatórias.
Portanto, as duas principais causas do autoPEEP são, a obstrução das vias
aéreas e o tempo expiratório insuficiente.
Na Figura 3.6 é possível identificar o autoPEEP por meio da observação dos
gráficos Volume x Tempo e Fluxo x Tempo. Observe que, na fase expiratória, tanto
o volume quanto o gráfico, não tocam a linha do zero (linha de base). Note que, o
volume encontra-se com seu valor de base acima de zero, indicando aprisionamento
aéreo acima da capacidade residual funcional (CRF). E o disparo ocorre quando o
fluxo encontra-se abaixo da linha do zero (valor negativo, por ser a expiração).
Figura 3.6: AutoPEEP
Além da monitorização gráfica, o autoPEEP pode ser mensurado por meio de

uma pausa expiratória de até 3s, em qualquer modalidade ventilatória (VCV ou PCV),
desde que não haja esforço respiratório. No SDVM para medir o autoPEEP, realize
a pausa expiratória e observe na Figura 3.7 que aparece uma elevação no gráfico
Pressão x Tempo (indicado pela seta), o que corresponde ao aprisionamento de ar
ao final da expiração. Ao colocar o cursor no gráfico de Pressão x Tempo surge o
valor da PEEP total, que corresponde ao somatório da PEEP extrínseca (PEEPe)
com a PEEPi.
Portanto, para calcular a PEEPi (autoPEEP):
Figura 3.7: Medida da autoPEEP
PEEPi = PEEPtotal − PEEPe (3.7)

Utilizando os valores da Figura 3.7, temos que:
PEEPi = 5, 88 − 5
PEEPi = 0,88 cmH2 O
O valor da PEEPi deve ser mantido abaixo de 15 cmH2 O, porque acima deste
valor, há associação com barotrauma [5, 25].
Atenção!
A presença de autoPEEP contribui para o aumento da pressão elástica do sis-
tema respiratório, produzindo elevação da pressão alveolar ao final da expiração,
assim como a própria PEEP extrínseca o faz. Dessa forma, a presença da auto-
PEEP deve ser levada em conta para medida da pressão de distensão alveolar e
da complacência estática.
Nos pacientes ventilados nos modos assistidos ou espontâneos, a PEEP poderá
ser titulada em 85% do autoPEEP, com o objetivo de evitar assincronia do disparo
ineficaz [5, 25].
Vamos a um exemplo:
Paciente em VMI assistida em virtude de asma exacerbada, foi identificado a
presença de autoPEEP de 8 cmH2 O. Como deve ser o reajuste da PEEPe para
contrabalancear o autoPEEP?
Basta calcular 85% de 8 cmH2 O, que é 6,8 cmH2 O. Como nos ventiladores
mecânicos não é possível o ajuste da PEEP com casas decimais, arredonda para 7
cmH2 O.
Quando possível, é recomendado corrigir o autoPEEP. Uma forma de corrigir é
por meio da redução da frequência respiratória, a fim de aumentar o tempo do ciclo
ventilatório, permitindo o o esvaziamento pulmonar ou tempo expiratório completo.
30
4.1. VENTILAÇÃO MANDATÓRIA CONTÍNUA 31
4. Modalidades Ventilató-
rias Básicas
4.1 Ventilação Mandatória Contínua

Os ciclos ventilatórios são disparados e/ou ciclados pelo ventilador mecânico
(ciclos mandatórios). Quando o disparo ocorre exclusivamente pelo tempo, o modo
é controlado. Mas, quando o disparo ocorre de acordo com a sensibilidade ajustada
(a fluxo ou à pressão), o modo é assistido-controlado (A/C) [5, 8, 29].
A ventilação mandatória contínua pode ocorrer com volume controlado - VCV,
do inglês Volume Controlled Ventilation, onde os ciclos mandatórios têm como va-
riável de controle o volume, limitação a fluxo e ciclagem a volume ou com pres-
são controlada - PCV, do inglês Pressure Controlled Ventilation, em que os ciclos
mandatórios possuem como variável de controle a pressão, limitação à pressão e
ciclagem a tempo [5].
4.1.1 Ventilação Mandatória Contínua com Volume Controlado (VCV) -

Modo Controlado
A modalidade a volume, denominada Ventilação Controlada a Volume - VCV
do inglês Volume Controlled Ventilation é uma modalidade ventilatória, que tem o
objetivo de garantir o volume corrente (VC) ao paciente a cada ciclo ventilatório.
Para isso, o operador do ventilador mecânico precisa preestabelecer a quantidade
de VC fornecido ao paciente [30].
Nesta modalidade no modo controlado, a frequência respiratória (FR), o VC e o
fluxo inspiratório (Vins) têm valores fixos, ou seja, são invariáveis e predeterminados
pelo operador do ventilador mecânico [3, 5].
A Figura 4.1 representa a modalidade VCV no modo controlado no SDVM. Na
situação simulada, não há em nenhum ciclo ventilatório, o esforço inspiratório do
paciente, uma vez que, a pressão muscular (linha vermelha contínua) que repre-
senta esse esforço muscular do paciente, não apresenta queda em nenhum ciclo,
assim como a da pressão inspiratória no início do ciclo ventilatório. Portanto, o dis-
paro ocorre de acordo com a frequência respiratória ajustada previamente. Assim,
ajustado uma frequência respiratória de 10 incursões por minuto (irpm), o disparo
irá ocorrer a cada 6s (T ciclo = F60R ), ou seja, o disparo ocorre a tempo, ficando o
comando sensibilidade desativado, conforme mostra a Figura 4.1.
Figura 4.1: VCV modo controlado
Na modalidade VCV, os ciclos mandatórios têm o volume como variável de con-

trole, limitação a fluxo e ciclados a volume, ou seja, ocorre com a liberação do VC
predeterminado pelo operador do ventilador mecânico [5, 3] ou por tempo (quando
utilizado pausa inspiratória). Na Figura 4.1, a linha tracejada vermelha, mostra que
no momento em que VC de 300 mL predeterminado foi atingido, ocorreu a ciclagem.
Os ventiladores mais modernos não oferecem o modo controlado, porque 16
horas de ventilação controlada promovem atrofia do músculo diafragma [12, 31].
Atualmente, os ventiladores oferecem somente o modo assistido-controlado, garan-
tindo a FR mínima estipulada pelo operador e permitindo que o paciente realize
ciclos assistidos, ao realizar esforço respiratório suficiente para atingir o limiar de
disparo, segundo a sensibilidade ajustada.
Parâmetros Ventilatórios Ajustados

• Volume Corrente (VC): Deve ser ajustado em função do peso predito (ideal)
do paciente.
Utiliza-se as seguintes fórmulas:
HOMEM:50 + 0, 91 × (Alt(cm) − 152, 4) (4.1)
MULHER:45, 5 + 0, 91 × (Alt(cm) − 152, 4) (4.2)
Estimado o peso predito (ideal), deve-se multiplicar esse valor por 6 ml/Kg –
8 ml/Kg, em patologias que não apresentam complacência pulmonar reduzida,
como nas pneumonias, Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA),

sepse grave, choque séptico, porque nessas patologias, é recomendado multi-
plicar o peso predito por 3 mL/kg – 6 mL/kg [25].
• Frequência Respiratória (FR): É o número de ciclos respiratórios realizados

pelo paciente no período de 1 minuto [3]. Na modalidade VCV em modo
controlado, a frequência respiratória total será sempre igual à estabelecida
pelo operador do ventilador mecânico. O tempo do ciclo ventilatório (Tciclo),
é a duração de um ciclo ventilatório completo (entre um disparo e o seguinte),
sendo a somatória do Ti com o Te (T ciclo = T i + T e). O Tciclo tem relação
60
com a frequência respiratória do paciente (F R = T ciclo ). Assim, no modo
controlado, se a FR for igual a 12 irpm, têm-se 12 ciclos controlados, sendo
um, a cada 5 segundos ( 60
12 = 5).
Geralmente, a FR inicial é ajustada entre 12 a 16 irpm. Em doenças obstru-
tivas, é recomendado iniciar a ventilação com FR mais baixa (<12rpm) e, em
doenças restritivas, iniciar com FR mais alta (>20 irpm) [25].
Atenção!
Não existem valores ideais. Os valores acima, são norteadores. Porém, tudo
dependerá da condição da mecânica respiratória do paciente, da gasometria
arterial e da estabilidade hemodinâmica. Por exemplo, numa situação em que
é preciso reduzir a PaC O2 , deve-se pensar em aumentar o volume minuto.
Se o paciente já está ventilando com um volume corrente ideal, então, será
preciso aumentar a FR, porque:
V min = V C × F R (4.3)
Se for necessário, por exemplo, ajustar uma FR acima de 16 irpm e ter uma
relação I:E 1:6.0 e o paciente estiver bem adaptado e estável hemodinamica-
mente, então o ajuste dos parâmetros estão adequados. Portanto, os ajustes
devem ser sempre individualizados.
É importante também, observar os gráficos (escalares e de alças), principal-
mente o de F luxo × T empo, em busca de identificar autoPEEP. Porém, o
autoPEEP só deve ser corrigido quando causar alteração hemodinâmica (ver
sobre no Capítulo de Monitorização da mecânica respiratória).
• Fluxo inspiratório: Dos parâmetros ajustáveis na modalidade VCV, o fluxo

inspiratório pode ser o mais difícil de ser ajustado, porque alguns fatores
devem ser considerados para o adequado ajuste do fluxo inspiratório, como:
tempo inspiratório (Ti) desejado, pressão de pico inspiratória e a demanda
metabólica e o conforto do paciente [6].
O fluxo inspiratório junto com o VC e a FR, compõem os três determinantes

do tempo inspiratório (Ti). Em alguns ventiladores mecânicos, na modalidade
VCV não é possível realizar um ajuste direto do Ti. Dessa forma, o Ti será
o resultado da composição destas três variáveis (VC, fluxo inspiratório e FR).
Porém, em ventiladores mecânicos de 4ª geração, na modalidade VCV, não é
realizado o ajuste do fluxo inspiratório e sim, do Ti. Como há relação entre o
fluxo inspiratório e o Ti, o ajuste do fluxo é feito de forma indireta.
Num paciente sedado e/ou bloqueado, que é o tipo de paciente em modos
controlados, o paciente não faz assincronia de fluxo, porque não há o aumento
da demanda de fluxo. Portanto, o valor de fluxo inspiratório ajustado em VCV
controlado não é muito importante.
Relação entre fluxo inspiratório, Ti, Te e relação I:E
Qual é a relação entre fluxo e Tins na modalidade VCV? Quanto maior o

fluxo, menor o tempo inspiratório e maior o tempo expiratório e vice-versa.
Lembre-se da seguinte fórmula:
VC
Ti = (4.4)
F luxo
Portanto, para entender a relação entre fluxo e Ti, observe o Exemplo 1 abaixo:
Exemplo 1: Um paciente ventilado na modalidade VCV e modo controlado,
com VC = 500 mL e Fluxo = 30 L/min. Qual o Ti?
O VC está em mL e é preciso transformar para L, porque o fluxo está em
500
L/min. Então, 1000 = 0,5 L. O Ti é em segundos e o fluxo está em L/min. Assim,
é necessário dividir o valor do fluxo por 60 para transformá-lo em L/s: 30
60 =
0,5 L/s.
VC
T ins = F luxo
0,5
T ins = 0,5
Tins = 1,0 s
Se preferir, pode deixar o fluxo em L/min e só ao final, multiplicar por 60, da
seguinte maneira:
0,5
T ins = 30
T ins = 0, 016 × 60
Tins = 1s
Ressalva-se que esse cálculo é exato para a onda de fluxo quadrada (ver
formas da ondas de fluxo inspiratório), havendo pequenas variações no Ti e
Te, caso se utilize outras formas de onda de fluxo. Além disso, quando é
realizada pausa inspiratória (ver em monitorização da mecânica respiratória),
o tempo de pausa deve ser acrescido ao tempo inspiratório calculado para se
saber o Ti real.
Agora, observe o Exemplo 2 e entenda a relação que existe entre fluxo, Ti, Te
e relação I:E:
Exemplo 2: Paciente ventilado mecanicamente na modalidade VCV controlada
com VC ideal de 500 mL, Fluxo de 50 L/min e FR de 15 irpm. Determine o Ti,
o Te e a relação I:E para este paciente:
Para encontrar o Ti, basta aplicar na fórmula:
VC
Ti = V ins
0,50
Ti = 50
T i = 0, 01min × 60 = 0, 6s
Agora, o próximo passo é encontrar o Te. O Te é o tempo suficiente para o
esvaziamento dos pulmões até a Capacidade Residual Funcional (CRF), sem
autoPEEP. Para encontrar o Te, é preciso aplicar a seguinte fórmula:
T ciclo = T i + T e
Porém, qual é o Tciclo? Para esta fórmula, só temos o valor do Ti. Então, para
descobrir qual é o Tciclo, é preciso aplicar primeiro, a seguinte fórmula:
60
T ciclo = FR
60
T ciclo = 15
Tciclo = 4s
Agora, é aplicar na fórmula e encontrar o Te:
T ciclo = T i + T e
4 = 0, 6 + T e
Te = 3,4 s
O próximo passo é encontrar a relação I:E. A relação I:E é a razão entre o
tempo gasto na inspiração versus o tempo gasto na expiração.
Para encontrar a relação I:E, aplique a seguinte fórmula:
Te
I:E =1:( ) (4.5)
Ti
3,4
I : E = 1 : ( 0,6 )
I:E= 1:5.6
Isso significa dizer que o Te é 5,6 vezes maior que o Ti.
Ajuste do fluxo inspiratório
Em ventiladores que há o ajuste do fluxo inspiratório em VCV, é recomendado

ajustar o fluxo ou o Ti para obter uma relação I:E superior a 1:2, ou seja, a
expiração ser mais longa que a inspiração [25]. Porém, não ajuste o Ti e a FR
visando a relação I:E, porque a relação I:E não é regra, é uma consequência
do ajuste necessário para o paciente que está sendo ventilado. É preciso ao
ajustar, considerar sempre a mecânica respiratória do paciente, individuali-
zando a ventilação. O que não é recomendado, é realizar ajustes que causem
relação I:E invertida, ou seja, onde o Te é menor que o Ti. De forma geral, em
adultos, fluxos inspiratórios de 40 a 60 L/min costumam ser adequados.
Portanto, o ajuste do fluxo inspiratório dependerá de tentativas e de observa-
ções do Ti, da pressão de pico inspiratória e dos gráficos.
Formas da onda de fluxo inspiratório
Após o início do ciclo ventilatório, o fluxo inspiratório aumenta até atingir um

valor pré-fixado, chamado de pico de fluxo inspiratório. Esse valor é definido
pelo operador na modalidade VCV controlada e pode ser mantido constante
(onda quadrada) ou ter seu valor decrescente no tempo (alterando as formas
das ondas de fluxo) [5].
Alguns ventiladores mecânicos permitem na modalidade VCV, alterar a forma
da onda de fluxo inspiratório que pode ser do tipo:
– Quadrada
– Decrescente trapezoidal
– Decrescente triangular (desacelerada)
Há ventiladores mecânicos que não permitem alterar a forma da onda de

fluxo. Nesse caso, a forma da onda de fluxo em VCV será sempre quadrada
(constante). No SDVM é permitida essa alteração, estando disponível os três
tipos de onda mencionados acima.
A onda quadrada e a decrescente triangular são as formas da onda de fluxo
mais utilizadas, sendo que a descendente triangular é a mais semelhante à
fisiológica, acarretando menor pico de pressão na via aérea.
A forma da onda de fluxo quadrada é utilizada para realizar a monitorização
da mecânica respiratória de um paciente em ventilação mecânica invasiva com
ausência de esforço muscular respiratório e de vazamentos [5].
De acordo com as formas de onda de fluxo, haverá mudanças no tempo ins-
piratório. O tempo inspiratório será maior ao utilizar uma forma de onda
desacelerada, porque não ocorre a manutenção de um fluxo constante, ou
seja, o fluxo vai reduzindo, favorecendo a entrega mais lenta do volume cor-
rente, de forma que o Ti se prolongará quando comparado com o Ti durante o
emprego de um mesmo valor de fluxo na onda de fluxo quadrada. Portanto, ao
se alterar a forma da onda de fluxo em VCV, o Ti deve ser calculado levando
em consideração a forma da onda de fluxo de acordo com os valores mostrados
na Figura 4.2:
VC
T i = f orma da onda × (4.6)
F luxo
Figura 4.2: Formas da onda de fluxo
No SDVM, pode-se usar esses valores para o cálculo do Ti nas três formas
da onda de fluxo inspiratório disponíveis. Porém, é importante entender o
porquê das ondas decrescentes terem um Ti maior que a onda quadrada.
Isso ocorre, porque na onda quadrada, o fluxo pré-ajustado atinge o valor na
fase inspiratória e esse valor é mantido até o fim da fase inspiratória, para
gerar o VC predeterminado. Mas, na onda decrescente, há um pico de fluxo
inspiratório e depois, à medida que o ar vai entrando, a velocidade de oferta
desse ar vai caindo (fluxo decrescente). Como a pressão vai aumentando com
a entrada do ar, a queda progressiva e simultânea do fluxo, acaba gerando

menor pico de pressão, pois o ar entra mais lentamente, turbilhonando menos
o ar e gerando pressão de vias aéreas mais baixas, em comparação com a
forma da onda quadrada, onde ao abrir a válvula inspiratória oferece-se um
valor de fluxo que será mantido durante todo o tempo inspiratório até o VC
programado ser entregue ao paciente. Para ofertar ao paciente, o mesmo
volume, numa velocidade mais lenta, é preciso aumentar o Ti, porque:
V C = F luxo × T i (4.7)
Resumindo: não há volume corrente só com fluxo inspiratório. É preciso ter

tempo suficiente para ser gerado o volume corrente programado. Então, se o
fluxo diminui, o tempo inspiratório aumenta, para que seja gerado o mesmo
volume.
• PEEP: A PEEP é uma variável que deverá ser ajustada em todas as modali-
dades ventilatórias, conforme a mecânica e troca gasosa do paciente, ou seja,
o operador do ventilador mecânico deve ajustar o valor de PEEP, a fim de
manter as unidades alveolares ao final da expiração, mantendo uma oxigena-
ção adequada. Normalmente, a PEEP é ajustada inicialmente, em 5 cmH2 O,
no mínimo [32]. Para saber mais detalhes sobre a PEEP, leia a página 26.
• F iO2 : É a fração inspirada de oxigênio, que é a porcentagem de O2 ofertada

ao paciente ventilado mecanicamente. Portanto, é uma variável que deve ser
ajustada em todas as modalidades ventilatórias. Como a F iO2 varia de 0,21
(ar ambiente) a 1 (100% O2 ), deve ser ajustada (aumento ou redução), de
acordo com a gasometria arterial do paciente. Dados recentes sugerem que
a F iO2 , quando ajustada visando uma PaO2 de 70 a 100 mmHg ou saturação
de oxigênio da oximetria de pulso (SpO2 ) de 94% a 98% resulta em menor
mortalidade na UTI, uma vez que, níveis elevados de oxigênio têm efeitos
tóxicos. [7] [32].
4.1.2 Ventilação Mandatória Contínua com Pressão Controlada (PCV) -

Modo Controlado
A modalidade controlada à pressão, chamada Ventilação Controlada a Pressão
(PCV) do inglês Pressure Controlled Ventilation, é uma modalidade ventilatória que
tem o objetivo de garantir uma pressão inspiratória fornecida ao paciente por toda
a fase inspiratória. Por isso, a principal variável de controle nesta modalidade, é
a pressão inspiratória (PIP ou Pins), a qual será constante em um valor e em um
tempo preestabelecido na fase inspiratória, pelo operador do ventilador mecânico.
[17].
Dessa forma, na modalidade PCV no modo controlado, os parâmetros a serem

ajustados pelo operador no ventilador mecânico, são: o delta pressórico (∆P ou em
alguns ventiladores a Pins), a FR e o Ti (ou a relação I:E) [3, 5]. No SDVM, o que
se ajusta é o ∆P (também chamado de pressão inspiratória acima da PEEP), que
é o valor de pressão efetiva de vias aéreas, o qual somado à PEEP, determina a
pressão inspiratória positiva.
A ciclagem ocorre por um critério de tempo inspiratório, ou seja, o operador do
ventilador mecânico predetermina o Ti e consequentemente, a duração da inspiração,
porque ao final deste tempo, o fluxo inspiratório é interrompido (a válvula inspiratória
é fechada e a válvula expiratória é aberta). O disparo é a tempo de acordo com a
FR ajustada (T ciclo = F60R ), porque o modo é controlado (sensibilidade inspiratória
desativada). Portanto, em PCV, os ciclos mandatórios têm a pressão como variável
de controle, são limitados à pressão e ciclados a tempo.
A Figura 4.3, mostra o SDVM na modalidade PCV no modo controlado. Na região
inferior da imagem, há os três parâmetros ajustáveis específicos da modalidade (os
valores dessas variáveis são fixos nos ciclos ventilatórios): ∆P, FR e Ti. Como o modo
é controlado, o disparo ocorre de acordo com a FR pré-programada pelo operador
do ventilador mecânico, estando portanto, a sensibilidade inspiratória desativada
(conforme mostra a imagem no canto superior direito). Dessa forma, de acordo com
a imagem, a janela de tempo de disparo ou a duração de cada ciclo ventilatório e
o início do próximo, será de 4s (T ciclo = 60 15 ). A ciclagem, por sua vez, ocorre de
acordo com Ti preestabelecido de 1,1s. Isso significa dizer que, a fase inspiratória
tem a duração de 1,1s (observe o ajuste na parte inferior da imagem) e ao final
desse tempo (mostrado pela linha laranja), termina a fase inspiratória e ocorre a
ciclagem (mostrada pela linha roxa). A partir desse momento, seguindo a linha roxa,
é observado a queda do volume ofertado pelo ventilador mecânico ao paciente até
atingir o valor zero, o início do fluxo expiratório (abaixo da linha de base) e a queda
da pressão de vias aéreas para o valor de PEEP estabelecido (5 cmH2 O).
Observe nas curvas pressão×tempo da Figura 4.3 que, durante toda a fase inspi-
ratória, a pressão inspiratória possui um valor constante (indicado pelas setas bran-
cas, o que é característico da modalidade). A pressão inspiratória máxima (chamada
de pressão de pico inspiratória) atingida nos ciclos ventilatórios no SDVM, é o so-
matório do delta pressórico (8cmH2 O) e a PEEP (5cmH2 O), totalizando 13cmH2 O,
conforme mostra a Figura 4.3 no canto superior direito.
Nesta modalidade ventilatória, o volume corrente e o fluxo inspiratório são va-
riáveis que não possuirão valores fixos nos ciclos ventilatórios. A determinação de
seus valores é realizada de forma indireta pelo ajuste do Ti (Figura 4.4) ou pelo
ajuste do ∆P (Figura 4.5). E nos ventiladores mecânicos que possuem, pelo tempo
de subida. O VC e o fluxo inspiratório são variáveis dependentes da impedância
do sistema respiratório do paciente (resistência e complacência) [17]. Observe na
Figura 4.3 que ao ser atingida a meta pressórica estabelecida (indicada pela seta
Figura 4.3: Modalidade PCV - modo controlado
branca), o fluxo inspiratório desacelera até o fim do Ti predeterminado. Dessa forma,

em PCV, o fluxo é livre (sem valor fixo) e desacelerado.
Figura 4.4: Modalidade PCV - modo controlado com alteração do tempo inspiratório
Na Figura 4.4, foi alterado somente os valores do Ti. Da esquerda para a direita,
o Ti do 1º ciclo foi ajustado em 0,6s, o 2º ciclo em 0,8s e o 3º ciclo ventilatório em 1,0s.
A pressão inspiratória se manteve nos três ciclos com valor de 13 cmH2 O, uma vez
que, não houve alteração nem do delta pressórico nem da PEEP e o fluxo inspiratório
também manteve o mesmo valor de 120 L/min nos três ciclos ventilatórios. Mas, ao
alterar o Ti, houve aumento significativo do VC entre o 1º ciclo e o 2º ciclo, saindo
de 539 mL para 560 mL. No 3º ciclo, o VC é de 563 mL, sendo um aumento pouco
significativo em relação ao 2º ciclo ventilatório.
Atenção!
Em PCV, o ventilador desacelera o fluxo inspiratório quando a meta pressórica
é atingida, sendo a forma da onda de fluxo decrescente (ou desacelerada) [17]. Por
Figura 4.5: Modalidade PCV - modo controlado com alteração do delta pressórico
isso, há um pico de fluxo inspiratório que após ser atingido, esse fluxo tende a zero.
Por causa disso, diferentemente do que ocorre em VCV, o Ti não influencia o fluxo
inspiratório.
Observe na Figura 4.5 foi alterado somente o delta pressórico para os três
ciclos ventilatórios representados da esquerda para a direita, sendo de 6 cmH2 O,
8 cmH2 O e 10 cmH2 O, respectivamente. Note que, houve o aumento da pressão
inspiratória, sendo de 11 cmH2 O, 13 cmH2 O e 15 cmH2 O, em cada ciclo ventilatório.
O fluxo inspiratório também sofreu aumento ao alterar o delta pressórico. No 1º
ciclo, o fluxo é de 90 L/min, no 2º, é de 120 L/min e no 3º, é de 150 L/min. O VC
apresentou significativos aumentos nos três ciclos, sendo: 455 mL, 563 mL e 626
mL, respectivamente.
Portanto, os ajustes do Ti e do ∆P exigem que tanto o VC quanto o fluxo inspi-
ratório sejam monitorados, principalmente por meio de ajustes de alarmes.

• Delta pressórico (∆P): o delta pressórico é a pressão efetiva nas vias aéreas,
porque é obtido pela diferença entre a pressão inspiratória e a PEEP, sendo
chamado também de pressão acima da PEEP ou de pressão controlada. Deve
ser ajustado de acordo com o volume corrente ideal para o paciente. Não há
uma fórmula ou valores predefinidos para o delta pressórico. É recomendado
que seja ajustado o menor delta pressórico para atingir o volume corrente
ideal. Caso seja necessário nível pressórico elevado, deve ser reavaliado ven-
tilar o paciente com VC mais baixo.
• Tempo inspiratório (Ti): é o tempo necessário para insuflação pulmonar e

distribuição dos gases nos alvéolos, ou seja, determina a duração da fase
inspiratória. Deve ser ajustado com objetivo de proporcionar uma adequada
expansão pulmonar, evitando a sobredistensão, a ciclagem precoce ou a cicla-
gem tardia. Em PCV, o Ti é adequado quando há equilíbrio entre a pressão
inspiratória máxima (Ppico) e a pressão alveolar. Portanto, o ideal é que o
Ti seja suficiente para que o fluxo inspiratório atinja a linha de base (fluxo
= 0) no gráfico F luxo × T empo. Quando isso não ocorre, significa que o Ti
está curto para o paciente ventilado. O ajuste adequado do Ti propicia que
toda a pressão aplicada nas vias aéreas atinja os alvéolos e gere VC ideal.
Portanto, Ti muito curto pode impactar na oxigenação. Em contrapartida, Ti
excessivo pode causar sobredistensão pulmonar, aumentando o risco de injúria
pulmonar induzida pela VMI.
Valores entre 0,6s a 1,2s costumam ser adequados. Porém, não há valores
ideais, porque o Ti dependerá sempre da mecânica respiratória do paciente.
Por isso, o ajuste deve ser individualizado.
• Frequência respiratória (FR): segue os mesmos princípios de ajuste como na

modalidade VCV (ver página 33).
• Tempo de subida: os ventiladores mais modernos e o SDVM permitem o

ajuste do tempo de subida (rise time). Esse ajuste determina o tempo que a
pressão inspiratória será atingida nas vias aéreas a partir da PEEP. Quanto
menor for o tempo de subida, maior será o fluxo de ataque e mais rápido a
pressão-alvo será atingida e vice-versa [17].
Esse tempo de subida pressórica é determinado pelo fluxo inspiratório, porque
para gerar mais pressão, terá que ser gerado mais fluxo.
Na modalidade PCV, em que a ciclagem ocorre de acordo com o tempo inspi-
ratório programado, o tempo de subida muda a taxa de fluxo, mas não muda
o tempo inspiratório. Observe as Figuras 4.6, em que o tempo de subida foi
ajustado em 0 s e em 4.7, o tempo de subida foi ajustado em 0,30s.
Quando o tempo de subida foi ajustado em 0 segundos, a rampa da curva Fluxo

x Tempo é verticalizada e por isso, o limite pressórico (pressão inspiratória máxima)
é rapidamente atingido, com geração de taxa de fluxo alta (para a situação simulada
da Figura 4.6 foi de 120 L/min). Mas, quando o tempo de subida foi ajustado com
um valor maior, em 0,30s, a rampa da curva Fluxo x Tempo é mais inclinada, o que
torna o tempo necessário para atingir o limite pressórico mais lento. Dessa forma,
há geração de taxa de fluxo menor (para a situação simulada na Figura 4.7 foi de
82 L/min). Portanto, tempo de subida menor, maior geração de fluxo inspiratório.
Em contrapartida, tempo de subida maior (mais lento), menor geração de fluxo.
Figura 4.6: PCV: ajuste do tempo de subida em 0 segundos
Figura 4.7: PCV: ajuste do tempo de subida em 0,30 segundos
O tempo de subida deve ser ajustado individualmente, tendo como objetivo atingir
o VC ideal e a sincronia paciente-ventilador nos ciclos assistidos. O tempo de subida
também gera variações significativas no VC [17]. Observe a Figura 4.8 que mostra
as variações ocorridas no VC com as alterações no tempo de subida (0s a 0,3s).
Atenção!
Em alguns ventiladores mecânicos, o ajuste do tempo de subida é realizado
em percentual do tempo de ciclo. Então, se o ciclo ventilatório for de 5s e for
realizado um ajuste de 1%, significa que o tempo para atingir o limite pressórico
será de 0,05s. Caso seja aumentado esse percentual do ajuste para 5%, o tempo
para atingir a pressão inspiratória passará a ser de 0,25s. Portanto, quanto maior o
valor do percentual, maior o tempo de subida e mais inclinada a rampa. Há ainda,
os ventiladores mecânicos que trabalham com % de entrega. Nesse caso, quanto
maior o valor, mais rápido o tempo de subida.
Figura 4.8: PCV: tempo de subida e as variações no VC
4.1.3 Ventilação Mandatória Contínua com Volume Controlado (VCV) -

Modo Assistido-Controlado
Neste modo, o ventilador mecânico permite que o paciente inicie um ciclo venti-
latório a qualquer momento, por meio do ajuste da sensibilidade inspiratória. Para
isso, uma frequência respiratória (FR) é programada para que o ventilador possa
disparar um ciclo, caso o paciente não atinja o limiar de sensibilidade ajustado [6].
Numa situação em que a FR programada foi de 12 irpm, sensibilidade de
-2 cmH2 O e PEEP de 5 cmH2 O, tem-se o tempo de ciclo mandatório de 5s
(T ciclo = F60R ). Caso o paciente por meio do seu próprio esforço inspiratório, redu-
zir a pressão inspiratória em 2 cmH2 O abaixo da PEEP, ou seja, atingir 3 cmH2 O,
significa que o paciente atingiu o limiar de sensibilidade antes do tempo de ciclo,
disparando portanto, um ciclo ventilatório. Observe na Figura 4.9 que quando a
pressão muscular do paciente foi maior que a sensibilidade ajustada (-2,19 cmH2 O
e -2 cmH2 O, respectivamente), houve a queda da pressão inspiratória.
No modo assistido-controlado, após o paciente disparar, o ventilador mecânico
zera a contagem do ciclo e o ventilador aguarda mais 5s. Se no próximo ciclo
ventilatório, o paciente não conseguir disparar antes dos 5s, o ventilador mecânico
dispara a tempo. Dessa forma, a FR no modo A/C não é fixa, porque o paciente
pode realizar mais de 12 irpm, mas não será ofertado ao paciente, menos que 12
irpm, porque o ventilador está pré-programado para enviar um ciclo a cada cinco
segundos, garantindo a FR mínima programada. Por isso, esse modo é denominado
assistido-controlado (A/C): há disparos assistidos pelo paciente e disparos contro-
lados pelo ventilador mecânico (por tempo) [6, 8] .
De uma forma geral, quanto mais sensível o ventilador mecânico for programado,
menor é o esforço muscular inspiratório necessário para o paciente disparar um ciclo
ventilatório e vice-versa. Portanto, um ajuste inadequado da sensibilidade inspira-
tória, pode causar a má adaptação do paciente ao ventilador mecânico, estando
associada às assincronias. Por isso, é preciso ajustar uma sensibilidade que não
gere o aumento do trabalho do paciente, mas que também não cause a assincronia
de autodisparo.
Neste modo, a FR pode variar, mas o VC e o fluxo, assim como no modo contro-
lado, são variáveis fixas. Portanto, além do VC, do fluxo inspiratório e da FR, neste
modo, é preciso ajustar a sensibilidade inspiratória [3].
Figura 4.9: Modalidade VCV-Assistido-controlado (A/C)

• Volume corrente (VC): segue as mesmas recomendações do VCV-modo con-
trolado, conforme descrito nas páginas 32 e 33.
• Fluxo inspiratório: segue as mesmas recomendações do VCV-modo contro-

lado, conforme descrito nas páginas 33 a 38.
• Frequência respiratória (FR): no modo A/C, a FR ajustada é a FR mínima que

será ofertada. Segue as mesmas recomendações do VCV - modo controlado,
conforme descrito na página 33.
Atenção!
Se o ajuste da FR for excessivo, há redução do intervalo do tempo de espera.
Portanto, será muito mais difícil do drive neural do paciente ser ativado. Além
disso, o ajuste de FR alta causa maior eliminação de C O2 e consequente-
mente, menos estímulo para o drive ventilatório. Se a FR está muito alta,
pode estar sendo oferecido energia demais para o interior do sistema respira-
tório podendo causar lesão pulmonar induzida pelo ventilador mecânico. Em
contrapartida, quando o ajuste da FR é muito baixo ocorre retenção de C O2
e hipercapnia.
• Sensibilidade inspiratória: a sensibilidade representa o esforço muscular que

o paciente precisa realizar para abrir a válvula inspiratória e assim, realizar o
disparo de um ciclo ventilatório. Pode ser ajustada à pressão ou a fluxo. Deve
ser ajustada para permitir que o esforço respiratório do paciente consiga atin-
gir o limiar de disparo ou limiar de sensibilidade. Por isso, o ∆Ptrigger não
pode ser muito alto, porque o ventilador fica pouco sensível, dificultando o dis-
paro pelo paciente. Para ajustar, segue as mesmas recomendações descritas
em tipos de disparo (páginas de 7 a 10). [3, 17].
4.1.4 Ventilação Mandatória Contínua com Pressão Controlada (PCV) -

Modo Assistido-Controlado
Na modalidade PCV modo A/C, a FR pode variar, mas o delta pressórico e o
tempo inspiratório, assim como no modo controlado, são variáveis fixas. Então, o VC
e o fluxo inspiratório continuam sendo variáveis dependentes da impedância e da
mecânica respiratória do paciente [3].
A diferença entre PCV no modo controlado do modo A/C é somente o ajuste da
sensibilidade inspiratória.
Na modalidade PCV modo A/C os ciclos ventilatórios ocorrerão conforme o es-
forço do paciente atingir o limiar de sensibilidade inspiratória ajustada, como mostra
Figura 4.10 [5].
Figura 4.10: Modalidade PCV-Assistido-controlado (A/C)

• Delta pressórico (∆P): segue as mesmas recomendações descritas em PCV
modo controlado (página 28).
• Tempo inspiratório (Ti): segue as mesmas recomendações descritas em PCV

modo controlado (página 41).
• Frequência respiratória (FR): é preciso ajustar a FR, caso o paciente não

assista à ventilação e o ventilador necessite enviar um ciclo controlado. Mas,
cuidado para não pré-programar uma FR acima da FR do paciente e não
causar assincronia.
• Tempo de subida: segue as mesmas recomendações descritas em PCV modo

controlado (páginas 42 a 44).
• Sensibilidade inspiratória: pode ser ajustada à pressão ou a fluxo. Deve ser

ajustada para permitir que o esforço respiratório do paciente consiga atingir
o limiar de disparo ou limiar de sensibilidade. Por isso, o ∆Ptrigger não pode
ser muito alto, porque o ventilador fica pouco sensível, dificultando o disparo
pelo paciente. Para ajustar, segue as mesmas recomendações descritas em
tipos de disparo (páginas de 7 a 10).
Atenção!
As modalidades VCV e PCV têm suas particularidades e por isso, possuem van-
tagens e desvantagens, as quais podem estar relacionadas com a mecânica do
paciente ou com a patologia. Em situações clínicas que é necessário manter o vo-
lume controlado, como é no caso da SDRA (porque o VC é um marcador de lesão
pulmonar), a modalidade VCV pode ser a melhor escolha (isso também se aplica
para a COVID-19 do tipo H).
Além da SDRA, em trauma craniano (lesões cerebrais agudas), em que é preciso
manter o paciente em neuroproteção e é preciso manter a PaC O2 dentro de limites
restritos para a fim de controlar a pressão intracraniana, é melhor ventilar a volume
do que a pressão, porque em pressão, o volume varia e a PaC O2 também.
A modalidade VCV mantém o VC fixo, o que permite avaliar a mecânica respi-
ratória (é possível verificar pela diferença entre Ppico e Pplatô, se o paciente tem
resistência aumentada, assim como é possível monitorar a Pplatô e a pressão de
distensão.
A modalidade PCV é possível ser usada quando o paciente começa a respirar
espontaneamente, porque em PCV, o fluxo é livre e decrescente, o que evita as-
sincronias de fluxo. Basicamente, PCV é uma boa modalidade para transferir o
paciente para as respirações assistidas.
Mas, qual é então, a melhor modalidade ventilatória? De acordo com a Revisão
Sistemática e Metanálise realizada por Rittayamai et al (2015), não foram observa-
das diferenças significativas entre as duas modalidades no que se refere à mecânica
do sistema respiratório (complacência do sistema respiratório), na troca gasosa, nos
parâmetros hemodinâmicos, no trabalho respiratório e na mortalidade [33].
4.2. VENTILAÇÃO ESPONTÂNEA CONTÍNUA 48
Na Revisão Sistemática e Metanálise realizada por Chacko et al (2015), foram

incluídos três estudos. Os resultados primários analisados foram a mortalidade no
hospital e na UTI e mortalidade em até 28 dias. Desses resultados, foi encontrado
um favorecimento da modalidade PCV com relação à mortalidade no hospital e na
UTI. Porém, os pesquisadores relataram um possível erro aleatório. Em relação
à mortalidade em até 28 dias, não houve diferenças significativas entre as duas
modalidades ventilatórias. Os resultados secundários analisados foram: duração
total da ventilação, casos de barotrauma, desenvolvimento de falência ou disfunção
de outro órgão durante a permanência na UTI e tempo de permanência na UTI e no
hospital. Não foram encontradas diferenças significativas entre as duas modalidades
ventilatórias [34].
Portanto, a escolha da modalidade ventilatória deve ser baseada na promoção
da segurança e do conforto do paciente e na liberação do suporte ventilatório [35].
Atenção!
Existe também como modalidade ventilatória básica, a Ventilação Mandatória
Intermitente Sincronizada - SIMV, do inglês Synchronized Intermittent Mandatory
Ventilation). Mas, o SDVM não disponibilizará esta modalidade, pois já nas Dire-
trizes Brasileiras de Ventilação Mecânica de 2013, há a recomendação de evitar o
uso desta modalidade em pacientes adultos, devido à associação do aumento no
processo de desmame.
No momento, o SDVM disponibiliza somente as modalidades ventilatórias bási-
cas: VCV, PCV e PSV.
4.2 Ventilação Espontânea Contínua

Os ciclos ventilatórios são espontâneos, o que significa dizer que os ciclos são
disparados e ciclados pelo paciente.
A ventilação espontânea contínua pode ser assistida ou não assistida pelo ven-
tilador mecânico. Alguns autores já trazem uma outra nomenclatura: suportada ou
totalmente espontânea. A modalidade Ventilação com Pressão de Suporte - PSV,
do inglês (Pressure Support Ventilation) é considerada assistida ou suportada, pois
o ventilador mecânico assiste a ventilação, buscando alcançar uma pressão positiva
predeterminada durante a inspiração. Já a modalidade Pressão Positiva Contí-
nua nas Vias Aéreas - CPAP, do inglês (Continuous Positive Airway Pressure) é
considerada não assistida ou totalmente espontânea, pois apesar do ventilador for-
necer uma pressão positiva contínua na inspiração e na expiração, o paciente ventila
espontaneamente.
4.2.1 Ventilação com Pressão de Suporte - PSV

A PSV é uma modalidade ventilatória espontânea contínua, pois tanto o disparo
quanto a ciclagem são realizados pelo paciente. Porém, é uma modalidade assistida
ou suportada pelo ventilador, porque o ventilador busca alcançar e manter a pressão
nas vias aéreas (Pva) acima da PEEP durante a inspiração, a qual é predeterminada
pelo operador do ventilador mecânico, por meio do ajuste da pressão de suporte (PS)
ou delta pressórico e da PEEP. Dessa forma, a Pva não irá ficar acima ou abaixo
do valor predeterminado. Para isso, o ventilador mecânico avalia continuamente, o
valor da Pva à medida que o ar entra nas vias aéreas inferiores, reduzindo quando
necessário, a oferta de fluxo inspiratório, a fim de cumprir o valor predeterminado
pelo operador do ventilador mecânico [1, 17].
Para utilizar a modalidade PSV, é necessário que o paciente tenha drive ventila-
tório regular, já que nesta modalidade, todos os ciclos ventilatórios são disparados
pelo paciente e não é pré-ajustada uma FR mínima, pois a FR é a do próprio pa-
ciente. Em PSV, o paciente controla a FR, o Ti, o fluxo inspiratório e o VC, sendo
portanto, variáveis livres ou dependentes do esforço inspiratório, da pressão de su-
porte preestabelecida e da mecânica pulmonar do paciente [4, 17, 25].
Em PSV, o disparo pode ocorrer por variação de fluxo ou pressão, sendo preesta-
belecido pelo operador do ventilador mecânico por meio do ajuste da sensibilidade
inspiratória, que deve ser baseado no esforço muscular do paciente e no drive ven-
tilatório [17].
A ciclagem é a fluxo, porque nesta modalidade ventilatória, o ventilador mecânico
gera pressão predeterminada nas vias aéreas (delta pressórico ou PS + PEEP), que
é mantida constante durante toda a fase inspiratória e determina o valor máximo de
fluxo inspiratório, chamado de Pico de Fluxo Inspiratório (PFI). À medida que o ar
entra nos pulmões, ocorre a geração de fluxo inspiratório progressivamente maior,
até ser atingida a Pva predeterminada. Para que não haja a ultrapassagem do
valor de Pva, o ventilador mecânico reduz progressivamente o fluxo inspiratório, até a
ciclagem. Dessa forma, a onda de fluxo inspiratório assume um formato decrescente,
onde é identificado o PFI e que, com diminuição da diferença de pressão entre a
PS e os pulmões, o fluxo desacelera gradativamente durante a fase inspiratória até
atingir um percentual específico (geralmente a 25% do pico de fluxo inspiratório),
ocorrendo a ciclagem, como mostra a Figura 4.11 [17]. Em ventiladores mais antigos,
a ciclagem ocorre quando o fluxo atinge 25% do pico de fluxo inspiratório. Esse ajuste
já está programado no próprio equipamento e não há como ser alterado. Este valor
de 25% do PFI foi baseado em estudos que demonstraram que em pacientes adultos
em ventilação espontânea e sem alteração da mecânica pulmonar, a ciclagem ocorre
quando é atingido 25% do PFI. Porém, a realidade numa UTI é outra, porque há tanto
pacientes obstrutivos quanto pacientes restritivos. Quando não é possível ajustar o
momento da ciclagem, favorece a ocorrência de assincronias.
Figura 4.11: Modalidade Ventilação com Pressão de Suporte (PSV)
Por isso, em ventiladores mais modernos e no SDVM, é possível ajustar o per-

centual de ciclagem, chamado de sensibilidade expiratória (cycling off, % de critério
de ciclagem, cut-off expiratório, etc). O ajuste da sensibilidade expiratória permite
alterar o tempo inspiratório, para por exemplo, reduzi-lo em pacientes obstrutivos
ou aumentá-lo em pacientes restritivos [8, 17]. Observe as alterações no VC, no Ti e
no valor do fluxo inspiratório no momento da ciclagem que ocorreram nas Figuras
4.12 e 4.13 ao ajustar somente a sensibilidade expiratória.
Figura 4.12: Ajuste da sensibilidade expiratória em 15%
Ao comparar o VC e o Ti, é possível concluir que, quanto maior o valor da

sensibilidade expiratória ajustada, menor o VC ofertado ao paciente, uma vez que,
a duração da fase inspiratória é menor e vice-versa. Por isso, esse ajuste deve ser
Figura 4.13: Ajuste da sensibilidade expiratória em 50%
individualizado respeitando a mecânica respiratória do paciente.

• Delta pressórico (∆P ou PS): Ajusta-se uma pressão acima da PEEP, de
acordo com o VC ideal para o paciente. A pressão mínima que deve ser
colocada em PSV é uma pressão de suporte que compense a resistência do
tubo, do filtro, etc. Em geral, costuma-se usar valores entre 7 cmH2 O a 10
cmH2 O acima da PEEP a depender do diâmetro do tubo orotraqueal.
Mas, o ajuste do delta pressórico não deve focar somente no VC ideal, porque
o ajuste da PS influencia os valores do VC, do fluxo inspiratório, do Ti e do
trabalho muscular respiratório do paciente, de forma que, PS alta gera VC,
fluxo e Ti mais altos e menor trabalho muscular respiratório e vice-versa.
Por conta disso, é comum em PSV ver pacientes fazendo altos VC e ao redu-
zir a pressão de suporte, o paciente continuar fazendo VC alto. Isso ocorre,
porque o paciente aumenta o esforço muscular e mantém o mesmo delta pres-
sórico transpulmonar (que é o que, na realidade, gera pressão). O VC deve
ser observado, mas não deve ser o único alvo, porque em PSV, o VC vai va-
riar de acordo com a complacência, com a resistência e com o esforço do
paciente. Varia porque não há VC garantido em PSV. Por isso, é preciso de
outras variáveis para descobrir se o delta pressórico ou PS ajustado é ou não
adequado.
Observe a Figura 4.14, que mostra a ventilação mecânica controlada à es-
querda e a suportada à direita. Na ventilação controlada, o ventilador mecâ-
nico suporta toda a carga respiratória, a ponto de não haver nenhuma ativi-
dade muscular. Na ventilação suportada, o ventilador suporta parcialmente a
carga respiratória, ou seja, o paciente e o ventilador compartilham o trabalho
respiratório, de forma que, parte da pressão aplicada ao sistema respiratório

é gerada pelo ventilador e parte pelos músculos respiratórios [19], gerando
atividade muscular adequada (atingiu a cor verde na escala, enquanto na
ventilação controlada não saiu do lugar).
Na parte inferior da Figura 4.14 são mostradas duas situações de ventilação
suportada inadequada. À esquerda, ocorre a subassistência, ou seja, pouco
suporte do ventilador mecânico (na imagem, a esfera é bem pequena, repre-
sentando o suporte do ventilador e o esforço muscular excessivo, atingindo
a escala vermelha). A subassistência leva à carga excessiva nos músculos
respiratórios, podendo causar lesão no sarcolema da fibra muscular, além de
iniciar um processo inflamatório, levando a mais disfunção diafragmática (mi-
otrauma diafragmático). Nesta situação, pode haver um VC alto e se reduzir a
PS, irá causar mais sobrecarga aos músculos respiratórios, os quais já estão
sobrecarregados. Agora, à direita, ocorre a sobreassistência, ou seja, suporte
excessivo, que gera disfunção diafragmática por atrofia das fibras do mús-
culo diafragma, já que não há atividade muscular (na imagem, a esfera é bem
grande, representando o ventilador e a ausência do esforço muscular, assim
como numa ventilação controlada)[36].
Portanto, não basta instituir PSV e pensar que está preservando o músculo.
É preciso encontrar o ajuste adequado para não causar sobreassistência ou
subassistência.
Figura 4.14: Interação paciente-ventilador
Fonte: Adaptado de Goligher et al. (2016)
Mas, qual seria o ajuste da PS adequado?

Existem marcadores que podem indicar se o suporte é adequado para o pa-
ciente ventilado mecanicamente. Além do VC e da FR, é importante mensurar

o índice de pressão muscular (PMI), a pressão muscular (Pmus) pelo ∆Pocc e
P0,1.
1. Índice de Pressão Muscular (PMI): o PMI tem o objetivo de estimar o

esforço muscular do paciente durante a inspiração e é calculado pela
diferença entre a Pplatô e a Ppico [37].
PMI = Pplato − Ppico (4.8)
Os valores considerados ideais do PMI ficam entre 2 a 6 cmH2 O. Valores

< 2 cmH2 O indicam sobreassistência, enquanto valores > 6 cmH2 O
indicam subassistência.
Para mensurar o PMI, é preciso realizar uma pausa inspiratória para
que seja obtida a pressão de platô. Na Figura 4.15, foi realizada uma
pausa inspiratória de 0,5s e o SDVM forneceu uma pressão de platô de
18,5 cmH2 O, sendo a pressão de pico de 20 cmH2 O. Portanto, o PMI é
de -1,5 cmH2 O. Analisando somente este valor, indica sobreassistência
ventilatória, ou seja, a pressão de suporte está excessiva.
Figura 4.15: Mensuração do Índice de Pressão Muscular (PMI) com pressão de

suporte de 15 cmH2 O.
Por isso, é preciso reduzir a pressão de suporte, como foi feito na situação
simulada mostrada na Figura 4.16. Agora, a PS é de 10 cmH2 O, a Pplatô
de 15,4 cmH2 O e Ppico de 15 cmH2 O. Ao realizar o cálculo, o PMI é
de 0,4 cmH2 O, o que indica que ainda está ocorrendo sobreassistência
ventilatória para o paciente.
Para o mesmo paciente simulado, a PS foi ajustada para 5 cmH2 O, sendo
obtida uma Pplatô de 12,4 cmH2 O com Ppico de 10 cmH2 O. Ao subtrair

suporte 10 cmH2 O.

suporte de 5 cmH2 O.
a Pplatô da Ppico, o PMI é de 2,4 cmH2 O, indicando que a PS ajustada

está adequada para este paciente.
Observe ainda na Figura 4.17 que ao realizar a pausa inspiratória, é
mostrado uma Pplatô acima da Ppico. Isso ocorre, porque em PSV, o
VC não é gerado apenas pela pressão nas vias aéreas ofertada pelo
ventilador mecânico, mas também pelo esforço muscular do paciente.
Desta forma, na pausa inspiratória (fluxo zero), o maior VC gera uma
Pplatô maior que a Ppico [37].
Um estudo demonstrou fortes correlações da PMI com a pressão muscular
inspiratória final, com a pressão muscular predita e com o produto do
tempo de pressão pela respiração. Entre a PMI e o trabalho respiratório,
o estudo mostrou moderada correlação [37].
2. Pressão de oclusão das vias aéreas (P 0,1): É a queda na pressão das

vias aéreas 100 ms após o início da inspiração [37, 38, 39].
O monitoramento do drive respiratório e do esforço não são realizados
rotineiramente na prática clínica, porque requer a medição da pressão
esofágica (Peso), ou da atividade elétrica do diafragma (AEdi), cálculos
complexos, ou ainda, a realização de ultrassonografia diafragmática, os
quais exigem tempo, equipamentos caros e treinamento. Portanto, reali-
zar uma medição não invasiva, rápida, viável, confiável e à beira do leito
é clinicamente bastante interessante nas UTIs. A P 0,1 é uma medida
confiável do drive respiratório, porque como a oclusão é rápida (100 ms),
o valor da P 0,1 não é afetado pela resposta do paciente à oclusão e é
independente da mecânica respiratória. Portanto, não é uma medida de
força [37, 38, 39]. Além disso, a P0,1 pode ser capaz de detectar esforço
inspiratório potencialmente lesivo.
Para medir a P 0,1, o ventilador mecânico precisa ter esta função, que
é encontrada somente em ventiladores mais modernos. No momento
em que o operador aciona o botão, as duas válvulas do ventilador são
fechadas e o ventilador detecta em 100 ms a queda de pressão no sistema,
como mostra a Figura 4.18.
O SDVM permite fazer esta medida em pacientes na modalidade PSV.
Para realizar a medição, basta clicar em: "Menu de opções", "Parâmetros"e
selecionar "Pressão de oclusão". Como o SDVM é um simulador, a medida
da P 0,1 é feita de acordo com a configuração do paciente simulado para
cada caso clínico. Por exemplo, se for configurado que, a cada ciclo
ventilatório, o esforço inspiratório modifica-se, então haverá registro de
uma P 0,1 a cada ciclo ventilatório, sendo uma medida contínua. O
usuário não precisa ficar acionando este parâmetro.
Nos ventiladores mecânicos, o operador deve acionar o botão da P 0,1
para fazer uma medida. É recomendado que sejam feitas, no mínimo,
três medidas com intervalo de um minuto entre as medidas. Em seguida,
deve-se fazer a média dos valores obtidos em cada medida [40].
Em pacientes ventilados mecanicamente, os valores ideais devem ficar
entre 1,5 a 3,5 cmH2 O. Valores acima de 4 cmH2 O indicam drive respi-
ratório e trabalho respiratório elevados [38, 39, 40].
3. ∆Pocc : É a máxima queda da pressão das vias aéreas abaixo da PEEP
durante uma oclusão expiratória [37, 40]. Está correlacionado com a
pressão gerada pelos músculos respiratórios para expandir os pulmões
e a parede torácica durante a ventilação de pressão de suporte. Por-
tanto, o ∆Pocc é utilizado para estimar o esforço inspiratório excessivo
do paciente (quantificado pela pressão muscular respiratória - Pmus) e
Figura 4.18: Pressão de oclusão das vias aéreas (P 0,1)
Fonte: Adaptado de Telias et al. (2020)
o estresse pulmonar dinâmico durante a ventilação mecânica suportada

de forma não invasiva (sem o cateter esofágico) [41]. Para obter o ∆Pocc,
primeiro é preciso medir o Pocc, que é a queda da pressão secundária
ao esforço do paciente medida durante a oclusão. O Pocc é obtido com
uma pausa expiratória, como mostra a Figura 4.19
Como o ∆Pocc é a variação entre a PEEP e a máxima queda de pressão,
então:
∆Pocc = PEEP − Pocc (4.9)
Utilizando os valores da Figura 4.19 como exemplo, em que o Pocc é de

-1,6 cmH2 O e a PEEP de 5 cmH2O, então:
∆Pocc = 5 - (-1,6)
∆Pocc = 5 + 1,6
∆Pocc = -6,6 cmH2 O
Figura 4.19: Pressão de oclusão (Pocc)
Atenção!
Deve-se realizar a manobra três vezes com intervalo de pelo menos 30
segundos entre elas e encontrar uma média para estimar a Pmus predita
e a driving pressure transpulmonar dinâmica.
Agora, é possível descobrir a pressão muscular predita (Pmus), a partir
da seguinte fórmula [41]:
Pmus predita = -0,75 x ∆Pocc (4.10)

Ainda utilizando os valores da Figura 4.19, a Pmus predita é:
Pmus predita = -0,75 x (-6,6)
Pmus predita = - 4,95 cmH2 O*
* Manter o sinal negativo por se tratar de pressão obtida pelo esforço
inspiratório (queda da pressão).
A Pmus deve atingir valores entre 5 cmH2 O a 10 cmH2 O [41]. Foi obser-
vado que, ∆Pocc e P0.1 altas há maior risco de recidiva da insuficiência
respiratória [40].
Se ∆Pocc < 0 cmH2 O, então, a driving pressure transpulmonar dinâmica
(∆PL) deve ser estimada, porque quando o esforço inspiratório está au-
sente, a oscilação inspiratória em ∆Pes será positiva e, portanto, ∆PL
não será correlacionado com ∆Pocc. A ∆PL é determinada pela fórmula
[41]:
∆PL = (Ppico - PEEP) - 0,66 x ∆Pocc (4.11)

Portanto, para a situação simulada da Figura 4.19, a ∆PL é:
∆PLpredita = (12 − 5) − 0, 66 x (−6, 6)

∆PLpredita = (12 − 5) − (−4, 35)
∆PLpredita = 7 + 4, 35
∆PLpredita = 11, 35cmH2 O
É recomendado que a ∆PL seja ≤ 15 cmH2 O.

Em situações que a Pmus predita for > 13-15 cmH2 O ou a ∆PL ≥ 16 -
17cmH2 O, é recomendado monitorar a Pes para orientar o manejo clínico
ou considerar modificar a sedação e a ventilação para que a Pmus e a
∆PL atinjam os limites aceitáveis.
Na prática clínica, ainda não é muito comum observar a medição de to-
dos estes marcadores pela equipe da UTI conferindo apenas a Pplatô,
Ppico, FR, VC e sinais de esforço respiratório. Estes parâmetros po-
dem subestimar a gravidade do estresse pulmonar durante a ventilação
espontânea. Por isso, é recomendado a utilização à beira do leito dos
marcadores descritos, os quais são confiáveis e válidos para detectar o
esforço inspiratório excessivo e o estresse pulmonar dinâmico.
• Tempo de subida: é o tempo que levará para que a pressão inspiratória

máxima seja atingida nas vias aéreas, a partir da PEEP. Em PSV, ao alterar
o tempo de subida, é permitido limitar a aceleração do fluxo pelo ventilador
durante a entrega do ar, ou seja, controlando a velocidade com que o fluxo
inspiratório é entregue ao paciente, pelo ajuste do tempo de subida. Em PSV,
o tempo de subida, além de influenciar o valor do fluxo inspiratório, como
ocorre na modalidade PCV, também irá influenciar no valor do Ti. Quanto
maior o tempo de subida, mais limitada a aceleração do fluxo inspiratório
(menor fluxo de ataque), fazendo com que leve mais tempo (no caso, ocorre
também o aumento do Ti e da oferta do VC) para que a Pins seja atingida.
Em contrapartida, tempos de subida mais curtos causam maior liberação da
aceleração do fluxo inspiratório (maior fluxo de ataque), reduzindo o Ti e a
oferta de VC para que a Pva seja atingida mais rapidamente [17].
• Sensibilidade expiratória: pode ser denominada como cycling off, % de critério

de ciclagem, cut-off expiratório. Este parâmetro já foi descrito nas páginas 12
e 13 e nas páginas 49 a 51.
• Sensibilidade inspiratória: PSV é uma modalidade espontânea assistida (ou

suportada) e por isso, é preciso ajustar a sensibilidade inspiratória a fluxo ou
à pressão, assim como descrito na página nas páginas 7 a 10.
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Sumário

1 Variáveis Ventilatórias: Volume, Fluxo,

2.1 Fases do ciclo ventilatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

2.2 Classificação dos ciclos ventilatórios . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

3 Monitorização da Mecânica Respirató-

3.1 Resistência das vias aéreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

4 Modalidades Ventilatórias Básicas 30

4.1 Ventilação Mandatória Contínua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

4.1.2 Ventilação Mandatória Contínua com Pressão Controlada (PCV) - Modo

4.2 Ventilação Espontânea Contínua . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Volume, Fluxo, Pressão e

Há quatro variáveis ventilatórias: volume, fluxo, pressão e tempo.

Figura 1.1: Tela do SDVM e as variáveis ventilatórias

a) A quantidade de ar que o SDVM está entregando para o paciente da situação

2.1 Fases do ciclo ventilatório

Figura 2.1: Fases do ciclo ventilatório

preenche o ramo inspiratório do circuito ventilatório e o interior do sistema respi-

Figura 2.2: Gráfico Fluxo x Tempo

d) Fase inspiratória: Corresponde a letra B.

2.1.1 Variáveis de fase

• Disparo à pressão: no disparo à pressão, o ventilador inicia uma fase inspi-

Figura 2.3: Disparo a tempo

esforço inspiratório e um ciclo ventilatório terá início, se essa queda atingir o

Figura 2.4: Disparo à pressão

cmH2 O da pressão de base (=PEEP) e atingir -3 cmH2 O, que é o limiar de

Figura 2.5: Sensibilidade inspiratória à pressão

Fonte: Adaptado de DHAND (2005).

• Disparo a fluxo: neste tipo de disparo há um fluxo inspiratório basal contínuo

(bias flow ou continuous flow) no circuito do ventilador mecânico. Esse fluxo

Figura 2.6: Disparo a fluxo

• Limitação a fluxo: O pico de fluxo atinge o valor predeterminado antes do

Figura 2.7: Limitação a fluxo

• Limitação à pressão: O pico de pressão atinge o valor predeterminado antes

Figura 2.8: Limitação à pressão

• Ciclagem a volume: a ciclagem ocorre (linha laranja na Figura 2.9) quando o

Figura 2.9: Ciclagem a volume

Figura 2.10: Ciclagem a tempo

• Ciclagem a fluxo: A ciclagem ocorre quando o fluxo inspiratório chega a uma

Na Figura 2.11, o pico de fluxo inspiratório tem o valor de 47 L/min (mostrado

Figura 2.11: Ciclagem a fluxo

• Ciclagem à pressão: Em ventiladores mais modernos, esse tipo de ciclagem

A Tabela 2.1 mostra um resumo das variáveis de fases e as modalidades venti-

Tabela 2.1: Variáveis de fases e modalidades ventilatórias básicas

2.2 Classificação dos ciclos ventilatórios

• Ciclo ou Modo Controlado: os ciclos ventilatórios são iniciados, mantidos

• Pacientes neurológicos ou neurocirúrgicos quando é desejado a manutenção

• Na fase aguda da Síndrome do Desconforto Respiratório Aguda, na asma

• Paciente com tétano na fase tetânica.

• Ciclo ou Modo assistido-controlado: iniciado (disparado) pelo paciente, man-

• Ciclo ou Modo espontâneo: iniciado, mantido e finalizado de acordo com o

A monitorização da mecânica respiratória, é mais comumente realizada na mo-

Figura 3.1: Curvas Volume, Fluxo e Pressão na modalidade VCV controlado

Na fórmula acima, Psr é a pressão do sistema respiratório, Pao é a pressão

3.1 Resistência das vias aéreas

Figura 3.3: Componentes da mecânica respiratória

quadrada) e pausa inspiratória. Isso é necessário, porque como foi mostrado na

Rva = 12,1 cmH2 O/L/s

• Em situações em que o fluxo não é constante (fluxos desacelerados), a resis-

• Os valores normais de Rva:

- Pacientes traqueostomizados: 3-5 cmH2 O/L/s.

3.2 Complacência do sistema respiratório

Pausa inspiratória e a pressão de platô

Durante a monitorização da mecânica respiratória, a pausa inspiratória é utili-