REQUERIMENTO DE BENEFÍCIO ou CTC.

EU: Escolaridade:
CPF: Cor/Raça:
Tel: Estado Civil:
Endereço: Email: juliana@luftadvogados.com
Solicito o protocolo do seguinte serviço:

BENEFÍCIO ASSISTENCIAL

Observações: BENEFÍCIO ASSISTENCIAL À PESSOA COM DEFICIÊNCIA.

E declaro que:
Não autorizo o depósito em conta corrente / poupança no presente momento.
Opto em receber as comunicações do andamento do processo, bem como autorizo o envio de intimações pela forma
eletrônica no email -----------------------------, nos termos do §3º do Art. 42 do Anexo da Resolução nº166/PRES/INSS, de 11
de novembro de 2011.
Declaro também estar ciente de que devo acompanahar o andamento do meu pedido através do site do INSS e de que as
informações ora prestadas são verídicas, estando sujeito às penalidades previstas no art. 171 e 299 do Código Penal.
Local:

Assinatura: ________________________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE:

Eu, JULIANA LEITE MELO LUFT, inscrito no CPF sob o nº, pelo presente Termo de Responsabilidade, comprometo-me a
comunicar ao INSS qualuqer evento que possa anular a presente procuração, no prazo de trinta dias, a contar da data que o mesmo
ocorra, principalmente o óbito do segurado/pensionista, mediante apresentação da respectiva certidão.
Estou ciente que descumprimento do compromisso ora assumido, alem de obrigar a devolução de importâncias recebidas
indevidamente, quando for o caso, sujeitar-me-á às penalidades previstas nos artigos 171 e 299, ambos do Código Penal.

Local: ____________________________________________________

Assinatura: ________________________________________________