DIABETES

Definio: um grupo de doenas metablicas caracterizadas pela hiperglicemia resultantes do defeito de secreo e ou ao de insulina.

Epidemiologia
Prevalncia Geral da DM em 2002(EUA) 18,2 milhes de pessoas, 6,3 % da populao 13 milhes casos diagnosticados 5,2 milhes no diagnosticados
National Diabetes Fact Sheet

Idade e diabetes: prevalncia

acima 20 anos 18 milhes, 8,7% so diabeticos acima 60 anos 8,6 milhes, 18,3% so Diabticos Homens 8,7 milhes, 8,7% dos homens >20 anos so diabticos Mulheres 9,3 milhes, 8,7% das mulheres > 20 anos so diabticas
National Diabetes Fact Sheet

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Fisiopatologia
Ao da insulina Ao do glucagon Ao da Epinefrina e da norepinefrina Ao do hormnio de Crescimento Ao dos glicocorticides

Mecanismo de Ao da Insulina
INSULINA
- Subunidade

- Subunidade

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SERINA TRIPSINA

Mudana Conformacional

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Critrios mais rigorosos

Glicemia em jejum < 110mg/dl (6,1mmol/l) e IFG = 110 125 mg/dl (6,1-6,9 mmol/l), mudanas 2003. Glicemia em jejum < 100mg/dl (5,5mmol/l) e IFG = FPG 100mg/dl (5,5mmol/l) a 125mg/dl (6,9mmol/l), mudanas 2004.

Diabetes Care 26:3160-3167, 2003 & Diabetes Care, volume 27, Supplement 1, January 2004

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Patognese Diabetes Tipo 1

Presena de reaes autoimunes: anticorpos contra antgenos 2 de clulas beta do pncreas(IA-2) anticorpos anti-insulina, anticorpos contra acido glutmico descarboxilase (GAD65) Diabetes tipo 1 idioptica: alguns casos a etiologia ainda permanece desconhecida, mas apresenta insulinopenia com crises de cetoacidose, e no apresenta caracterstica de autoimunidade, a frequencia baixa, e altamente correlacionada com herana familiar, ocorre mais em africanos e asiticos. No apresenta relao com HLA.

FISIOPATOLOGIA
Diabetes tipo I
Fatores genticos predisponentes:(60%) antigenos leucocitrios Humanos(HLA, cromossomo 6): HLA-DQB 10302 e HLA-DQB A 10301 HLA DRB 104 01 HLA DQB 10201-A10501 Gene da Insulina (cromossomo 11) Antgeno de linfcito citotxico (CTLA-4, cromossomo 2): VNTR (uptream ou montante): alelos classe I (26 a 63 repeties) predisposio recessiva Fatores genticos protetores: HLA DQ6 alelos classe III (140 a >200 repeties), Proteo de forma dominante Fatores ambientais: Infeces virais: Coxsackie B, Echo , caxumba e em infeco materna por enterovirus (intrauterina)

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Fisiopatologia
Diabetes tipo 2 Fatores genticos:
monognico(5%) gene cromossomo Aparecimento precoce da diabetes em jovens
Mody 1: Fator 4 nuclear heptico Mody 2: Glicoquinase Mody 3: Fator 1 nuclear heptico Mody 4:Fator1 promotor da insulina 20q 7q 12q 13q

defeito
falha progressiva reduo controle da glicose na secreo da Insulina falha progressiva das clulas beta Reduo do desenvolvimento do pncreas Reduo do estmulo glicose na transcrio do gene da insulina falha progressiva da clula Beta e doena renal reduo grave no controle da glicose na secreo de insulina e surdez

Mody 5: Fator-1B nuclear hepatcito MIDD : tRNA Leu(UUR)

17cen q genoma mitocondrial

Fisiopatologia
diabetes tipo2
Fatores ambientais: Podem Induzir a doenas monognicas Crianas nascidas com baixo peso: tem maior prevalncia de diabetes tipo 2: causada pela desnutrio intrauterina; Obesidade: por excesso de ingesto alimentar e ou baixa atividade fsica; Resistncia a Insulina: na maioria dos casos nos obesos (viscerais), a liberao rpida, pela veia porta ao fgado, dos AGL e outros produtosbpodem explicar o mecanismo de resistncia a insulina; A diabetes tipo 2 precedida de: resistncia a insulina, hiperinsulinemia, dislipidemia, intolerncia a glicose e obesidade em 75 a 85% dos indivduos. Estudos epidemiolgicos mostram relao dos diabticos tipo 2 com: resistncia a insulina, hiperinsulinemia, intolerncia a glicose, obesidade central, hipertenso, dislipidemia nica, (altos valores de triacilgliceris e baixos valores de HDL-colesterol, aumento da LDL pequena,) aumento de inibidor 1 do ativador do plasminognio plasmtico, aumento de risco a aterosclerose.

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Fisiopatologia
Complicaes do diabete: Perda de viso (retinopatias), nefropatia com evoluo para falha renal, neuropatia perifrica, ulcerao das extremidades, neuropatia autonmica causando distrbios gastro-intestinais, genito-urinrio e sintomas cardiovasculares e disfuno sexual. Pacientes diabticos so mais susceptveis as doenas cardiovasculares, vasculopatias perifrica, doenas cerebrovascular e infeces recorrentes. A hipertenso mais freqente nos diabticos e anormalidades no metabolismo lipoproteico, doenas periodontais. O impacto emocional e social da diabetes e a demanda da teraputica pode causar disfuno psicossocial no paciente e em seus familiares. A glicao das proteinas dos tecidos e outras macromolculas e o excesso de produo de compostos poliois a partir da glicose so os mecanismos as quais se 0 5 G
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Causas
Falta de insulina Aumento da liplise Incapacidade na utilizao perifrica da glicose aumento da gliconeognese

Alteraes bioqumicas

manifestaes
Vmitos coma

cetonemia Perda renal de Na e K

cetonria Diurese osmtica

Desidratao hipotenso poliria polidipsia

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Hiperglicemia

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Diagnstico Laboratorial de Diabetes

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Triagem para o Diabete

A DM tipo 1 apresenta-se com sintomas agudos e hiperglicemia marcante, a DM tipo 2 s diagnosticada quando as complicaes aparecem, isto , pode permanecer no diagnosticada. Para a triagem utiliza-se a FPG, embora seja o TTGO mais sensvel para a DM e Pr-DM impraticvel e caro para ser utilizado na triagem. Grupos emergentes para triagem!

Recomendaes Gerais para Triagem

FPG - Testes de triagem de escolha para crianas e adultos H/M no grvidas assim como para adultos e crianas com alto risco no diagnosticados, Em indivduos pr-diabticos (IFG/IGT), indicar MEV, avaliar anualmente, Para grvidas utilizar anlise de fator de risco e como teste de triagem fazer GCT e TTGO.

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Caractersticas do Teste de Triagem e Confirmatrio

O ponto de corte maior ou igual a 140mg/dl identifica ~ 80% das mulheres com GDM e se o ponto de corte for diminudo para maior ou igual a 130mg/dl aumenta para ~ 90%. O critrio diagnstico para TTGO 100g maior ou igual a 95mg/dL jejum, 180mg/dL em 1h, 155mg/dL em 2h e 140mg/dL em 3h. O TTGO 75g no valido para gestantes de risco, deve ser feito o TTGO 100g.

Critrios para indivduos adultos assintomticos

45 anos acima com IMC 25kg/m2, se normal deve ser repetido a cada 3 anos, Em idade inferior a 45 anos, sobrepeso e tendo fatores de risco adicionais: Inatividade fsica, parentes de 1 e 2 com DM, grupo tnico de risco, ter diagnostico de GDM, hipertenso (140/90mmHg), HDL-C 35mg/dl (0,91mmol/l) e/ou TG 250mg/dl (2,82nmol/l), PCOS, IFG ou IGT, condies associadas a resistncia insulnica, doena vascular.

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Deteco e Diagnstico do diabete na Gravidez

Durante a visita pr-natal deve avaliar muito bem o risco de GDM, principalmente nas gestantes predispostas, Gestantes com mdio e alto risco para GDM devem ser avaliadas entre 24 e 26 semana de gestao, seguindo uma das duas propeduticas: 1-Teste simples diagnstico TTGO 100 g, 2-Teste de triagem e confirmatrio1h aps TTGO 50g (GCT) e (1).

Tipo de Teste e Freqncia Grupos Emergentes

Freqncia: cada 2 anos Tipo de teste: glicemia de jejum (FPG).

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Avaliao Laboratorial da Diabete Melito

A1C Perfil lipdico Microalbuminuria* Creatinina srica TSH**
*DM tipo 2, todos; tipo 1 com mais de 5 anos de doena.** Todos tipo 1, tipo 2 quando indicado.

Uroanlise: cetonas, protenas, sedimento

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Aldimina (base de schiff) Pre A1C labil
Rearranjo de Amadori

Glicose

+ Hemoglobina A

Hemoglobina glicada (Cetoamina)

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Cuidados durante o uso da A1C ou GSP e GSA (frutosamina)

Hemoglobina glicada (cetoamina) HbA1c , reflete a cc de glicose entre 2 e 3 meses. Alteraes no perfil hematolgico. Dependente da temperatura e varia na presena de hemoglobinas variantes F, S e C e anemias hemolticas. Frutosamina Reflete a concentrao da glicose srica em perodo de 2 a 3 semanas. Sofre alteraes devido ao aumento ou diminuio de protenas plasmticas.
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Determinao da Razo creatinina-albumina, em amostra de urina aleatria (mtodo de preferncia), Clearance da Creatinina, amostra coletada durante 24 horas* Tempo programado, ou seja, 4h ou overnight.
*eGFR < 60 ml.min-1 . 1,73m-2 , estes pacientes devm ser referenciados a nefrologistas experientes.

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Perfil Laboratorial Recomendado para Adultos com Diabete

Controle glicemia A1C Glicose ps-prandial Lipdios LDL TG HDL <100mg/dl (<2,6mmol/l) <150mg/dl (<1,7mmol/l) >40mg/dl (>1,15mmol/l)
*< 6,0%, 2 ou 4 vezes ao ano.

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Glicose pr-prandial90-130mg/dl (5,0-7,2mmol/l)

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Perfil Lipdico Recomendado

Pacientes adultos com baixo risco- LDL-C < 100 mg/dl, HDL-C > 50 mg/dl e TG < 150 mg/dl, repetir a cada 2 anos.

Crianas e adolescente aps diagnstico da DM manter LDL-C < 100 mg/dl.

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Valores de glicose abaixo de 50 mg/dL Sintomas; fraquesa, sudorese, nausea, aumento da frequencia cardiaca, irritao, ansiedade, desconforto epigstrico, que pode ocorrer em; feocromocitoma, hipertireoidismo, ou ansiedade. Hipoglicemia em neonato: os valores de glicemia em mdia de 35 mg/dL decai se no haver reserva hepatica. Ocorre tremor e frequente em prematuros e diabetes e toxemia materna. No erro inato tambm pode ocorrer. No adulto; relativamente raro,mas pode ocorrer. preciso prestar ateno em relao aos medicamentos (propanolol, salicilatos, disopiramida.
Deficincia hepatica, hepatite, cirrose, deficiencia de GH, glicocorticoide, hormonio da tireoideou glucagon, Molestia de Addison, tumor mesenquimal, septcemia.

Hipoglicemia reacional: ps alimentao: geralmente bednigno. Hipoglicemia em diabticos: Por inadequao teraputica ou erro na medicao pelo paciente.

Interpretao do Teste de Tolerncia oral a Glicose

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