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ANEXO III

DECLARAÇÃO DE ESTADO CIVIL

NOME: MATRÍCULA:

CPF: VÍNCULO:
( ) SERVIDOR ATIVO ( ) MILITAR

Declaro para fins do Censo Previdenciário que possuo o seguinte estado civil:
( ) Solteiro(a)
( ) Separado (a) de fato do Sr.(a): nascido/a
em: / / , desde / / .
( ) Casado(a)
( ) Divorciado(a)
( ) Viúvo(a)
( ) União Estável com o Sr.(a):
nascido/a em: / / , desde / / .

Pela presente declaro, ainda, serem completas e verdadeiras as informações acima expostas,
estando ciente das penalidades previstas nos artigos 171 e 299 do Código Penal Brasileiro.

Assinatura

, , de de 2023.

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