DECLARAÇÃO DE HIPOS-

SUFICIÊNCIA

Pela presente e na melhor forma de direito, NOME COMPLETO, nacionalidade estado

civil/união estável, profissão, portador da cédula de identidade sob Registro Geral nº (...), inscrito
no CPF sob nº. (...) com endereço eletrônico (...), residente e domiciliado na Rua (...), nº (...) na
cidade de (...), estado de (...), para os fins específicos no benefício previsto no art. 5º, inciso 5º,
inciso LXXIV, da Constituição Federal, c/c art. 1º da Lei 7.115/83, bem como art. 98 e seguintes
do Código de Processo Civil,

DECLARA
Sob as penas da lei, não ter condições financeiras de arcar com as custas e despesas processuais, sem
prejuízo do próprio sustento e de sua família, razão pela qual requer a concessão do benefício da
justiça gratuita, a fim de abranger todos os atos do processo, nos termos dos parágrafos 1º e 5º do art.
98 do CPC.

Por ser a expressão da verdade, nos termos do parágrafo 3º do art. 99 do CPC, assumindo inteira
responsabilidade pelas declarações acima e sob as penas da lei, assino a presente declaração para que
produza seus efeitos legais.

Cidade, Dia de Mês de Ano

(nome advogado (a) que substabelece e OAB)

Rua Nome da Rua, n° 000 | Bairro | Cidade | UF | CEP 00000-000