FICHA DE INSCRIÇÃO ETAPA NACIONAL E REGIONAL

Desejo participar do XII CONCURSO NACIONAL DE REDAÇÃO, DESENHO E VÍDEO da

ABRACOPEL - Eletricidade com Segurança, estando ciente e de acordo com o regulamento
do referido concurso. Para isso, encaminhamos a ficha de inscrição abaixo, devidamente
preenchida e assinada.
Modalidade:
( ) Desenho 1 ( ) Desenho 2 ( ) Redação 1 ( ) Redação 2

É PARTICIPANTE DA ETAPA REGIONAL? SE SIM, QUAL DISTRIBUIDORA DE ENERGIA:

( ) CELESC ( ) ENEL – BRASIL ( ) CEMIG

Nome da escola: __________________________________________________________

Endereço da escola: _______________________________________________________

Bairro: ______________________Cidade: _____________________________________

CEP: _______________ Tel/Fax:_____________________________________________

E-mail do responsável pela inscrição: _________________________________________

Telefone do responsável pela inscrição: _______________________________________

Aluno (autor): _____________________________________________Série: __________

Data de nascimento _____/_____/______

Informe abaixo o título completo da redação ou a frase relacionada com o desenho:

________________________________________________________________________

Professor responsável: _____________________________________________________

Diretor da escola: _________________________________________________________

Declaração:

O signatário abaixo informa que está ciente do regulamento e aceita a participação do

aluno acima citado como autor, regularmente matriculado na escola informada acima,
sem nenhuma restrição ao disposto no regulamento.

____________________________________________________________________
Professor responsável pelo aluno
RG: __________________ CPF: _____________________________