TERMO DE AUTORIZAÇÃO E RECONHECIMENTO DE OPERAÇÃO COM

CARTÃO

Eu, (nome do cliente), portador(a) do RG (número do RG do cliente) e inscrito(a) no CPF

(número do CPF do cliente) declaro por meio deste termo, para todos os fins de direito, que
adquiri espontaneamente o(s) serviço(s)/o(s) produto(s) (descreva aqui os produtos ou
serviços adquiridos) no valor de R$ (inserir valor) no estabelecimento (inserir nome do
estabelecimento comercial).
O serviço foi devidamente prestado. / O produto foi devidamente entregue.

Para pagamento do(s) serviço(s)/o(s) produto(s), autorizei o débito no cartão de crédito de

minha titularidade na bandeira (inserir bandeira do cartão) com os últimos 4 dígitos (inserir
os últimos 4 dígitos do cartão) no valor de R$ (inserir valor da venda) parcelado em (inserir
quantidade de parcelas) vezes no dia (inserir data da compra no formato DD/MM/AAAA).
Meu telefone para contato é (inserir telefone do cliente).

(inserir cidade do cliente), (dia) de (mês) de (ano).

(ASSINATURA DO CLIENTE)

*Obs.: A declaração deve ser feita a punho pelo cliente e recomendamos que seja apresentada
junto da foto de algum documento de identificação com foto e foto do cartão do cliente usado
na compra. A foto deve ocultar todas as informações do cartão e estas não devem ser
compartilhadas, tampouco solicitadas, exceto os quatro últimos dígitos de seu número e o
nome do titular nele impresso. Se a transação for feita em cartão de titularidade de terceiro,
este deve redigir o termo de autorização, e partes em negrito devem ser substituídas pelas
suas informações.