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1. Informaes da Transao
Valor da Valor
Data Nome do estabelecimento comercial:
transao contestado
Estou ciente e concordo que este documento ser disponibilizado credenciadora, bandeira
(Visa/MasterCard) e ao estabelecimento comercial.
( ) Sim ( ) No
Especificar o canal de contato, informar o nmero de telefone, e-mail do estabelecimento e a ltima (s)
Data (s) ou tentativa de contato com o estabelecimento:
( ) No quer fornecer ou
_____/_____/_____
Endereo: Nmero:_____________
Complemento: Bairro:_________________________________
Houve prorrogao na data para entrega do Servio/Mercadoria pelo estabelecimento comercial para
_____/_____/_____
Nas situaes de NO recebimento de Mercadoria/ Servio diferente do descrito, faa um breve relato:
( ) No
8. ( ) Cancelamento da Transao
O pagamento da transao cobrada na fatura, foi efetuado por qual outro meio alternativo?
( ) Outros: ________________________________________________________________
Encaminhar o comprovante de pagamento.
IMPORTANTE: Esta solicitao somente ser avaliada se todos os campos estiverem devidamente preenchidos.
11. Assinatura
Declaro que as informaes acima contidas so verdadeiras.
OBSERVAO: Certifique-se de inserir os dados de identificao, sem eles no ser possvel continuarmos o
tratamento de sua contestao. Enviar este formulrio impresso, assinado e preferencialmente scanneado por e-mail
para faxintercambio@santander.com.br ou, na ausncia de e-mail, enviar por fax para (11) 3012-6903 / 3012-6905 /
3012-6907.
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