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Formulrio Padro de Contestao por Desacordo Comercial

Grau de sigilo
#PUBLICO
BANDEIRA DO CARTO
ELO

MASTERCARD

VISA

Deve ser preenchido no caso de contato ou tentativa de contato do consumidor


com o estabelecimento comercial.
Informaes da Transao
Nmero do Carto (Truncado Exemplo: 123456******7890)

Nome do portador (carto utilizado)

Nome do titular (se carto utilizado for de adicional)

ARN/Nmero de referncia (Preenchido pela CAIXA)

Data da transao
/

Valor da transao

Valor contestado

R$

R$

Nome do estabelecimento informado pelo portador

Endereo ou site do estabelecimento (especificar)

Ciente e concorda que as informaes sero disponibilizadas s credeciadoras, bandeiras


e estabelecimentos comerciais.

Data

69.051 v002 micro

Assinatura

Formulrio Padro de Contestao por Desacordo Comercial


Para Cartes Pessoa Jurdica
Envie este documento via e-mail para: contestacao.cartoescaixa@orbitall.com.br (Enviar o
nmero do carto conforme demonstrado na fatura - e/ ou CPF no corpo do e-mail,
anexando o formulrio digitalizado devidamente preenchido e assinado).
Para Cartes Pessoa Fsica

Envie este documento, a fatura e o carto inutilizado (se ele estiver em seu poder) para:
CAIXA (Administradora): Rua Grandes Lagos, 167, Jardim Reginalice Barueri / SP, CEP
06412-090 ou pelo Fax (0xx19) 3517-2828 ou pelo email
cartaocredito.doc@caixa.gov.br.

Contato com o estabelecimento comercial


Data(s) do contato com o estabelecimento
/

Data(s) de assinatura do contrato do


recebimento do produto/servio
/

No conseguiu contato com o estabelecimento atravs dos canais especificados


abaixo
Canal de contato (Especificar)

Telefone

ltima(s) Data(s)
/

e-mail

/
Protocolo de atendimento

Nome do contato

Resposta do estabelecimento comercial

Caso no tenha conseguido contato com o estabelecimento comercial, informe o(s)


motivo(s)

69.051 v002 micro

Formulrio Padro de Contestao por Desacordo Comercial

Motivo do questionamento
Descumprimento da Oferta ou Contrato (Inclui o servio no prestado ou mercadoria
no recebida) - Preencher Anexo I, se marcado.
Vcio (mercadoria/servio com defeito ou em desacordo) - Preencher Anexo II, se
marcado.
Direito de arrependimento Preencher Anexo III, se marcado.

69.051 v002 micro

Formulrio Padro de Contestao por Desacordo Comercial


Anexo I Motivo do questionamento
Descumprimento da Oferta ou Contrato (Inclui o servio no prestado ou mercadoria
no recebida)
O estabelecimento comercial no quer

ou no pode

O portador no recebeu a mercadoria ou servio at

fornecer a mercadoria
/

Data originalmente prevista para entrega do servio/mercadoria pelo estabelecimento


comercial
/
/
Endereo previsto para entrega do servio/mercadoria pelo estabelecimento
comercial
Endereo

Nmero

Complemento

Cidade

Bairro

Estado

CEP

Houve prorrogao na data para entrega do servio/mercadoria pelo estabelecimento


comercial para
/
/
Se o estabelecimento comercial retomou a tentativa de entrega da mercadoria/
servio - qual a data prevista para 2 entrega do servio/mercadoria
/
/
Descrio do que foi comprado/contratado

Central de Atendimento CARTO AZUL, NACIONAL, INTERNACIONAL e GOLD:


4004 9009 (capitais e regies metropolitanas) 0800 940 9009 (demais localidades)
Central de Atendimento CARTO PLATINUM, BLACK e INFINITE:
4004 9001 (capitais e regies metropolitanas) 0800 940 9001(demais localidades)
Central de Atendimento CARTO EMPRESARIAL E BNDES:
4001 4472 (capitais e regies metropolitanas) 0800 728 4472 (demais localidades)
SAC Carto de Crdito: 0800 726 0101 (informaes, reclamaes, sugestes e elogios)
Para pessoas com deficincia auditiva ou de fala: 0800 882 2492
Ouvidoria: 0800 725 7474
caixa.gov.br
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Formulrio Padro de Contestao por Desacordo Comercial


Anexo II Motivo do questionamento
Vcio (mercadoria/servio com defeito ou em desacordo
/

Mercadoria/servio recebido em
Mercadoria recebida em

no est como descrito

est defeituosa ou danificada

Portador devolveu a mercadoria ao estabelecimento comercial ou cancelou o servio?


Sim em

Canal de devoluo da mercadoria ou cancelamento do servio (especificar)

No
Especificar motivo

Especificar mercadoria ou servios e fazer um breve relato

Central de Atendimento CARTO AZUL, NACIONAL, INTERNACIONAL e GOLD:


4004 9009 (capitais e regies metropolitanas) 0800 940 9009 (demais localidades)
Central de Atendimento CARTO PLATINUM, BLACK e INFINITE:
4004 9001 (capitais e regies metropolitanas) 0800 940 9001(demais localidades)
Central de Atendimento CARTO EMPRESARIAL E BNDES:
4001 4472 (capitais e regies metropolitanas) 0800 728 4472 (demais localidades)
SAC Carto de Crdito: 0800 726 0101 (informaes, reclamaes, sugestes e elogios)
Para pessoas com deficincia auditiva ou de fala: 0800 882 2492
Ouvidoria: 0800 725 7474
caixa.gov.br
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Anexo III Motivo do questionamento
Direito de Arrependimento
Contrato assinado ou mercadoria/servio recebido em
/

Portador devolveu a mercadoria ao estabelecimento comercial ou cancelou o servio?


Sim Em

Canal de devoluo da mercadoria ou cancelamento do servio (especificar)

No
Especificar motivo

Documento de crdito fornecido pelo estabelecimento comercial


Sim Data
ou

no consta data do documento

No
Especificar mercadoria ou servio e fazer um breve relato

Informar e/ou anexar evidncia do pedido de cancelamento no processado (log de


atendimento, protocolo, cdigo ou e-mail com data e nome do estabelecimento
comercial)

Informar na mensagem do chargeback: Arrependimento e Crdito no foi processado.

Central de Atendimento CARTO AZUL, NACIONAL, INTERNACIONAL e GOLD:


4004 9009 (capitais e regies metropolitanas) 0800 940 9009 (demais localidades)
Central de Atendimento CARTO PLATINUM, BLACK e INFINITE:
4004 9001 (capitais e regies metropolitanas) 0800 940 9001(demais localidades)
Central de Atendimento CARTO EMPRESARIAL E BNDES:
4001 4472 (capitais e regies metropolitanas) 0800 728 4472 (demais localidades)
SAC Carto de Crdito: 0800 726 0101 (informaes, reclamaes, sugestes e elogios)
Para pessoas com deficincia auditiva ou de fala: 0800 882 2492
Ouvidoria: 0800 725 7474
caixa.gov.br
69.051 v002 micro