Formulário Padrão de Contestação por Desacordo Comercial/

Disputa do Consumidor

Grau de sigilo
#PUBLICO

BANDEIRA DO CARTÃO

ELO JCB MASTERCARD VISA

Número do CPF do titular do cartão (campo obrigatório)

Número do protocolo fornecido pela Central de Atendimento* (campo obrigatório)

* o número deve conter 13 posições.

Deve ser preenchido no caso de contato ou tentativa de contato do consumidor

com o estabelecimento comercial.

Informações da Transação

Número do Cartão (Truncado – Exemplo: 123456******7890)

Nome do portador (cartão utilizado)

Nome do titular (se cartão utilizado for de adicional)

ARN/Número de referência (Preenchido pela CAIXA)

Data da transação Valor da transação Valor contestado

/ / R$ R$

Nome do estabelecimento informado pelo portador

Endereço ou site do estabelecimento (especificar)

1
Ciente e concorda que as informações serão disponibilizadas às credenciadoras,
bandeiras e estabelecimentos comerciais.

Data Assinatura

Para Cartões Pessoa Física e Jurídica

Envie este documento e a fatura para o e-mail cartaocredito.doc@caixa.gov.br.

Contato com o estabelecimento comercial

Data(s) de assinatura do contrato do
Data(s) do contato com o estabelecimento
recebimento do produto/serviço

/ / / /

Não conseguiu contato com o estabelecimento através dos canais especificados

abaixo

Canal de contato (Especificar)

Telefone Última(s) Data(s)

/ /
e-mail Protocolo de atendimento

Nome do contato

Resposta do estabelecimento comercial

Caso não tenha conseguido contato com o estabelecimento comercial, informe o(s)
motivo(s)
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