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PROCESSO NÚMERO (PARA USO INTERNO)

Formulário de sinistro DATA DE NOTIFICAÇÃO DE RECLAMAÇÃO

Proteção de Preço (PARA USO INTERNO)

MM DD AAAA (MM•DD•AAAA)

EMAIL
Por favor, preencher o formulário em sua totalidade
em letra de forma. Uma vez completo, por favor, lacclaim@ap-visa.com
enviar por email para: (documento escaneado)

Em caso de dúvida ao preencher este formulário, por favor, entrar em contato com 1(800)-396-9665 – EUA, Canadá, Porto Rico ou
Ilhas Virgens no telefone (303)-967-1098 para ligações de qualquer outro país, ligue a cobrar através da Operadora Internacional. O
formulário de sinistro deve ser enviado dentro dos 90 dias posteriores ao incidente.

1. Informação geral —preencha a seção completamente (por favor, letra de forma)

NOME DO TITULAR DO CARTÃO SEXO Femenino DATA DE NASCIMENTO (MM•DD•AAAA)

Masculino MM DD AAAA

ENDEREÇO COMPLETO COM CEP Cidade

TELEFONE DE CONTATO COM DDD E EMAIL

Casa Trabalho Outro EMAIL

NÚMERO DO CARTÃO DE CRÉDITO

CTA*
Classic Gold Platinum Signature Infinite Corporate Business Purchasing
(Central Travel Account)

VALOR DO Especifique
Outro produto Visa $ a moeda
BENEFÍCIO

6 primeiros e últimos 4 dígitos do cartão

* Para contas CTA (Central Travel Account), digite os 6 dígitos

Banco emissor Pais onde foi emitida

2. Informação do incidente —preencha a seção completamente (por favor, letra de forma)

NOME DO RECLAMANTE

SEXO DATA DE NASCIMENTO

Femenino Masculino MM DD AAAA

VOCÊ POSSUI OUTRO SEGURO QUE SE Se positivo, informe Especifique

Sim Não o valor reembolsado $ moneda
APLIQUE À GARANTIA SOLICITADA?

Formulário de Sinistro / Proteção de Preço

A cobertura de seguro é suscrita por empresas membros aprovadas da Companhia de Seguros AIG.
Junho 2021
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NÚMERO DO PROCESSO
(PARA USO INTERNO)
Continuação

2. Informação do incidente —preencha a seção completamente (por favor, letra de forma)

DATA DA COMPRA (MM•DD•AAAA) Preço de compra original
MM DD AAAA $

DATA DO ANÚNCIO (MM•DD•AAAA) Novo preço anunciado Tota da diferença do preço

Especifique
MM DD AAAA $ $ a moeda(1)

ARTIGO COMPRADO Fabricante Modelo

NOME DA LOJA / WEBSITE QUE ANUNCIOU O PRODUTO Localización del anuncio (Ej. Periódico, internet) y nombre de la publicación

3. Importante —Leia e assine

Os pagamentos das indenizações serão feitos na moeda local, na taxa de câmbio vigente na data do pagamento.
Temos a obrigação de informar o seguinte: Qualquer pessoa que, conscientemente e com a intenção de fraudar qualquer companhia de seguros ou
outros, apresenta um relatório de demanda contendo todas as informações materialmente falsa, incompleta ou enganosa cometa um ato fraudulento
de seguro e está sujeito a processo criminal e penalidades civis.
As informações prestadas são verdadeiras e completas ao meu conhecimento. Entendo que este formulário deve ser preenchido e que todos os
requisitos de SEGUROS, polícia, etc, reclamações / relatórios devem ser apresentados antes do pedido de subsídio SOB QUALQUER proteção pode ser
processado e PAGO. Eu autorizo o banco emissor para fornecer AXA Assistance SA todas as informações sobre a minha conta para processar este pedido.
Eu continuo dando autorização para a AXA Assistance SA obter cópias de qualquer relatório da polícia, incêndio ou outros relatórios de pesquisa e
informações necessárias para processar o meu sinistro.

Assinatura Data MM DD AAAA (MM•DD•AAAA)

(1)
Moeda em que as despesas foram realizadas

Formulário de Sinistro / Proteção de Preço

A cobertura de seguro é suscrita por empresas membros aprovadas da Companhia de Seguros AIG.
Junho 2021