Formulário Padrão de Contestação por Desacordo Comercial/

Disputa do Consumidor

Grau de sigilo
#PUBLICO

BANDEIRA DO CARTÃO

ELO JCB MASTERCARD VISA

Número do CPF do titular do cartão (campo obrigatório)

Número do protocolo fornecido pela Central de Atendimento* (campo obrigatório)

* o número deve conter 13 posições.

Deve ser preenchido no caso de contato ou tentativa de contato do consumidor

com o estabelecimento comercial.

Informações da Transação

Número do Cartão (Truncado – Exemplo: 123456******7890)

Nome do portador (cartão utilizado)

Nome do titular (se cartão utilizado for de adicional)

ARN/Número de referência (Preenchido pela CAIXA)

Data da transação Valor da transação Valor contestado

/ / R$ R$

Nome do estabelecimento informado pelo portador

Endereço ou site do estabelecimento (especificar)

1
Ciente e concorda que as informações serão disponibilizadas às credenciadoras, bandeiras e
estabelecimentos comerciais.

Data Assinatura

Para Cartões Pessoa Física e Jurídica

Envie este documento e a fatura para o e-mail cartaocredito.doc@caixa.gov.br.

Contato com o estabelecimento comercial

Data(s) de assinatura do contrato do
Data(s) do contato com o estabelecimento
recebimento do produto/serviço

/ / / /

Não conseguiu contato com o estabelecimento através dos canais especificados abaixo

Canal de contato (Especificar)

Telefone Última(s) Data(s)

/ /
e-mail Protocolo de atendimento

Nome do contato

Resposta do estabelecimento comercial

Caso não tenha conseguido contato com o estabelecimento comercial, informe o(s) motivo(s)
Motivo do questionamento
Descumprimento da Oferta ou Contrato (Inclui o serviço não prestado ou mercadoria não
recebida) - Preencher Anexo I, se marcado.

Vício (mercadoria/serviço com defeito ou em desacordo) - Preencher Anexo II, se marcado.

Direito de arrependimento – Preencher Anexo III, se marcado.

 Anexo I – Motivo do questionamento
Descumprimento da Oferta ou Contrato (Inclui o serviço não prestado ou mercadoria não
recebida)
O estabelecimento comercial não quer ou não pode fornecer a mercadoria

O portador não recebeu a mercadoria ou serviço até / /

Data originalmente prevista para entrega do serviço/mercadoria pelo estabelecimento
comercial / /

Endereço previsto para entrega do serviço/mercadoria pelo estabelecimento

comercial

Endereço Número

Complemento Bairro

Cidade Estado CEP

Houve prorrogação na data para entrega do serviço/mercadoria pelo estabelecimento comercial

para / /

Se o estabelecimento comercial retomou a tentativa de entrega da mercadoria/ serviço - qual a

data prevista para 2ª entrega do serviço/mercadoria / /

Descrição do que foi comprado/contratado

Central de Atendimento CARTÃO AZUL, NACIONAL, INTERNACIONAL, GOLD, MAIS e ÚNICO:

4004 9009 (capitais e regiões metropolitanas) 0800 940 9009 (demais localidades)
Central de Atendimento CARTÃO PLATINUM, GRAFITE, BLACK, INFINITE e NANQUIM:
4004 9001 (capitais e regiões metropolitanas) 0800 940 9001(demais localidades)
Central de Atendimento CARTÕES EMPRESARIAIS
4004 9008 (capitais e regiões metropolitanas) ou 0800 950 9008 (demais localidades) SAC
Cartão de Crédito: 0800 726 0101 (informações, reclamações, sugestões e elogios) Para
pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 882 2492
Ouvidoria: 0800 725 7474
caixa.gov.br
 Anexo II – Motivo do questionamento

Vício (mercadoria/serviço com defeito ou em desacordo Mercadoria/serviço

recebido em / / não está como descrito

Mercadoria recebida em / / está defeituosa ou danificada

Portador devolveu a mercadoria ao estabelecimento comercial ou cancelou o serviço?

Sim em / /

Canal de devolução da mercadoria ou cancelamento do serviço (especificar)

Não

Especificar motivo

Especificar mercadoria ou serviços e fazer um breve relato

Central de Atendimento CARTÃO AZUL, NACIONAL, INTERNACIONAL, GOLD, MAIS e ÚNICO:

4004 9009 (capitais e regiões metropolitanas) 0800 940 9009 (demais localidades)
Central de Atendimento CARTÃO PLATINUM, GRAFITE, BLACK, INFINITE e NANQUIM:
4004 9001 (capitais e regiões metropolitanas) 0800 940 9001(demais localidades)
Central de Atendimento CARTÕES EMPRESARIAIS
4004-9008 (capitais e regiões metropolitanas) ou 0800 950-9008 (demais localidades) SAC
Cartão de Crédito: 0800 726 0101 (informações, reclamações, sugestões e elogios) Para
pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 882 2492
Ouvidoria: 0800 725 7474
caixa.gov.br
 Formulário Padrão de Contestação por Desacordo Comercial/
Disputa do Consumidor

Anexo III – Motivo do questionamento

Direito de Arrependimento
Contrato assinado ou mercadoria/serviço recebido em

/ /

Portador devolveu a mercadoria ao estabelecimento comercial ou cancelou o serviço?

Sim – Em / /

Canal de devolução da mercadoria ou cancelamento do serviço (especificar)

Não

Especificar motivo

Documento de crédito fornecido pelo estabelecimento comercial

Sim – Data / / não consta data do documento
ou

Não

Especificar mercadoria ou serviço e fazer um breve relato

ência do pedido de cancelamento não processado (log de atendimento, protocolo, código ou e-mail com data e nome do e

Informar na mensagem do chargeback: Arrependimento e Crédito não foi processado.

Central de Atendimento CARTÃO AZUL, NACIONAL, INTERNACIONAL, GOLD, MAIS e ÚNICO:

4004 9009 (capitais e regiões metropolitanas) 0800 940 9009 (demais localidades)
Central de Atendimento CARTÃO PLATINUM, GRAFITE, BLACK, INFINITE e NANQUIM:
4004 9001 (capitais e regiões metropolitanas) 0800 940 9001(demais localidades)
Central de Atendimento CARTÕES EMPRESARIAIS
4004 9008 (capitais e regiões metropolitanas) ou 0800 950 9008 (demais localidades) SAC
Cartão de Crédito: 0800 726 0101 (informações, reclamações, sugestões e elogios) Para
pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 882 2492
Ouvidoria: 0800 725 7474
caixa.gov.br