Contestação por Desacordo Comercial – Serviços não Fornecidos

1. Identificação do Titular do Cartão

Nome completo: CPF:

Número do cartão (06 dígitos iniciais e 04 dígitos finais): - Titularidade do cartão: Titular Adicional

Telefone Celular/Fixo: -

2. Preencha as informações solicitadas nos campos correspondentes.

Qual serviço adquirido? *

Informar data prevista para prestação do serviço: __/__/___ *

O serviço foi prestado parcialmente? *

Escolher um item.
(Caso tenha selecionado a opção SIM, favor informar o valor a ser contestado) *

(Favor, encaminhar o contrato de prestação de serviço assinado e detalhado com os serviços a serem prestados e a nota fiscal
com detalhamento dos itens que comprove que os serviços não foram fornecidos na data prevista) *

Foi realizado contato com o estabelecimento? *

Escolher um item.
Qual posicionamento do estabelecimento frente a solicitação? *

(Favor, enviar as evidências de contato com o estabelecimento comercial. Ex.: Conversas via app de mensagens de texto, e-
mail, chat, SMS...etc.

(*) CAMPOS OBRIGATÓRIOS.

3. Relação de transações
Data da transação Estabelecimento Função Valor da Valor contestado
 (Crédito/Débit
Transação
o)
__/__/___

__/__/___

__/__/___

__/__/___

__/__/___
Valor total:

4. Descrição do motivo da contestação

Faça uma breve descrição da reclamação com detalhes suficientes para permitir que todas as partes
compreendam a natureza da contestação. *

Após o preenchimento das informações, envie o formulário devidamente assinado juntamente

com os documentos para o e-mail rpa01@sicoob.com.br ou entregue em sua Cooperativa.

Local: Data:

Assinatura do portador