Imprimir em impressora jato de tinta (ink jet) ou laser em qualidade normal.

(não imprima em qualidade rascunho)

Recibo do sacado

Cedente CLUBE DE SAÚDE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA

Agência / Cód. Beneficiário 3409/4625943

Data do Documento 31/03/2023

Vencimento 01/04/2023

Pagador JOAO MARQUES DA COSTA NETO

Número Documento

Nosso Número 1035103222

Valor do Documento 269,19

A quantia expressa neste boleto se refere à(s) cobrança(s) da(s) mensalidade(s) do(s) benefício(s) coletivo(s) contratado(s) conforme
demonstrativo de lançamento.

A quitação deste boleto de competência abril/2023 deverá ser feita até a data limite 30/04/2023.

O pagamento deste boleto não quita débitos anteriores, bem como, não interrompe o cancelamento do seu benefício;

Nos casos de inadimplência, a Clube de Saúde adotará medidas para cobrar o valor pendente, o que acarretará o envio de
informações do beneficiário titular ou do responsável financeiro aos órgãos de proteção ao crédito.

Competência: abril/2023Autenticação Mecânica

BANCO SANTANDER

03399.46253 94300.103515 03222.001012 1 93070000026919

Local de Pagamento: Pagável em qualquer banco até o vencimento

Vencimento 01/04/2023

Cedente CLUBE DE SAÚDE ADMINISTRADORA DE BENEFÍCIOS LTDA

Agência / Cód. Beneficiário 3409/4625943

Data do Documento 31/03/2023

No. do Documento

Espécie doc. RC

Aceite N

Data Processamento 15/03/2023

Nosso Número 1035103222

Uso do Banco

Carteira 101

Espécie Moeda R$

Quantidade

(x) Valor

(=) Valor do Documento 269,19

Instrução
VALIDADE BANCÁRIA: NÃO RECEBER APÓS O DIA 26/05/2023.

Após vencimento calcular multa compensatória de 2% e juros de 1% am.

Este boleto se refere a uma atualização da Competência: abril/2023

Beneficiário: Clube De Saúde Administradora De Beneficios Ltda (CNPJ: 17.698.381/0001-27)

Av. Paulista, 475 – São Paulo - SP | CEP: 01311-000

(-) Descontos / Abatimento

(-) Outras deduções

(+) Mora / Multa

(+) Outros Acréscimos

(=) Valor Cobrado

Sacado: JOAO MARQUES DA COSTA NETO - 013.989.414-41

Ficha de Compensação Autenticação Mecânica

Demonstrativo de Lançamento

Operadora: Operadora: Taxa - CNPJ:

Plano: Plano: Taxa ADM (M)

Discriminação da composição do valor total do boleto, por clientes.

Cliente Valor Competência
JOAO MARQUES DA COSTA NETO R$ 8,90 abril/2023
Subtotal R$ 8,90

Operadora: Operadora: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98

Plano: Plano: Nosso Plano AHO CA GM Enf QC 217 (M1)

Discriminação da composição do valor total do boleto, por clientes.

Cliente Valor Competência
JOAO MARQUES DA COSTA NETO R$ 260,29 abril/2023
Subtotal R$ 260,29

Operadora: Operadora: HAPVIDA ASSISTENCIA MEDICA LTDA - CNPJ: 63.554.067/0001-98

Plano: Plano: +ODONTO PREMIUM ADESÃO

Discriminação da composição do valor total do boleto, por clientes.

Cliente Valor Competência
JOAO MARQUES DA COSTA NETO R$ 0,00 abril/2023
Subtotal R$ 0,00
Discriminação da composição do valor total do boleto - informações de multa,
tarifa bancária e juros.
Item Valor
Tarifa Bancária R$ 0,00
Multa R$ 0,00
Juros R$ 0,00
Total 269,19