GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE

SUBSECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE

FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE CASO DE CÂNCER SUSPEITO DE RELACIONADO AO TRABALHO

LINFOMA NÃO HODGKIN

Este formulário visa ao levantamento detalhado do histórico ocupacional. Os dados nele contidos são
sigilosos e devem ser utilizados restritamente pelos profissionais da saúde e com a única finalidade de
Investigação Epidemiológica, respeitando os preceitos da Lei de Acesso à Informação nº 12.527/2011
e a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais nº 13.709/2018.
1. Entrevistado
Nome do entrevistado:
Telefone: Grau de parentesco com o paciente:

2. Dados pessoais do paciente

Nome completo:
Nome da mãe:
Data de nascimento: ______/______/______ Idade: _______ Sexo:  ( ) M  ( ) F
Endereço completo:

Telefone: Identidade Nº do Cartão SUS:

Escolaridade: ( ) Analfabeto ( ) 1ª a 4ª série incompleta do EF (antigo primário ou 1º grau) ( ) 4ª
série completa do EF (antigo primário ou 1º grau) ( ) 5ª à 8ª série incompleta do EF (antigo ginásio
ou 1º grau) ( ) Ensino fundamental completo (antigo ginásio ou 1º grau) ( ) Ensino médio incompleto
(antigo colegial ou 2º grau ) ( ) Ensino médio completo (antigo colegial ou 2º grau ) ( ) Educação
superior incompleta ( ) Educação superior completa

Raça/cor: ( ) Branca ( ) Preta ( ) Amarela ( ) Parda ( ) Indígena

3. Hábito de fumar
( ) Não ( ) Sim ( ) Ex-fumante ( )NSNão Sabe/NRNão Respondeu Tempo de exposição:_____________

4. Diagnóstico do tumor
Data do diagnóstico: _____/_____/_____   Diagnóstico Específico (CID 10):______
Localização primária do tumor: ______________ Tipo histológico:______________
Fonte na qual o diagnóstico foi identicado (CID) 10 (D.O, RHC, Prontuário, etc.):
Hospital de tratamento:

5. Fatores de risco para o Linfoma não Hodgkin

( ) Deficiência de imunidade devido à doenças genéticas hereditárias
( ) Deficiência de imunidade devido ao uso de drogas imunossupressoras (usadas em casos de
transplantes, por exemplo)
( ) Portador de infecção pelo HIV ou do vírus Epstein-Barr e HTLV1 ou da bactéria Helicobacter
pylori
( ) Exposição a aminas aromáticas
( ) Exposição benzidina
( ) Exposição benzeno
( ) Exposição bifenil policlorado
( ) Exposição tetracloreto de carbono
( ) Exposição solventes orgânicos
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( ) Exposição radiação ionizante e ultravioleta

( ) Exposição tetracloreto de carbono
( ) Exposição a Agrotóxicos

6. Histórico Ocupacional
Entrevistador (a):
a) perguntar por TODOS os trabalhos exercidos durante a vida laboral (formal, informal, “bicos”,
voluntários - como por exemplo em igrejas e para amigos). O relato tem que levar em
consideração as mudanças no trabalho , dentro da mesma empresa/ local de trabalho e função.
b) caso o entrevistado seja estudante perguntar se faz ou fez algum estágio e especificar.
c) preencher os campos com o maior número de informações dadas pelo trabalhador/familiar de
forma que a caracterização da exposição seja o mais detalhada possível
R

Atenção: Solicitar a carteira de trabalho ao trabalhador ou familiares. Se autorizado, tirar

cópias.
Período
Empresa/Local
(descrever
Ocupação de Trabalho( se
ano x até Descrever quais as atividades Descrever a quais agentes/
(a partir da possível anotar
ano y ou realizadas substâncias esteve exposto²
mais recente) também o
mês x até
CNPJ)
mês Y)

Atenção:
A exposição a agrotóxicos pode ser direta e indireta
1) Trabalhadores em exposição direta: São aqueles que manipulam diretamente os agrotóxicos e produtos afins.
2) Trabalhadores em exposição indireta: São aqueles que não manipulam diretamente os agrotóxicos, mas circulam e
desempenham suas atividades em locais vizinhos à área de manipulação
A exposição direta e indireta ocorre em qualquer uma das seguintes fases:
1. preparo da calda;
2. aplicação;
3. armazenamento;
4. transporte;
5. descarte;
6. contaminação de equipamentos e vestimentas.
Se possível: anotar o nome do (s) principio (s) ativo (s) com o (s) seu (s) respectivo (s) nome (s) comercial (is) e classificação (ões)
quanto a (s) ação (ões): inseticidas, fungicidas, herbicidas, raticidas, acaricidas, etc.
Consulta de informações sobre agrotóxicos: http://agrofit.agricultura.gov.br/agrofit_cons/principal_agrofit_cons e
http://portal.anvisa.gov.br/registros-e-autorizacoes/agrotoxicos/produtos/monografia-de-agrotoxicos

7. Descrição sucinta das etapas de investigação epidemiológica

a) Entrevista trabalhador/ familiares

b) Análise de prontuário: anotar informações relevantes identificadas

c) Levantamento de informação em outros bancos de dados: anotar quais e informações

relevantes

d) Levantamento bibliográfico (literatura científica): anotar as fontes

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8. Encaminhamentos
( ) Notificar qualificadamente no Sinan
( ) Alterar/ qualificar campos (por exemplo o campo ocupação) em outros sistemas ex: SIM
( ) Outros

9. Responsável pela entrevista

Nome:_____________________________________________________________________________
Função:____________________________________________________________________________
Setor:______________________________________________________________________________
Local:_____________________________________________________________________________
_
Data do preenchimento:__________________________________________________________

Consulta de informações: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/diretrizes_vigilancia_cancer_trabalho.pdf

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