GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE

SUBSECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE

FORMULÁRIO DE INVESTIGAÇÃO DE CASO DE CÂNCER SUSPEITO DE RELACIONADO AO TRABALHO

LEUCEMIA

Este formulário visa ao levantamento de histórico ocupacional. Os dados nele contidos são sigilosos e
devem ser utilizados restritamente pelos profissionais da saúde e com a única finalidade de
Investigação Epidemiólogica, respeitando os preceitos da Lei de Acesso à Informação nº 12.527/2011
e a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais nº 13.709/2018.
1. Entrevistado
Nome do entrevistado:
Telefone: Grau de parentesco com o paciente :

2. Dados pessoais do paciente

Nome completo:
Nome da mãe:
Data de nascimento: ______/______/______ Idade: _______ Sexo:  ( ) M  ( ) F
Endereço completo:

Telefone: Identidade Nº do Cartão SUS:

Escolaridade: ( ) Analfabeto ( ) 1ª a 4ª série incompleta do EF (antigo primário ou 1º grau) ( ) 4ª
série completa do EF (antigo primário ou 1º grau) ( ) 5ª à 8ª série incompleta do EF (antigo ginásio
ou 1º grau) ( ) Ensino fundamental completo (antigo ginásio ou 1º grau) ( ) Ensino médio incompleto
(antigo colegial ou 2º grau ) ( ) Ensino médio completo (antigo colegial ou 2º grau ) ( ) Educação
superior incompleta ( ) Educação superior completa
Raça/cor: ( ) Branca ( ) Preta ( ) Amarela ( ) Parda ( ) Indígena

3. Hábito de fumar
( ) Não ( ) Sim ( ) Ex-fumante ( )NSNão Sabe/NRNão Respondeu Tempo de exposição:_____________

4. Diagnóstico do tumor
Data do diagnóstico: _____/_____/_____   Diagnóstico Específico (CID 10):______
Localização primária do tumor: ______________ Tipo histológico:______________
Fonte na qual o diagnóstivo foi identificado CID 10) (D.O, RHC, Prontuário, etc.):
Hospital de tratamento:

5. Fatores de risco para o Leucemias

( ) Exposição a agrotóxicos*
( ) Expoxição a solventes
( ) Exposição a diesel
( ) Exposição a oxido de etileno
( ) Exposição a formaldeído: exposição ocupacional em indústrias (química, têxtil, entre outras), área
biomédica/saúde (hospitais e laboratórios: antisséptico, desinfetante, fixador histológico e solvente),
além do uso não autorizado pela Anvisa desta substância em alguns salões de beleza (procedimento de
alisamento capilar)
( ) Exposição a benzeno (encontrado na gasolina e largamente usado na indústria química) ()
Quimioterapia (algumas classes de medicamentos usados no tratamento do câncer e doenças auto-
imunes - drogas antioneoplásicas)
( ) Radiação ionizante (raios X e gama) proveniente de procedimentos médicos (radioterapia)
( ) Infecção por vírus de hepatite B e C

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6. Histórico Ocupacional
Entrevistador (a):
a) perguntar por TODOS os trabalhos exercidos durante a vida laboral (formal, informal, “bicos”,
voluntários - como por exemplo em igrejas e para amigos). O relato tem que levar em
consideração as mudanças no trabalho , dentro da mesma empresa/ local de trabalho e função.
b) caso o entrevistado seja estudante perguntar se faz ou fez algum estágio e especificar.
c) preencher os campos com o maior número de informações dadas pelo trabalhador/familiar de
forma que a caracterização da exposição seja o mais detalhada possível
R

Atenção: Solicitar a carteira de trabalho ao trabalhador ou familiares. Se autorizado, tirar

cópias.

ATENÇÃO PREENCHER ESTE CAMPO COM MAIOR NÚMERO DE

INFORMAÇÕES POSSÍVEIS. ANOTAR TODAS AS INFORMAÇÕES OBTIDAS.
Período Empresa/Local
Ocupação (descrevendo de Trabalho (se Descrever o nome de
(a partir da ano x até possível anotar Atividades Realizadas¹ quais agentes/ substâncias
mais recente) ano y ou mês também o esteve exposto²
x até mês Y) CNPJ)

Atenção: Se houver exposição a agrotóxicos anotar:

1. Principais atividades realizadas*: preparação de caldas (diluição), aplicação do produto (pulverização em culturas), supervisão
na aplicação, tratamento de sementes, colheita, armazenagem, transporte, produção/formulação, limpeza/manutenção de
equipamentos, lavagem de roupas, desinsetização, etc
.*Ramos em pode haver a exposição: agricultura, pecuária, indústria de produção de agrotóxicos, serviço de desinsetização,
serviço público/ agentes de endemias
2. Nome do (s) principio (s) ativo (s) com o (s) seu (s) respectivo (s) nome (s) comercial (is) e classificação (ões) quanto a (s) ação
(ões): inseticidas, fungicidas, herbicidas, raticidas, acaridicidas, etc. (sempre que possível)
Consulta de informações sobre agrotóxicos: http://agrofit.agricultura.gov.br/agrofit_cons/principal_agrofit_cons e
http://portal.anvisa.gov.br/registros-e-autorizacoes/agrotoxicos/produtos/monografia-de-agrotoxicos

7. Descrição sucinta das etapas de investigação epidemiológica

a) Entrevista trabalhador/ familiares

b) Análise de prontuário

c) Levantamento de informação em outros bancos de dados

d) Levantamento bibliográfico

8. Encaminhamentos
Caso a doença/agravo tenha relação com o trabalho:
( ) Notificar qualificadamente no Sinan
( ) Alterar/ qualificar campos (por exemplo o campo ocupação) em outros sistemas ex: SIM
( ) Outros

9. Responsável pela entrevista

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Nome:_____________________________________________________________________________
Função:____________________________________________________________________________
Setor:______________________________________________________________________________
Local:_____________________________________________________________________________
_
Data do preenchimento:__________________________________________________________

Consulta de informações: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/inca/diretrizes_vigilancia_cancer_trabalho.pdf

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