MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO MARANHÃO

CAMPUS IMPERATRIZ
Direção Geral - Campus Imperatriz - DRG-ITZ

ANEXOS DA CHAMADA ORAL DO EDITAL Nº 67/2023

ANEXO I

CAMPUS IMPERATRIZ - SISU 2023.1

QUADRO DE VAGAS

CAMPUS

L15
CURSO TURNO A0 L2 L10 L1 L6 L14 L5 TOTAL
(V7803)

Engenharia Civil -
Integral 8 2 0 1 1 1 0 0 13
Bacharelado

Física - Licenciatura Noturno 4 3 1 1 3 0 1 0 13

A0 - Qualquer candidato (universal) independentemente da origem escolar, raça/etnia ou renda.

L2 - Candidatos autodeclarados pretos, pardos ou indígenas, com renda familiar bruta per capita igual ou inferior a
1,5 salário mínimo e que tenham cursado integralmente o ensino médio em escolas públicas (Lei nº 12.711/2012).

L10 - Candidatos com deficiência autodeclarados pretos, pardos ou indígenas, que tenham renda familiar bruta per
capita igual ou inferior a 1,5 salário mínimo e que tenham cursado integralmente o ensino médio em escolas
públicas (Lei nº 12.711/2012).

L1 - Candidatos com renda familiar bruta per capita igual ou inferior a 1,5 salário mínimo que tenham cursado
integralmente o ensino médio em escolas públicas (Lei nº 12.711/2012).

L6 - Candidatos autodeclarados pretos, pardos ou indígenas que, independentemente da renda (art. 14, II, Portaria
Normativa no 18/2012), tenham cursado integralmente o ensino médio em escolas públicas (Lei nº 12.711/2012).

L14 - Candidatos com deficiência autodeclarados pretos, pardos ou indígenas que, independentemente da renda
(art. 14, II, Portaria Normativa no 18/2012), tenham cursado integralmente o ensino médio em escolas públicas (Lei
nº 12.711/2012).

L5 - Candidatos que, independentemente da renda (art. 14, II, Portaria Normativa no 18/2012), tenham cursado
integralmente o ensino médio em escolas públicas (Lei nº 12.711/2012).

L15 (V7803) - Candidatos com deficiência, independentemente da origem escolar, raça/etnia ou renda.
 ANEXO II

DECLARAÇÃO DE NÃO DUPLICIDADE DE MATRÍCULA

Eu, ________________________________________________, RG ________________________, CPF

_______________________, natural de __________________________, residente
________________________, declaro para os devido fins de validação de matrícula SISU 2023.1 do
Instituto Federal do Maranhão, que não estou cursando ou matriculado em curso de graduação de
instituição pública, nos termos da Lei nº 12.089, de 11 de novembro de 2009.

Declaro, ainda, ter a plena ciência de que a falsidade desta informação anulará minha matrícula

[Local], [dia] de [mês] de 2023.

Nome completo do candidato

Testemunhas:

(NOME COMPLETO E CPF)

(NOME COMPLETO E CPF)

 ANEXO III

DECLARAÇÃO PARA COMPROVAÇÃO DE ESTUDO INTEGRAL

EM ESCOLA PÚBLICA NO ENSINO MÉDIO

Declaramos, para os devidos fins, que ____________________________________________ cursou todo

o Ensino Médio em escola pública, conforme consta no histórico escolar.

[Local], [dia] de [mês] de 2023.

DIRETOR(A)

(Carimbo e assinatura)
 ANEXO IV

DECLARAÇÃO PARA COMPROVAÇÃO DE ESTUDOS EM ESCOLAS

COMUNITÁRIAS, FILANTRÓPICAS E CONFESSIONAIS

Declaramos, para os devidos fins, que ____________________________________________ concluiu o

Ensino Médio neste Estabelecimento de Ensino.

Declaramos que o (a) referido (a) aluno (a) cursou as três séries do Ensino Médio neste estabelecimento
de ensino.

Declaramos ainda que este estabelecimento de ensino recebeu recursos do Fundo de Manutenção e
Desenvolvimento da Educação Básica e de Valorização dos profissionais de Educação (FUNDEB),
diretamente ou mediante convênio com os poderes públicos estaduais, municipais, distrital ou de fundo
equivalente, no período em que o estudante cursou.

Obs: No caso de o aluno não ter cursado todo Ensino nesse estabelecimento, informar também quais
séries foram cursadas.

[Local], [dia] de [mês] de 2023.

DIRETOR(A)

(Carimbo e assinatura)
 ANEXO V

ROL DE DOCUMENTOS MÍNIMOS RECOMENDADOS PARA COMPROVAÇÃO DE RENDA FAMILIAR BRUTA

MENSAL POR CATEGORIA

A. Trabalhadores Assalariados (APRESENTAR UM DOS DOCUMENTOS ABAIXO)

I. Contracheques;
II. Declaração de IRPF acompanhada do recibo de entrega à Receita Federal do Brasil e da respectiva
notificação de restituição, quando houver;
III. CTPS registrada e atualizada;
IV. CTPS registrada e atualizada ou carnê do INSS com recolhimento em dia, no caso de empregada
doméstica;
V. Extrato atualizado da conta vinculada do trabalhador no FGTS; VI - Extratos bancários dos últimos
três meses, pelo menos.

B. Atividade Rural (APRESENTAR UM DOS DOCUMENTOS ABAIXO)

I. Declaração de IRPF acompanhada do recibo de entrega à Receita Federal do Brasil e da respectiva
notificação de restituição, quando houver;
II. Declaração de Imposto de Renda Pessoa Jurídica - IRPJ;
III. Quaisquer declarações tributárias referentes a pessoas jurídicas vinculadas ao(à) candidato(a)ou a
membros da família, quando for o caso; Extratos bancários dos últimos três meses, pelo menos, da
pessoa física e das pessoas jurídicas vinculadas;
IV. Notas fiscais de vendas.

C. Aposentados e Pensionistas (APRESENTAR UM DOS DOCUMENTOS ABAIXO):

I. Extrato mais recente do pagamento de benefício;

II. Declaração de IRPF acompanhada do recibo de entrega à Receita Federal do Brasil e da respectiva
notificação de restituição, quando houver;
III. Extratos bancários dos últimos três meses, pelo menos.

D. Autônomos e Profissionais liberais (APRESENTAR UM DOS DOCUMENTOS ABAIXO)

I. Declaração de IRPF acompanhada do recibo de entrega à Receita Federal do Brasil e da respectiva
notificação de restituição, quando houver;
II. Quaisquer declarações tributárias referentes a pessoas jurídicas vinculadas ao(à) candidato(a) ou a
membros de sua família, quando for o caso;
III. Guias de recolhimento ao INSS com comprovante de pagamento do último mês, compatíveis com a
renda declarada;
IV. Extratos bancários dos últimos três meses.

E. Rendimentos de Aluguel ou Arrendamento de Bens Móveis e Imóveis (APRESENTAR UM DOS

DOCUMENTOS ABAIXO):
I. Declaração de Imposto de Renda Pessoa Física - IRPF acompanhada do recibo de entrega à
Receita Federal do Brasil e da respectiva notificação de restituição, quando houver.
II. Extratos bancários dos últimos três meses, pelo menos.
III. Contrato de locação ou arrendamento devidamente registrado em cartório acompanhado dos três
últimos comprovantes de recebimentos.

F. Sem Renda Comprovada:

I. Declaração de que não possui renda comprovada (Anexo IX).
 ANEXO VI

DECLARAÇÃO DE RENDA IGUAL OU INFERIOR A 1,5 SALÁRIO-MÍNIMO

Eu, _________________________________________________________________________ RG
_____________________ , CPF ___________________ , natural de _____________ , residente
___________________________________________________ declaro, sob as penas da lei, que
sou oriundo de família com renda igual ou inferior a 1,5 (um vírgula cinco) salário mínimo per capita e
estou ciente de que, em caso de falsidade das informações prestadas, ficarei sujeito às sanções
prescritas no Código Penal* e às demais cominações legais aplicáveis.

[Local], [dia] de [mês] de 2023.

[Nome completo do candidato]

*O Decreto-Lei n° 2.848, de 07 de dezembro de 1940 - Código Penal - Falsidade ideológica, “art. 299.
Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer
inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação
ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante: Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se
o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é particular”.
 ANEXO VII

DECLARAÇÃO DE NÃO POSSUIR RENDA

Eu, _________________________________________________________________________ RG
_____________________ , CPF ___________________ , natural de _____________ , residente
___________________________________________________ declaro, sob as penas da lei, que
não possuo renda e estou ciente de que, em caso de falsidade das informações prestadas, ficarei sujeito
às sanções prescritas no Código Penal* e às demais cominações legais aplicáveis.

[Local], [dia] de [mês] de 2023.

[Nome completo do candidato]

*O Decreto-Lei n° 2.848, de 07 de dezembro de 1940 - Código Penal - Falsidade ideológica, “art. 299.
Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer
inserir declaração falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação
ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante: Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se
o documento é público, e reclusão de um a três anos, e multa, se o documento é particular”.
 ANEXO VIII

DECLARAÇÃO DE RENDA INFORMAL

(no caso de preenchimento feito pelo trabalhador informal)

Eu, _________________________________________ portador(a) da carteira de identidade nº ______________,

órgão de expedição _____, do CPF nº __________________, por não possuir outra forma de comprovação de renda,
declaro para devidos fins que exerço a função de ____________________, com renda mensal bruta de
R$_____________.

Declaro que estou ciente de que o candidato que apresentar declaração falsa estará sujeito às penalidades legais,
inclusive de eliminação deste Processo Seletivo, em qualquer fase, e de anulação da matrícula caso tenha sido
matriculado após procedimento regular, em que sejam assegurados o contraditório e a ampla defesa.

[Local], [dia] de [mês] de 2023.

[Nome completo do candidato]

*O Decreto-Lei n° 2.848, de 07 de dezembro de 1940 - Código Penal - Falsidade ideológica, “art. 299. Omitir, em
documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir ou fazer inserir declaração falsa ou
diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigação ou alterar a verdade sobre fato
juridicamente relevante: Pena - reclusão, de um a cinco anos, e multa, se o documento é público, e reclusão de um a
três anos, e multa, se o documento é particular”.
 ANEXO IX

FORMULÁRIO AUTODECLARAÇÃO PARA CANDIDATOS

PRETOS, PARDOS E INDÍGENAS

E u , _________________________________________________________________, RG__________________, CPF

_____________________, natural de ________________________, declaro, para os devidos fins específicos de
atendimento ao disposto no Edital nº 08/2023 – PRENAE/IFMA, em consonância com a Lei nº12.711, de 29 de agosto
de 2012, que tendo sido aprovado para uma das vagas reservadas a pretos, pardos e indígenas no Sisu 2023.1 para o
curso ________________, turno ________________________, declaro-me:

( ) Preto

( ) Pardo

( ) Indígena, e assumo responsabilidade por estas informações.

Estou ciente de que a autodeclaração dos candidatos pretos e pardos realizada no ato da solicitação da matrícula será
confirmada mediante procedimento de heteroidentificação realizado por Comissão de Validação, composta por 3
membros titulares e 3 membros suplentes, em cada Campus, instituída especificamente para este fim, conforme dispõe
a Resolução CONSUP/IFMA N° 014, de 22 de maio de 2019. Este procedimento de heteroidentificação será realizado
por meio da análise da foto enviada pelo candidato no ato da matrícula.

[Local], [dia] de [mês] de 2023.

[Nome completo do candidato]

 ANEXO X

TERMO DE COMPROMISSO PARA ENTREGA DE DOCUMENTOS PENDENTES

Eu, _________________________________________________________________

RG , CPF ____________________________, assumo, por este

instrumento, o compromisso de apresentar no respectivo setor de matrícula, no prazo máximo de 120

(cento e vinte) dias corridos, os documentos escolares abaixo assinalados, sob pena de cancelamento da

matrícula inicialmente deferida.

Documento(s) pendente(s):

[ ] CERTIFICADO DE CONCLUSÃO DE ENSINO MÉDIO

[ ] HISTÓRICO ESCOLAR DO ENSINO MÉDIO

[ ] COMPROVANTE DE REGULARIDADE COM O SERVIÇO MILITAR

[ ] OUTRO DOCUMENTO (especificar)

[Local], [dia] de [mês] de 2023.

[Nome completo do candidato]

Documento assinado eletronicamente por:

Lauro Santos Pinheiro, DIRETOR(A) GERAL - CD2 - DRG-ITZ , em 29/03/2023 15:33:08.

Este documento foi emi do pelo SUAP em 28/03/2023. Para comprovar sua auten cidade, faça a leitura do QRCode ao lado ou acesse
h ps://suap.ifma.edu.br/auten car-documento/ e forneça os dados abaixo:

Código Verificador: 608511

Código de Auten cação: 0d5f06cbc6

Ins tuto Federal do Maranhão - IFMA - Site: www.ifma.edu.br

Endereço: Av. Newton Bello, S/N, Vila Maria, IMPERATRIZ / MA, CEP 65919-050 - Fone: (99) 3525-4745