CIRURGIA ESPIRITUAL

Nome: Data de nascimento:

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Endereço:

Bairro: Cidade/Estado:

Pressão alta: Diabetes: Alergia:

Queixas:

1. ___________________________________________________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________________________________________________

Termo de Responsabilidade:
Declaro conhecer as normas sobre o tratamento espiritual que inicio hoje de livre e espontânea vontade. Declaro ainda que não
abandonarei os serviços médicos e a medicação receitada considerando este tratamento como uma alternativa complementar.

____________________, _____ de _______________ de _______

Assinatura: