FICHA INDIVIDUAL DOS JOGOS ESTUDANTIS

VARZEAGRANDENSE - 2023

ESTUDANTE - ATLETA

ESCOLA ESTADUAL PROFª ADALGISA DE Categoria A

UNIDADE DE FAIXA ETÁRIA 15 a 17 anos
ENSINO BARROS
VOLEIBOL ( ) MASCULINO
MODALIDADE GÊNERO (X ) FEMININO
EVENTO JOGOS ESTUDANTIS VARZEAGRANDENSE - 2023

DADOS CADASTRAIS DO ESTUDANTE-ATLETA

NOME DA ATLETA REBECCA TORTORELLI DA CRUZ CPF 07331162136
E-MAIL tortorellirebeca@gmail.com GÊNERO FEMININO
ENDEREÇO RUA PARAGUAI, QUADRA 5 NÚMERO 26
BAIRRO 15 DE MAIO CEP 78000000 CELULAR 993123776
RG 32890982 DATA EMISSÃO 12/01/2019 DATA NASC. 12/05/2006

DADOS CADASTRAIS DA INSTITUIÇÃO DE ENSINO

RAZÃO SOCIAL CDCE ADALGISA DE BARROS INE 51042622
P
NOME FANTASIA ESCOLA ESTADUAL PROFESSORA ADALGISA DE CNPJ 0466572600102
BARROS
ENDEREÇO AVENIDA PEDRO PEDROCIAN NÚMERO S/N
BAIRRO JARDIM AEROPORTO CEP 78.115-169 CIDADE VARZEA GRANDE
REPRESENTANTE VALDELICE DE OLIVEIRA HOLANDA FUNÇÃO DIRETORA
RG 0389867-9 CPF 424.437.411-68 TELEFONE (65) 3682-4816
E-MAIL valdelice.holanda@edu.mt.gov.br
( ) FEDERAL (X) ESTADUAL ( ) MUNICIPAL ( ) PARTICULAR

Pelo presente instrumento, na melhor forma de direito, como responsável legal do estudante-atleta acima inscrito nos JOGOS ESTUDANTIS VARZEAGRANDENSE 2023, declaro
que:
1. Autorizo a participação do menor acima citado e tenho pleno conhecimento do regulamento geral e específico dos JOGOS ESTUDANTIS VARZEAGRANDENSE 2023
2. Isento os organizadores do evento de qualquer responsabilidade por danos eventualmente causados ao menor acima citado no decorrer da competição.

Obs: A assinatura do responsável legal deverá, obrigatoriamente, ser a mesma nomeada abaixo nos dados cadastrais.

Assinatura do responsável legal Assinatura do estudante-atleta

DADOS CADASTRAIS DO RESPONSÁVEL LEGAL
RESPONSÁVEL LEGAL Meyre Josefina Tortorelli da Cruz PARENTESCO Mãe
RG 07567162 CPF (Obrigatório) 50339052104
TELS. RES. 99245-8795 CEL. 99245-8795
EMAIL

1. Declaro para os devidos fins que o menor acima citado está em pleno gozo de saúde e em condições físicas de participar do evento, não havendo qualquer tipo de
impedimento ou restrição à prática de atividades físicas e esportivas.

Assinatura e carimbo do médico com CRM

2. Declaro que o menor acima citado está devidamente matriculado desde _/ / e frequentando as aulas na instituição de ensino acima
mencionada, conforme estabelece o regulamento dos JOGOS ESTUDANTIS VARZEAGRANDENSE 2023

Assinatura e carimbo do representante da instituição de ensino

, de de 2023.

Este termo deverá ser entregue digitado e devidamente preenchido para a Comissão Central Organizadora no ato de inscrição, junto com uma foto 3x4.