SEGURO DE ASSISTÊNCIA

EM VIAGEM - PROPOSTA
Av. 4 de Fevereiro, 93 - C.P. 5778 - Luanda, Angola
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MOEDA
EMISSOR CÓD. BALCÃO
CLIENTE ENSA? Sim Não
PROPOSTA Nº GESTOR DA APÓLICE
Nº ENTIDADE
APÓLICE Nº
NIF
CÓD. MEDIADOR
Aceite por:

CÓD. COBRADOR
Func. nº Data

(Por favor complete com letra de imprensa)

1. IDENTIFICAÇÃO DO PROPONENTE

NOME COMPLETO*

APELIDO*

TRATAMENTO Dr(a) Exmo(a) Padre Sr(a) Engº Outro

D D M M A A A A

NOME ALTERNATIVO DATA DE NASCIMENTO

TIPO DE IDENTIFICAÇÃO B.I. CÉDULA PASSAPORTE Nº DOC. IDENTIFICAÇÃO

LOCAL DE NASCIMENTO NACIONALIDADE Cód.

ESTADO CIVIL SOLTEIRO CASADO DIVORC. VIÚVO SEXO PROFISSÃO Cód.

MORADA

PAÍS* Cód. PROVÍNCIA Cód.

MUNICÍPIO Cód. COMUNA Cód.

C. POSTAL TELEFONE EMAIL @

2. DETALHES DA VIAGEM
D D M M A A A A D D M M A A A A

DATA DE INÍCIO TÉRMINO Nº DE DIAS

PAÍS DE DESTINO COMP. TRANSPORTADORA

MEIO DE TRANSPORTE OUTROS DESTINOS

ENDEREÇO DE DESTINO TEL. DESTINO

3. FORMAS DE PAGAMENTO

ÚNICO

4. OUTRAS PESSOAS QUE VIAJAM A COBERTO DA APÓLICE

NOME COMPLETO Nº PASSAPORTE SEXO GRAU DE PARENTESCO

1
2
3
4
5
6

Em caso de um dos familiares ter padecido ou ser portador de alguma doença crónica, favor dar detalhes:

CARIMBO DE ENTRADA NA COMPANHIA O TOMADOR DO SEGURO

Mod. 01.05.096_CRC

APROVADO POR

, ,
Localidade Data Localidade Data