CÓDIGO DO ESTABELECIMENTO

DADOS PESSOAIS
NOME COMPLETO CPF / CIC

RG / DOC IDENTIDADE ORGÃO EMISSOR DATA DE EMISSÃO DATA DE NASCIMENTO

NATURALIDADE UF NACIONALIDADE

ESTADO CIVIL SEXO GRAU DE INSTRUÇÃO QUANT. DEPENDENTES

1 - CASADO 3 - VIÚVO 5 - SEPARADO 1 - ATÉ 1° GRAU COMPLETO 3 - SUPERIOR COMPLETO
2 - SOLTEIRO 4 - DIVORCIADO 6 - OUTROS 2 - ATÉ 2° GRAU COMPLETO 4 - OUTROS
NOME DO PAI (COMPLETO) PORTADOR DE NECESSIDADES ESPECIAIS:
NÃO

NOME DA MÃE (COMPLETO) SIM AUDITIVA VISUAL

(SE SIM, QUAL?)
FÍSICA ANALFABETO

DADOS RESIDÊNCIAIS
ENDEREÇO RESIDENCIAL (NOME DA RUA, AV., ESTRADA, ETC) NÚMERO COMPLEMENTO (Nº APT / CASA)

BAIRRO CIDADE UF

CEP TIPO DE TELEFONE TELEFONE FIXO RAMAL

1 - PRÓPRIO 3 - RECADO
2 - ALUGADO 4 - CELULAR
CELULAR TEMPO DE RESIDÊNCIA TIPO DE RESIDÊNCIA ENDEREÇO PARA CORRESPONDÊNCIA
1 - PRÓPRIA 3 - ALUGADA 5 - FUNCIONAL
2 - FINANCIADA 4 - COM PAIS 6 - OUTROS RESIDENCIAL COMERCIAL
ANOS E MESES

DADOS PROFISSIONAIS
EMPRESA ONDE TRABALHA

CNPJ ENDEREÇO COMERCIAL (NOME DA RUA, AV., ESTRADA, ETC.)

NÚMERO COMPLEMENTO (N° APT/BLOCO/ ETC) BAIRRO

CEP CIDADE UF DATA DE ADMISSÃO (DATA/MÊS/ANO)

NATUREZA DA OCUPAÇÃO SALÁRIO MENSAL (NÃO INCLUIR OUTRAS RENDAS) OUTRAS RENDAS (NÃO INCLUIR RENDAS DO CÔNJUGE) ORIGEM OUTRAS RENDAS
ASSALARIADO PROFISSIONAL LIBERAL R$ 0 0 R$ 0 0
AUTÔNOMO PROPRIETÁRIO TELEFONE COMERCIAL (DDD / NÚMERO) RAMAL PROFISSÃO
FUINCIONÁRIO PUBLICO

EMPRESA ANTERIOR

TELEFONE COMERCIAL (DDD / NÚMERO) RAMAL

OUTRAS INFORMAÇÕES
NOME A SER IMPRESSO NO CARTÃO ESCOLHA A DATA DO VENCIMENTO DA SUA FATURA CARTÕES QUE POSSUI

01 05 07 12 15 18 VISA MASTERCARD
EMAIL
20 23 25 28 DINERS AMERICAN EXPRESS OUTROS

SEGUROS QUE DESEJA ADERIR

RENDA PROTEGIDA MAIS VIDA - PROTEÇÃO PARA DESEMPREGO OU PERDA DE RENDA POR INVALIDEZ
PERDA E ROUBO - PROTEÇÃO EM CASO DE ROUBO, FURTO OU PERDA DO CARTÃO OU MORTE (CESTA BÁSICA E ASSISTENCIAL

DADOS DO CÔNJUGE
NOME COMPLETO CPF/CIC

RG / N° DOC IDENTIDADE DATA DE NASCIMENTO GRAU DE INSTRUÇÃO

1 - ATÉ 1° GRAU COMPLETO 3 - SUPERIOR COMPLETO
2 - ATÉ 2° GRAU COMPLETO 4 - OUTROS
EMPRESA ONDE TRABALHA

TELEFONE COMERCIAL (DDD / NÚMERO) RAMAL PROFISSÃO

0 0
DADOS DO CARTÃO ADICIONAL *
NOME COMPLETO GRAU DE PARENTESCO
1 - PAI 3 - FILHO 5 - OUTROS
2 - MÃE 4 - ESPOSO
DATA DE NASCIMENTO CPF/CIC RG / DOC IDENTIDADE ÓRGÃO EMISSOR SEXO

NACIONALIDADE ESTADO CIVIL PROFISSÃO

1 - CASADO 3 - VIÚVO 5 - SEPARADO
2 - SOLTEIRO 4 - DIVORCIADO 6 - OUTROS
NOME DO ADICIONAL A SER IMPRESSO NO CARTÃO

REFERÊNCIA PESSOAL
PESSOAL (1) - NOME COMPLETO

PESSOAL (2) - NOME COMPLETO

TELEFONE PESSOAL 1 (DDD / NÚMERO) RAMAL TELEFONE PESSOAL 2 (DDD / NÚMERO) RAMAL

REFERÊNCIA BANCÁRIA
BANCO NOME DO BANCO

N° AGÊNCIA N° CONTA CORRENTE CHEQUE ESPECIAL?

Ao assinar esta proposta, declaro exatos e verdadeiros os dados acima, nada tendo a opor quanto a utilização destes pelo Banco Triângulo S.A (Tribanco) ou por terceiros por este designados para fins
administrativos, de marketing e conferência. Tenho ciência de que a emissão do cartão está condicionada à análise de crédito pelo Tribanco. Declaro ainda, neste ato, conhecer e ter aceito os termos e
condições do Contrato com o Associado, registrado em 25 demarço de 2011 no Ofício de Registro de Títulos e Documentos e Registro Civil de Pessoas Jurídicas de Uberlândia, Minas Gerais, sob o nº 3180169.
LOCAL DATA ASSINATURA PROPONENTE

DADOS EXCLUSIVOS DO LOJISTA

NOME DO FUNCIONÁRIO / CONTATO ASSINATURA DO GERENTE DA LOJA / RESPONSÁVEL + CARIMBO DA LOJA

Declaro que conferi os documentos apresentados com os originais correspondentes.

ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELA CONFIRMAÇÕES / DOCUMENTOS

IMPORTANTE: Anexe cópia de comprovante de renda e residência atualizado. Serão necessários também cópias de RG e CPF. As cópias dos documentos não serão devolvidas.
*O cartão adicional está sujeito a prévia aprovação e somente poderá ser solicitado para maiores de 16 anos.
 PARA USO DA PROCESSADORA
Confirmação das Fontes de Informação/Documentos

SERASA SPC Refêrencias confirmadas Nomes/Telefones consultados

Sim Não Sim Não Sim Não

Observações

Responsável

Local Data / / Nome e Assinatura

PARA USO EXCLUSIVO DO VAREJISTA

Tipo de cartão: Super Compras Smart Fácil FarmaPlus Outros

Declaração:
Carimbo com CNPJ da Loja
Declaro que conferi os documentos apresentados
com os originais correspondentes.

Data do Preenchimento Assinatura do Gerente/Responsável

ENVIO DA PROPOSTA
APÓS O PREENCHIMENTO, ENTREGAR NO ESTABELECIMENTO DE ONDE RETIROU A PROPOSTA,
JUNTAMENTE COM OS DOCUMENTOS. AS CÓPIAS DOS DOCUMENTOS NÃO SERÃO DEVOLVIDAS.

Central de Atendimento ao Cliente

Capitais e regiões metropolitanas*: 3003 3099
Demais localidades: 0800 722 3099
* Não há necessidade de discar código de área. Custo de ligação local.

Se não ficar satisfeito com a solução apresentada, utilize a Ouvidoria: 0800 727 4017