Reabilitao aps infarto agudo do miocrdio

At os anos 60-70, recomendava-se repouso de trs semanas aos pacientes que se recuperavam de IAM, baseando-se no pressuposto de que o repouso facilitaria o processo de cicatrizao do miocrdio. Entretanto, observouse que o repouso prolongado no leito resultava em alguns efeitos deletrios e a atividade fsica promovia vantagens (Quadro I). O exerccio fsico pode aumentar a capacidade da funo cardiovascular e diminuir a demanda de oxignio miocrdico para um determinado nvel de atividade fsica. A reabilitao na fase aguda do infarto objetiva reduzir os efeitos deletrios de prolongado repouso no leito, o controle das alteraes psicolgicas e a reduo da permanncia hospitalar. Alm disso, a longo prazo, o exerccio pode ajudar a controlar o hbito de fumar, a hipertenso arterial, dislipidemias, diabete melito, obesidade e a tenso emocional. H evidncias de que exerccio regular, realizado por longos perodos, associado a uma abordagem multidiciplinar envolvendo intervenes psicolgicas, dietticas e farmacolgicas, possa influenciar na preveno da aterosclerose e na reduo de eventos coronrios. Avaliao mdica adequada, educao e orientao reduzem o risco potencial da atividade fsica mais intensa.

Fisiopatologiadoexerccionacardiopatia isqumica
Aps infarto agudo do miocrdio, a capacidade funcional dos pacientes pode ser limitada por angina ou disfuno ventricular esquerda. Nesses pacientes, programas de condicionamento fsico resultam em melhora da capacidade funcional, alm de reduo da freqncia cardaca, presso arterial sistlica e da concentrao plasmtica de catecolaminas em intensidades submximas de exerccio. Aps programas de treinamento, o consumo de oxignio do miocrdio menor a uma mesma intensidade de exerccio e os pacientes podem tolerar intensidades maiores de esforo sem apresentar evidncias de isquemia miocrdica. A figura 1 compara os efeitos do treinamento fsico com os secundrios administrao de -bloqueadores ou revascularizao miocrdica em pacientes com angina. Para muitos pacientes com isquemia induzida pelo esforo, o principal efeito do treinamento fsico a reduo da demanda de oxignio pelo miocrdio a uma determinada intensidade de esforo, no havendo evidncia de que possa haver formao de circulao colateral. Entretanto, como demonstrado na figura, programas de longa durao, incluindo treinamento em intensidade elevada e interveno diettica, podem melhorar o fluxo sangneo coronrio, efeito que pode estar associado regresso da aterosclerose ou melhora da funo endotelial. Figura 1. Resposta do duplo produto a um teste de esforo com aumento de cargas a cada 3 minutos, em um paciente com angina do peito antes ( ) e aps () intervenes. Aps programas convencionais de condicionamento fsico ou -bloqueadores (-), o paciente tolera intensidades mais elevadas sem apresentar angina. O incio da angina (limiar de angina) ocorre no mesmo duplo produto quando comparado a antes da interveno. Aps revascularizao miocrdica com angioplastia ou cirurgia (--), o paciente tolera intensidades mais elevadas sem angina, por aumento do fluxo sangneo miocrdico. Aps programa de condicionamento intenso e prolongado, com interveno diettica (--), o paciente tolera intensidades mais elevadas, sem sintomas, tanto por uma reduo da demanda de oxignio pelo miocrdio quanto por aumento do fluxo sanguneo miocrdico (reproduzido de Moraes e Ribeiro, 1999).

Objetivos
O principal objetivo dos programas de reabilitao cardaca permitir aos cardiopatas retornar, o quanto antes, vida produtiva e ativa, a despeito de possveis limitaes impostas pelo seu processo patolgico, pelo maior perodo de tempo possvel. Poderiam ainda ser apresentados outros objetivos especficos: 1) restaurar, em pacientes com doena cardiovascular, sua melhor condio fisiolgica, social e laborativa; 2) prevenir a progresso, ou reverter o processo aterosclertico, nos pacientes coronariopatas, 3) reduzir a morbimortalidade cardiovascular e melhora da sintomatologia de angina de peito, isto , aumentar a quantidade e a qualidade de vida com relao a custo/efetividade conveniente.

Quadro I Efeitos deletrios do repouso prolongado no leito Reduo da capacidade funcional Reduo da volemia Reduo do rendimento cardaco Alterao dos reflexos cardacos Predisposio ao tromboembolismo pulmonar Reduo da massa muscular Aumento da depresso e ansiedade

Indicaesecontra-indicaes,riscosebenefciosdareabilitaocardiovascular
O nvel de limitao dos pacientes aps infarto do miocrdio depende das complicaes da fase aguda, sendo indicado programa de reabilitao em todas as situaes 39

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clnicas que caracterizam evoluo estvel, consideradas a partir da classificao de Killip > I .
Quadro II Contra-indicaes para reabilitao cardaca Angina instvel Presso arterial sistlica em repouso > 180 mmHg ou presso arterial diastlica de repouso > 110 mmHg Hipotenso ortosttica com queda sintomtica da presso sistlica > 20 mmHg Estenose artica grave Enfermidade sistmica aguda ou febre Arritmias no-controladas Freqncia cardaca de repouso > 100 bpm Insuficincia cardaca descompensada Bloqueio atrioventricular de segundo grau e avanados (sem marca-passo) Pericardite ou miocardite em atividades Tromboembolismo embolismo recente Trombose venosa profunda ECG com desnivelamento do segmento ST > 2 mm ao esforo Problemas ortopdicos graves Diabete melito no-controlado Outros problemas metablicos

Teste ergomtrico na fase aguda do infarto

Grau de recomendao B1 Nvel de evidncia 1 Habitualmente, realiza-se um teste ergomtrico na fase aguda do infarto por ocasio da alta hospitalar em pacientes sem complicaes cardiovasculares. Esse teste objetiva, primariamente, a estratificao de risco e programao da atividade fsica. Para esse teste, devem ser utilizados protocolos especiais que se iniciem com pequena intensidade de trabalho e baixo gasto energtico, quantificados em equivalentes metablicos de repouso (METS). Para a esteira rolante sugere-se o protocolo de Naughton e o protocolo de Bruce modificado (tab. I sai a tabela I ) ou protocolo de rampa adaptado s condies biomecnicas do paciente. Em cicloergmetro recomendam-se cargas iniciais de at 30 watts (freqentemente desejvel comear com carga zero), com incrementos de 10 a 30 watts a cada estgio, com durao de 1 a 3min por estgio ou aplicando-se o protocolo de rampa. As contra-indicaes do teste ergomtrico precoce ps-IAM incluem as situaes clnicas que caracterizam evoluo instvel, consideradas a partir da classificao de Killip > I.. A partir dos resultados do teste de esforo, o risco para reabilitao cardaca pode ser estratificado conforme a tabela 1. Alguns centros tm realizado a ergoespirometria que faz uma avaliao mais global do desempenho cardiopulmonar durante o exerccio, permitindo, entre outros aspectos, identificar a origem pulmonar ou cardaca para a dispnia de esforo e a determinao do limiar ventilatrio, facilitando a prescrio do exerccio a partir da fase II da reabilitao cardaca.

Fasesdereabilitao
As clssicas fases da reabilitao ps-infarto, divididas em 1, 2 e 3, vm atualmente sendo denominadas fase hospitalar e fase ambulatorial, em decorrncia de novos conceitos de estratificao de risco e manejo. Reabilitao-fase hospitalar so as atitudes de reabilitao tomadas durante o perodo compreendido desde o incio do evento coronariano at a alta hospitalar. A reabilitao ambulatorial corresponde reabilitao aps a alta hospitalar.

Reabilitaohospitalar
Muitos dos efeitos deletrios logo aps o infarto podem ser minimizados aplicando-se estresse gravitacional, colocando o paciente sentado e em p algumas vezes durante o 2 dia. Embora a reduo da capacidade funcional secundria ao repouso no leito possa ser evitada tambm com exerccios fsicos do tipo aerbio, no h necessidade de que a atividade fsica seja intensa. Portanto, a fase I de reabilitao ps-infarto do miocrdio segue a estratgia de mobilizao precoce, sentando o paciente e colocando-o em posio ortosttica assistida, realizando movimentao passiva das articulaes, complementada, no perodo mais tardio da internao hospitalar, por deambulao. O resumo de um programa de reabilitao fase I, orientado para pacientes que no apresentam complicaes, apresentado na quadro II. As atividades relacionadas no quadro II so supervisionadas pela equipe de enfermagem e, em alguns centros, pelas equipes de fisioterapia, atentando sempre para sinais e sintomas como angina, dispnia, tonturas, sinais de baixo dbito e arritmias. Recomenda-se que o pulso no aumente mais do que 20 bpm em relao ao repouso. Da mesma forma, a presso arterial sistlica deve ser observada, evitando-se hipotenso postural. 40
Tabela 1 - Estratificao do risco para a reabilitao cardaca Pacientes de baixo risco Classe I e II da New York Heart Association Capacidade funcional > 6 METs Ausncia de insuficincia cardaca Funo VE em repouso preservada Ausncia de sinais de isquemia no repouso e em intensidades < 6 METs Elevao pressrica apropriada ao exerccio Ausncia de extra-sistolia ventricular complexa Capacidade de auto-avaliao da intensidade de esforo. Pacientes de risco moderado Funo VE em repouso limtrofe Classe funcional I e II da New York Heart Association Capacidade funcional > 6 METs Isquemia ou taquicardia ventricular no-sustentada no teste ergomtrico. Pacientes de risco elevado Dois ou mais infartos do miocrdio Classe funcional > III da New York Heart Association Capacidade funcional < 6 METs Disfuno ventricular esquerda em repouso. Depresso do segmento ST > 3 mm ou angina durante o exerccio Queda da presso arterial sistlica durante o exerccio Episdio prvio de parada cardiorrespiratria Taquicardia ventricular durante o exerccio em intensidade < 6 METs Incapacidade de auto-avaliao de esforo. Outras condies clnicas com risco de vida

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Quadro III - Contra-indicaes para teste ergomtrico no infarto do miocrdio em evoluo recente Insuficincia cardaca descompensada Angina aps infarto Arritmia ventricular freqente (>10 extra-sstoles isoladas/min ou complexa) Hipertenso arterial sistmica (>180/100mmHg) Doenas intercorrentes Limitao fsica (sistema msculo esqueltico) e emocional

Reabilitao ambulatorial
As atividades recomendadas e os exerccios preconizadas so determinados com base na capacidade funcional, isto , o consumo de oxignio ou seu equivalente em unidades metablicas (METs) atingidos antes de surgirem sintomas, alteraes hemodinmicas e ou alteraes eletrocardiogrficas no teste ergomtrico. Para pacientes de moderado a alto risco, recomenda-se que essa fase seja realizada dentro de um programa formal de reabilitao cardaca supervisionado. Para pacientes de baixo risco, recomenda-se a caminhada com velocidade compatvel com a capacidade funcional e com durao gradativamente crescente, comeando com 10 a 15min e podendo chegar at a 1h, de forma que a intensidade do esforo no exceda 70 a 80% da capacidade funcional determinada pelo teste ergomtrico.

Princpiosgeraisdasessodereabilitao
A sesso de reabilitao deve incluir trs perodos distintos: aquecimento, fase aerbia e desaquecimento: perodo de aquecimento - consiste de 5min de caminhadas, exerccios de flexibilidade e exerccios localizados de baixa intensidade e utilizando pequenas massas musculares; perodo aerbio durao de 20-30min ou mais de atividade fsica com intensidade constante ou variada, utilizando grandes grupos musculares (caminhadas, corridas lentas ou ciclismo); perodo de desaquecimento - objetiva um retorno gradativo s condies de repouso atravs de exerccio de alongamento e caminhadas leves, durando cerca de 5 a 10min. Pode ainda incluir trabalhos especficos de relaxamento ou de socializao dos pacientes. A freqncia mnima preconizada de 3 vezes por semana. Maior freqncia de exerccios com menor intensidade aumenta os benefcios e reduz os riscos de complicaes. A morbimortalidade durante a reabilitao baixa e no h evidncias de efeitos adversos na atividade fsica programada. O seguimento das normas de prescrio e a realizao de exerccios sob superviso minimizam os riscos. A gradao da intensidade de exerccios fundamental para evitar leses msculo-esquelticas que podem afetar negativamente a adeso aos programas ou se tornarem fonte de incapacidade crnica se no forem tratados adequadamente. A ocorrncia de infarto agudo do miocrdio obedece a um ritmo circadiano, onde a incidncia de eventos mais freqente nas primeiras horas da manh. Essa observao reforada por um aumento de presso arterial, freqncia cardaca, concentrao srica de catecolaminas e fatores pr-trombticos, o que ocorre nas primeiras horas da manh. Como a atividade fsica tambm altera essas variveis, foi proposto que a realizao do exerccio fsico no perodo matinal poderia representar um risco adicional para desencadeamento de sndromes isqumicas agudas. Entretanto, estudos observacionais indicam que esse temor no tem base em evidncias. Portanto, pacientes devem ser estimulados a exercitarem-se no horrio que lhes convier. Entretanto, alguns cuidados devem ser tomados: no se exercitar em jejum e fazer uso da medicao prescrita, fazer reposio de lquidos e uso de roupas adequadas a condies de temperatura e umidade relativa do ar. O exerccio aerbio mais eficiente para atingir os objetivos da reabilitao, sendo considerado de primeira escolha. Embora o exerccio com componente esttico resulte em marcada elevao da FC e PA sistlica, os exerccios de resistncia muscular localizada so seguros e teis quando realizados sob superviso.

Prescrio do exerccio ambulatorial

A prescrio de exerccio deve ser individualizada com base nos princpios gerais j descritos. Pacientes de baixo risco podem ser adaptados a nveis mais elevados de intensidade de atividade fsica em menor perodo de tempo. Algum tipo de monitorizao eletrocardiogrfica pode ser necessrio para pacientes que apresentem arritmias desencadeadas ou agravadas pelo esforo e limiar baixo de isquemia silenciosa. Na presena de isquemia, recomendase monitorizao por 6-12 sesses at que se estabelea o nvel de tolerncia ao exerccio. Nesses casos, o nvel de superviso normalmente diferenciado, em funo da estratificao de risco, sendo considerada necessria para os pacientes de risco mdio e elevado. Pacientes de baixo risco, aptos a controlarem adequadamente a quantidade e a intensidade do exerccio, podem dar continuidade ao programa de reabilitao sem superviso.

Intensidadedareabilitaonafase ambulatorial
A segurana de um programa de exerccios para pacientes ps-infarto agudo do miocrdio depende, em grande parte, da intensidade prescrita. Baseada nas informaes obtidas no teste de esforo, a prescrio da intensidade pode ser feita de diversas formas, conforme apresentado no quadro IV.
Quadro IV - Prescrio da intensidade para reabilitao cardaca Carga de trabalho correspondente a 50-80% do pico de consumo de oxignio ou da carga mxima. 70-85% da freqncia cardaca mxima (FC mxima) 50-75% do somatrio da reserva de freqncia cardaca com a freqncia cardaca de repouso (FC repouso) : ([FCmax-FCrepouso] x 0,5) + FCrepouso ([FCmax-FCrepouso] x 0,75) + FCrepouso Percepo de esforo de 12 a 16 pela escala de Borg 10 bpm abaixo do ponto em que ocorreram alteraes no teste de esforo

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A prescrio do exerccio em detalhes encontra-se disponvel no I CONSENSO NACIONAL DE REABILITAO CARDIOVASCULAR (Fase Crnica). Os efeitos de medicamentos no curso do programa de reabilitao cardaca encontram-se resumidos na tabela 2.

Atendimento emergencial e material disponvel nocentrodereabilitao

O material mnimo necessrio ao atendimento de emergncias mdicas, em especial a parada cardiorrespiratria, segundo normatizao do Consenso Nacional de Ergometria.

Situaesespeciais
Alguns subgrupos de coronariopatas (revascularizados e ps-angioplastia) vm sendo progressivamente incorporados aos programas formais de reabilitao cardaca, apresentando os mesmos benefcios fisiolgicos e bases para prescrio do exerccio fsico discutidos anteriormente. Do ponto de vista prtico existem, contudo, algumas particulariedades que devem ser consideradas nessas situaes especficas. Nos pacientes revascularizados deve-se adequar os exerccios, na fase inicial, s condies da cicatrizao cirrgica do trax e dos membros inferiores. Modificaes significativas no comportamento fisiolgico ou clnico ao exerccio fsico, como por exemplo, sinais eletrocardiogrficos de isquemia ou precordialgia em nvel de esforo previamente tolerado, sinalizam uma possvel ocluso de ponte e devem ser prontamente reavaliadas. Enquanto a aderncia a programa de atividade fsica, no paciente ps-angioplastia, no parece alterar a taxa de reestenose, a possibilidade de ser freqentemente visto por um mdico e ter respostas fisiolgicas e clnicas monitorizadas durante o exerccio fsico pode permitir uma rpida e objetiva identificao da presena de reestenose. Esses

dois subgrupos, quando bem-sucedidos em seus procedimentos e, se possuidores de TE sem evidncias de isquemia miocrdica, habitualmente demandam menor necessidade de programa de exerccio supervisionado sob monitorizao eletrocardiogrfica. Aceita-se que os pacientes com infarto de parede anterior no so mais sujeitos a efeitos deletrios do exerccio do que os pacientes com infarto em outras reas do miocrdio. Muito embora, no passado, tenha sido contra-indicado o exerccio fsico para pacientes com infarto prvio com disfuno ventricular esquerda, existem evidncias de que esses pacientes no somente podem ingressar em programas de reabilitao cardaca, como so os que mais auferem benefcios fisiolgicos, notadamente da musculatura esqueltica. A prescrio do exerccio fsico para o paciente aps infarto com insuficincia cardaca basicamente semelhante quela feita para com boa funo ventricular. Idealmente, a prescrio do exerccio nesses pacientes pode ser mais bem quantificada a partir da determinao do limiar anaerbio obtido atravs da ergoespirometria. Em condies habituais, a observao clnica da presena de dispnia induzida pelo esforo til para ajustes na prescrio de exerccio fsico nesses pacientes.

Reabilitao em populaes especiais

Doena arterial perifrica - O maior objetivo da reabilitao nessa populao o alvio dos sintomas de claudicao intermitente. Recomenda-se incluir caminhadas dirias intermitentes e progressivas em tempo e distncia, tendo como fator limitante a dor. Exerccios dinmicos de grupos musculares especficos, bicicleta ergomtrica, realizados conjuntamente, so tambm empregados. Quando se utilizam ergmetros para os exerccios e so mantidos protocolos definidos, se observa evolutivamente melhora significativa da capacidade funcional e da distncia percorrida sem dor em membros inferiores.

Tabela 2 - Efeitos da medicao no curso do programa de reabilitao cardaca Medicao Betabloqueadores Nitratos Diidropiridina Diltiazem Verapamil Digital Inibidores ECA e AT1 Vasodilatador +Antiarrtmicos Em geral Quinidina Broncodilatadores Derivados Tireoidianos cido nicotnico Demais Hipolipemiantes Nicotina lcool Diurticos Anticoagulantes Anteagregantes Plaquetrios Freqncia cardaca + + 0 + + 0 0 + + 0 0 0 Presso arterial 0 0 0 0 0 + 0 0 + >40g 0 0 ECG (isquemia) 0 0 0 (falso - ) 0 + 0 0 + 0 (falso +) 0 0 Capacidade fsica + + + + + (anginosos) (anginosos) (anginosos) (anginosos) (anginosos) +(ICC) +(ICC) 0 0 + 0 0 0 - (anginiosos) 0 0 0 Outras

Arritmias Arritmias

Arritmias Arritmias doses altas

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Diabete melito - Nessa doena com alta prevalncia de isquemia silenciosa do miocrdio, mormente no ps-infarto, o treinamento regular tem sido tambm indicado como mtodo no-farmacolgico para diminuio da glicose sangnea e melhora da tolerncia glicose. Como resultado, torna-se evidente a menor resistncia insulina, alm da maior capacidade funcional. A prescrio do exerccio para programas de condicionamento no difere usualmente da de pacientes no-diabticos, a no ser que sejam classificados como grupos de risco, requerendo ento programas supervisionados. Cuidados especiais em portador de retinopatia progressiva (hemorragias e descolamento de retina) e neuropatia perifrica (traumatismo de extremidades insensveis), e neuropatia autonmica (maior risco de arritmias) evitando exerccios de alta intensidade e utilizando calados e proteo especiais. Levar em considerao tambm o uso de frmacos hipoglicemiantes orais e insulina em relao ao tempo de incio do exerccio e ao local de aplicao dos medicamentos (distante dos membros em exerccio), no caso de diabetes tipo I. Normalmente mais prtico ajustar metabolicamente esses pacientes quando o exerccio feito no perodo da manh. Ainda nos pacientes insulino-dependentes, recomenda-se a realizao diria de exerccios, levando maior facilidade para ajuste da dose.

Insuficinciacardaca
Procedimento Grau de recomendao B1 Nvel de evidncia 1

Reabilitao na insuficincia cardaca

Pacientes com insuficincia cardaca por disfuno sistlica podem apresentar marcada reduo da capacidade funcional. Alteraes hemodinmicas acompanham essa reduo da capacidade funcional, com incompetncia cronotrpica e inotrpica, assim como reduo do fluxo sangneo para os msculos. As respostas ventilatrias tambm esto alteradas, resultando em aumento custo energtico para a ventilao. Alteraes na musculatura esqueltica incluem acmulo de lactato em cargas baixas, reduo do tamanho mitocondrial e capacidade oxidativa, atrofia de fibras tipo I, apoptose e respostas metablicas inapropriadas. Nesses pacientes, o treinamento fsico aumenta a capacidade funcional mxima e submxima e a magnitude desse aumento similar e adicional quela obtida com terapia farmacolgica. O condicionamento fsico tambm induz reverso parcial de alteraes autonmicas e musculares esquelticas. Finalmente, dados recentes indicam que programas de reabilitao de pacientes com miocardiopatia isqumica resultam em importante aumento da sobrevida.

nica muscular, em dinmico e esttico. Exerccios dinmicos envolvem contraes musculares repetidas contra baixa resistncia e so bem representados por atividades rtmicas como caminhar, correr, pedalar e nadar. Por outro lado, exerccios estticos envolvem contraes musculares com poucas repeties contra resistncia elevada. Atividades de fora como levantamento de peso exemplificam atividades estticas. Na prtica, a maioria das formas de exerccio inclui componentes estticos e dinmicos, habitualmente havendo predomnio de um sobre o outro. A tabela 3 descreve as respostas cardiovasculares esperadas a exerccios com maior componente dinmico ou esttico. Tambm importante salientar que as respostas hemodinmicas so diferentes em exerccios que utilizam predominantemente os membros superiores quando comparados queles que utilizam predominantemente os membros inferiores16 . A tabela IV descreve essas respostas. A tabela V resume os valores de atividades fsicas mais freqentes e suas equivalncias de gasto energtico em METs. Outra forma de classificao de exerccio fsico envolve o tipo de metabolismo energtico predominantemente utilizado: aerbio ou anaerbio. Exerccios predominantemente aerbicos envolvem atividades de baixa intensidade e longa durao, enquanto exerccios predominantemente anaerbios envolvem atividades de alta intensidade e curta durao. Grande parte da literatura que d suporte ao uso do exerccio fsico na reabilitao de pacientes ps-infarto do miocrdio est baseada em estudos que utilizaram como forma de condicionamento fsico exerccios dinmicos, aerbios, que utilizavam predominantemente os membros inferiores. Entretanto, a experincia atual indica que exerccios de componente esttico com os membros superiores tambm devem ser incorporados aos programas de reabilitao, desde que utilizando intensidade baixa e nmero elevado de repeties.

Tabela 3 Equivalentes metablicos durante atividade fsica Atividade Vestir Dirigindo Refeio Higiene sentado Higiene em p Deitado Atividade sexual Banho Sentado Caminhada 1,5km/h 3km/h 5km/h 6km/h Subir escada Mets 2a3 1a2 1a2 1a2 2a3 1a2 3a5 3 1a2 1a2 2A3 3,3 a 3,5 3,5 a 4,5 4a7 Estresse mental * *** * ** ** ** *** ** * * * * *

Tiposdeexerccios
O exerccio fsico pode ser classificado, quanto mec-

OBS: variaes ambientais amplas (temperatura, umidade e altitude) modificam o gasto energtico.

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Atividade esportiva aps o infarto

Procedimento Grau de recomendao B1 Nvel de evidncia 1

Atividade esportiva aps IAM

A deciso sobre a liberao para a atividade desportiva aps-IAM baseada na avaliao clnica e nos resultados dos exames complementares, com destaque para a interpretao do resultado do teste ergomtrico e para a estratificao do risco (Tabela 1). Pacientes de baixo risco podero praticar alguns esportes competitivos leves de baixa demanda fsica anaerbia e aerbia, conforme a tabela 3. Podem ser permitidos alguns esportes de maior demanda aerbia, aps reavaliao individualizada, como marcha atltica, corridas de mdia distncia e tnis em dupla. Os pacientes considerados de moderado e alto risco devem evitar os esportes competitivos. Esportes coletivos como voleibol modificado so recomendados apenas a nvel recreativo. O futebol e a bola ao cesto no so recomendados. Esportes individuais como o tnis e squash no so recomendados inicialmente. A prtica da natao e hidroginstica merece alguns cuidados; apesar de ideal para os obesos, pode gerar alguns problemas para o coronariano, como bradicardia reflexa vagal e arritmias complexas; o choque trmico causa espasmos arteriais e risco de hipotermia que, para sua correo, causa grande aumento do fluxo sangneo para a periferia. A temperatura da gua deve estar entre 25 e 27C (diminuies da FC de at 1 nas temperaturas entre 18 e 22). Zona-alvo da FC de treinamento, deve ser reduzida em 10 batimentos devido ao reflexo vagal de imerso da face. Pacientes infartados que no possuam prvio domnio da tcnica natatria devem ser desaconselhados prtica da natao, sendo-lhes permitido a hidroginstica. Deve-se prestar ateno para as mnimas modificaes nos sintomas e sinais ou alteraes nos exames de reavaliao indicativos da progresso da doena ateroesclertica coronria. A reestratificao pode modificar o nvel de risco, quantificando a outras possveis atividades esportivas. Os pacientes com infarto prvio e submetidos a procedimentos de revascularizao devem ser considerados de moderado e alto risco para fins de atividade esportivas, sendo-lhes indicado reavaliaes peridicas entre 6 e 12 meses. Aos pacientes, mesmo de baixo risco, deve ser desaconselhada a atividade competitiva, notadamente at 6 meses aps o evento. Aps esse perodo, no h evidncias que apoiem a contra-indicao.

O retorno ao trabalho aps episdio de infarto do miocrdio tem importante efeito psicossocial positivo. Entretanto, deve ser feita uma acurada avaliao de variveis envolvidas, como a segurana do paciente e de terceiros, os requerimentos metablicos, o grau de estresse emocional, os componentes estticos e a anlise de outras eventuais condies adversas. O teste ergomtrico mximo em esteira ou cicloergmetro tem papel decisivo no estabelecimento da permisso para o retorno ao trabalho em torno de 30 dias. Nos pacientes cuja ocupao envolve exerccios com os membros superiores, a avaliao poder ser complementada com teste ergomtrico realizado com ergmetro especfico. Pode ser necessria, em algumas ocasies, uma complementao da avaliao com o registro eletrocardiogrfico contnuo pelo sistema Holter. As atividades da vida de relao podem ser permitidas desde que o paciente tenha possibilidade, avaliada pelo teste ergomtrico, de dispender os requerimentos energticos para execuo, sem alteraes limitantes. A atividade sexual com a(o) parceira(o) habitual pode ser permitida para os pacientes que no teste precoce apresentem capacidade funcional de pelo menos 5 METS. Nos pacientes com disfuno ertil, o uso de frmacos especficos requer ateno associao com nitratos e possibidade de efeitos colaterais.

Aspectospsicolgicosdareabilitao
Durante a recuperao de um IAM, o paciente e sua famlia so forados a fazer um nmero de reajustes sociais e psicolgicos. A depresso que ocorre aps o evento e a ansiedade so praticamente universais e podem se cronificar, a menos que sejam previstos e prevenidos com orientao correta. O pavor da morte, novo infarto ou incapacidade de reassumir os padres de vida anterior so comuns e isso deve ser abordado tambm na reabilitao. Em um tero dos pacientes os problemas psicolgicos permanecem sendo uma grande barreira para a reabilitao, no obstante a melhora fsica. O ambiente onde se realiza o programa de reabilitao deve proporcionar uma atmosfera adequada para motivar o paciente a se adaptar a um estilo de vida mais saudvel, no controle da ansiedade e depresso. Quando da existncia de situaes graves ou limitaes funcionais, o interesse da equipe e motivao para oportunas intervenes auxiliam a situao emocional. Ao ser liberado do hospital, o paciente dever receber informao sobre a doena, histria natural e as possibilidades de tratamento a longo prazo. O cnjuge deve estar envolvido em todas as etapas da reabilitao. A melhora psicolgica marcante pode ser o aspecto mais notvel de um programa de reabilitao e tem capacidade suficiente para integrar o paciente no meio social o mais rpido possvel.

Retorno atividade
Procedimento Grau de recomendao A Nvel de evidncia 1

Cessao de fumar
Em geral uma mdia de aproximadamente 50% dos pacientes deixam de fumar aps o infarto. Contudo, as recidivas so considerveis, visto que 40 a 75% dos pacientes aps a alta hospitalar retornam ao hbito de fumar. A partici-

Retorno a atividade

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pao do mdico assistente na cessao de fumar de grande importncia. O sucesso de tratamento tem sido alcanado mesmo naqueles indivduos ditos refratrios, utilizando ou no discos de nicotina transdrmica, mas sempre relevando a importncia desse fator de risco na progresso da aterosclerose. A cessao de fumar aps o infarto miocrdio pode reduzir a mortalidade em 50% dos casos. Evidncias recentes sugerem que programas de atividade fsica associados a intervenes comportamentais facilitam a cessao de fumar.

O aumento da atividade fsica melhora sensibilidade a insulina, podendo previnir o diabete melito tipo II. Dois estudos de coorte demonstraram que atividade fsica regular previne o desenvolvimento de hipertenso (recomendao grau B classe 4). Embora exerccio fsico seja recomendado com o tratamento no-farmacolgico da HAS, existe controvrsia quanto sua eficcia (grau B2, classe 3).

Custo-efetividadedareabilitao
A alocao de recursos de interveno em sade pblica, como a reabilitao cardaca aps infarto agudo do miocrdio, requer abordagem clnica e econmica. O benefcio clnico da reabilitao inclui 25% de reduo da mortalidade global presumivelmente associada a alteraes de controle dos fatores de risco coronarianos. No nosso meio no esto ainda disponveis dados econmicos, porm as publicaes internacionais nos do conta em classificar a reabilitao cardaca em interveno < $ 5.000/ QUALY ( valor em US$ por ano de vida ganho ajustado) (Grau A, classe 2). Comparado com outras intervenes aps infarto agudo do miocrdio, como revascularizao miocrdica, tromblise, tratamento com -bloqueadores, inibidores da enzima de converso, estatinas e antiplaquetrios, somente a cessao do tabagismo mais custo-efetiva do que a reabilitao cardaca.

Eficciadareabilitaocardaca
Procedimento Grau de recomendao A Nvel de evidncia 2

Eficcia da Reabilitao

A eficcia da reabilitao aps infarto agudo do miocrdio pode ser estimada atravs dos ndices de qualidade de vida, de aptido fsica estimada e mortalidade a qual, avaliada por metanlise, mostra reduo em torno de 25%. A capacidade funcional avaliada pelo pico do consumo de oxignio (VO2 pico), aps em mdia oito semanas do incio do programa de reabilitao, eleva-se entre 10 e 30%. Portanto, a indicao de reabilitao de reabilitao cardaca aps infarto tem um grau de recomendao A-2.

Adeso aos programas de reabilitao

O sucesso do qualquer interveno preventiva secundria est diretamente relacionado aderncia ao tratamento. Os ndices de aderncia aos programas de reabilitao cardaca aps infarto agudo do miocrdio excedem 80% nos trs primeiros meses, caindo para 60 a 71% ao sexto ms, 60% aos 12 meses e 30 a 40% entre o 2 e 4 ano. A insistncia do mdico assistente e a integrao da equipe multidisciplinar ao atendimento aos pacientes atravs de esclarecimento e controle dos vrios fatores de risco tm mostrado maior efetividade na adeso ao tratamento. Freqentes dosagens do colesterol sanguneo, levantamento de hbitos alimentares atravs de entrevistas e questionrios, controle diettico e teraputico da dislipidemia, controle do tabagismo, da presso arterial e do peso corporal ajudam a adeso ao tratamento.

Influnciadoexerccioregularnosfatoresde riscocoronarianos
Procedimento Grau de recomendao A A B B2 Nvel de evidncia 2 2 4 3

Triglicerdeos Colesterol Hipertenso preveno Hipertenso controle

De importante aplicao na preveno secundria da doena arterial coronariana, o controle dos fatores de risco coronarianos atravs do exerccio visa a melhorar o prognstico e retardar a progresso de patologias limitantes. Como interveno isolada, o condicionamento fsico pode afetar positivamente alguns dos mais importantes fatores de risco. Uma metanlise de 95 estudos, muitos dos quais no eram estudos clnicos randomizados, concluiu que o exerccio determina uma reduo de 6,3% do colesterol total, 10,1% do LDL colesterol e de aumento de 5% no HDL colesterol. Aparentemente, as intensidades de exerccio necessrias para melhoras modestas no perfil lipdico no so to elevadas quanto aquelas necessrias para aumento da capacidade funcional. Por outro lado, a atividade fsica regular associada perda de peso corporal tem resultado em reduo significativa de triglicerdeos ( recomendao A-2 ). Obesidade um fator de risco que influencia negativamente outros fatores de risco. O exerccio, isoladamente, pode no afetar a perda de peso, sendo a interveno diettica mandatria.

Concluses
Aumento da capacidade funcional, reduo de sintomas, benefcio psicolgico, auxlio no controle de fatores de risco, retorno mais precoce ao trabalho 27 e aumento da sobrevivncia justificam o emprego sistemtico da reabilitao no tratamento do IAM, em todas as suas fases, considerando sua excelente relao custo/efetividade. A orientao fundamental a ser dada pelo cardiologista ao seu paciente de que reabilitao aps o infarto no se limita a programas formais e sofisticados, mas a uma mudana do estilo de vida, abrangente em relao aos fatores de risco controlveis, e marcada convivncia com movimentos de qualquer espcie em relao s atividades cotidianas. 45

II Diretriz da SBC para tratamento do IAM

Arq Bras Cardiol volume 74, (suplemento II), 2000

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