DIABETES NA GRAVIDEZ

10 CLE 3 ANO
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REGULAO DA GLICMIA

INSULINA
Musculo e clulas usam a glicose como fonte de energia ou convertemna em glicognio; sntese proteica

Pncreas

Fgado

Clulas libertam insulina na corrente sangunea

Converte a glicose em glicognio; sntese de cidos gordos; sntese proteica

Nveis de glicose no sangue baixam diminui produo de insulina

Nveis altos de glicose no sangue

Nveis de glicose no sangue sobem diminui produo de glucagon

Baixo nvel de glicose no sangue

Fgado

Pncreas

GLUCAGON
Converte o glicognio em glicose Clulas libertam glucagon na corrente sangunea Afonso e Helena Brtolo

Normoglicemia (glicemia em jejum < 110 mg /dl)

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DIABETES MELLITUS - Fisiopatologia Insulina insuficiente ou ineficaz Hiperglicmia

Hiperosmolaridade sangunea

Incapacidade de utilizao da glicemia como fonte de energia para as clulas

Passagem de lquido intracelular para o espao vascular Consumo de protenas e gorduras como fonte de energia Desidratao celular e aumento do volume plasmtico

Corpos cetnicos

Polifagia

Emagrecimento

Poliria e glicosria

Cetoacidose e cetonria
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Polidipsa

DIABETES MELLITUS - Complicaes multisistmicas Manifestaes mais graves: Doena Cardiovascular Doena renal Doena ocular

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DIABETES MELLITUS - Diagnstico DIAGNSTICO DE DIABETES (Plasma Venoso) I Glicemia de jejum 126 mg/dl (7,0 mmol/l) ou II Sintomas clssicos + Glicemia ocasional 200 mg/dl (11,1mmol/l) ou III Glicemia 200 mg/dl ( 11,1mmol/l), na PTGO com 75g de Glucose, s 2 horas Nota: Na ausncia de hiperglicemia inequvoca, associada a sintomas clssicos, estes critrios devem ser confirmados num segundo tempo Situao de Risco TOLERNCIA DIMINUDA GLUCOSE (TDG) Glicemia de jejum <126 mg/dl (<7,0 mmol/l) e s 2h (PTGO) 140 e <200 mg/dl (7,8 e <11,1 mmol/l) ANOMALIA DA GLICEMIA DE JEJUM (AGJ) Glicemia de jejum 110 e <126 mg/dl (6,1 e <7,0 mmol/l)
(DGS, Circular Normativa n9/DGCG, 04-07-2002, p.3)
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DIABETES MELLITUS - Classificao Diabetes Tipo I

Deficincia absoluta de insulina

Diabetes Tipo II
Resistncia insulina e relativa deficincia de insulina

Diabetes gestacional
Outros tipos especficos de diabetes
Situaes em que a diabetes consequncia de um processo etiopatognico identificado (da pancretica)
(DGS, Circular Normativa n9/DGCG, 04-07-2002, p.3)
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GRAVIDEZ
Alteraes complexas no metabolismo materno da glicose, da produo de insulina e da homeostase metablica Objectivo: proporcionar um ambiente adequado ao normal desenvolvimento do embrio / feto Mecanismo: aco hormonal que promove a diminuio do consumo de glicose e de aminocidos pelo organismo materno (para que estes sejam fornecidos adequadamente e de modo ininterrupto ao embrio/feto) O mecanismo energtico materno assegurado preferencialmente custaEsmeralda cidos gordos dos Afonso e Helena Brtolo
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1 Trimestre da gravidez
Elevao dos nveis de estrognios e progesterona Estimulao das clulas pancreticas Aumento da produo de insulina Maior utilizao perifrica de glicose + maior armazenamento de glicognio nos tecidos + diminuio da produo de glicose pelo fgado Hipoglicmia Liplise acentuada (com tendncia a cetoacidose)

Grvidas com diabetes mellitus prvia gravidez: mais Esmeralda Afonso cetoacidose. susceptveis ocorrncia de hipoglicmia e de e Helena Brtolo
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2 e 3 Trimestres da gravidez
Mecanismo poupador de glicose para assegurar o fornecimento de glicose ao feto :

Aumento da resistncia aco da insulina desencadeado pelo aumento dos nveis da hormona lactognica placentria (HLP), estrognios, progesterona, prolactina e glicocorticides ; Incremento da degradao da insulina pelo rim materno e pela placenta; Aumento da liplise materna e glicogenlise heptica
Hipoglicemia em jejum Hiperglicemia ps-prandial Resistncia perifrica insulina com hiperinsulinemia compensadora Gravidez efeito diabetognico Diabetes mellitus prvia gravidez (aumento das necessidades de insulina para contrariar as hiperglicmias psprandiais)
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Ps-parto
A expulso da placenta induz uma descida abrupta dos nveis das hormonas placentrias

Rapidamente desaparece o fenmeno de insulinoresistncia dos tecidos

Pelo 7 -10 dia fica restabelecido o equilbrio pr-gravdico entre a insulina e a glicose

Na mulher que amamenta as necessidades de insulina permanecem baixas pois a lactao utiliza a glicose materna. Quando deixa de amamentar restabelece-se o equilbrio pr-gravdico
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DIABETES E GRAVIDEZ
Diabetes gestacional Diabetes pr-existente

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DIABETES E GRAVIDEZ
Glicose materna principal fonte de energia utilizada pelo feto A glicose materna atravessa a barreira placentria nveis de glicemia fetais proporcionais aos nveis de glicemia materna A insulina materna no atravessa a placenta Cerca das 10-12 sem. O feto comea a segregar a sua prpria insulina

DIABETES GESTACIONAL - definio toda e qualquer intolerncia aos HC reconhecida ou diagnosticada, pela 1 vez durante a gravidez, independentemente do grau da necessidade ou no de insulina da sua persistncia ou no aps a gravidez da suspeita de diabetes prvia mas no diagnosticada.

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DIABETES GESTACIONAL
Factores de Risco:
Familiares em 1 grau diabticos Histria de macrossomia fetal > 4 kg Idade > 35 anos Obesidade com ndice de massa corporal > 30kg/m2 Dois ou mais abortos espontneos em gestaes anteriores Histria prvia de diabetes gestacional Multiparidade > 4 partos Presena de glicosria
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DIABETES GESTACIONAL - Riscos materno-fetais Tempo Gestao Me Feto

Parto

Hipoglicemia Cetoacidose Hidrmnios Pr-eclmpsia/eclmpsia Aumento de peso Infeces Distcia

Aborto Morte in utero / neonatal Prematuridade Anomalias congnitas Macrossomia/RCIU Traumatismo do parto

Pos-parto

- Obesidade - Diabetes

Perinatal - Sindroma da membrana hialina - Hipoglicemia - Hipocalcemia - Hipomagnesiemia - Trombocitopenia - Policitmia - Hiperbilirrubinemia Criana - Obesidade Adulto - Diabetes Mellitus
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DIABETES GESTACIONAL
Rastreio - Prova de OSullivan
Indicaes: Todas as grvidas entre as 24 e 28 semanas de gestao (quando a hormona lactogenica placentria atinge nveis mximos) No 1 trimestre, em grvidas com factores de risco, devendo repeti-lo entre as 24 e 28 semanas, se for normal Prova de OSullivan Ingesto de 50 g de glicose / 200 ml de gua (no necessita de jejum prvio) Avaliao da glicemia 1 hora depois Se o valor igual ou superior a 140 mg/dl, a prova positiva Se positiva
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PTGO

DIABETES GESTACIONAL- PTGO

feita com 100g de glicose em jejum, aos 60, 120 e 180 Se pelo menos 2 valores estivem alterados estabelece-se o diagnstico

Hora 0 1 2 3

glicemia mg/ dl 95 180 155 140

plasmtica (mmol/l) (5,3) (10,0) (8,6) (7,8)

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DIABETES GESTACIONAL - Rastreio No efectuar o rastreio quando a glicemia plasmtica for: a 126 mg/dl em jejum (7 mmol/l) a 200 mg/dl (11,1 mmol/l) a qualquer hora

Qualquer dos valores diagnstico de diabetes

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DIABETES GESTACIONAL - PTGO No caso de PTGO negativa com rastreio positivo, no incio da gravidez, repetir PTGO s 24-28 semanas. No caso de PTGO negativa com rastreio positivo, s 24-28 semanas, repetir PTGO s 32 semanas.

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DIABETES GESTACIONAL - Rotina P.T.G.O 3 dias antes, dieta livre ( 150g H.C.) Jejum 12 horas (10 16h) Glicemia e glicosria de jejum Ingesto lenta (5 - 10 minutos) de 100g glucose dissolvida em 4 dl de gua (+ sumo de 1-2 limes e 1-2 pedras de gelo) Glicemias e glicosrias aos: 60, 120 e 180 minutos aps a ingesto Repouso durante a prova Absteno de tabaco e caf Esmeralda Afonso e Helena Brtolo 2010/2011

DIABETES GESTACIONAL Pr-natal

As grvidas diabticas devem ser referenciadas para unidades de cuidados especializados

Objectivo: Manter os nveis normais e estveis da glicmia Na maioria dos casos isto conseguido com: Modificao do regime alimentar (apoio de nutricionista)
Cerca de 200g de hidratos de carbono (HC) por dia 6-7 refeies , intervalo nocturno no superior a 7h Evitar HC com absoro rpida

Programa de exerccio fsico adequado A grvida deve ser orientada para pesquisar a glicmia capilar em jejum e 1 a 2 h aps as 3 refeies principais. Administrao de insulina, se necessrio, ou antidiabticos orais Esmeralda (segundo prescrio mdica/protocolo) Afonso e Helena Brtolo 2010/2011

DIABETES GESTACIONAL Pr-natal

Objectivo: vigilncia do estado fetal CTG peridico (o incio desta vigilncia e a sua periodicidade de acordo com o controlo metablico materno conseguido e com o aparecimento ou no de intercorrncias materno /fetais

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DIABETES GESTACIONAL - Parto -

Bem controladas - parto de termo Antecipado s por razes obsttricas Assistncia ao recm-nascido programada

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DIABETES GESTACIONAL - Parto Interveno de enfermagem Parto Via vaginal sempre que possvel Ter em ateno o peso estimado Monitorizao da glicmia e insulinoterapia conforme esquema protocolado Reforar a importncia da vigilncia de sade para a mulher e filho.
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DIABETES GESTACIONAL Ps-parto

Suspender a administrao de insulina, se indicado Determinao da glicmia (habitualmente os valores normalizam aps o parto) 6 semanas aps o parto ou aps suspender o aleitamento a mulher deve realizar PTGO com 75 g de glicose Informar acerca da possibilidade de vir a desenvolver DG em gravidez futura (60 a 70%) Informar a mulher acerca do risco de poder desenvolver DM cerca de 5 a 15 anos aps diabetes gestacional - deve ser motivada a prosseguir vigilncia mdica adequada Preveno da diabetes nos filhos
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DIABETES GESTACIONAL - Sntese ME Durante a gravidez 1. Normoglicemia - jejum 90 mg/dl - 1h pp 120 mg/dl - HbA1c < ao limite do valor de referncia do Lab. 2. Aumento de peso 7 e < 12 kg Ps-parto mdio e longo prazo Preveno: Obesidade Diabetes HTA

FETO
Durante a gravidez 1. Prevenir - hiperinsulinismo fetal - macrossomia - anomalias fetais 2. Bom desenvolvimento fetal Bem-estar in utero e perinatal A mdio e longo prazo Preveno Obesidade Diabetes HTA
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DIABETES MELLITUS PR-EXISTENTE

Cuidados pr-concepcionais (essenciais para prevenir/diminuir complicaes):
Estabelecer / garantir o controlo glicmico antes da concepo Despistar possveis complicaes vasculares da diabetes (retinopatia e nefropatia diabtica) Avaliar ou treinar em relao administrao da insulina e ao autocontrolo da glicemia durante a gravidez
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DIABETES MELLITUS PR-EXISTENTE

Cuidados pr-concepcionais (Cont.) Alertar para os riscos materno-fetais associados doena Alertar sobre as alteraes no controlo da diabetes durante a gravidez e sobre a necessidade de acompanhamento por uma equipa multidisciplinar de sade Informar sobre os benefcios da insulinoterapia, da dieta e do exerccio fsico no controlo metablico durante a gravidez
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DIABETES MELLITUS PR-EXISTENTE

Cuidados durante o perodo prnatal, parto e ps-parto: Semelhantes aos cuidados na diabetes gestacional

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BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
CAMPOS, Diogo A.; MONTENEGRO, Nuno; RODRIGUES, Teresa Protocolos de Medicina Materno-Fetal. 2 ed. Lisboa: Lidel, 2008, p. 14 15, 174-175 GRAA, Lus Mendes Medicina materno-fetal. 3 ed. Lisboa: Lidel, 2005, p. 524 - 536 LOWDERMILK, Deitra L; PERRY, Shannon E. Enfermagem na Maternidade. 7 ed. Loures: Lusodidacta, 2008, p. 708 725 PORTUGAL: Direco Geral da Sade Actualizao dos Critrios de Classificao e Diagnstico da Diabetes Mellitus . Circular Normativa N09/DGCG, Data: 04/07/02

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