Políticas de Saúde Mental

POLÍTICAS
POLÍTICASDE
DE
Editora CRV - Proibida a impressão e/ou comercialização
POLÍTICAS DE SAÚDE MENTAL
SAÚDE
SAÚDEMENTAL
MENTAL
Desafios
DesafiosnonoBrasil
Brasil
Pós-Pandemia
Pós-Pandemia
Organizador
Organizador
Marcelo
Marcelo Kimati
Kimati Dias
Dias
Marcelo Kimati Dias
(Organizador)
POLÍTICAS DE SAÚDE MENTAL:

desafios no Brasil pós-pandemia
Editora CRV
Curitiba – Brasil
2022
oto
última
de de
quadros
autores
página
e tabelas
par
Copyright © da Editora CRV Ltda.

Editor-chefe: Railson Moura
Diagramação e Capa: Designers da Editora CRV
Imagem da capa: rawpixel.com | Freepik (modificado)
Revisão: Os autores
DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO (CIP)

CATALOGAÇÃO NA FONTE
Bibliotecária responsável: Luzenira Alves dos Santos CRB9/1506
P762

Políticas de saúde mental: desafios no Brasil pós-pandemia / Marcelo Kimati Dias (organizador) –
Curitiba: CRV : 2022.
230 p.
Bibliografia
ISBN Digital 978-65-251-3816-9
ISBN Físico 978-65-251-3815-2
DOI 10.24824/978652513815.2
1. Saúde pública 2. Saúde mental 3. Pandemia 4. Reforma psiquiátrica 5. Atenção

psicossocial 6. Políticas públicas de saúde I. Dias, Marcelo Kimati, org. II. Título III. Série.
CDD 616.89 CDU 613.86

Índice para catálogo sistemático
1. Saúde pública – saúde mental – 616.89
ESTA OBRA TAMBÉM SE ENCONTRA DISPONÍVEL EM FORMATO DIGITAL.

CONHEÇA E BAIXE NOSSO APLICATIVO!
2022
Foi feito o depósito legal conf. Lei 10.994 de 14/12/2004
Proibida a reprodução parcial ou total desta obra sem autorização da Editora CRV
Todos os direitos desta edição reservados pela: Editora CRV
Tel.: (41) 3039-6418 – E-mail: sac@editoracrv.com.br
Conheça os nossos lançamentos: www.editoracrv.com.br
Conselho Editorial: Comitê Científico:
Aldira Guimarães Duarte Domínguez (UNB) Alexsandro Eleotério Pereira de Souza (UEL)
Andréia da Silva Quintanilha Sousa (UNIR/UFRN) Claudiane Tavares (UNILA)
Anselmo Alencar Colares (UFOPA) Luciene Alcinda de Medeiros (PUC-RJ)
Antônio Pereira Gaio Júnior (UFRRJ) Maria Regina de Avila Moreira (UFRN)
Carlos Alberto Vilar Estêvão (UMINHO – PT) Patrícia Krieger Grossi (PUC-RS)
Carlos Federico Dominguez Avila (Unieuro) Regina Sueli de Sousa (UFG)
Carmen Tereza Velanga (UNIR) Solange Conceição Albuquerque
Celso Conti (UFSCar) de Cristo (UNIFESSPA)
Cesar Gerónimo Tello (Univer. Nacional Thaísa Teixeira Closs (UFRGS -RS)
Três de Febrero – Argentina) Vanessa Rombola Machado (Universidade
Eduardo Fernandes Barbosa (UFMG) Estadual de Maringá)
Elione Maria Nogueira Diogenes (UFAL) Vinícius Ferreira Baptista (UFRRJ)
Elizeu Clementino de Souza (UNEB)
Élsio José Corá (UFFS)
Fernando Antônio Gonçalves Alcoforado (IPB)

Francisco Carlos Duarte (PUC-PR)
Gloria Fariñas León (Universidade
de La Havana – Cuba)
Guillermo Arias Beatón (Universidade
de La Havana – Cuba)
Jailson Alves dos Santos (UFRJ)
João Adalberto Campato Junior (UNESP)
Josania Portela (UFPI)
Leonel Severo Rocha (UNISINOS)
Lídia de Oliveira Xavier (UNIEURO)
Lourdes Helena da Silva (UFV)
Luciano Rodrigues Costa (UFV)
Marcelo Paixão (UFRJ e UTexas – US)
Maria Cristina dos Santos Bezerra (UFSCar)
Maria de Lourdes Pinto de Almeida (UNOESC)
Maria Lília Imbiriba Sousa Colares (UFOPA)
Paulo Romualdo Hernandes (UNIFAL-MG)
Renato Francisco dos Santos Paula (UFG)
Rodrigo Pratte-Santos (UFES)
Sérgio Nunes de Jesus (IFRO)
Simone Rodrigues Pinto (UNB)
Solange Helena Ximenes-Rocha (UFOPA)
Sydione Santos (UEPG)
Tadeu Oliver Gonçalves (UFPA)
Tania Suely Azevedo Brasileiro (UFOPA)
Este livro passou por avaliação e aprovação às cegas de dois ou mais pareceristas ad hoc.
Esta obra será distribuída gratuitamente, graças ao fato de

haver sido financiada com recursos públicos provenientes
de uma emenda do Deputado Gustavo Fruet.
Não serei o poeta de um mundo caduco

Também não cantarei o mundo futuro
Estou preso à vida e olho meus companheiros
Estão taciturnos mas nutrem grandes esperanças
Entre eles, considero a enorme realidade
O presente é tão grande, não nos afastemos
Não nos afastemos muito, vamos de mãos dadas.
(Mãos Dadas, Carlos Drummond de Andrade)

Sumário
APRESENTAÇÃO�� 13
Marcelo Kimati Dias
PREFÁCIO
PLANEJAR A RETOMADA DA REFORMA PSIQUIÁTRICA A PARTIR
DE 2023, EM TODAS AS SUAS FRENTES, MAS DE OLHO CRÍTICO
NOS ENORMES DESAFIOS DA CONJUNTURA BRASILEIRA�� 17
Eduardo Mourão Vasconcelos
PARTE I
POLÍTICAS EM SAÚDE MENTAL
A DEFESA E A GARANTIA DE DIREITOS COMO MEDIDA FORTE

DA QUALIDADE DAS REDES, SERVIÇOS E PRÁTICAS DE
SAÚDE MENTAL�� 33
Cláudia Pellegrini Braga
Marcia Aparecida Ferreira de Oliveira
SUICÍDIO, PREVENÇÃO E PROMOÇÃO À SAÚDE: agendas nacional

e internacional�� 49
Catarina Magalhães Dahl
Marcelo Kimati Dias
O DESAFIO DA GESTÃO DA INFORMAÇÃO PARA A REDE DE

ATENÇÃO PSICOSSOCIAL: por um sistema de informação integralizado
e incorporado ao cotidiano dos serviços�� 65
João Mendes de Lima Júnior
Renata Weber
Pedro Gabriel Goldinho Delgado
DESAFIOS, ESTRATÉGIAS E PROJETOS PARA O PROTAGONISMO

DE PESSOAS USUÁRIAS E FAMILIARES NO CONTROLE SOCIAL
DO SUS, NOS SERVIÇOS/REDE DE ATENÇÃO PSICOSSOCIAL, E
NO MOVIMENTO ANTIMANICOMIAL�� 83
PISTAS PARA A COMPOSIÇÃO DE ITINERÁRIOS FORMATIVOS EM
SAÚDE MENTAL�� 121
Gustavo Zambenedetti
Michele da Rocha Cervo
ECONOMIA SOLIDÁRIA E O SUS: o eixo VII da RAPS como estratégia

de inclusão social, econômica e cultural�� 137
Ana Luisa Aranha e Silva
Patricia Villas Boas
Neli Maria Castro de Almeida
Caroline Ballan
Anna Luiza Monteiro de Barros

PARTE II
SAÚDE MENTAL E VULNERABILIDADES
REFLEXÕES SOBRE A POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL E A TEMÁTICA

RACIAL: incluir para avançar�� 161
Sônia Barros
Luís Eduardo Batista
DESCOLONIZANDO A SAÚDE MENTAL: problematizações sobre a

saúde mental em contexto indígena�� 183
Marcelo Pimentel Abdala-Costa
ENVELHECIMENTO, SAÚDE MENTAL E POLÍTICAS PÚBLICAS

NO BRASIL�� 207
Ana Lúcia Ferraz Amstalden
Maria Cristina Correa Lopes Hoffmann
ÍNDICE REMISSIVO�� 219
SOBRE OS AUTORES�� 223

Apresentação
Marcelo Kimati Dias
H
á pouco mais de 12 anos, estávamos próximos à realização de IV Conferência
Nacional de Saúde Mental. Na ocasião, atuava como assessor da coorde-
nação nacional de saúde mental e havia participado de diversas de etapas
municipais e estaduais, particularmente no Nordeste do país. A política nacional
sofria ataques em três frentes. Ao longo dos anos anteriores à conferência, o uso de
crack, em especial por jovens de classe média, havia se tornado um tema recorrente
na mídia, que dava sistematicamente mais espaço para psiquiatras, em particular
aqueles ligados à associação brasileira de psiquiatria. Esta, junto a outras entidades
médicas, criticava sistematicamente a diminuição do número de leitos hospitalares

que vinham em processo de fechamento, o que ocorria simultaneamente à abertura
de serviços comunitários substitutivos. E, no campo das práticas, criticava o fun-
cionamento de uma rede que privilegiava abordagens pautadas na construção de
acordos com o usuário mediante formação de vínculo, não tornando a interrupção
do uso de drogas como condição para acesso ao cuidado. A segunda fonte de ataques
era constituída por uma articulação entre federações de instituições rurais de longa
permanência voltadas à internação, voluntária ou involuntária, de usuários de drogas,
chamadas comunidades terapêuticas. Estas federações, por sua vez, eram apoiadas
por grupos pluripartidários na câmara dos deputados, predominantemente protestantes
neopentecostais. Este movimento no poder legislativo não se restringia ao Congresso
Nacional, mas estava já presente em assembleias legislativas e câmaras municipais
por todo o país. O congresso, através de bancadas evangélicas e entidades médicas,
pressionava fortemente para ampliação de financiamento para longas internações,
aberturas de leitos em hospitais gerais e psiquiátricos. A terceira fonte de pressão
vinha da própria militância da Reforma Psiquiátrica, insatisfeita pela velocidade de
fechamento de leitos em hospitais psiquiátricos e da expansão da rede comunitária
de saúde mental.
Neste contexto, Eduardo Mourão Vasconcelos, que faria parte da relatoria da
IV Conferência Nacional, passou a organizar uma publicação preparatória ao evento,
com o objetivo de identificar e discutir temáticas que constituíam desafios políticos
para o campo neste período. Na ocasião, escrevi sobre cuidado integral na rede de
atenção a usuários de drogas e sobre leitos de saúde mental em hospital geral, um
dispositivo de difícil expansão.
Passados mais de dez anos, assim que foi anunciada a V Conferência Nacional
de Saúde Mental, surgiu a projeto de realizar uma publicação com os mesmos mol-
des. O debate referente à agenda de saúde mental, álcool e drogas no país havia sido
tragado pela resistência necessária à política de desconstrução sistemática da rede de
atenção, o que esta publicação aborda em mais de uma ocasião. Entretanto, a possi-
bilidade de mudança nos rumos do país a partir de 2023 nos convidou a uma análise
14
profunda das políticas de saúde mental, resgatando questões presentes em períodos

anteriores a 2016. Esta condição tornou possível escapar de uma defesa exclusiva
ao modelo assistencial com base comunitária, pautado em práticas de cuidado em
liberdade, e pensar em suas fragilidades históricas. Da mesma forma, foi possível
trazer temas incorporados historicamente de forma insuficiente às políticas de saúde
mental, como racismo, formação acadêmica, condição de populações indígenas e
envelhecimento populacional. Nesta perspectiva, realizamos uma expansão do projeto,
ampliando para três diferentes publicações que estariam focadas, respectivamente
em: 1) perspectivas das políticas de saúde mental; 2) políticas de cuidado a usuários
de drogas e equidade e, uma terceira publicação, sobre medicalização e epidemia de
uso de psicotrópicos, com ênfase na atenção primária.
Desta forma, este livro é o primeiro de uma trilogia de debates sobre saúde
mental publicados num momento muito particular da história política do Brasil.

Porque, em primeiro, ocorre no período posterior a epidemia de covid, anos em
que todos nós fomos submetidos a um conjunto de vulnerabilidades associadas a
sofrimento psíquico: o próprio adoecimento e seus riscos, a instabilidade política e
as ameaças de golpe, a inexistência de diretrizes de saúde mental junto ao Governo
Federal e empobrecimento populacional. O período foi marcado ainda pela violência
disseminada por toda a sociedade, que teve origem no ativismo político, mas que
foi adotada nos discursos como método de desmoralização e objetificação do outro.
Ainda que houvesse este cenário sombrio, este livro foi escrito durante o fim gradual
da quarentena e da possibilidade política crescente de saímos de um pesadelo que
marcou os últimos anos. Durante a redação, o sentimento predominante foi de olhar
em direção ao futuro, de resgate da vida, da esperança e reconstrução do país.
Esta primeira publicação está dividida em nove capítulos e um prefácio. Os
capítulos, por sua vez, estão divididos em dois grandes blocos, um primeiro voltado
para políticas de saúde mental e um segundo, voltado para situações de vulnerabili-
dade social. Em “A defesa e a garantia de direitos como medida forte da qualidade
das redes, serviços e práticas de saúde mental”, Cláudia Braga, consultora da OMS
e Márcia Oliveira, docente da Universidade de São Paulo abordam as diretrizes inter-
nacionais no campo da saúde mental sob a ótica do direito ao acesso, inscrevendo
a política brasileira neste contexto. No segundo capítulo, Catarina Dahl, psicóloga
consultora nacional da OPAS e eu fazemos uma revisão das políticas de prevenção
ao suicídio no país, traçando um paralelo com as taxas nacionais, com referência
especial a algumas populações particularmente vulneráveis. Em “O desafio da gestão
da informação para a Rede de Atenção Psicossocial: por um sistema de informação
integralizado e incorporado ao cotidiano dos serviços , João Mendes, professor da
Universidade Federal do Recôncavo da Bahia, Renata Weber, que coordenou o pro-
grama “Saúde Mental em Dados” e Pedro Gabriel Delgado, ex-coordenador nacional
de saúde mental, desenvolvem uma discussão sobre produção de dados, monitora-
mento e avaliação do funcionamento da rede de atenção. Em “Desafios, estratégias
e projetos para o protagonismo de pessoas usuárias e familiares no controle social
do SUS, nos serviços/rede de atenção psicossocial, e no movimento antimanicomial”,
Eduardo Vasconcelos faz uma análise da evolução dos movimentos sociais em saúde
POLÍTICAS DE SAÚDE MENTAL: desafios no Brasil pós-pandemia 15
mental, apresentando propostas voltadas aos próximos anos. O capítulo subsequente,

de Gustavo Zambenedetti e Michelle Cervo, dois parceiros queridos de muitos anos,
docentes na universidade Centro Oeste do Paraná, em Irati, apresentam uma análise
e propostas para formação em saúde mental em “Pistas Para A Composição De Iti-
nerários Formativos Em Saúde Mental”. O primeiro bloco termina com uma ótima
discussão sobre economia solidária, seu papel na saúde mental como eixo fundamental
de práticas a serem consolidadas como políticas públicas. Este artigo é assinado por
Ana Aranha, Neli de Almeida, Patricia Villas Boas, Carol Ballan e Luiza Monteiro de
Barros. Marcelo Abdala assina a ótima reflexão de “Descolonizando a Saúde Mental:
Problematizações Sobre a Saúde Mental em Contexto Indígena” e Ana Amstalden
com Cristina Hoffman, amigas desde o período do Ministério da Saúde (onde per-
manecem) no período da IV Conferência, encerram o livro com “Envelhecimento,
Saúde Mental e Políticas Públicas no Brasil”.
Gostaria de agradecer a todos os parceiros e amigos que se dispuseram a doar

seu tempo e participar deste processo intenso. Muitos tiveram dificuldades familia-
res, pessoais e financeiras; muitos perderam pessoas queridas durante a pandemia.
E grande parte teve de conciliar a redação com uma intensa militância política. A
finalização desta obra após todo o sofrimento vivido durante os últimos quatro anos,
sugere uma metáfora da imensa capacidade produtiva e da resiliência do movimento
da reforma psiquiátrica e da rede de saúde mental. Assim como diversas políticas vol-
tadas para a promoção de equidade e proteção de populações vulneráveis, a reforma
psiquiátrica foi alvo de tentativas de desmonte e criação de um modelo voltado para
práticas involuntárias referenciadas numa psiquiatria medicalizante. Entretanto, a
política de saúde mental foi particularmente atacada por seu caráter emblemático.
E foi particularmente resiliente, em movimentos de resistência que mobilizaram
milhares de trabalhadores, gestores e usuários ao longo dos últimos quatro anos.
Finalmente, é importante dedicarmos esta publicação a todos aqueles que per-
deram suas vidas ao longo dos últimos dois anos, assim como àqueles que sofreram
com estas perdas.
Desejamos uma boa leitura a todos e todas.
Prefácio
Planejar a retomada da reforma psiquiátrica a partir

de 2023, em todas as suas frentes, mas de olho crítico
nos enormes desafios da conjuntura brasileira
S
enti-me muito honrado com o convite de prefaciar esta coletânea tão impor-
tante organizada pelo Kimati. Vem de longe essa amizade e camaradagem,
particularmente para iniciativas como esta. Por exemplo, em 2010, antes da

4a Conferência Nacional de Saúde Mental – Intersetorial (4 CNSM-I), eu organizei
e publiquei um pequeno livro desta modalidade, para colaborar nos debates da con-
ferência, e Kimati foi um entusiasta do projeto, além de participar com dois textos
(Vasconcelos, 2010). Dessa vez, ele se organizou e conseguiu os recursos para uma
publicação on-line, mais acessível, e ainda com boa antecedência em relação à etapa
nacional da conferência, prevista para maio de 2023.
Coletâneas como esta são fundamentais, para atualizar nossa análise crítica e
o planejamento dos avanços necessários em diversas áreas diferenciadas da política
de saúde mental, álcool e outras drogas. Constituímos um campo complexo, mul-
tifacetado, interdisciplinar, e para constatar isso, basta ver o conjunto de 4 eixos e
18 subeixos temáticos colocados para discussão nesta 5 Conferência Nacional (5
CNSM). Além disso, o campo é perpassado por múltiplos atravessamentos inter-
setoriais e intersecionais, abrangendo diversas políticas públicas, e incluindo lutas
e questões econômicas, sociais, políticas, jurídicas, culturais, de gênero, etnias e
raças, de identidades sexuais, de grupos geracionais, de diferentes tipos de comu-
nidades geográficas etc. Como mais um exemplo, a 4 CNSM-I, da qual tive a honra
de ter sido convidado para assumir a relatoria junto com Prof.a Fernanda Nicácio,
foi finalizada com 1021 propostas, abrangendo 3 eixos temáticos e 27 subeixos.
Assim, livros como esse, com textos produzidos pelas principais lideranças profis-
sionais e acadêmicas estudiosas dessas diversas áreas dentro do nosso campo, têm
uma enorme relevância para subsidiar os debates de uma conferência nacional e
para reorientarmos concretamente a política e a sua gestão para um novo patamar.
A relevância desta coletânea depois de seis anos de uma explícita

política de contrarreforma psiquiátrica
E mais: essa relevância se acentua depois de pelo menos seis anos de uma clara
política de contrarreforma psiquiátrica, pelos dois governos federais que assumiram
18
a gestão federal após o golpe jurídico-midiático que derrubou a presidente Dilma

do poder em 2016. Nesse período, assistimos a uma série de medidas normativas,
administrativas e de profundas mudanças na estrutura de financiamento da política
de saúde mental, álcool e outras drogas, por parte do governo federal e também de
alguns estados e municípios, que caminham exatamente na direção do desmonte da
Política de Estado de Reforma Psiquiátrica, sustentada na Lei nº 10.216 de 2001,
em quatro conferências nacionais de saúde mental, e nas numerosas convenções e
diretrizes da Organizações das Nações Unidas (ONU) e da Organização Mundial de
Saúde (OMS). Dentre as numerosas medidas tomadas nestes 6 anos, podemos citar:
a) Colocar nos cargos de gestão profissionais associados historicamente a

práticas manicomiais, ou que defendem abertamente a permanência de
hospitais psiquiátricos como uma política desejável de saúde mental a ser

implementada no país.
b) Redefinir a política de saúde mental, álcool e outras drogas do país de
forma repentina e sem participação das instâncias de controle e partici-
pação social, colocando as chamadas “comunidades terapêuticas” (CTs)
como o principal eixo da política para pessoas com uso problemático de
drogas. Foi promulgada nova lei sobre internação de pessoas usuárias de
drogas (Lei nº 13.840 de 2019), que legitima a internação involuntária no
campo e a internação em CTs. Elas utilizam internações de médio e longo
prazo e uma única abordagem centrada apenas na abstinência absoluta.
As sindicâncias das entidades profissionais e de direitos humanos têm
mostrado um perfil de numerosas formas de violência e de violações dos
direitos das pessoas internadas. Podemos lembrar também da criação dos
CAPS ad IV e sua eventual utilização para encaminhar internações invo-
luntárias e/ou compulsórias ali acolhidas.
c) Implementar diversas formas de dificultar a manutenção ou a criação de
novos serviços de atenção psicossocial do SUS.
d) Recriar ambulatórios de saúde mental (equipes AMENT) com base em
modelos convencionais que já mostraram nas décadas de 1970 e 1980
a sua baixa efetividade e o estímulo à medicalização, já que centrados
na prática dos psiquiatras, sem uma articulação clara com a atual rede de
atenção psicossocial do SUS e atendimento com agenda pré-marcada com
antecedência, sem possibilidade de acolhimento a situações emergenciais.
e) Aumentar o repasse dos recursos financeiros destinados a internações
psiquiátricas de mais de 90 dias e aumentar o número de leitos obrigató-
rios em saúde mental nos hospitais gerais, o que gera a tendência destes
virarem mini-manicônios.
f) Mobilizar um grande volume de recursos do orçamento federal para as
chamadas Comunidades Terapêuticas (CTs).
g) Tentar revogar as principais portarias que sustentam as RAPS de forma
repentina, bem como implementar todas as demais medidas da política de
saúde mental, álcool e outras drogas do SUS de forma autoritária, sem
qualquer discussão prévia com todos os atores do campo da saúde mental

e com as instâncias de participação e controle social do SUS. Exemplos
mais recentes foram a revogação do programa de desinstitucionalização e
o edital de financiamento de hospitais psiquiátricos privados, este último
por meio do Ministério da Cidadania, e não pelo SUS, no qual os meca-
nismos de controle social e de vigilância sanitária são mais restritivos.
h) Não continuar ou suspender todo um conjunto de ações de formação,
intercâmbio de experiências e educação permanente desenvolvidas
anteriormente em diversos âmbitos pela política nacional de saúde
mental, álcool e outras drogas do SUS, e as ações de articulação intra
e intersetorial com outros setores da área da saúde e das demais políti-
cas pública e sociais, como o Sistema de Justiça, Trabalho, Economia,
Assistência Social etc.
i) Não publicar dados oficiais sobre serviços existentes e sobre os recursos

dirigidos para os diversos tipos de serviços de saúde mental, álcool e
outras drogas financiados pelo governo federal, estados e municípios.
j) Realizar uma reestruturação das áreas dentro do Ministério da Saúde,
colocando a atual Coordenação Nacional de Saúde Mental, Álcool e
Outras Drogas e da área de Saúde da Pessoa como Deficiência como
subordinadas ao Departamento de Ciclos de Vida, diminuindo o número
de DAS atribuídos, seu papel estratégico, autonomia administrativa e
gestão financeira própria, gerando um esvaziamento ainda maior do que
já vinha acontecendo.
k) Se negar a prover o financiamento necessário para a realização da 5
CNSM, convocada e coordenada pelo Conselho Nacional de Saúde, que
foi obrigado a adiá-la para maio de 2023.
Portanto, assistimos desde o final de 2015 a um programa deliberado de des-

monte da Política de Estado de reforma psiquiátrica em nosso país. Este programa
só não conseguiu implementar todas as iniciativas que planejava devido à mobili-
zação e resistência das organizações da luta antimanicomial, de entidades da saúde
coletiva e de direitos humanos. Entre estas últimas estão o Conselho Nacional de
Saúde; os conselhos profissionais mais engajados que atuam no campo; as entidades
do Sistema de Justiça de defesa dos direitos dos cidadãos, como o Ministério e as
Defensorias Públicas; as frentes parlamentares em defesa da reforma psiquiátrica
e luta antimanicomial no Congresso Federal e Assembleias Legislativas etc. Além
disso, é importantíssimo lembrar da resistência de trabalhadoras/e suas práticas
cotidianas das redes de atenção psicossocial do SUS, que apesar de inúmeras difi-
culdades, seguem buscando garantir as diretrizes da reforma psiquiátrica do SUS.
Lembramos também que o campo da saúde mental está sendo chamado para
lidar com as múltiplas implicações da pandemia de covid, junto com outros setores
do SUS, com sua atenção básica, e com as políticas sociais em geral. Hoje, cons-
tatamos que a pandemia teve numerosos efeitos no campo da saúde mental das
pessoas e coletivos, bem como na dinâmica e vida cotidiana dos serviços de atenção
20
psicossocial. De outro lado, é fundamental lembrar que, apesar do desfinanciamento

e descompromisso desse governo com todas as estratégias mais eficazes de combate
à covid, o SUS mostrou sua relevância e efetividade no acolhimento e tratamento
das pessoas acometidas, e assim deve continuar.
A relevância adicional desta coletânea perante a provável retomada da

política de reforma psiquiátrica com um novo governo Lula em 2023
Desde o início do ano, as pesquisas sobre as eleições presidenciais de outubro de

2022 já configuravam um quadro de polarização política bastante consolidado, com
boas perspectivas de vitória do ex-presidente Lula para reassumir a presidência em
2023. Essas pesquisas eleitorais continuaram até o momento de escrita desse texto,
em agosto, revelando um nível muito alto e estável de desaprovação do governo Bol-

sonaro e uma baixíssima credibilidade em seu discurso. Mesmo que seja necessário
um segundo turno, todos os dados têm indicado que, havendo eleições livres, ou seja,
se não houver uma tentativa de grave intercorrência político-institucional ou mesmo
golpe político, a probabilidade de vitória de Lula é altíssima. Assim, a possibilidade
de um novo governo de centro-esquerda e de uma retomada da política de reforma
psiquiátrica em 2023 no país é muito alta.
Se isso se confirmar, o presente livro ganha ainda mais relevância, na discussão e no
aprofundamento das numerosas mudanças que precisamos implementar em uma nova ges-
tão do Ministério da Saúde e na Coordenação de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas.
Até agosto, já tem sido fundamental a presença do movimento sanitário e anti-
manicomial junto à campanha de Lula, produzindo documentos de síntese de propos-
tas e promovendo eventos presenciais com ele, não só entregando esses documentos,
mas também buscando comprometê-lo com as nossas plataformas. Recomendo forte-
mente o leitor conhecer o documento intitulado “Proposições para a política de saúde
mental, álcool e outras drogas para o programa de governo Lula/Alckmin – 2022”,
que entregamos a Lula em julho deste ano, para uma nova política de saúde mental
e drogas, um texto que foi discutido e consensuado entre as principais lideranças
do movimento antimanicomial, com cerca de cerca de 70 pessoas, cobrindo a maior
parte das áreas de nosso campo.
Este documento mostra as numerosas áreas de atuação, com suas propostas e
iniciativas necessárias sobre as quais teremos que nos debruçar em uma retomada
do processo de reforma psiquiátrica no país, e condensa as muitas esperanças dos
diversos atores do movimento antimanicomial para 2023 e anos seguintes. A presente
coletânea vem exatamente no sentido de ampliar a avaliação de várias destas áreas e
das questões apenas esboçadas neste texto de programa de governo entregue ao Lula.
Dito isso, é fundamental colocar uma questão importantíssima: é possível pensar
a política de saúde mental, álcool e outras drogas de forma isolada, em si mesma? Até
recentemente, muitos de nós profissionais de saúde mental e militantes antimanicomiais
tendíamos a pensar a reforma psiquiátrica e a prática profissional apenas por dentro do
campo da política setorial da saúde mental, ou ainda pela lógica de nossa implicação
pessoal com a luta. Era comum ouvirmos frases tais como “vamos segurar a reforma
psiquiátrica a unha... ou com o corpo”. Em minha avaliação, essa visão voluntarista,

em conjunturas desfavoráveis e de retrocesso aberto, tende a levar nossos companheiros
ao desânimo, esgotamento, ao burn out, ou a abandonar o campo, ou ainda a práticas
burocráticas, para se defender das angústias e cansaços da prática diária. É preciso
reconhecer as limitações, os recuos quando necessários, e as mudanças possíveis de
estratégia! Esse foi o tema de dois livros recentes (Vasconcelos, 2016, 2021), no qual
conclamo nossos companheiros para irem além do contexto da ‘caixa’ específica do
campo da saúde mental, para conhecer melhor a importância da análise da conjuntura
histórica e política em que estamos inseridos, para não só identificáramos as perdas
reais e inevitáveis que estão acontecendo, mas também as eventuais brechas para
ainda mantermos a resistência e práticas inovadoras. No presente texto, o espaço
para desenvolver esse tema é pequeno, o que exige ser muito sucinto, mas gostaria de
chamar a atenção para alguns aspectos da conjuntura que considero imprescindíveis
para avaliar o espaço possível de mudanças a partir de 2023, com base na análise que
consigo vislumbrar no momento em que escrevo, em agosto de 2022.
Esboço de tendências e alguns cenários possíveis a partir de 2022,

e suas implicações no campo social, sanitário e da política de saúde
mental, álcool e outras droga.
Embora textos de análise de conjuntura sejam sempre datados e limitados,

dependentes dos novos acontecimentos e movimentos históricos em curso, eles cha-
mam a atenção dos leitores para os processos de fundo, geralmente invisíveis para
uma visada mais superficial do cidadão comum, e que precisam ser acompanhados
a partir de então. Chamamos a atenção do leitor para os seguintes aspectos:
a) Tentativas de golpe político durante ou logo após o processo eleitoral de 2022:
Apesar desta publicação estar sendo prevista para sair em outubro ou novembro
do presente ano, ou seja, após o resultado das eleições, há enormes perigos a frente
até lá que podem comprometer de forma radical o futuro político do país, se pelo
menos uma das várias ameaças de golpe ou de atraso no processo eleitoral, venti-
ladas atualmente pelos comentaristas políticos, se concretizarem. Elas podem ser
implementadas pelas seguintes estratégias:
• um atentado do tipo terrorista provocado pelas próprias milícias bolsona-

ristas em um evento eleitoral do atual presidente candidato, para justificar
a implantação do estado de emergência, em que as salvaguardas demo-
cráticas e constitucionais são suspensas;
• um atentado direto à segurança física de Lula, o que pode dificultar ou
mesmo impossibilitar a campanha política ou sua posse;
22
• o uso de um eventual processo de desabastecimento de diesel, gerado pela

crise de combustíveis iniciada pela guerra na Ucrânia, que dê justificativa
ao governo para adiar as eleições;
• tentativas de ataques midiáticos ou de hackers, ou de turbulências nas
redes sociais durante e particularmente no final da campanha eleitoral,
por meio de denúncias fake graves ou com algum fundamento em fatos
desconhecidos, que possam gerar comoção social, como por exemplo
aconteceu nas eleições presidenciais de 1989, que elegeu Fernando Collor;
• um golpe político como o que foi esboçado em 7 de setembro de 2021, em
que milícias bolsonaristas cercariam o STJ e o TSE, apoiado por grupos
de caminhoneiros, que fariam um bloqueio de avenidas, estradas, boico-
tando o transporte nas principais estradas do país, evento em que bastaria
que as Forças Armadas e as polícias militares estaduais não interviessem

para impedir o golpe;
• um golpe político de não aceitação de um eventual resultado desfavo-
rável das eleições para o atual candidato presidente, com a alegação de
fraude no sistema eleitoral, combinado com estratégias indicadas no tópico
anterior, de forma algo similar ao que ocorreu nos Estados Unidos após
a derrota de Trump.
As consequências de um destes eventuais golpes são imprevisíveis, e podem

ter impacto por períodos longos de nossa história.
Ainda tem sido levantada por comentaristas a possibilidade de um eventual
“acordão por debaixo do pano” dentro do Sistema de Justiça e do Legislativo,
visando abrandar os arroubos golpistas do atual presidente, oferecendo alguma
imunidade para que ele não seja condenado e preso após a saída da presidência,
como desdobramento dos numerosos inquéritos em que hoje é acusado.
As mobilizações efetivadas pelas cartas de defesa da democracia e seus eventos
presenciais massivos de seus lançamentos no início de agosto, bem como o evento de
posse do atual presidente do TSE, ministro Alexandre de Morais, no dia 16 de agosto,
com presença numerosa de autoridades dos três poderes e de representantes de vários
países, com explícita defesa do processo eleitoral brasileiro e de suas urnas eletrônicas,
significaram uma tentativa importante de alertar o atual governo para a falta de apoio
que teriam essas tentativas de ruptura da ordem democrática e constitucional. Mais
tarde, a medida do ministro Alexandre de Morais de investigação de empresários
bolsonaristas que defendiam o golpe político nas redes sociais vem no mesmo sentido.
b) Os limites políticos de um governo de coalizão e frente ampla como está se

esboçando nas alianças feitas pela campanha de Lula até agora:
Em conjuntura política de ameaça neofascista ou de ruptura autoritária já ins-

talada, a experiência histórica tem demonstrado a importância de frentes amplas,
mobilizando todos os atores e partidos políticos cujo ponto comum seja a defensa da
democracia. Temos um quadro atual no Brasil de amplo espectro de forças políticas
que tem sido arregimentado pela campanha de Lula, incluindo atores da direita,
como políticos do PSDB e mesmo de partidos que atuam no chamado Centrão, que
até então apoiavam o atual governo. Isso pode ter importância no enfrentamento e
na derrota eleitoral do atual presidente, mas pode implicar em numerosas limitações
para a implementação de um governo voltado para os interesses majoritários da
maioria da população brasileira. As forças políticas conservadoras que hoje compõem
esta coalizão vão cobrar presença nos cargos do governo, reivindicar abrandamento
de medidas populares mais efetivas, como também cobrar concessões “não muito
republicanas” para manter o apoio ao novo governo dentro do Legislativo.
c) As limitações colocadas pela conjuntura de crise econômica em várias esferas:
A crise de longo prazo que atingiu a economia internacional desde 2008, e que
atingiu o Brasil desde 2013/14 não arrefeceu, foi por outro lado aprofundada pela
pandemia de coronavírus e mais recentemente pela guerra na Ucrânia (que os analistas
assinalam ser de longa duração) e seus desdobramentos na crise e aumento de preço
mundial de combustíveis e de algumas commodities. As principais economias mundiais,
como a China, Estados Unidos, Inglaterra e Comunidade Europeia, estão com baixo
crescimento, inflação e juros mais altos, com inúmeros reflexos para países como o Bra-
sil, que é muito dependente da demanda destes países para compra de nossos produtos.
No país, temos um retorno tímido e lento de algum crescimento econômico em
2022, com uma leve queda na taxa de desemprego formal até julho, mas com quase
metade dos trabalhadores ainda no mercado informal e o rendimento médio mais
baixo que nos anos anteriores. Quase 80% das famílias brasileiras tinham dívidas
em julho, o patamar mais alto desde o início desta série de indicadores, em 2010.
Junte-se a isso um índice de inflação nos preços ao consumidor (IPCA) nos últimos
12 meses que atingiu em maio quase 12%, segundo o IBGE, somado a uma taxa de
juros crescente que chegou em agosto a 13,75%, sem um viés de baixa.
De outro lado, o Estado brasileiro apresenta um quadro de forte crise fiscal,
gerada no longo prazo pelas políticas neoliberais, e no curto prazo principalmente
pelo descontrole do atual governo para gastos populistas com a população, com
objetivos claramente eleitorais, e com as inúmeras benesses a altos cargos do Exe-
cutivo, do Judiciário e particularmente do Legislativo federal, incluindo a emendas
parlamentares secretas, estimuladas pela atual gestão federal.
Este cenário implica em entraves sérios para o novo governo federal em 2023
tentar políticas de retomada do crescimento econômico, como também para desfazer
a PEC do teto de gastos sociais e retomar o devido financiamento de políticas sociais
básicas, como educação, saúde, assistência social, previdência, moradia, emprego etc.
d) A enorme dívida social, sanitária e ambiental a ser resgatada pelo novo

governo a partir de 2023:
Os principais indicadores econômicos citados acima já apontam para um quadro de

enorme sofrimento da população. O somatório de baixas oportunidades e informalidade
24
de trabalho, baixos rendimentos, endividamento e inadimplência das famílias, em um

quadro de juros altos, e inflação alta e persistente dos preços de produtos básicos de
consumo da população, que não baixam mesmo com a leve deflação em julho e agosto
provocada pela queda nos preços dos combustíveis, implicam em pouco alívio real
nas dificuldades econômicas provocadas por dois anos e meio de pandemia, para a
maioria da população.
Neste cenário, os indicadores de insegurança alimentar e mesmo de fome
cresceram vertiginosamente. Segundo pesquisa do Conselho Federal de Nutrição
publicada em junho de 2022, “125,2 milhões de pessoas convivem com algum grau
de insegurança alimentar, algo que corresponde a 58,7% da população brasileira.
Comparando com 2020, houve aumento de 7,2% e na análise com 2018, o avanço
alcança 60%”. O quadro de desnutrição grave, ou seja, de fome, praticamente dobrou
nos últimos anos, atingindo 15,5% da população, ou seja, 33,1 milhões de pessoas 1.

Neste contexto, as notícias de pessoas consumindo ossos e soro de leite, em substi-
tuição à carne e ao leite, mostram o nível dramático de sofrimento e humilhação de
parcela significativa da população brasileira.
A tentativa de descrédito, e o crescente desfinanciamento e o sucateamento do
SUS e da rede de atenção psicossocial coincidiu exatamente com o grave período
de pandemia nos dois últimos anos. Foi apenas o esforço heroico dos trabalhadores
do SUS e a reação da sociedade civil e da imprensa que conseguiu manter um nível
razoável de atenção à população atingida mais diretamente, mas o coronavírus deixou
uma dívida enorme em termos de efeitos de longo prazo nos sistemas músculo-es-
quelético, neurológico e cardiovascular, como também gerou o adiamento do cui-
dado a um enorme contingente de população com outras formas de adoecimento. Em
saúde mental, houve um aumento da incidência e gravidade de casos de ansiedade,
fobia, pós-trauma e depressão, muitos deles causados pelo isolamento social, pelo
luto da perda de tantas pessoas próximas, ou ainda pelos estresses oriundos da crise
econômica e endividamento das famílias. Em paralelo, houve uma piora no quadro
de sofrimentos mais severos, já que os serviços de atenção psicossocial tiveram seu
funcionamento reduzido drasticamente. Assim, a dívida sanitária e em saúde mental
no Brasil aumentou dramaticamente nesses últimos anos.
E é importante lembrar também da dívida ambiental. O atual governo des-
mantelou o sistema de vigilância ambiental, como também estimulou queimadas
e a ocupação por desmatadores e pelo garimpo ilegal de áreas de reserva legal e
terras indígenas, particularmente na Amazônia. Segundo o Inpe, Instituto Nacional
de Pesquisas Espaciais, o ano de 2021 registrou a pior taxa de desmate em 15 anos,
e no ano de 2022 esse recorde está sendo atingido novamente. De outro lado, as
articulações internacionais de controle do aquecimento global e das emissões de
carbono na atmosfera implicam em pressões crescentes na área ambiental, não
só no sentido de controlar o desmatamento e a poluição, mas também em termos
1 Recuperado em 21 ago. de 2022, de https://www.cfn.org.br/index.php/noticias/pesquisa-revela-que-a-

fome-avanca-no-brasil-e-atinge-331-milhoes-de-pessoas/#:~:text=Segundo%20a%20pesquisa%2C%20
125%2C2,%3A%20leve%2C%20moderada%20e%20grave.
de investimento crescente para a transição energética e tecnológica para uma

economia de baixo carbono.
e) A chamada “onda rosa” de governos de centro-esquerda em grande parte

da América Latina, mas com alta volatilidade política, particularmente devido aos
atuais problemas econômicos e sociais, e às altas expectativas de mudança por
parte da população:
Se tivermos a confirmação da vitória de Lula em outubro, 5 dos 6 países com

maior peso econômico na América Latina (Argentina, México, Colômbia, Peru e
Brasil) serão governados por lideranças e partidos de centro-esquerda, sem contar os
governos do Peru e da Bolívia, como também da Nicarágua, Venezuela e Cuba, estes
com perfis de uma esquerda “menos democrática” de gestão governamental. Esse
quadro cria novas oportunidades de integração diplomática, política e econômica no

continente, em uma oportunidade histórica rara, no qual um eventual governo Lula
a partir de 2023 deverá ter um protagonismo central.
No entanto, o quadro de crise econômica, social, sanitária e ambiental descrito
acima implica em uma elevada volatilidade do apoio da população a esses governos.
O exemplo mais claro dessa tendência está na onda de protestos crescentes contra
o governo de Alberto Fernández e Cristina Kirchner na Argentina, país em que a
inflação anual está chegando atualmente ao patamar de 70%. Outro exemplo foi o
Equador, em que a organização nacional dos indígenas promoveu protestos até mesmo
violentos, com ataques a comboios militares, embaixadas, bloqueio de estradas etc.
Temos também os exemplos do governo Boric no Chile, com sua aprovação pela
população se reduzindo drasticamente e com risco de não conseguir aprovar a nova
Constituição substitutiva do texto oriundo da ditadura de Pinochet, e o governo do
Peru passando por contínuas crises institucionais de sustentação, sendo objeto de
alguns pedidos de impeachment.
Se essa tendência de volatibilidade política do apoio a governos de centro-es-
querda se consolidar, podemos esperar também tempos difíceis para um eventual
governo Lula a partir de 2023.
f) A tendência de manutenção do forte poder hoje concentrado no Congresso Fede-

ral, quase como um semipresidencialismo, e a continuidade das forças bolsonaristas,
principalmente nos Legislativos federal e estaduais, e em alguns Executivos estaduais:
Hoje, os deputados federais e senadores concentram um enorme poder em

termos de montagem do orçamento, emendas oficiais e secretas, recursos para cam-
panha eleitoral, e analistas chegam a falar que atualmente temos no país uma forma
de semipresidencialismo. Os lobbies hoje não frequentam mais os ministérios, mas os
gabinetes dos parlamentares no Congresso. Se levarmos em conta as últimas pesquisas
de voto, temos cerca de quase um terço da população brasileira que pretende votar
pela reeleição do atual presidente, mas também em deputados federais/senadores e
em governadores e deputados estaduais identificados com esse governo. Isso poderá
26
implicar em dificuldades enormes para um novo governo federal tentar retomar esse
poder, e para formar uma coalizão estável de apoio no Congresso Nacional e nos
governos estaduais e assembleias legislativas, sem fazer concessões ao “toma lá, dá
cá” típico das relações atuais com os parlamentares e com seus partidos políticos,
com enorme risco de alimentar a corrupção.
g) A hegemonia bolsonarista nas redes sociais, dada as muitas dificuldades de

lidar com as bolhas de comunicação e com as fakes news:
As pesquisas sobre a dinâmica das redes sociais no Brasil indicam uma clara
hegemonia bolsonarista neste campo, estimulada por “gabinetes do ódio”, robôs de
repetição de mensagens, financiamento de empresários endinheirados de ultradireita
e descarado uso de fake news, constituindo verdadeiras “bolhas de comunicação”

difíceis de serem contrapostas. Como indiquei de forma mais sistemática em outro
texto já publicado (Vasconcelos, 2021), a estrutura complexa e invisível de funciona-
mento dos próprios algoritmos de aplicativos como o Whatsapp, Twiter, Facebook,
Telegram, Tik-Tok e outros, promovem verdadeiros “currais de ódio” e polarização.
O problema tem escala internacional e vai muito além das distorções e inter-
ferências em eleições, da promoção permanente de pautas de costumes conservado-
ras e de oposição direta à gestão de governos de centro e de centro esquerda, pois
implica em um processo de erosão gradual da construção de verdades consensuadas
para a gestão pública, com base em produção científica e jornalismo investigativo,
corroendo assim, aos poucos, as bases das próprias instituições democráticas. Hoje,
temos numerosas tentativas de colocar limites neste poder das redes sociais, mas o
cenário de conquistas é muito limitado.
h) O crescimento das vertentes mais fundamentalistas das igre-

jas neopentecostais:
As vertentes neopentecostais mais fundamentalistas e intolerantes, como a

Universal, Assembleia de Deus e Universal da Graça de Deus, entre outras, são
as que mais crescem no país, dão prioridade para a ocupação do Legislativo e em
alguns casos, também de cargos executivos. Elas formam hoje uma força política
conservadora de peso no país, estão apoiando os candidatos do bolsonarismo nestas
eleições e certamente constituirão um enorme desafio para um eventual governo
Lula em 2023. Além disso, são as principais fomentadoras da política de estímulo às
chamadas comunidades terapêuticas para pessoas com uso problemático de álcool e
outras drogas, um enorme desafio para a política de saúde mental e drogas no país.
Esse quadro precisa ser matizado com duas notas críticas, devido às dificul-
dades e a má vontade da esquerda em geral em lidar com esse campo. Em primeiro
lugar, as igrejas evangélicas tendem a ser vistas geralmente de forma homogênea e
superficial, mas, no entanto, compõem um conjunto heterogêneo de várias vertentes,
incluindo algumas delas claramente voltadas para teologias críticas e de libertação.
Em segundo, o crescimento dessas igrejas tem aspectos paradoxais que precisam ser
reconhecidos. Na ausência de serviços sociais públicos, muitas dessas igrejas ofere-
cem apoio social, inserção comunitária para a população nas periferias das cidades
e estratégias de conversão de identidades sociais associadas ao crime e ao consumo
problemático de drogas, particularmente para homens, mas ao mesmo tempo, fomen-
tam a intolerância religiosa e o conservadorismo (Vasconcelos, 2019). Como indiquei
nesta obra, a simplificação da abordagem e não levar em conta todos esses aspectos
paradoxais não só constituem um equívoco analítico, como também bloqueiam o
nosso processo de comunicação e diálogo com vastos setores populares, levando-os
de forma ainda mais acentuada para os braços do conservadorismo.
i) Para concluir: equilibrar nossas esperanças de mudanças para 2023 com

a análise crítica da conjuntura, para gerar estratégias políticas mais realistas de
resistência e avanços:
Se as tendências e possíveis cenários para a conjuntura de 2022/23 e anos

seguintes são desafiadores, isso não implica de forma alguma em abrir mão de nos-
sas esperanças. Os dois governos Lula na década de 2000 certamente aconteceram
em uma conjuntura econômica mundial bem mais favorável, mas também existiam
muitos desafios políticos, e no entanto, foi possível avançar muito em políticas de
claro interesse das classes trabalhadoras, como também no campo da saúde mental,
álcool e outras drogas.
O objetivo deste prefácio foi inicialmente valorizar as numerosas contribuições
de cada um dos capítulos desta coletânea, mostrando a riqueza de nossa área da
saúde mental e drogas, em todas as suas especificidades, como campo complexo e
multidimensional, visando as potenciais mudanças que poderemos promover a partir
de uma vitória nas eleições de 2022. No entanto, o texto visou chamar a atenção para
a fragilidade de uma visão superficial e ingênua de que bastaria uma vitória de Lula
nas eleições deste ano de 2022, para que um horizonte tranquilo se abriria para a
retomada e avanço da política de reforma psiquiátrica no país. Além disso, o texto
tentou mostrar a importância de uma abordagem mais abrangente, que vá além do
campo específico da política de saúde mental e drogas, para abarcar a conjuntura
econômica e política mais ampla que atravessa o país, a América Latina e o mundo,
para podermos vislumbrar de forma mais realista os inúmeros desafios que teremos
em um eventual governo Lula a partir de 2023, e daí retornarmos ao nosso campo
específico, para construirmos estratégias mais factíveis de resistência e avanços na
política de saúde mental e drogas.
Em outras palavras, devemos estar preparados para tempos duríssimos, com mui-
tas limitações e uma forte competição dentro do governo para ocupação de cargos e
dos espaços políticos disponíveis dentro dos aparelhos de Estado, como também por
recursos reduzidos disponíveis para cada pasta e para cada setor dentro delas. Isso tudo
exigirá do movimento sanitário e antimanicomial e demais movimentos e partidos popu-
lares do país manter uma mobilização permanente, para exigir e garantir pelo menos
a iniciativa política e os recursos necessários para uma pauta prioritária de mudanças
28
mais estratégicas e estruturantes. Do meu ponto de vista, é possível indicar alguns itens
que considero fundamentais nessa pauta, dos quais não podemos abrir mão:
• Garantir a indicação de lideranças de esquerda competentes, com organi-

cidade a seus respectivos movimentos sociais e boa experiência prévia de
gestão, para assumirem pelo menos os ministérios mais importantes para
nós, como as áreas de saúde, educação, assistência social, previdência,
trabalho, economia, justiça, cultura e direitos humanos;
• Promover a revogação da PEC 95 do teto de gastos e dos itens mais dele-
térios da reforma trabalhista;
• Ter pronto desde já um inventário do entulho autoritário e conservador de
peças legislativas e normativas a serem revogadas tão logo seja possível,
em cada área da gestão;

• Democratizar, ampliar e fortalecer os conselhos gestores das várias polí-
ticas sociais;
• Promover e conquistar uma carreira nacional para os trabalhadores do
SUS e do SUAS, garantindo estabilidade e níveis crescentes de cargos
e salários;
• Promover uma política sólida de economia solidária e de cultura viva, com
pontos de cultura, com integração à política de saúde mental;
• Garantir a centralização da gestão e financiamento da política de álcool
e drogas no Ministério da Saúde, promovendo desde o início do governo
uma fiscalização sistemática das comunidades terapêuticas violadoras de
direitos humanos e sanitários, e redirecionar esses recursos para a criação
imediata de unidades de acolhimento, CAPS ad III, consultórios na rua,
serviços residenciais, e projetos do tipo Braços Abertos, como ocorreu na
gestão Haddad na prefeitura de São Paulo no início da década de 2010;
• Promover na política de saúde mental, álcool e outras drogas, um programa
federal de promoção do protagonismo de pessoas usuárias e familiares,
incluindo várias modalidades de projetos, e particularmente um programa
nacional de trabalhadores de suporte de pares, tema que desenvolvemos
em capítulo específico nesta coletânea;
• Estimular, na política de saúde mental, álcool e outras drogas, a sua
integração efetiva com a área das pessoas com deficiência, na linha
da Convenção sobre os Direitos da Pessoa com Deficiência e da Lei
Brasileira de Inclusão.
Para encerrar, creio ser necessário esclarecer bem: a análise produzida neste
prefácio não pretendeu fomentar qualquer forma de pessimismo. A argumentação se
sustenta não só na formação em ciência política, mas particularmente nos “cabelos
brancos e na calvície”, ou seja, na longa experiência histórica daqueles que viveram
e iniciaram seu ativismo durante a ditadura civil-militar. Naquela época, era quase
impossível fazer reuniões, ter acesso a informações, por conta a censura draconiana,
e mesmo assim, alimentamos a teimosia e a coragem para fazer política e promover
a luta contra a ditadura, e conseguimos superar pelo menos a sua face mais visí-
vel. Essa experiência nos ensinou que a realidade é sempre dialética, que por trás
das aparências ela é cheia de contradições, e, portanto, que nós precisamos saber
identificá-las bem para podermos vislumbrar as boas oportunidades de resistência e
avanços. Junte-se a isso uma boa pitada de paciência histórica, misturada com uma
visada de mais longo prazo, e uma direção ético-política e emocional marcada pela
proximidade, trabalho de base e amizade com as Marias e Josés que conhecemos nas
populações mais oprimidas de nossa sociedade.
Assim, as dificuldades e limitações sempre estiveram presentes nesta cami-
nhada, e a esperança não arrefece perante elas. A gente precisa é manter a coragem,
esse compromisso de base, nutrir a sabedoria para desvendar os sinais da história,
e... seguir lutando!
Boa leitura e muitas forças para você leitor, neste percurso!

30
Referências
Vasconcelos, E. M. (Org.). (2010). Desafios políticos da reforma psiquiátrica bra-

sileira. São Paulo: Hucitec.
Vasconcelos, E. M. (2016). Reforma psiquiátrica, tempos sombrios e resistência:

diálogos com o marxismo e o serviço social. São Paulo: Papel Social.
Vasconcelos, E. M. & Cavalcante, R. (Org.) Religiões e o paradoxo apoio social-

-intolerância, e as implicações na política de drogas e comunidades terapêuticas.
São Paulo, Hucitec.

Vasconcelos, E. M. (Org.). (2021). Novos horizontes em saúde mental: análise de
conjuntura, direitos humanos e protagonismo de usuários(as) e familiares. São
Paulo: Hucitec.
PARTE I
POLÍTICAS EM SAÚDE MENTAL
A defesa e a garantia de direitos como medida forte da
qualidade das redes, serviços e práticas de saúde mental

Afirmação da liberdade e dos direitos de cidadania: ponto de

partida e horizonte da reforma psiquiátrica brasileira
A
afirmação da liberdade e dos direitos das pessoas com problemas de saúde
mental e com necessidades relacionadas ao uso abusivo de drogas é ponto

de partida do processo de reforma psiquiátrica brasileira. Iniciada no con-
texto das lutas pela redemocratização do país e do movimento sanitário, a reforma
psiquiátrica brasileira é um processo político e social complexo que inscreve a sua
força de transformação na construção de condições reais para vida em liberdade e
exercício de direitos de cidadania.
Enquanto processo vivo, sustentada pela luta antimanicomial, a reforma psi-
quiátrica está presente no arranjo institucional de uma rede de estratégias e serviços
abertos, de base territorial e substitutivos à lógica asilar e se torna viva no cotidiano
de seus serviços; está presente na legislação que dispõe sobre direitos, sendo o pilar a
Lei nº 10.216/2001, e se exprime pela implementação de uma política de saúde men-
tal, álcool e outras drogas que viabiliza o disposto em leis, dando corpo e realidade à
textos normativos; é afirmada na criação de novas bases teóricas formuladas a partir
da crítica, e também nas práticas inventadas e sustentadas por relações sociais demo-
cráticas; e se torna realidade em cada momento de transformação das relações sociais
com a experiência da loucura – quando uma pessoa que esteve institucionalizada em
um hospital psiquiátrico escolhe e negocia o que comprar no mercado do bairro com
o seu recurso do Programa de Volta para Casa, quando uma rádio comunitária ou um
bloco de carnaval criado em um serviço de saúde mental se coloca para além dele
e produz trocas sociais, quando uma loja, uma cafeteria ou outro empreendimento
organizado e gerido de maneira cooperada e solidária por pessoas com problemas de
saúde mental é aberto no centro da cidade para ser acessado por todos, produzindo
valor social ampliado, dentre tantos outros exemplos.
Em síntese, a reforma psiquiátrica brasileira é um processo vivo que, não sem
importantes desafios e tendo ainda um longo caminho a percorrer, afirma e busca
construir acesso e exercício de direitos de cidadania antes (e ainda) negados das pes-
soas com problemas de saúde mental e com necessidades relacionadas ao uso abusivo
de drogas. E nesse processo busca, ainda, inventar e instituir novos direitos a partir
da compreensão das necessidades reais das pessoas e das experiências de vida nos
contextos e territórios locais. Inclusive, tais avanços da reforma psiquiátrica brasileira,
produzindo uma mudança de modelo assistencial e na reorientação de recursos, tem
34
reconhecimento internacional (WHO, 2014)1. Porém, como sabido, desde o golpe de

2016 retrocessos têm ocorrido na política brasileira de saúde mental, álcool e outras
drogas (Caldas, 2019; Cruz et al., 2020)2,3, tendo esta política de Estado sido alterada
em seu eixo estruturante – a garantia do direito à liberdade – quando da reintrodução
dos hospitais psiquiátricos como parte da rede de serviços.
Ora, desafios para o avanço do processo de reforma psiquiátrica sempre estiveram
presentes. Mas o cenário de ataque à democracia e de interrupção da política de saúde
mental, álcool e outras drogas coloca a necessidade primeira de retomar o que já havia
sido conquistado; agora, para ir além nos desafios – porque não basta apenas reconstruir
uma política pública antes em curso, mas avançar no que essa política não abrangeu e
construir novas políticas garantidora de direitos – é pertinente refletir e dialogar sobre
caminhos argumentativos e práticos que auxiliem nesse processo. Assim, na expectativa
de colaborar com as reflexões do campo e reconhecendo que é preciso avançar nas pro-

postas da reforma psiquiátrica alinhada à garantia de direitos, este texto busca apresentar
e refletir sobre debates e práticas que podem ser úteis para refletir sobre as redes, serviços
e práticas de saúde mental na perspectiva da defesa, promoção e garantia de direitos.
Para isso, foram consultadas e são apresentadas as discussões e os documentos
recentes sobre saúde mental e direitos humanos elaborados pela Organização das
Nações Unidas (ONU) e por uma de suas agências, a Organização Mundial de Saúde
(OMS), buscando identificar nos materiais questões para refletir sobre a continuidade a
reforma psiquiátrica brasileira; a referência a tais documentos interessa pelo seu valor
e porque são marcos na agenda internacional de luta por direitos das pessoas com
problemas de saúde mental, da qual o Brasil é parte. Ao final, com base na perspectiva
teórico-prática da desinstitucionalização e com a perspectiva de contribuir com as
reflexões e debates do campo, são apresentadas ideias e proposições iniciais sobre
indicadores que podem ser utilizados para verificar a qualidade de redes e serviços
de saúde mental tomando como linha de base que tal qualidade está diretamente
relacionada com práticas orientadas para defesa e garantia de direitos.
A afirmação dos direitos das pessoas com problemas de saúde

mental pela Organização das Nações Unidas
No contexto de mobilizações de luta pelos direitos das pessoas com problemas
de saúde mental no cenário internacional, foram aprovados em anos recentes na
assembleia geral da ONU documentos relevantes para a agenda dos direitos humanos
e da saúde mental. Dentre esses é relevante citar a Resolução nº 32/18 de 2016 do
1 World Health Organization. Gulbenkian Global Mental Health Platform. Innovation in deinstitutionalization:
a WHO expert survey. Geneva, World Health Organization, 2014.
2 Almeida, J. M. C. de. (2019). Política de saúde mental no Brasil: o que está em jogo nas mudanças em
curso. Cadernos de Saúde Pública [on-line]. 35(11).
3 Cruz, N. F. de O., Gonçalves, R. W. & Delgado, P. G. G. (2020). Retrocesso da reforma psiquiátrica: o
desmonte da política nacional de saúde mental brasileira de 2016 a 2019. Trabalho, Educação e Saúde
[on-line]. 18(3).
Conselho de Direitos Humanos da ONU (UN, 2016)4, o relatório de 2017 do Alto

Comissariado de Direitos Humanos da ONU (UN, 2017)5 e os relatórios de 2017 e
2020 do Relator Especial para o Direito à Saúde da ONU (UN, 2017; UN, 2020)6,7.
A Resolução nº 32/18, liderada por Brasil e Portugal e adotada no Conselho de
Direitos Humanos da Organização das Nações Unidas em 2016, é relevante porque é um
marco na saúde mental global. Esta resolução afirma que “todas as pessoas têm direito
à vida, à liberdade, à segurança pessoal, a viver de forma independente e a ser incluído
na comunidade, e que ninguém será submetido a torturas, nem a penas ou tratamentos
cruéis, desumanos e degradantes” e reconhece que as pessoas com problemas de saúde
mental estão expostas à “discriminação generalizada, estigmas, preconceitos, violência,
exclusão social e segregação, institucionalização ilegal ou arbitrária, medicalização
excessiva e tratamentos que não respeitem sua autonomia, vontade e preferências”
(UN, 2016). A partir disso, convoca os Estados membros e outras agências da ONU a
colocar em prática ações para pôr fim nesse cenário, afirmando a obrigação dos Esta-
dos, incluindo o Brasil, a tomar medidas para “integrar plenamente uma perspectiva
de direitos humanos nos serviços de saúde mental e comunitários”.
Um segundo documento a ser mencionado é o relatório produzido pelo Alto Comis-
sariado de Direitos Humanos, apresentado na 35ª sessão do Conselho de Direitos Humanos
da ONU, em 2017. Como resposta à mencionada Resolução, publicada no ano anterior,
este relatório recomenda o fim das violações contra pessoas com problemas de saúde
mental e aconselha capacitação e suporte técnico aos Estados membros nesse sentido
(UN, 2017). Sobre esses dois documentos, se, dito de modo geral, no cenário internacional
eles têm como papel traçar uma linha de base na defesa dos direitos das pessoas com
problemas de saúde mental, no cenário nacional esses documentos podem ser tomados
tanto como referência internacional da inaceitabilidade da violência perpetrada contra
pessoas com problemas de saúde mental – o que inclui a exclusão e segregação social
– como instrumento para demandar do Estado brasileiro ações para garantir direitos.
Já os relatórios produzidos pelo Relator Especial da ONU para o direito ao
mais alto padrão de saúde física e mental durante o mandado de 2014 a 2020 são
interessantes porque apresentam discussão e propõe uma agenda de direitos para a
saúde mental. Dentre os vários relatórios apresentados no período, dois deles são par-
ticularmente interessantes porque abordam questões amplas (UN, 2017; UN, 2020).
Em 2017, na esteira da menciona resolução, o Relator Especial da ONU para o
direito ao mais alto padrão de saúde física e mental publica um relatório que adota
uma posição de denúncia dos abusos e práticas nocivas em psiquiatria e pressiona
por uma “mudança de paradigma” na área. Mais do que afirmar que existe um
4 United Nations General Assembly. Human Rights Council. Resolution adopted by the Human Rights Council
on 1 July 2016. Mental health and human rights. 2016. A/HRC/RES/32/18.
5 United Nations General Assembly. Human Rights Council. Report of the United Nations High Commissioner
for Human Rights. Mental health and human rights. 2017. UN doc. A/HRC/34/32.
6 United Nations General Assembly. Human Rights Council. Report of the Special Rapporteur on the right of everyone
to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health. 2017. UN doc A/HRC/35/21.
7 United Nations General Assembly. Human Rights Council. Report of the Special Rapporteur on the right
of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health. 2020. A/
HRC/44/48.
36
cenário de violações de direitos, no relatório é descrito por quais razões esse cenário
persiste, sendo identificados três grandes obstáculos para pessoas com problemas de
saúde mental gozarem de direitos: o domínio do modelo biomédico, as assimetrias
de poder e o uso tendencioso das evidências.
Sobre o modelo biomédico, o relator destaca que este é um paradigma reducio-
nista e ultrapassado que culmina na elaboração de políticas públicas que negligenciam
o contexto social e na alocação de recursos para “tratamentos individuais, o que é
um equívoco”. O relator argumenta que
[...] boa saúde mental e bem-estar não podem ser definidos pela ausência de algum
sintoma, mas devem ser determinados pelo ambiente social, psicossocial, político,
econômico e físico, o que possibilita que indivíduos e populações vivam uma vida de
dignidade, com pleno gozo de seus direitos e em busca equitativa de seu potencial”.

Acerca da assimetria de poder como obstáculo, o relator afirma que, no contexto
de um viés biomédico dominante em saúde mental, o que se observa é uma diferença
de poder entre profissionais e usuários de serviços de saúde mental que, tendencial-
mente, coloca o poder nas mãos dos profissionais. Esta assimetria de poder prejudica
o direito das pessoas usuárias dos serviços de tomar decisões sobre sua própria saúde
e sobre sua própria vida e, do ponto de vista do relator, “reforça o paternalismo e até
abordagens patriarcais” em serviços de saúde mental.
Já acerca do uso tendencioso de evidências, também relacionado ao modelo
biomédico dominante, o relator destaca que o paradigma da psiquiatria limita a
agenda de pesquisa a aspectos neurobiológicos e influencia a alocação de recursos
neste tema. Também aponta que as evidências para certas medicações psicotrópicas
têm sido colocadas em questão e assinala preocupação com a prescrição e o uso
excessivo de medicamentos psicotrópicos nos casos em que não são necessários.
Nas conclusões deste relatório são apontados caminhos iniciais para mudanças,
o que inclui, como assinalado pelo relator, a compreensão de que “as intervenções
e o apoio psicossocial, e o não aos medicamentos, devem ser a opção de tratamento
de primeira linha para a maioria das pessoas que sofrem problemas de saúde men-
tal”. O relator ainda recomenda que os países busquem assistência técnica da OMS,
citando especificamente a iniciativa Direito é Qualidade (QualityRights) da unidade
Política, Legislação e Direitos Humanos, do Departamento de Saúde Mental e Abuso
de Substâncias da OMS – iniciativa tratada mais à frente neste texto.
Em 2020 é publicado novo relatório no qual, considerando a necessidade de
mudança de paradigma apontada no relatório de 2017, o relator indica caminhos
para construir uma agenda baseada em direitos na saúde mental; ou seja, o relatório
de 2020 se coloca em continuidade ao anterior, sugerindo caminhos práticos para a
superação dos obstáculos criticados a partir da construção de uma agenda global em
saúde mental baseada em direitos. Dentre as discussões propostas, vale mencionar
as reflexões do sobre o enfrentamento da assimetria de poder, a necessária mudança
de perspectiva no uso de evidências e a revisão dos modelos em saúde mental.
Tratando um a um, tendo em vista a necessidade de enfrentar a assimetria de poder,
o relator argumenta que é imprescindível agir para ampliar o poder e a participação de
pessoas com problemas de saúde mental em todos os níveis do sistema. O relator afirma
que as iniciativas lideradas pelas pessoas com problemas de saúde mental devem “ter a
mesma importância do que outras abordagens para a formulação de políticas de saúde
mental que estejam em conformidade com as obrigações de direitos humanos”. Além
da redistribuição de poder no interior dos serviços, o que é proposto é a ampliação de
poder e de participação social em todas as esferas e espaços de formulação e execução
da política, dos programas e das estratégias de saúde mental.
Em uma mudança de perspectiva sobre como lidar com a questão das evidências,
fazendo uma inversão do raciocínio usual que assume que o valor está nas evidências
produzidas por dados e estas que devem orientar a prática, o relator assinala que é
necessário superar as “práticas baseadas em evidências” para, tendo como ponto de
partida e horizonte a produção de direitos, produzir “evidências baseadas em práti-
cas”. Ou seja, são as práticas que revelam as evidências que devem ser seguidas, pois
elas que demonstram na realidade o que garante e o que não garante direitos. Ainda,
tensionando o debate das proposições de saúde mental global, o relator argumenta
que as práticas globais devem ser aquelas realizadas em nível local. Dito de outra
maneira, é a prática realizada em contextos e realidades locais – ou seja, a prática em
cada um dos serviços de cada um dos territórios, lá onde as pessoas vivem e tem seus
direitos violados – que se inventa modos de defender e garantir direitos. Trata-se de
posição importante porque coloca para o cenário internacional a primazia das práticas
alinhadas à perspectiva dos direitos humanos para ditar as evidências que devem ser
seguidas na atenção em saúde mental.
Uma terceira reflexão apresentada no relatório é a de que as práticas de saúde
mental precisam considerar os determinantes sociais e, indo além, de que é preciso se
“afastar dos modelos individualizados e causais dos determinantes da saúde e abordar
as condições estruturais e as causas básicas”. Sem entrar no debate entre determinantes
sociais versus determinações sociais, a essência deste enunciado é a de que na formula-
ção de políticas públicas de saúde é preciso reconhecer os determinantes sociais – sendo
um deles a iniquidade social – e incorporar nas propostas em saúde mental respostas
para estes. Ou seja, a direção colocada é a de que é preciso que as respostas às necessi-
dades das pessoas reconheçam as condições estruturais envolvidas na determinação das
necessidades singulares e construam saídas que abranjam essas determinações sociais.
Trata-se, assim, de afastar-se de um raciocínio simplista e redutor na leitura de um pro-
blema para compreender a complexidade das necessidades das pessoas nas relações e
em seus contextos de vida, do que segue que as respostas formuladas precisam abranger
essas relações e esses contextos, criando maneiras de abordar as condições estruturais
em cada situação – enfrentar a miséria, buscar estratégias para garantir moradia digna,
criar práticas para promover o direito ao trabalho e à renda, e assim por diante.
Por fim, este relatório, ao tratar de práticas baseadas em direitos, de seus prin-
cípios fundamentais e de seus enquadres normativos, afirma que em alguns lugares e
de maneira focalizada essas práticas já ocorrem. O Relator cita especificamente dois
exemplos de países que, mais do que experiências locais, fizeram robustas reformas
no sistema de saúde mental a partir do paradigma dos direitos: a Itália e o Brasil.
38
Caminhos de afirmação dos direitos das pessoas com problemas

de saúde mental pela Organização Mundial de Saúde
Um marco na construção de uma agenda política de saúde mental na América
Latina é a promulgação, em 1990, do documento A reestruturação da atenção
psiquiátrica na América Latina: uma nova política para os serviços de Saúde
Mental, mais conhecido como a Declaração de Caracas, adotado pela OMS e pela
Organização Pan-americana de Saúde (OPAS). Nele é afirmada a necessidade de
reestruturação da atenção em saúde mental em uma “revisão crítica do papel hege-
mônico e centralizador do hospital psiquiátrico” e de mudança deste modelo para
um baseado em “atenção comunitária, descentralizada, participativa, integral, con-
tínua e preventiva” (OMS/OPAS, 1990)8. Com a Declaração de Caracas, assinada
pelo Brasil, o caminho para a reforma psiquiátrica, que já vinha sendo construído,

ganhou importante força e contorno institucional com sustentação por organizações
internacionais (Brasil, 2005)9.
À título de contextualização, as relações entre a reforma psiquiátrica brasileira
e a OMS e OPAS têm continuidade no decorrer das décadas seguintes. Reconhe-
cendo a necessidade de avanços, 15 anos depois foi convocada pela OPAS/OMS e
Ministério da Saúde a Conferência Regional para a Reforma dos Serviços de Saúde
Mental, que resultou no documento Carta de Brasília: Princípios Orientadores para o
Desenvolvimento da Atenção em Saúde Mental nas Américas – OPAS/OMS (2005);
este documento reafirmou os princípios da Declaração de Caracas e convocou os
atores envolvidos a avançar na agenda de transformação da atenção em saúde men-
tal. Também dessas relações é importante relembrar que em 2013 e já no cenário de
promulgação da Convenção internacional dos Direitos das Pessoas com Deficiência
(CDPD), a OPAS/OMS e o Ministério da Saúde do Brasil convocaram a I Reunião
Regional de Usuários de Serviços de Saúde Mental e Familiares, ganhando relevo
o protagonismo e a participação das pessoas usuárias de serviços de saúde mental
e seus familiares. Deste encontro resultou o Consenso de Brasília (2013), que apre-
sentou propostas na agenda dos direitos humanos, incluindo desde a necessidade
de denunciar situações de violações de direitos a apoiar legislações promotoras de
cidadania e incentivar que os países construam caminhos para as pessoas usuárias
dos serviços exercerem direitos.
Agora, retomando a agenda de direitos humanos do cenário internacional, um
importante marco institucional para a garantia de direitos é a já citada CDPD, firmada
em 2006 e adotada no Brasil com caráter de emenda constitucional (Decreto nº 6.949,
de 25 de agosto de 2009). Em linhas gerais, a CDPD protege e afirma os direitos e a
dignidade humana de todas as pessoas cobertas por ela e convoca os países parte a asse-
gurar o pleno exercício dos direitos das pessoas com deficiência. Trata-se de documento
8 Organização Pan-Americana da Saúde 1990. Organização Mundial da Saúde. Declaração de

Caracas. Caracas.
9 Brasil (2005). Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. DAPE. Coordenação Geral de Saúde
Mental. Reforma psiquiátrica e política de saúde mental no Brasil. Documento apresentado à Conferência
Regional de Reforma dos Serviços de Saúde Mental: 15 anos depois de Caracas. OPAS. Brasília.
importante para ser apreendido pelos atores da reforma psiquiátrica brasileira porque
institui direitos para as pessoas com, tal como denominado nos termos da Convenção,
desabilidades psicossociais – o que significa que ela abrange as pessoas usuárias dos
serviços de saúde mental.
À propósito, sobre esta terminologia é pertinente uma observação: no original,
na língua inglesa, ela recebe o nome de Convention on the Rights of Persons with
Disabilities, mas a tradução para a língua portuguesa optou por traduzir o termo disa-
bility por “deficiência”. Ocorre que no contexto dos debates internacionais, disability,
ou desabilidade, se refere a uma experiência temporária ou permanente vivenciada
pelas pessoas que resulta da interação entre uma deficiência (por exemplo, uma defi-
ciência intelectual) ou uma condição de saúde (por exemplo, um problema de saúde
mental) e fatores pessoais e ambientais, incluindo atitudes negativas, inacessibilidade
e apoio social limitado (WHO, 2021)10. A desabilidade pode ser permanente, mas
também pode ser temporária e a extensão da desabilidade vivida por uma pessoa está
relacionada com as barreiras sociais existentes, incluindo a iniquidade social (WHO,
2021). Isso significa que contextos diferentes produzem desabilidades distintas e que,
na construção de percursos para garantia de direitos, é preciso responder às neces-
sidades pessoais e, também, transformar os contextos e as relações. Tal é o sentido
da ideia de desabilidade e da compreensão da população abrangida pela Convenção.
Isso posto, a CDPD inclui as pessoas com desabilidades psicossociais, o que
significa afirmar que este documento é um importante instrumento internacional para o
campo da saúde mental. Justamente, reconhecendo isso, a iniciativa Direito é Qualidade
(QualityRights) da OMS, lançada em 2012 e mencionada anteriormente, é fundamen-
tada no disposto nesta convenção. Esta iniciativa da OMS parte da constatação que
a violação dos direitos humanos das pessoas com desabilidades psicossociais é uma
realidade ainda hoje presente no cenário mundial e que a discriminação se concretiza
em diferentes dimensões da vida das pessoas com problemas de saúde mental, sendo
negados às pessoas direitos fundamentais (Drew et al., 2011)11. Tendo esse cenário em
vista e reconhecendo a necessidade de agir para mudá-lo, a iniciativa foi lançada para
“unir e capacitar as pessoas para melhorar a qualidade dos cuidados de saúde mental
e serviços afins e promover os direitos das pessoas com desabilidades psicossociais,
intelectuais e cognitivas” (QualityRights website, s.d.)12.
As ações desenvolvidas no âmbito da iniciativa Direito é Qualidade (Qua-
lityRights) “utilizam uma multiplicidade de estruturas e estratégias para promover
sistemas, serviços e práticas de saúde mental que priorizem o respeito aos direitos
humanos” (Funk & Drew, 2020)13. Desde seu lançamento, essa iniciativa vem bus-
10 World Health Organization. (2021). WHO policy on disability. Geneva: World Health Organization.
11 Drew, N., Funk, M., Tang, S., Lamichhane, J., Chávez E, Katontoka, S., Pathare. S., Lewis, O., Gostin,
L., Saraceno, B. (2011). Human rights violations of people with mental and psychosocial disabilities: an
unresolved global crisis. Lancet, 378: 1664-75.
12 WHO QualityRights Initiative. About WHO QualityRights. Recuperado em 10 abr. 2022, de https://
qualityrights.org/resources/about-qualityrights/.
13 Funk, M., Drew, N. (2020). WHO’s QualityRights Initiative: Transforming Services and Promoting Rights
in Mental Health. Health and Human Rights Journal, 22: 69-75.
40
cando transformar o cenário das políticas, serviços e práticas de saúde mental pela
oferta de suporte técnico aos países e pela apresentação de materiais que objetivam
fortalecer o conhecimento e a capacitação sobre direitos humanos e transformar os
serviços de saúde mental de maneira que eles respeitem e promovam os direitos
humanos (Funk & Drew, 2020). Nesse sentido que esta iniciativa tem relevância no
cenário mundial, pois parte da assunção de posição de que a qualidade das políticas,
legislações e rede de serviço em saúde mental está diretamente relacionada com a
garantia de direitos, incluindo o direito ao cuidado em liberdade, e trabalha para
promover essa agenda.
Das ações realizadas e dos materiais lançados pela inciativa para refletir sobre
aspectos de qualidade das redes, serviços e práticas de saúde mental cabe mencionar
dois documentos. Primeiro, o material para avaliação e melhoria dos serviços de
saúde mental com base na qualidade dos direitos humanos assegurados, traduzido

oficialmente para o português em 2015 com o nome de Direito é Qualidade: kit
de ferramentas de avaliação e melhoria da qualidade e dos direitos humanos em
serviços de saúde mental e de assistência social (kit de ferramentas Direito é Quali-
dade) (Brasil, 2015)14. Além deste documento, é pertinente tratar do WHO Guidance
on community mental health services: Promoting person-centred and rights-based
approaches, lançado em 2021 e que pode ser traduzido por Orientações da OMS
sobre serviços de saúde mental de base comunitária: promovendo abordagens cen-
tradas nas pessoas e baseadas em direitos (Orientações da OMS sobre serviços de
saúde mental de base comunitária), já que ele apresenta a rede brasileira de atenção
psicossocial aberta, substitutiva ao modelo asilar e territorial como exemplo de rede
promotora de direitos.
O primeiro material mencionado consiste em cinco ferramentas para ava-
liação e apresentação da qualidade do direito em serviços de saúde mental e de
assistência social em que “pessoas com desabilidades mentais vivem ou recebem
atendimento” (Brasil, 2015, p. 3)15. O material tem como referência artigos da
CDPD e, a partir disto, propõe a avaliação dos serviços abrangendo cinco temas
de direitos humanos. Em síntese e em nossa leitura sobre o que cada tema expressa
como direito a ser garantido, o primeiro tema, o direito a um padrão de vida e
proteção social adequados (Artigo 28 da CDPD) aborda a qualidade do direito
promovido nos serviços de saúde e/ou de caráter residencial, abrangendo questões
que vão das condições de estrutura e de saneamento às possibilidades de comu-
nicação e trocas sociais no serviço. Assim, a qualidade deste direito se expressa
nas condições construídas para assegurar que a dignidade da pessoa é garantida
no serviço, bem como remete ao que o próprio serviço abre de possibilidades de
habitá-lo, considerando aqui habitar como apropriar-se do espaço, experimentar
14 Brasil (2015). Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas
Estratégicas. Direito é qualidade: kit de ferramentas de avaliação e melhoria da qualidade e dos direitos
humanos em serviços de saúde mental e de assistência social. Brasília: Ministério da Saúde.
15 Brasil (2015). Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas
Estratégicas. Direito é qualidade: kit de ferramentas de avaliação e melhoria da qualidade e dos direitos
humanos em serviços de saúde mental e de assistência social. Brasília: Ministério da Saúde.
pertencimento, dispor e exercitar contratualidade nas relações que constituem o

serviço, tendo oportunidades de trocas afetivas e de negociação (Saraceno, 2001)16.
O segundo, o direito a usufruir o padrão mais elevado de saúde física e mental
(Artigo 25 da CDPD) trata do direito a acessar serviços de saúde em geral e de serviço
de saúde mental, bem como da qualidade do cuidado vivenciado pela pessoa no serviço.
Esse tema dialoga, no contexto brasileiro, com o direito de as pessoas contarem com
serviços portas-abertas e atentos às suas necessidades reais, serviços que constroem
Projetos Terapêuticos Singulares (PTS) alinhados à história, necessidades e projetua-
lidade das pessoas e orientados a construir direitos e condições para exercícios deles
nos territórios de vida.
O terceiro tema, o direito a exercer a capacidade legal e o direito à liberdade
pessoal e segurança da pessoa (Artigos 12 e 14 da CDPD) remete ao fato de que as
pessoas não podem ser privadas de sua liberdade com base em uma desabilidade e
que precisam ser reconhecidas em igualdade de condições e em seu direito de tomar

decisões que lhes afetam e que dizem respeito à sua vida. Este tema coloca para os
serviços aquilo que é pilar da reforma psiquiátrica brasileira: é preciso reconhecer e
garantir o direito ao cuidado em liberdade e a cidadania das pessoas com problemas
de saúde mental e com necessidades relacionadas ao uso de drogas. Nesse sentido,
o disposto nesse tema dialoga com o mandato ético, técnico e político dos serviços
de saúde mental abertos, territoriais e substitutivos ao modelo asilar.
O quarto tema, que trata da prevenção contra tortura ou tratamentos ou penas
cruéis, desumanos ou degradantes e contra a exploração, violência e abuso (Artigos
15 e 16 da CDPD), avalia se as pessoas que se encontram no serviço estão expostas
ou se são submetidas a situações de violência perpetradas pelo próprio serviço, bem
como se há no serviço estratégias para prevenção de escaladas de situações comple-
xas e de crise para evitar que o próprio serviço seja violento. Este tema estabelece
uma linha de base para os serviços de saúde mental: a da inadmissibilidade de as
pessoas sofrerem violências e de um serviço de saúde mental submeter as pessoas a
violências. Este tema segue sendo necessário na avaliação de equipamentos de saúde
mental dado que ainda ocorrem situações de graves violações de direitos humanos
em instituições como os hospitais psiquiátricos. Ademais, o tema busca avançar na
questão, verificando se há nos serviços estratégias para prevenir situações do tipo.
E o quinto e último tema verifica o cumprimento de medidas pelo serviço para
assegurar o direito de viver de forma independente e de ser incluído na comunidade
(Artigo 19 da CDPD), ou seja, abrange o direito de as pessoas viverem, serem incluí-
das e participarem da vida social plenamente, acessando serviços e oportunidades
no território. Considerando o contexto brasileiro dos serviços de saúde mental, o
que é expresso é que os serviços têm o papel de construir percursos de direitos para
participação social, abrindo relações e instituições para que as pessoas tenham acesso
a trabalho e renda, à moradia digna e à recursos disponíveis no território.
16 Saraceno, B. (2001). Libertando identidades: da reabilitação psicossocial a cidadania possível. Belo

Horizonte: Te Cora.
42
Para finalizar, ressalte-se que um aspecto interessante do documento é o de

que a leitura de cada um dos critérios, padrões e temas de avaliação pode ser feita
pelos serviços de saúde mental para refletir sobre aspectos que dizem sobre e como
as práticas desenvolvidas neles e por eles estão violando ou garantindo direitos
das pessoas usuárias. Um exercício do tipo pode ser interessante para promover
discussões e diálogos nos serviços, para abrir e confrontar contradições e para
avançar na construção de uma cultura de direitos.
O segundo documento da inciativa Direito é Qualidade (QualityRights) a ser
citado, o Orientações da OMS sobre serviços de saúde mental de base comunitária,
traz orientações sobre serviços de saúde mental de base comunitária e apresenta como
exemplos de serviços que respeitam os direitos humanos e são centrados na pessoa em
suas necessidades 22 serviços de saúde mental, além de três redes de serviços. Dentre
os serviços de saúde mental e redes de serviços descritos, estão o Centro de Atenção

Psicossocial III (CAPS III) e a própria Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) aberta,
de base territorial e substitutiva ao modelo asilar. Este documento pode ser útil para
conhecer estratégias de garantia de direitos, bem como para afirmar o reconhecimento
da qualidade da rede de saúde mental brasileira aberta, substitutiva e territorial, que
é referência mundial em saúde mental. Dado que a própria experiência brasileira é
citada, para pensar cada um dos serviços e redes locais vale a pena verificar o que é
descrito no documento do CAPS III e da RAPS.
No CAPS III descrito, o CAPS III Brasilândia (São Paulo, SP), são destacadas
as propostas de organização de ações chave em grupos de trabalho orientados por
direitos (arte e cultura, moradia, geração de trabalho e renda, e crise) que contam
com a participação dos usuários, de atualização diária de um painel de situações
de crise que consiste em identificar e conhecer quem são as pessoas usuárias do
serviço que estão vivenciando situações complexas e de crise, e de consulta diária
ao mapa de leitos da emergência local para verificar se alguma pessoa, usuário do
CAPS ou não, foi levada ao serviço de emergência por motivos de saúde mental.
Estas são propostas que vale a pena conhecer porque são orientadas para ampliação
da participação e protagonismo dos usuários no serviço, para construção de serviço
que assume a responsabilidade pelo cuidado das pessoas no território, incluindo nas
situações de crise, e para a prevenção de situações que podem levar à internação em
hospital psiquiátrico.
Já da RAPS de base territorial e substitutiva ao modelo asilar ressaltada no docu-
mento, tomando como exemplo a RAPS de Campinas (SP), é reconhecido, sobretudo,
que é uma rede de serviços abertos e articulados, com cada serviço desempenhando
uma função nessa rede, que é promotora e garantidora de direitos porque é atenta
às múltiplas e singulares necessidades de cada um dos usuários dessa rede. Sobre a
RAPS é destacado o papel estratégico dos CAPS na rede de cuidados e na construção
de cuidado a partir da elaboração de Projeto Terapêutico Singular (PTS), a relevância
de uma rede de serviços integrada e com forte presença de serviços e estratégias
da atenção básica, e a importância dos Serviços Residenciais Terapêuticos (SRT)
e Programa de Volta para Casa (PVC) como estratégias de desinstitucionalização.
Ainda, tanto na descrição do CAPS III, como da RAPS neste documento é enfatizada
a importância de sustentação de estratégias para discussão e diálogos coletivos, com

as assembleias realizadas nos serviços e os fóruns de saúde mental realizados na
rede de serviços. Isto é particularmente importante de ser mencionado porque são as
práticas orientadas por construir condições concretas para o exercício da liberdade e
dos direitos, as estratégias desenvolvidas em conexão com as realidades e territórios
locais, e as ações que respondem às necessidades dos usuários daquele serviço que
são apresentadas como exemplares para o mundo porque promotoras de direitos.
Dos outros serviços descritos, de maneira geral, pode-se afirmar que na lei-
tura deles podem ser identificadas estratégias e práticas que defendem direitos nos
contextos locais; sobre as redes de serviços mencionadas – juntamente com a bra-
sileira, é apresentada a rede de Trieste, Itália, e do setor leste de Lille, França – é
interessante observar como se desenvolveram em um processo histórico; em relação
à de Trieste, ali fica claro que muito além do que uma agenda de direitos e do que
um certo modo de organizar serviços, é uma rede exemplar porque é experiência

viva de transformação das relações sociais, tendo como perspectiva teórico-prática
a desinstitucionalização.
Ainda, dentre variadas estratégias apresentadas no texto deste documento, na
perspectiva de apontar aspectos que podem contribuir para a reflexão para a reforma
psiquiátrica brasileira, podem ser destacadas os serviços de apoio para moradia que
respondem à necessidade de moradia digna, ainda que temporária, como parte do
cuidado em saúde mental e as estratégias de ampliação de acesso ao cuidado em
saúde mental, em particular em regiões rurais e/ou afastadas dos principais serviços
de saúde mental.
No cenário brasileiro, considerando que a afirmação e a produção de direitos
é ponto de partida e horizonte da reforma psiquiátrica brasileira, a perspectiva da
iniciativa Direito é Qualidade (QualityRights) se alinha ao que já vinha sendo cons-
truído e ainda pode contribuir para as reflexões e avanços locais.
Defesa, promoção e garantia de direitos: indicador da qualidade

de práticas, serviços e redes de saúde mental
Ao prefaciar a segunda edição do livro que reúne textos variados de autoria de
Franco Rotelli, Tognoni afirma que na leitura das diversificadas e ricas contribuições
de Rotelli é possível identificar uma tônica: o reconhecimento de que “a medida
‘forte’ da legitimidade e da prioridade das tantas intervenções é sempre e apenas a
epidemiologia dos direitos respeitados e daqueles violados” (Tognoni, 1999, p. 14),
questão que é mote disparador e à qual se deve o título deste ensaio. Em síntese,
Tognoni (1999, p. 14) assinala que os textos de Rotelli indicam que trabalho a ser
feito é aquele de “fazer coincidir o direito afirmado para todos com aquele atribuível
aos muitos grupos-indivíduos que são de fato portadores do risco de não se bene-
ficiarem dele”. Ora, se o ponto de partida e horizonte da reforma psiquiátrica é a
afirmação e a produção de direitos de cidadania e liberdade e, ainda, se a qualidade
da política pública, das redes, dos serviços e das práticas de saúde mental é definida
44
pela qualidade do direito defendido e promovido, nada poderia ser mais pertinente
do que isso: é a medida do respeito (e também da violação) de direitos o indicador
confiável para planejar, implementar e monitorar políticas públicas, redes, serviços
e práticas de saúde mental.
Ao tomar a qualidade do direito respeitado ou violado como indicador é preciso
definir parâmetros que apontem se as práticas desenvolvidas violam ou defendem
direitos, aumentando vulnerabilidade ou potencializando a vida. Entende-se aqui que
a violação de direitos, aumentando a vulnerabilidade da pessoa, está relacionada ao
risco aumentado da opressão e da desigualdade vividas pela pessoa; portanto, os cri-
térios que indicam se o direito de uma pessoa está sendo violado são correlatos àquilo
que produz mais risco de vulnerabilidade e desigualdade. Já a promoção de direitos
é entendida como relacionada ao aumento da potência de vida e da oportunidade de
gozar direitos, ampliando o poder da pessoa nas relações sociais e contextos sociais;

portanto, os critérios que indicam se o direito de uma pessoa está sendo respeitado
são correlatos àquelas situações em que se constrói e se amplia de possibilidades de
exercício de cidadania nas trocas sociais e nos cenários reais de vida. Se esta é a linha
de base de indicadores para a saúde mental, resta determinar os eixos que expressam
critérios que indicam o respeito ou violação dos direitos.
Um eixo que pode ser tomado para definir critérios é a dos direitos afirmados
em documentos de caráter normativo e em instrumentos e documentos internacionais,
tais como a Lei nº 10.216/2001, a CDPD, as Resoluções da ONU e os documentos
da OMS mencionados. Diversos indicadores podem ser depreendidos a partir do
exposto. Mas, na perspectiva de apontar ideias e reflexões iniciais que podem servir
para construir critérios que indicam a qualidade do direito promovido (ou violado),
cabe citar alguns elementos desses documentos que podem servir como critérios,
reconhecendo que os exemplos não se esgotam nisso.
Na Lei nº 10.216/2001, por exemplo, é preciso levar à sério o expresso no
Art 2º sobre os direitos das pessoas com problemas de saúde mental e pessoas com
necessidades relacionadas ao uso de drogas. Assim, é indicador da qualidade das
redes de serviços o acesso pela pessoa ao melhor tratamento do sistema de saúde, a
relação de respeito com a pessoa e a sua proteção contra qualquer forma de abuso
ou exploração. Igualmente, é indicador de qualidade se uma rede ou serviço atende
ao expresso no Art 4º, com ênfase no §3o, que estabelece que é “vedada a internação
de pacientes portadores de transtornos mentais em instituições com características
asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos mencionados no §2o e que não
assegurem aos pacientes os direitos enumerados no parágrafo único do art 2o”.
A CDPD, importante marco legal, tem potencial para ser tomada em variados
critérios que indicam se direitos estão sendo respeitados – sendo, inclusive, esse o
entendimento adotado em documento da OMS. Para além dos Artigos da CDPD já
citados no kit de ferramentas Direito é Qualidade da OMS que indicam a qualidade
dos direitos das pessoas, podem ser considerados indicadores de qualidade o cum-
primento a partir das práticas nos serviços de saúde mental daquilo que é expresso
enquanto direitos por artigos que, digamos, qualificam e dão corpo ao Art. 19, que
afirma o direito à uma vida independente na comunidade; são eles: direito à educação
(Art. 24), direito ao trabalho e ao emprego (Art. 27), direito à participação na vida
política e pública (Art. 29) e direito à participação na vida cultural e em recrea-
ção, lazer e esporte (Art. 30). Ou seja, é indicador de qualidade de um serviço de
saúde mental quando nos PTSs, por exemplo, são abrangidas estratégias e ações que
ampliem o acesso das pessoas usuárias a esses direitos.
As Resoluções da ONU podem ser tomadas como instrumentos que afir-
mam a inaceitabilidade de as pessoas estarem expostas a situações de violências,
incluindo a segregação e a institucionalização; ou seja, políticas, legislações e
redes de serviço que são coniventes e promovem violências, tomando o direito
como indicador, precisam ser consideradas como de baixa qualidade. Ainda, dos
relatórios mencionados, uma reflexão crítica que pode ser tomada como critério
que indica se direitos são promovidos ou violados é se há estratégias para enfrentar
a assimetria de poder em todos os níveis do sistema.
Dos documentos da OMS aquele que seguramente pode ser tomado para definir
indicadores de qualidade é o kit de ferramentas Direito é Qualidade, dado que esta
é a estrutura do documento. Para além dele, vale consultar as Orientações da OMS
sobre serviços de saúde mental de base comunitária, com ênfase nas descrições da
RAPS brasileira e de um CAPS III; a leitura de outros serviços pode ser relevante
para conhecer uma diversidade de arranjos e práticas, mas vale o cuidado de não
tomar o exposto no documento como modelo, e nem reproduzir abordagens padroni-
zadas e externas à realidade brasileira nos serviços de saúde mental da RAPS. Ora, a
reforma psiquiátrica brasileira construiu e consolidou em um território de proporções
continentais uma perspectiva de atenção em saúde mental sustentada pelo paradigma
da afirmação do cuidado em liberdade e dos direitos de cidadania – daí ser exemplo
de agenda, pois os serviços buscam construir na prática condições para exercício de
direitos e, em sendo exemplo, tanto mais interessante fortalecer o que já é instituído
e ir além em diálogo com isso.
Agora, enquanto crítica, dado que a reflexão sobre indicadores de qualidade se
baseia em normativas, documentos e orientações institucionais, é preciso lembrar que
a afirmação de direitos em normativas e documentos não significa que esses direitos
serão gozados pelos que estão em risco de deles não se beneficiarem – e, de fato,
muito frequentemente não se beneficiam. Por óbvio, o fundamental é que o expresso
nesses documentos seja traduzido em práticas no cotidiano que instituam direitos e
poder nas relações sociais e contextos reais de vida, daí a necessidade de construir
condições concretas nas redes e cotidianos dos serviços de saúde mental para que os
direitos afirmados possam ser usufruídos – isso de tal maneira que gozar de direitos
signifique a possibilidade de cada um viver a vida com dignidade e beleza.
Esta via passa pela transformação de contextos e de relações, o que só é possível
de se fazer localmente e nos encontros entre pessoas. Por isso, não cabe arrolar uma
lista ou instituir manual de indicações sobre o que e como fazer: os contextos mudam,
as pessoas são diferentes e é na relação com os contextos, territórios e entre pessoas
que se produz cuidado e direitos em saúde mental. Reconhecendo isso, apresentamos
questões que podem jogar luz em reflexões sobre as práticas em contextos locais.
46
Primeiro, assumindo como princípio de que os serviços de saúde mental não

podem violar direitos e que o direito à liberdade é ponto de partida, é preciso aten-
ção nas redes e serviços para situações de pessoas usuárias dos serviços da RAPS
que adentram em circuitos de internação em hospital psiquiátrico e de ingresso em
comunidades terapêuticas – o que engloba desde a entrada via urgência e emergên-
cia hospitalar, até as alarmantes situações de encaminhamentos pela própria RAPS.
Ou seja, é indicador de qualidade mais baixa das práticas toda situação em que um
usuário da RAPS adentra nesses circuitos.
Outro critério que pode ser tomado como indicador é a participação das pessoas
usuárias da RAPS na formulação e construção da política de saúde mental e da RAPS.
Nessa linha, é indicador de defesa e promoção e direitos a participação de pessoas
usuárias da RAPS em conselhos gestores, assembleias de serviços, fóruns de saúde
mental, conselhos e conferências de saúde mental; vale lembrar que as assembleias são

estratégicas para colocar em jogo os conflitos, abrir as contradições, e cuidar desses
conflitos e das contradições nas relações produzidas no serviço, redistribuindo poder.
Note-se que a participação via controle social afirma o sentido da Constituição Bra-
sileira, é prevista no fortalecimento de políticas públicas e encontra respaldo naquilo
que foi tomado pela OMS como orientação de construção de políticas e serviços,
expressa pelo lema “nada sobre nós, sem nós”. Ademais, compreendendo que não
basta o acesso a esse direito, mas é preciso investir na ampliação da qualidade dele,
cabe se atentar se esta participação significa redistribuição de poder nas relações e
construção de valor social aumentado.
Um terceiro critério é aquele da existência e da qualidade dos PTSs construídos
nos serviços e redes, verificando se são construídos junto com as pessoas usuárias,
se expressam as suas necessidades reais, se dialogam com seus territórios de vida,
se afirmam projetualidades e se tem o sentido de ampliar o das pessoas nas relações
e construir percursos de cidadania. É indicador de qualidade quem todos usuários
contem com um PTS e, também, é indicador de qualidade que os PTSs não sejam
tomados como instrumentos burocráticos, mas sim como espelho da potência de vida
da pessoa e motor para ampliação dessa potência.
Note-se como tantos outros critérios são possíveis, pois, por exemplo, a cons-
trução de um PTS do tipo se faz na tomada de responsabilidade do serviço pelas
histórias pessoais, de maneira que o serviço (e, logo, os profissionais) estejam impli-
cados na construção de percursos de cuidado; e um critério que indica essa tomada
de responsabilidade é a qualidade das discussões das reuniões de equipe. As reuniões
servem para compartilhar histórias, para se aproximar de pessoas em seus contextos
de vida e para construir relações. E porque histórias são compartilhadas e relações
construídas que a vida pode ser transformada e, também, a sociedade, pois os pro-
fissionais são testemunhas de cada singularidade vivida por cada pessoa usuária da
RAPS e, tomando responsabilidade pelas histórias pessoais, podem agir para trans-
formar não apenas histórias pessoais, mas relações sociais – a responsabilidade, aqui,
é a de transformar a cultura para que as diferenças não signifiquem desigualdades.
Se, nestes termos de avaliação dos indicadores, eles expressam desrespeito ou
violações de direitos, é de se esperar que as intervenções formuladas considerem a
pessoa, sua história, seu contexto, o que é ofertado como possibilidade de produção
de vida e quais recursos no território podem ser ativados para ampliar a produção de
vida, bem como considerem como o próprio serviço está desrespeitando ou produ-
zindo direitos e como as relações no serviço estão produzindo assimetrias de poder
e fazendo com que diferenças se tornem desigualdades. Assim, a ação a partir do
que demonstra os indicadores se expressa tanto em revisões dos PTSs, como em
reformulação das práticas e construção de estratégia para transformação das relações.
Garantir liberdade e direitos de cidadania envolve garantir o

direito à saúde pública, universal e gratuita
Não existe política pública, redes e serviços de saúde mental fora de um sistema
de saúde pública, universal e gratuita – uma verdade que vem ganhando cada vez
mais expressão na arena de debates e que reafirma o Sistema Único de Saúde como
grande sistema público garantidor de direitos humanos. À propósito, a afirmação de
que o acesso à serviços de saúde para todas as pessoas deve ser garantido é parte
da agenda internacional de direitos humanos, sendo objetivo da agenda 2030 para o
desenvolvimento sustentável (objetivos 3.5 e 3.8); e mais recentemente, foi adotada
como resolução na assembleia geral da ONU (A/RES/72/139)17 a primeira Reunião
de Alto Nível das Nações Unidas (HLM) sobre Cobertura Universal de Saúde (UHC),
na qual foi estabelecido compromisso para ampliar os esforços para implementar
estes objetivos. Assim, afirmar o direito à saúde pública, universal e gratuita – o
que inclui a saúde mental – tem respaldo no que vem sendo promovido na agenda
de saúde global.
Ademais, também na perspectiva de reflexão crítica, tomando como referência
teórico prática a perspectiva da desinstitucionalização, cabe afirmar não apenas o
direito à saúde, mas a necessidade de fortalecimento dos serviços públicos porque
esses trabalham com e no território. O serviço público mapeia recursos do território
– pessoas, grupos, um canteiro que pode ser uma horta coletiva, um bar que é um
ponto de encontro de jovens, uma praça que pode ser ocupada – e ativa e engaja esses
recursos; investe nas pessoas, nas relações e no comum do território; mobiliza afetos,
corpos e ideias, reorganiza convivências, amplia e redistribui poder nas relações e,
assim, produz comunidade. O serviço público constrói percursos singulares de cui-
dado atentos às necessidades das pessoas e, ao mesmo tempo, intervém no território
para transformá-lo em um território que cuida, desenvolvendo a própria cidade.
Por esses motivos o serviço privado nunca poderá fazer o que o serviço público – e
territorial – faz, porque é do serviço público construir um comum em um trabalho
contínuo de produção de cidadania, de coesão social e de dignidade humana.
Isso importa porque o direito afirmado, em si, não é o fim. Inclusive, a liberdade
afirmada pela reforma psiquiátrica não se refere apenas a viver fora dos muros dos
manicômios, tampouco os direitos de cidadania afirmados se referem tão somente
17 United Nations. General Assembly (2019). Human Rights Council. Resolution adopted by the General
Assembly on 10 October 2019. Global health and foreign policy. A/RES/72/139.
48
ao acesso àquilo que é previsto em normativas – evidentemente, as afirmações

incluem essas dimensões, mas não se limitam a isso. As pessoas precisam ter acesso
aos direitos garantidos em normativas, tal como o direito à liberdade, para usufruir
deles naquilo que é a equivalência do direito em seu sentido forte: o poder. Promo-
ver e garantir direitos é ampliar o poder – ou a potência – das pessoas: poder para
se colocar nas relações com valor social aumentado, poder para ocupar e habitar
a cidade e poder para negociar e produzir trocas; e, ainda, potência para viver a
liberdade de ser quem se é.
A garantia de direitos, ou seja, de poder, tem o sentido de construir condições
para que todos e cada um possa exercitar a própria potência, para que, estando os
direitos garantidos, as pessoas gozem deles de maneira tal que, entrelaçados à própria
existência, possam deles usufruir como parte do cotidiano enquanto cidadãos. Essa
perspectiva de afirmação de direitos é amarrada com a que entende que a afirmação

da liberdade tem o sentido de todos e cada um poder viver em um comum conquanto
na maior proximidade de si consigo mesmo e, assim, poder existir, ser e agir nas
relações sendo quem se é.
É preciso ter em vista que o exercício de direitos de cidadania e da liberdade
não se dão e nem tem como se dar fora de uma rede de relações, de um coletivo, de
um movimento social que constrói e sustenta as condições para isso. É porque um
corpo alargado se coloca no tecido das relações sociais e abre caminhos para que as
diferenças não signifiquem desigualdades (de direitos e, assim, de poder) e para que
as singularidades tenham pertença nesse tecido social que se criam condições para
que todos possam projetar e viver em liberdade. Daí que se coloca a importância da
luta antimanicomial na sustentação da reforma psiquiátrica brasileira, esse movimento
social brasileiro sem equivalente no cenário mundial e que faz a defesa intransigente
da liberdade e dos direitos de cidadania de todos no contexto de defesa do SUS;
movimento que afirma a participação social das pessoas e que é a materialização em
um processo coletivo, inventivo e potente da afirmação dos direitos humanos, tendo
as pessoas usuárias de serviços de saúde mental, seus familiares e os trabalhadores
como protagonistas do processo. Nessa perspectiva, a luta antimanicomial torna
singular a reforma psiquiátrica brasileira, construindo sustentação e ampliando a
qualidade dos direitos de cidadania e de liberdade das pessoas – e por esse motivo
é o ator forte da defesa e garantia da qualidade dos direitos das redes, serviços e
práticas de saúde mental.
Suicídio, prevenção e promoção à saúde: agendas
nacional e internacional
Marcelo Kimati Dias
Introdução
O
suicídio é um fenômeno complexo e multifacetado, que varia enormemente
entre os indivíduos e o contexto sociocultural. Pensamentos e comportamen-
tos suicidas podem ocorrer com qualquer pessoa, em qualquer momento
ao longo do curso da vida. O suicídio tem um impacto devastador sobre as pessoas,

famílias, amigos e comunidades, sobrecarregando também o sistema de saúde, a
economia e a sociedade como um todo (WHO, 2014, 2021; Frank et al., 2017).
Definido pela Classificação Internacional de Doenças (CID 10, códigos X60-
X64.9, X66-X84.9) como um óbito derivado de lesões autoprovocadas com a intenção
de morrer, o suicídio relaciona-se etiologicamente com uma gama de fatores socioam-
bientais, culturais, econômicos, políticos, incluindo os psicológicos e biológicos.
Em 2019, cerca de 700.000 pessoas perderam a vida devido ao suicídio. Mais
de uma, em cada 100 mortes (1,3%), foi resultado de suicídio. Estimativas apontam
que a taxa global de suicídio padronizada pela idade foi de 9,0 óbitos por 100 mil
habitantes em 2019 (WHO, 2021). O suicídio continua sendo um problema crítico
nos países de alta renda, embora os países de baixa e média renda concentrem a maior
parte da carga global do suicídio.
Segundo estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS), em 2019,
703.000 pessoas morreram por suicídio naquele ano em todo o mundo, o que equi-
vale a um suicídio a cada 40 segundos. De 2000 a 2019, embora a taxa global de
suicídio padronizada tenha diminuído 36%, muito em virtude do avanço de programas
de prevenção, globalmente, a taxa de suicídio padronizada por idade foi 2,3 vezes
maior em homens do que em mulheres, 58% dos suicídios globais ocorreram antes
dos 50 anos, 77% das mortes por suicídio ocorreram em países de baixa e média
renda e 88% dos adolescentes que morreram por suicídio eram de países de baixa e
média renda (WHO, 2021). Esses dados nos levam a depreender que o problema do
suicídio não somente afeta pessoas e grupos de formas diferentes, como também,
em determinadas populações e localidades, o problemas vem aumentando, sobretudo
em contextos e grupos vulnerabilizados – como jovens, pessoas idosas, indígenas,
migrantes, pessoas LGBTQIAP+, e afetados por fatores macrossociais, econômicos
e ambientais, como, a crise financeira global, o desemprego, emergências de saúde
pública e desastres socioambientais, a falta de financiamento em políticas e programas
de saúde mental, entre outros.
A despeito de a taxa global de mortalidade por suicídio apresentar tendência de
diminuição no contexto mundial, não se observa o mesmo na região das Américas. Em
50
2019, 97.339 pessoas morreram por suicídio na região. De 2000 a 2019, o número de
mortes por suicídio aumentou 56%, de 62.401 mortes, em 2000, para 97.339 mortes
em 2019. No período, a região das Américas foi a única com taxas crescentes de
suicídio padronizadas por idade, atingindo um aumento de 17%. Ressalta-se, ainda,
que a taxa de mortalidade por suicídio foi consistentemente maior em homens (14,2
mortes por 100.000 pessoas) do que em mulheres (4,1 mortes por 100.000 pessoas)
(Paho, 2014; 2021).
Assim como nas Américas, no Brasil, observa-se tendência de aumento da
taxa de mortalidade por suicídio. Entre 2010 e 2019, ocorreram 112.230 mortes por
suicídio, o que representa um aumento de 43% no número anual de mortes, de 9.454,
em 2010, para 13.523 em 2019, ano em que a taxa de mortalidade foi de 6,6 por 100
mil habitantes. (Ministério da Saúde, 2021). O suicídio é considerado importante
problema de saúde pública, contudo, é possível preveni-lo e, por conseguinte, reduzir

as mortalidades por suicídio.
Prevenção ao suicídio como prioridade na agenda internacional

A prevenção do suicídio é considerada, no contexto global, uma prioridade
importante para promover o desenvolvimento social e melhora dos resultados de
saúde e bem-estar da população. A Agenda 2030 para Desenvolvimento Sustentável,
compromisso assumido por 193 Estados-membros que integram Organização das
Nações Unidas, definiu como meta 3.4 do Objetivo do Desenvolvimento Sustentável
3 – Saúde e Bem-estar: “até 2030, reduzir em um terço a mortalidade prematura por
doenças não transmissíveis por meio de prevenção e tratamento, e promover a saúde
mental e o bem-estar”. O principal indicador de saúde mental para medir e monitorar
o alcance dessa meta é Indicador 3.4.2: taxa de mortalidade por suicídio.
A agenda internacional, pautada em planos de ação referenciadas em docu-
mentos da Organização Mundial de Saúde, se organiza a partir de objetivos e
metas a serem alcançadas até 2030. O Plano de Ação Integral de Saúde Mental
da OMS, estabelecido em 2013 e recém atualizado para 2030, tem como meta
global que 80% dos países membros desenvolvam planos de ação ou programas
nacionais e intersetoriais de promoção de saúde mental e prevenção que estives-
sem em funcionamento até 2030. Estes programas teriam a finalidade de reduzir
em 10% da mortalidade por suicídio, meta não alcançada. A agenda ainda inclui
a redução de um terço da mortalidade prematura com promoção de saúde men-
tal, identificando, no plano global, a taxa de mortalidade por suicídio como um
importante indicador (WHO, 2021).
Contudo, ainda há desafios importantes para o enfrentamento do problema
do suicídio. Muitas pessoas que tentam suicídio vêm de grupos vulneráveis e
marginalizados, como pessoas indígenas, LGBTQIAP+ Jovens e pessoas idosas
estão entre as faixas etárias mais suscetíveis à ideação suicida e automutilação. O

fenômeno do suicídio tende a ser subnotificado devido a sistemas de informação
e vigilância frágeis e, também, a uma atribuição errônea do suicídio a mortes aci-
dentais. Embora alguns países, entre eles o Brasil, esteja mostrando uma tendência
estável ou crescente na taxa de suicídio, vários outros estão mostrando tendências
decrescentes de longo prazo e resultados positivos justamente devido a implemen-
tação de programas de prevenção.
O suicídio é um fenômeno complexo, no qual estão envolvidas uma variedade de
fatores de risco associados, para além dos fatores individuais, psicológicos e compor-
tamentais (transtorno mental, dor crônica ou sofrimento emocional agudo), situações
de vulnerabilidade, pobreza, discriminação, desigualdades sociais; crises econômicas;
pobreza; desemprego; violências, sobretudo as de gênero; desastres; eventos adversos;
barreiras de acesso a saúde e educação; estigma e discriminação interagem como deter-
minantes sociais de pensamentos e comportamentos suicidas. De forma semelhante ao

que é identificado epidemiologicamente no Brasil, identifica-se que taxas de suicídio
também são altas entre pessoas idosas com 70 anos ou mais, tanto para homens quanto
para mulheres, em quase todas as regiões do mundo: dados internacionais mostram
ainda que populações indígenas são particularmente vulneráveis.
Publicação da OMS de 2021, o Guia de Implementação “LIVE LIFE: An
implementation guide for suicide prevention in countries” apresenta como pilares
para desenvolvimento de uma política de prevenção do suicídio, a realização de
uma análise situacional, a colaboração intersetorial, o aumento da conscientiza-
ção e advocacy, ações de educação permanente, o financiamento de programas
e o fortalecimento de sistemas de informação para vigilância, monitoramento e
avaliação. Quatro intervenções efetivas e baseadas em evidências são também
destacadas: limitar o acesso aos meios; interagir com os meios de comunicação;
fomentar o desenvolvimento de habilidades socioemocionais em adolescentes e
implementar ações para identificação precoce e suporte às pessoas afetadas. A
implantação do sistema de Vigilância de Violência e Acidentes no Brasil, com
a notificação compulsória de autolesão e suicídio, foi destacado no guia como
exemplo bem-sucedido (WHO, 2021).
Políticas nacionais referentes a suicídio, sua prevenção e impacto

epidemiológico
A análise das políticas para prevenção de suicídio no país demanda uma orga-
nização cronológica de documentos oficiais que indicavam diretrizes e ações do
governo federal. A Tabela 1, abaixo, sintetiza a legislação nacional relativa a políticas
de prevenção ao suicídio, desde 2006, período da primeira portaria.
52
Tabela 1
Leis, normas e portarias do Governo Federal relativas à prevenção do suicídio
ANO LEI/NORMA/PORTARIA DESCRIÇÃO
Institui Diretrizes Nacionais para Prevenção do Suicídio, a ser implantadas em todas

2006 Portaria nº 1.876
as unidades federadas respeitadas as competências das três esferas de gestão.
Institui incentivo aos estados, ao Distrito Federal e aos municípios para a Vigilância
2006 Portaria nº 1.356 de Acidentes e Violências em Serviços Sentinela, com recursos da Secretaria de
Vigilância em Saúde.
Universaliza a notificação de violência doméstica, sexual e outras violências para
todos os serviços de saúde, incluindo-a na relação de doenças e agravos de
notificação compulsória que são registradas no Sinan.
“Define as terminologias adotadas em legislação nacional, conforme o disposto
2011 Portaria MS/GM nº 104

no Regulamento Sanitário Internacional 2005 (RSI, 2005), a relação de doenças,
agravos e eventos em saúde pública de notificação compulsória em todo o
território nacional e estabelece fluxo, critérios, responsabilidades e atribuições
aos profissionais e serviços de saúde.”
Define a Lista Nacional de Notificação Compulsória de doenças, agravos e eventos
de saúde pública nos serviços de saúde públicos e privados em todo o território
2014 Portaria nº 1271
nacional. Torna obrigatória a notificação compulsória de Secretarias Municipais
de Saúde em até 24 horas.
Agenda de ações
Estabelece um rol de ações relacionadas à qualificação da vigilância e ao
estratégicas para a
2017 fortalecimento das ações de promoção da saúde, prevenção do suicídio e atenção
vigilância e prevenção
às vítimas de tentativas e suicídio e seus familiares.
do suicídio
Institui o Comitê Gestor para elaboração de um Plano Nacional de Prevenção do
2017 Portaria nº 3.479 Suicídio no Brasil, em consonância com as Diretrizes Nacionais para Prevenção
do Suicídio e com as Diretrizes Organizacionais das Redes de Atenção à Saúde.
Institui incentivo financeiro de custeio para desenvolvimento de projetos de
promoção da saúde, vigilância e atenção integral à saúde direcionados para
prevenção do suicídio no âmbito da Rede de Atenção Psicossocial do Sistema
2017 Portaria nº 3.491
Único de Saúde (SUS). Num primeiro momento, foram selecionados os 05 estados
com maiores taxas de mortalidade por suicídio (Rio Grande do Sul, Roraima, Piauí,
Mato Grosso do Sul, Santa Catarina).
Institui a Política Nacional de Prevenção da Automutilação e do Suicídio, a ser
2019 Lei nº 13.819 implementada pela União, em cooperação com os Estados, o Distrito Federal e os
Municípios; e altera a Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998.
Institui o Comitê Gestor da Política Nacional de Prevenção da Automutilação e
do Suicídio, regulamenta a Política Nacional de Prevenção da Automutilação e
2020 Decreto nº 10.225
do Suicídio e estabelece normas relativas à notificação compulsória de violência
autoprovocada.
Conforme mostra o quadro, desde 2006, o Governo Federal tem desenvolvido

estratégias referentes a visibilidade, notificação e desenvolvimento de diretrizes
estratégicas na prevenção ao suicídio. Diretrizes clínicas e treinamento aparecem
como principal foco, em estratégia para capacitar profissionais da saúde em todos
os níveis de atenção, a partir da percepção de que a rede de atenção psicossocial já

implantada poderia agregar ao rol de práticas já desenvolvidas, um conjunto de ações
referentes a prevenção do suicídio. Em 2017, o Ministério da Saúde (MS) lançou a
Agenda Estratégica de Ação sobre Vigilância e Prevenção ao Suicídio 2017-2020,
visando fortalecer a capacidade de resposta do sistema de saúde, principalmente no
que tange aos seguintes eixos de atuação:
I. Vigilância e Qualificação da Informação;

II. Prevenção do Suicídio e Promoção da Saúde; e,
III. Gestão do Cuidado. Uma parceria foi estabelecida entre o Ministério da
Saúde e a linha de crise de suicídio Centro de Valorização da Vida (CVV)
para permitir ligações gratuitas para qualquer um que procure o serviço.
Entretanto, a avaliação prospectiva deste conjunto de ações mostra que não

houve eficácia e capilaridade das políticas nacionais no sentido de modificar indica-
dores, não impedindo que algumas populações vulneráveis tivessem, progressiva-
mente, maiores taxas de mortalidade nos últimos 20 anos. A avaliação prospectiva
do período entre a primeira portaria (2006) e o ano de publicação deste texto (2022)
nos permite analisar a evolução das taxas de suicídio no país, diferenciadas por
populações específicas e comparar com as ações previstas no mesmo período. Uma
vez que este conjunto normativo teve origem em 2006, é importante estabelecer uma
comparação epidemiológica entre os períodos anterior e posterior ao seu surgimento.
Lovisi et al. (2009) publicou na Revista Brasileira de Psiquiatria uma análise
da evolução dos registros e epidemiologia do suicídio no país entre 1980 e 2006.
Os autores utilizaram como fonte de dados para mortalidade e suicídio, assim como
características sociodemográficas, clínicas e epidemiológicas, o Sistema de Informa-
ções sobre Mortalidade (SIM), do Departamento de Informática do Sistema Único
de Saúde (DATASUS), além de dados populacionais do período através do Instituto
Brasileiro de Geografia (IBGE). Os autores identificaram o aumento da taxa total de
suicídio no Brasil de 4,4 para 5,7 mortes por 100.000 habitantes (aumento global de
29,5%). Este crescimento se deu em especial pelo aumento das taxas de suicídios
masculinos; durante o período, ainda, houve um aumento maior nas faixas etárias
entre 40 e 49 anos e acima de 70 anos de idade. Os autores identificaram ainda grande
heterogeneidade nacional quanto às taxas, identificando já uma tendência de valores
maiores na região sul e entre populações indígenas. Um estudo posterior, que abordava
a evolução das taxas num período mais curto e já envolvendo um período no qual já
estavam vigentes as portarias de 2006 apontava um crescimento da mortalidade na
população feminina (Machado & Santos, 2015). O estudo mostrava ainda o aumento
desproporcional de mortalidade entre populações indígenas, de pessoas com mais
de 70 anos, ainda que haja uma grande diferença regional nestas taxas. Ambos os
estudos apontavam para a inexistência de políticas de prevenção e de abordagem de
populações mais vulneráveis ao suicídio, em particular populações indígenas.
Os estudos apresentados têm como referência período ou anterior ou pouco
posterior a publicação das primeiras portarias de 2006. Por outro lado, um boletim
54
epidemiológico publicado pelo Ministério da Saúde em 2017 faz uma análise da mor-
talidade por suicídio no intervalo 2011-2015 e de tentativas de suicídio entre 2011 e
2016. Entretanto, a análise realizada pelo boletim não analisa o total anual de óbitos
ano a ano de forma comparativa, privilegiando a evolução dos dados. Ao contrário,
toma a média dos óbitos no período, realizando a análise comparativa referenciada
em variáveis como gênero, etnia e método. Os dados comparativos mostraram um
aumento das taxas no período, com predomínio do aumento no gênero masculino.
O boletim aborda pela primeira vez a totalidade das tentativas e lesões autoprovo-
cadas, mostrando um aumento ano a ano em ambos os gêneros. O desdobramento
deste boletim foi a publicação da Portaria nº 2.491 de 2017 que financiava projetos
de prevenção ao suicídio. Os achados publicados no boletim também influenciaram
a criação da lei da política nacional prevenção a automutilação de 2019.
Procuramos sintetizar a seguir os principais achados comuns a maior parte das

fontes consultadas em relação à evolução da mortalidade por suicídio no país.
1. Aumento global da taxa de mortes por suicídio no país – O Brasil con-

tabilizou 13.523 mortes por suicídio em 2019, o que representa uma taxa
de 6,6 óbitos/100 mil habitantes. Ao contrário da taxa global de suicídios
estar diminuindo, no Brasil, as mortes por suicídio continuam aumentando,
em todas as faixas etárias, principalmente entre grupos vulneráveis (pes-
soas idosas, jovens, negros e indígenas). Identificamos que a maior parte
da legislação em período anterior a 2017 estava voltada para melhoria
da qualidade dos dados sobre mortes por suicídio. Desde a década de
1990, a literatura nacional aponta para a dificuldades de desenvolvimento
de políticas em função da subnotificação de óbitos por suicídio (Barros,
1991). A não notificação, por sua vez, estaria relacionada à dificuldade de
identificar a intencionalidade da morte por causas externas, diferenciando
suicídio de acidentes. Por outro lado, o diagnóstico de suicídio é reconhe-
cidamente objeto de estigma no país, sendo evitado entre os médicos que
preenchem atestados de óbito.
O suicídio é a quarta causa de morte entre jovens de 15 a 29 anos no
país. Enquanto a ocorrência de lesão autoprovocada é mais frequente em
mulheres que em homens, com 88.983 (71,3%) e 35.709 (28,6%), respec-
tivamente, em 2019, a mortalidade foi maior entre homens (10,72/100.000
habitantes) que em mulheres (2,85/100.000 habitantes). No período de
2010 a 2019, a evolução das taxas de mortalidade por suicídio segundo
a faixa etária demonstrou aumento da incidência de suicídios tanto em
homens quanto em mulheres, assim como em todos os grupos etários. A
esse respeito, observe-se um aumento substancial nas taxas de mortalidade
de adolescentes (14 a 19 anos), com incremento de 81% no período, pas-
sando de uma taxa de 3,5 mortes por 100 mil habitantes, para 6,4 suicídios
para cada 100 mil adolescentes. No que concerne à evolução das taxas de
mortalidade por suicídio, ajustadas por idade, segundo região, as regiões
Sul, Centro-Oeste e Norte concentraram as maiores taxas de mortalidade
em 2019, respectivamente, 10, 41; 8,30 e 6,28 mortes por 100 mil habi-
tantes (Saúde, 2021). As diferenças regionais em relativas às taxas de
suicídio estão associadas à maior exposição de químicos e agrotóxicos,
assim como ao suicídio em indígenas. O risco de óbito por suicídio na
população indígena se destaca por superar em mais de duas vezes o risco
na população branca, com taxa de mortalidade geral de 15,2 mortes 100
mil habitantes, em 2016. No mesmo ano, indígenas do sexo masculino
apresentaram a maior taxa de mortalidade por suicídio no país, 23,1 mortes
100 mil habitantes (Brasil, 2017). A população rural e os trabalhadores
expostos a agrotóxicos também são grupos vulneráveis. Estima-se, ainda,
que as taxas devam ser maiores devido à subnotificação.
Taxas após 2016: Empobrecimento e fragilização de políticas sociais

Conforme apontamos, a totalidade dos estudos e boletins epidemiológicos de

acesso público tomam como referência para análise e comparação os dados produ-
zidos em 2016. Entretanto, após este ano um conjunto de eventos político e sociais
no país criaram condições que potencialmente interferem nas taxas de suicídio. A
seguir listamos alguns destes eventos:
1. Empobrecimento populacional, sucateamento de programas sociais de

assistência social e saúde – Os estudos que abordam a relação entre estes
fenômenos e variação de taxas de suicídio partem de experiências nacio-
nais de desestruturação de programas sociais. Medianos et al. (2014) e
Stuckler et al. (2011) estudaram os efeitos da crise de 2008 na Grécia, além
de outros países na Europa. Nestes estudos foi identificada a relação entre
taxas de suicídio e desemprego, quantificando que a cada 1% da população
desempregada de forma excedente, havia o acréscimo de quase 0,8% do
risco de suicídio para pessoas com idade abaixo de 65 anos. Andres et
cols (2005) identificou também associação em estudo retrospectivo no
Japão entre renda per capta e desemprego com taxas de suicídio, ainda
que a relação entre variáveis econômicas e suicídio tenha sido menor do
que a relação entre divórcio e taxas de fertilidade no intervalo entre 1957
e 2009. Da mesma forma, já em 1992, Plat et cols identificou a relação
entre desemprego e suicídio entre homens italianos nas décadas de 1980-
90. No caso brasileiro, o aumento do desemprego iniciou-se na segunda
metade da década passada, entretanto intensificou-se muito no intervalo
2017-2022, havendo com isso possibilidade de impacto nas taxas de sui-
cídio no país. Da mesma forma, políticas de redistribuição de renda, no
caso brasileiro o Bolsa Família, foram desativados. Este programa, em
especial, tem associação com a diminuição de taxas de suicídio (Alves,
2017), de acordo com a cobertura populacional. O fim deste programa,
associado a diminuição de custeio e consequente coberturas dos sistemas
públicos de saúde e de assistência social apontam para um maior risco
global de suicídio no país.
56
2. Fragilização dos programas e sistemas de representação voltadas a

populações vulnerabilizadas – A avaliação prospectiva das taxas de
suicídio entre populações vulnerabilizadas, especialmente do ponto de
vista programático, ou seja, a partir da inexistência ou não execução de
políticas de promoção de equidade, mostram uma má evolução. Com base
em publicação do Ministério da Saúde de 2018 (da Secretaria de Gestão
Estratégica e Participativa), com o referencial desta evolução em 10 anos,
identificamos que em 2012, a cada 100 suicídios entre adolescentes e
jovens brancos ocorreram 134 em adolescentes e jovens negros. A partir
de então as taxas sempre foram superiores comparativamente. Em 2016
onde a cada 100 suicídios em adolescentes e jovens brancos ocorreram
145 suicídios em negros. Entre adolescentes do sexo masculino, o número
de suicídios entre os negros foi maior em todos os anos observados. Em

2012, a cada 100 suicídios entre adolescentes brancos do sexo masculino,
ocorreram 134 suicídios entre os negros. No ano de 2016, essa diferença
entre negros e brancos aumentou: a cada 100 suicídios em adolescentes
e jovens brancos do sexo masculino, ocorreram 150 suicídios em negros.
Na faixa etária de 10 a 19 anos, adolescentes negros vêm apresentando
um risco crescente entre 2012 e 2016, sendo que em 2016, havia já risco
67% maior de suicídio entre adolescentes negros que entre brancos. Entre
adultos jovens, de 20 a 29 anos, negros apresentaram até 34% risco maior
de suicídio (MS, 2018).
3. Epidemia covid-19 – Ao contrário de previsões ocorridas a partir do
início de 2020, ao início da pandemia, em que se previa um aumento sig-
nificativo das taxas, em função do isolamento social e riscos de contágio,
não houve aumento significativo de taxas. Estudos nacionais, entretanto,
apontaram altos escores de ansiedade e depressão entre trabalhadores
de saúde (Guilland, 2022); dissertação de mestrado identificou que 25%
de idosos entrevistados apresentavam escores de sintomas compatíveis
com depressão (Lima, 2022); outros estudos mostraram um aumento de
sintomas de ansiedade e depressão durante o período da pandemia. Entre-
tanto, vários dos fatores associados a pandemia, como crise econômica e
desemprego, efeitos das medidas de distanciamento físico e dificuldades
relacionadas à coesão social, luto e presença de alterações de humor e
neurológicas associadas à própria infecção por covid, tendem a permane-
cer ao longo dos próximos anos, fazendo com que fatores associados ao
suicídio persistam. A fim de se avaliar os impactos da pandemia na saúde
mental da população, é necessária a realização de estudos epidemiológicos
longitudinais, assim como estudos de prevalência de base populacional e
alcance nacional. Alguns autores recomendam, ainda, que os sistemas de
vigilância e informação sejam capazes de captar dados em tempo real, a
fim de se ter um quadro mais fidedigno sobre o real impacto da covid-19
nas taxas de suicídio e na saúde mental da população (Holmes et al., 2020).
Políticas de prevenção
A maior parte das políticas de prevenção ao suicídio se baseiam na identificação
de populações que estariam em maior risco com referência em seu perfil sociodemo-
gráfico-psiquiátrico-psicológico. Ou seja, a partir das características de mortalidade
associadas ao suicídio, identifica-se fatores associados (de forma explicativa ou não)
e por meio dela traçam-se populações alvo para estas políticas. Os achados epide-
miológicos, no entanto, não se configuram como um modelo teórico-explicativo: os
motivos de um maior risco de suicídio masculino que feminino não são os mesmos
que associam uma maior mortalidade indígena, entre desempregados, alcoolistas e
idosos e suicídio. O fenômeno é abordado com frequência na literatura a partir dos
riscos escalonados, de características psicológicas, de saúde física, sociodemográficas
e psiquiátricas. Esta tendência procura estabelecer o perfil de risco de suicídio, numa
perspectiva pragmática e operacional, estabelecendo referência para abordagens clí-

nicas. O desdobramento desta lógica é a identificação de perfis populacionais sujeitos
a um maior risco de suicídio sem que haja compreensão do porquê desta relação.
A consequência é a abordagem do suicídio em seu aspecto mais superficial- não se
aborda as condições de vida de populações indígenas, suas dificuldades diante da
perda de referências culturais, no constante conflito com agricultores e madeireiros,
mas apenas o desdobramento deste processo complexo que é a grande taxa de sui-
cídios. Tratar o fenômeno suicídio apenas em sua especificidade retira seu aspecto
conjuntural, político, histórico e torna as abordagens muito menos eficazes.
Ao mesmo tempo que o modelo induz a criação de abordagens preventivas
superficiais, cria imensas contradições internas às políticas intersetoriais. Este é o caso
da lei de criação de uma política de prevenção a autolesões, voltadas à adolescentes,
diante do aumento das taxas de suicídio de populações jovens. Esta mesma política
não abordou as fragilidades do ensino remoto durante a pandemia, as dificuldades de
entrada no mercado de trabalho decorrentes destes déficits. Não se abordou o aumento
do consumo de psicotrópicos por esta população, frequentemente dispensados pela
rede pública e utilizados como método de suicídio.
A caracterização de riscos de suicídio a partir de associações estatísticas tem
funcionalidade na definição de condutas médicas, entretanto é pouco apropriada
no desenvolvimento de políticas públicas. O modelo é diretamente importado da
psiquiatria contemporânea, uma vez que a identificação destes fatores se assemelha
a checagem de critérios diagnósticos. Suicídio e risco de suicídio se aproximam de
diagnósticos psiquiátricos, na medida em que tratam um grande conjunto heterogêneo
de fenômenos que se aproximam quanto a forma, mas que demandam diferenças de
explicações. Assim, para definir risco de suicídio é possível fazer um check-list de
características do paciente como idade, histórico psiquiátrico, intencionalidade, gravi-
dade de tentativas anteriores, estado civil e práticas religiosas, entre outras variáveis.
Da mesma forma que os diagnósticos psiquiátricos, algumas destas características
são entendidas como universais, ignorando vulnerabilidades associadas a condições
políticas, econômicas e sociais. Iguala, por exemplo riscos associados a suicídio de
um americano médio a um morador de Petrópolis após uma catástrofe natural.
58
Em estudo nacional, Meneghel (2018) realizou estudo detalhado em Santa Cruz

do Sul, no Rio Grande do Sul, município em que a taxa de mortalidade por suicídio foi
de 22,5 óbitos por mil habitantes em 2013, mais de 300% à média nacional. Um estudo
das condições socioeconômicas culturais do município apontou para uma realidade na
qual pequenos produtores rurais passaram vagarosamente por um processo de produção
exclusiva para grandes indústrias instaladas na região. A demanda por produtividade
causou o aprofundamento da exploração da mão de obra das famílias que atuam no
campo, progressivamente mais subordinadas aos protocolos das multinacionais e às
demandas do mercado. A isso se soma características da cultura local, no qual senti-
mento de impotência, vergonha e incapacidade acompanham dificuldades econômicas
e endividamento, para os autores, associado à origem alemã dos moradores locais. Este
modelo de estudo não está baseado na identificação de fatores de risco, mas na criação
de modelos explicativos para fenômenos pontuais em que as taxas são visivelmente altas

em grupos submetidos a processos econômicos e socioculturais de forma homogênea.
Este modelo permite a análise de situações apontadas anteriormente em que popu-
lações são submetidas a situações de vulnerabilidade em relação a suicídio. Dentre
estas, as altas taxas conhecidas de suicídio entre populações indígenas se sobressaem.
Em 2020, Souza e cols publicaram uma revisão sistemática sobre suicídio entre popu-
lações indígenas brasileiras. Os estudos envolveram populações em todas as regiões do
país, identificando diversos elementos em comum, como pobreza, aspectos históricos
e culturais, baixos indicadores de bem-estar, desintegração familiar, vulnerabilidade,
escassez de terras, afastamento dos jovens das atividades tradicionais. Estes fatores esta-
vam associados, por sua vez a conflitos com agricultores, expansão do desmatamento
e a situações de violência com as quais estas populações convivem. Assim, ainda que
a característica “fazer parte de população indígena” implique no aumento de risco de
suicídio, esta caraterização em si não define em que consiste a vulnerabilidade. Ou seja,
ainda que o modelo seja funcional na prática clínica e na definição de condutas médicas,
é incapaz de promover estratégias de intervenções coletivas para diminuição de taxas.
A análise das políticas de prevenção ao suicídio no Brasil mostra que estas
estão em sua totalidade pautadas na abordagem de fatores de risco de suicídio. Desde
2006, as portarias que balizavam as políticas preventivas não apontavam para as
especificidades necessárias para populações vulneráveis ao suicídio. Ao contrário,
se voltaram exclusivamente à identificação de fatores de risco de forma precoce e
intervenção médica do sistema, frequentemente associada de forma exclusiva ao uso
de medicamentos. Suicídio é um fenômeno heterogêneo que identifica situações de
vulnerabilidade social que demandam intervenções intersetoriais de forma radical,
isto é, referenciadas na conjuntura que criou a vulnerabilidade identificada. Se há
evidências de que há mais suicídios entre pessoas com mais de 70 anos, é impor-
tante o estudo sobre quais garantias de bem-estar, cuidados de saúde, apoio social,
desenvolvimento de projetos de vida, garantias previdenciárias têm esta população.
A partir deste estudo, é possível se realizar um projeto abrangente, intersetorial que
aborde não especificamente o ato do suicídio e suas circunstâncias imediatas, mas
toda a conjuntura que culminou numa circunstância na qual a pessoa se vê sem
horizonte, sem possibilidades.
A seguir listamos alguns fenômenos associados a suicídio que devem se esta-

belecer como alvos prioritários da política.
1. Suicídio entre populações indígenas;

2. Suicídio entre pessoas com mais de 70 anos;
3. Suicídios entre adolescentes;
4. Saúde mental de pessoas fora do mercado de trabalho;
5. Abordagens voltadas para usuários de álcool e outras drogas;
6. Suicídio entre trabalhadores rurais.
Considerações finais
A compreensão do fenômeno do suicídio requer uma análise sensível aos aspec-
tos socioculturais, fatores demográficos, às desigualdades regionais, sociais e de

gênero, a fim de se desenhar e implementar intervenções específicas para cada grupo,
faixa etária e região.
As ações de prevenção identificadas nos planos e documentos listados tiveram
com desdobramento alguns avanços em municípios e estados, em especial em rela-
ção a maior fidedignidade dos dados obtidos a partir de notificação em larga escala
de suicídios. O sistema de informação gerado a partir daí foi capaz de identificar a
heterogeneidade do fenômeno e condições particularmente vulneráveis ao suicídio.
Por sua vez, este processo torna possível a identificação de grupos e fenômenos
associados passíveis de intervenções pontuais e mais efetivas. Entretanto, ainda há
importante defasagem temporal entre a captação de dados e ajustes nas intervenções
pensadas no âmbito das políticas públicas. Da mesma forma, o maior detalhamento
presente nos dados coletados permite desafios: políticas intersetoriais em defesa
da vida e para endereçar os problemas dos determinantes sociais da saúde mental
(desemprego, falta de coesão social/covid-19, suspensão de escolas e serviços, dis-
criminação, pobreza e violência de gênero).
Entretanto, os últimos cinco anos implicaram em diversos retrocessos nas polí-
ticas de prevenção e nos compromissos assumidos pelo país junto a organismos
internacionais no sentido de desenvolvimento de políticas preventivas. Além do
desinvestimento global da saúde, facilitação do acesso aos meios (armas, agrotóxicos
etc.), baixo nível de implementação de estratégias preventivas (em especial durante o
período da epidemia), além ausências de um Plano Nacional. Finalmente, salientamos
a necessidade de desenvolvimento de políticas específicas voltadas a situações de
alta vulnerabilidade identificadas epidemiologicamente pelo aumento de taxas de
suicídios, em particular populações jovens, idosas, indígenas, trabalhadores rurais e
usuários de álcool e drogas.
60
Referências
Alves, F. J. O, Machado, D. B. & Barreto, M. L. (2019 May). Effect of the Brazilian

cash transfer programme on suicide rates: a longitudinal analysis of the Brazilian
municipalities. Soc. Psychiatry Psychiatr. Epidemiol, 54(5):599-606. Doi: 10.1007/
s00127-018-1627-6. Epub 2018 Nov 19. PMID: 30456426.
Andres, A. R. (2005). Income inequality unemployment and suicide: a panel data

analysis of 15 european countries. J. Appl. Econ., 37: 439-451.
Antonio, R. A., Ferda, H. & Eiji, Y. (2011). Socio-economic determinants of suicide

in Japan. The Journal of Socio-Economics, 40(6): 723-731. Recuperado em 8 de ago.

2022, de https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1053535711000904.
Doi: https://doi.org/10.1016/j.socec. 2011.08.002. ISSN: 1053-5357.
Baller, R. D. & Richardson, K. K. (2002). Social integration, imitation, and the

geographic patterning of suicide. American Sociological Review, 67(6): 873-888.
Barros, M. B. A. (1991). As mortes por suicídio no Brasil. In: Cassorla, R. M. S.

(Org.). Do Suicídio: Estudos Brasileiros. (pp. 41-59). Campinas: Papirus.
Brasil. Ministério da Saúde. Banco de dados do Sistema Único de Saúde (DATASUS).

Informações de saúde, Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM). Recuperado
em 8 ago. 2022 de http://www.datasus.gov.br
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde (2011, set.). Boletim

Epidemiológico, 52(33).
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde (2018, nov.). Boletim

Epidemiológico, 50(49).
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde (2017). Boletim Epi-

demiológico, 48(30).
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Gestão Estratégica e Participativa. Depar-

tamento de Apoio à Gestão Participativa e ao Controle Social. Brasília: Universidade
de Brasília, Observatório de Saúde de Populações em Vulnerabilidade, 2018.
Durkheim, E. (1982.). O suicídio: um estudo sociológico. Rio de Janeiro:

Zahar Editores.
Franklin et al. (2017). Risk Factors for Suicidal Thoughts and Behaviors: A Meta-A-
nalysis of 50 Years of Research. Psychological Bulletin, 143(2): 187-232.
Guilland, Romilda et al. (2022). Prevalência de sintomas de depressão e ansiedade

em trabalhadores durante a pandemia da Covid-19. Trabalho, Educação e Saúde
[on-line], 20: e00186169. Recuperado em 24 ago. 2022, de https://doi.org/10.1590/
1981-7746-ojs00186. Epub: 28 Fev 2022. ISSN 1981-7746
Heck, M. R. (2000). Contexto sociocultural dos suicídios de colonos alemães: um

estudo interdisciplinar para a enfermagem. Tese de doutorado, Universidade Federal
de Santa Catarina, Florianópolis.
Heck, M. R. (1994). Suicídio: um grito sem eco – contexto social de Santo Cristo.
Pelotas: Ed. UFPEL.
Lima, M. F. (202). Sintomatologia depressiva em pessoas idosas no contexto da

pandemia da covid-19. Dissertação de mestrado, Campina Grande-PB.
Lovisi, G. M., Santos, S. A., Legay, L., Abelha, L. & Valencia, E. (2009). Análise
epidemiológica do suicídio no Brasil entre 1980 e 2006. Revista Brasileira de Psi-
quiatria, 31(Suppl II):S86-94.
Lund, C. et al. (2018). Social determinants of mental disorders and the Sustainable
Development Goals: a systematic review of reviews. Lancet Psychiatry, 5: 357-69.
Machado, D. B. & Santos, D. N. (2015). Suicídio no Brasil, de 2000 a 2012. Jornal

Brasileiro de Psiquiatria [on-line], 64(1): 45-54. Recuperado em 1º março 2022, de
https://doi.org/10.1590/0047-2085000000056. ISSN 1982-0208.
Madianos, M. G.; Alexiou, T., Patelakis, A. & Economou, M. (2014). Suicide, unem-
ployment and other socioeconomic factors: evidence from the economic crises in
greece. Eur. J. Psychiat., 28(1).
Meneghel, S. N., Moura, R. S. Suicídio, cultura e trabalho em município de colo-

nização alemã no sul do Brasil (2018). Interface – Comunicação, Saúde, Edu-
cação [on-line], 22(67): 1135-1146. Recuperado em 24 fev. 2022, de https://doi.
org/10.1590/1807-57622017.0269. ISSN 1807-5762.
Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde (2021, set.). Boletim Epi-

demiológico, 52(33).
Mohsen, N. (2019). Global, regional, and national burden of suicide mortality 1990
to 2016: systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. BMJ,
364:94. Recuperado em 8 ago. 2022, de http://dx.doi.org/10.1136/bmj.l94
Nogueira, R. C. (2013). Repercussões de projeto de implantação de rede interseto-

rial de prevenção do suicídio em municípios do Rio Grande do Sul. Dissertação de
mestrado, Universidade Estácio de Sá, Rio de Janeiro.
62
OPS (2016). Prevención de la conducta suicida. Washington, DC: OPS.
PAHO (2014). Suicide Mortality in the Americas: Regional Report. Washington,

DC: PAHO.
PAHO (2021). The burden of suicide in the Region of the Americas. [S.l.]: Pan Ame-
rican Health Organization.
Pinto, L. W., Assis, S. G. & Pires, T. O. (2012). Mortalidade por suicídio em pessoas
com 60 anos ou mais nos municípios brasileiros no período de 1996 a 2007. Ciência
e Saúde Coletiva, 7(8):1963-72.
Roy, A. (1982). Risk Factors for Suicide in Psychiatric Patients. Arch Gen Psychiatry.

39(9):1089-1095. 10.1001/archpsyc. 1982.04290090071014.
Silva, B. F. A. da. et al. (2018). O suicídio no Brasil contemporâneo. Sociedade

e Estado [on-line], 33(2): 565-579. Recuperado em 1º mar. 2022, de https://doi.
org/10.1590/s0102-699220183302014. ISSN 1980-5462.
Souza, R. S. B. de et al. (20??). Suicídio e povos indígenas brasileiros: revisão siste-

mática. Revista Panamericana de Salud Pública, [on-line], 44: e58. Recuperado em
28 fev. 2022, de https://doi.org/10.26633/RPSP.2020.58. ISSN 1680-5348.
Stack, S. (2000). Media impacts on suicide: a quantitative review of 293 findings.

Social Science Quarterly, 81: 957-71.
Stephen, P., Rocco, M. & Michele, T. (1992). Suicide and unemployment in Italy:
Description, analysis and interpretation of recent trends. Social Science & Medicine,
v. 34(Issue 11): 1191-1201. https://doi.org/10.1016/0277-9536(92)90312-E. ISSN
0277-9536.
Stuckler, D., Basu, S., Suhrcke, M., Coutts, A. & Mckee, M. (2011). Effects of the
2008 recession on health: a first look at european data. Lancet, 378: 124-125.
WHO (2021). Comprehensive Mental Health Action Plan 2013–2030. Geneva: WHO.
WHO. Global Health Estimates. Geneva: WHO. Recuperado em 26 dez. 2018, de

https://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/suicideprevent/en/.
WHO (2014). Preventing suicide: a global imperative. Geneva: WHO.
WHO (2012). Public health action for the prevention of suicide: a framework.
Geneva: WHO.
WHO (2021). Suicide worldwide in 2019: global health estimates. Geneva: WHO.
Yeates, C., Paul, R., Duberstein, E. D. & Caine, R. (2002). Factors for suicide in later
life. Biological Psychiatry, 52(3): 193-204. Recuperado de https://www.sciencedi-
rect.com/science/article/pii/S0006322302013471. https://doi.org/10.1016/S0006-
3223(02)01347-1. ISSN 0006-3223.
O desafio da gestão da informação para a rede de
atenção psicossocial: por um sistema de informação
integralizado e incorporado ao cotidiano dos serviços
João Mendes de Lima Júnior

Renata Weber
A
produção de dados e informações sistematizadas sobre uma determinada
política pública – em especial, a política de saúde – é uma condição necessária
para a otimização da própria política. A “informação em saúde” é uma das ati-

vidades-meio sine-qua-non para a efetividade e eficiência do Sistema Único de Saúde
(SUS) e, por conseguinte, para a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS). De acordo com
Teixeira (2010, p. 152), um “Sistema de Informação” (SI) corresponde ao “conjunto
de procedimentos, técnicas e instrumentos de produção de dados, processamento e
análise de informações, visando sua difusão e utilização no processo de tomada de
decisões e de operacionalização de ações”. Para Coelho Neto e Chioro (2021, p. 2),
Sistemas de Informação em Saúde (SIS) são instrumentos que, por meio do pro-
cessamento de dados coletados em serviços de saúde e outros locais, dão suporte
à produção de informações para a melhor compreensão dos problemas e tomada
de decisão no âmbito das políticas e do cuidado em saúde.
Esse SIS deve subsidiar o próprio setor saúde na administração, na atenção em

saúde, no planejamento orçamentário, no monitoramento e avaliação, nos sistemas
vigilância (epidemiológica, sanitária, ambiental), entre outros. A governança do
SUS é diretamente impactada pela produção de dados gerados pelos serviços e pelos
gestores; por isso, gradativamente o tema assume uma dimensão estratégica.
Desde a 12ª Conferência Nacional de Saúde em 2003 o Ministério da Saúde
(MS) passou a ser responsável pela formalização de uma Política Nacional de Infor-
mação e Informática em Saúde (PNIIS) concebida na perspectiva do Sistema Nacional
de Informação em Saúde. Em 2015 o MS apresentou a terceira revisão dessa Política.
O MS reconheceu que o contexto dessa revisão demandava o aprimoramento da
PNIIS considerando que o SUS apresentava desafios tais como:
(...) a falta de padronização dos procedimentos para obtenção e tratamento dos

dados em saúde; o elevado número de sistemas de informação em saúde e sua
heterogeneidade; a dificuldade de conectividade dos serviços de saúde à internet
banda larga; a insuficiência de estratégias de financiamento no campo da infor-
mação e informática em saúde; a deficiência relativa de qualificação profissio-
nal nesse tema e a importância de alinhamento do Brasil às ações e estratégias
66
internacionais no campo das tecnologias da informação e comunicação em saúde,

além de uma concreta adesão às diretrizes da Lei de Acesso à Informação (LAI)
(...) (Brasil, 2016, p. 7).
Para um sistema de saúde com a grandeza e diversidade do SUS, com a extensão

territorial do Brasil, com a particular característica de ter uma gestão tripartite, a ges-
tão da informação passa a ser um atributo imprescindível. Desse modo, a construção e
consolidação de um sistema de informação para o SUS tornou-se uma condição para o
bom funcionamento do Sistema como um todo, seja na gestão ou na atenção à saúde.
O sistema de informação pode favorecer simultaneamente ao menos três dimensões:
a) a capacidade decisória e as estratégias de planejamento dos gestores;

b) a consciência coletiva dos cidadãos sobre o direito à saúde;

c) o exercício do controle social.
Apontamentos sobre as informações da Política de Saúde Mental

no Brasil: avanços, retrocesso e necessidades futuras
O controle social da Política de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas (PSMAD)
no Brasil vem demandando a criação de um sistema de informação com elementos
específicos sobre esse campo. O relatório da II Conferência Nacional de Saúde Men-
tal, ocorrida em 1992, considera que “a informação é essencial para a conquista e
o exercício do direito ao tratamento e à cidadania” (Brasil, 1994, p. 10), bem como
sugere a necessidade de “esclarecer a população através da criação de sistema de
difusão de informações sobre as diversas formas de atenção à saúde mental” (Brasil,
1994, p. 11). Nesse relatório o conceito de “informação” está quase sempre vinculado
à ideia de comunicação sobre direitos dos usuários dos serviços, não necessariamente
era uma demanda por um sistema de informação sobre atenção em saúde.
O relatório da III Conferência Nacional de Saúde Mental, realizada em 2001, se
aproxima da ideia de um “sistema” com informações sobre a política de saúde mental
considerando as ofertas e a produção dos serviços como subsídio para a gestão e o
controle social. Assim, nos “princípios e diretrizes” deste relatório, no tópico sobre
as responsabilidades dos gestores, considera-se a necessidade de “garantir que o
Ministério da Saúde crie um sistema de informação, comunicação e divulgação sobre
a política nacional de saúde mental, utilizando os meios de comunicação existentes”
(Brasil, 2002, p. 31). Ainda como parte dos princípios e diretrizes do relatório, espe-
cificamente no tópico referente ao planejamento, sugere-se a incorporação dos “dados
de saúde mental nos sistemas de informação existentes para garantir o conhecimento
da realidade epidemiológica e social e incentivar estudos epidemiológicos e pesquisas
na área de saúde mental” (Brasil, 2002, p. 32).
A IV Conferência Nacional de Saúde Mental Intersetorial indicou, em 2010, a
necessidade de novos mecanismos de sistematização, monitoramento e avaliação das
informações da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS). O Relatório de deliberações
da IV Conferência demandava então a criação, o desenvolvimento e a implantação

de sistemas de informação dinâmicos, desenvolvidos com a participação do controle
social e com infraestrutura coerente com a transversalidade e a intersetorialidade do
campo. Era também uma preocupação da época a aquisição de computadores para
os serviços, o acesso à internet e o desenvolvimento de um banco de dados nacional
informatizado sobre a RAPS e indicadores. Era consenso que a coleta, a organização
e a divulgação de informação específica do campo da saúde mental eram cruciais
para aprofundar e qualificar os mecanismos de planejamento, gestão e avaliação deste
trabalho em momento de consolidação que era também uma conquista do Sistema
Único de Saúde (SUS) – o trabalho de transição entre um cuidado hospitalar da
loucura e o cuidado da loucura na comunidade, em liberdade.
Os sistemas de informação delineados pela IV Conferência não chegaram a ser
implantados. De 2002 até o ano de 2015, dados nacionais e específicos do campo da
atenção à saúde mental eram divulgados pelo MS em dois tipos de documentação: os

Relatórios Anuais de Gestão da Coordenação de Saúde Mental e Outras Drogas, e o
Saúde Mental em Dados, uma revista eletrônica de periodicidade irregular, com cerca
de duas edições ao ano. O Saúde Mental em Dados, em particular, tinha o objetivo
de registrar e monitorar o processo de transição para o cuidado em liberdade. As
primeiras séries históricas de dados nacionais após a Lei nº 10.216/01 estão iniciadas
ali e deram leitura aos dados dos primeiros anos da transição impulsionada pela lei:
o crescimento do número de serviços comunitários, por um lado, e o decréscimo de
leitos hospitalares de má qualidade, por outro; o crescimento do número de Centros
de Atenção Psicossocial (CAPS) nas pequenas cidades; a mudança do perfil dos
hospitais psiquiátricos, com o fechamento dos chamados macro-hospitais; a desins-
titucionalização de pessoas longamente internadas; o crescimento do montante e a
nova direção dos recursos federais em saúde mental, que a partir de 2006 passaram
a financiar prioritariamente, pela primeira vez na série histórica, ações extra-hospita-
lares. Para gestoras e pesquisadoras do campo, dados nacionais estavam organizados
nessas documentações e estavam disponíveis, de maneira dispersa, nos sistemas de
informações típicos do SUS, como o Sistema de Informações Hospitalares (SIH) e o
Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA). Para fazer uso desses ou outros sistemas
buscando informação específica era preciso – ainda é – saber navegá-los e criticá-los.
O MS também divulgava informações relevantes através dos relatórios parciais
e finais dos Planos Plurianuais (PPA). Porque explicitava a ligação entre programas
do governo e ações programáticas/unidades orçamentárias, essa era uma importante
fonte de informação sobre o vigor e a direção das ações da Política Nacional de
Saúde Mental desde a Lei nº 10.216/01. Toda meta, no PPA, deve estar ligada a uma
fonte de recursos. Esta era uma documentação que permitia identificar, portanto, o
rumo do dinheiro público, além da envergadura do investimento e o cumprimento
das metas dos Programas. Note-se que uma das diretrizes do PPA é a observância dos
princípios da supremacia do interesse público sobre o privado e da indisponibilidade
do interesse público.
A última edição do relatório “Saúde Mental em Dados” foi divulgada pelo MS
no ano de 2015. Como parte do processo de retrocesso da PSMAD, que se inicia com
a nomeação de ex-diretor técnico de um macro-hospital psiquiátrico para o cargo
68
de Coordenador Nacional de Saúde Mental, ao final de 2015, e se consolida com a

publicação da Nota Técnica 11/2019 – CGMAD/DAPES/SAS/MS, que apresenta a
proposta de uma “Nova Política de Saúde Mental”1 – os dados nacionais do campo
da saúde mental param de ser divulgados pelo MS. Ao final do ano de 2021 que o
MS publicou um pequeno documento com algumas séries históricas que vão até
setembro de 2021: pela primeira vez, desde a Lei nº 10.216/01, somos informados
que o número de Centros de Atenção Psicossocial cadastrados junto ao Ministério
da Saúde começa a cair, assim como o número de Residências Terapêuticas, Leitos
em Hospital Geral e Unidades de Acolhimento2.
O Relatório Anual de Avaliação do Plano Plurianual 2016-2019 (Brasil, 2020)
informa, por sua vez, – nas ações programáticas relativas à saúde mental, álcool e
outras drogas – a descontinuidade da estratégia da política pública durante o qua-
driênio, com alterações nas prioridades de governo. As metas estipuladas para o

quadriênio não foram cumpridas. O novo PPA, o PPA 2020-2023 já reflete a mudança
de direção na política. Tem como meta ampliar em 172,73% o número de atendi-
mentos em Comunidades Terapêuticas. Pela primeira vez, desde o PPA 2012-2015,
o Plano Plurianual não traz metas específicas para Centros de Atenção Psicossocial
(CAPS) e outros serviços da RAPS. As metas do PPA 2020-2013 como um todo,
para todos os programas do governo, também são bastante genéricas. Se apresentam
como metas “guarda-chuva” que abarcam ao mesmo tempo muitas ações. O PPA
2020-2023, em número de páginas, é cerca de um terço do PPA anterior. A perda de
informação aqui – sobretudo a informação sobre orçamento – é muito grande. Como
parte da ruptura com a Política Nacional de Saúde Mental, Álcool e outras drogas e
as diretrizes das Conferências Nacionais de Saúde Mental – que se dá num contexto
de ruptura democrática – há grande perda de informação pública.
Diante dessas constatações, percebe-se que, da década de 1990 até o ano de
2015, o Brasil vinha tentando construir um sistema de informação em saúde mental
que permitisse sistematizar os dados e configurar uma base de conhecimento sobre
o cuidado em saúde mental, com regularidade e publicidade asseguradas; mesmo
assim, havia importantes déficits e lacunas. Contudo, a gestão da informação a partir
de 2016 passou por importantes rupturas e desmonte, situação em que se verifica uma
espécie de “apagão de informações”. Esse desfecho está na contramão dos relatórios
1 Para saber mais sobre o recente processo de retrocesso na Política Nacional de Saúde Mental, Álcool e
Outras Drogas, ver: Onocko-Campos, R. T. (2019, nov.) Saúde mental no Brasil: avanços, retrocessos e
desafios. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 35(11). Recuperado em 20 ago. 2022, de http://cader-
nos.ensp.fiocruz.br/static//arquivo/1678-4464-csp-35-11-e00156119.pdf. Doi: 10.1590/0102-311X00156119
Cruz, N. F. O.; Gonçalves, R. W.; Delgado, P. G. G. (2020). Retrocesso da reforma psiquiátrica: o desmonte
da política nacional de saúde mental brasileira de 2016 a 2019. Trabalho, Educação e Saúde, Rio de Janeiro,
19(1): 1-20. Recuperado em 20 ago. 2022, de https://www.scielo.br/j/tes/a/j6rLVysBzMQYyFxZ6hgQqBH/.
Desinstitute, R. W. (Org.) (2021). Painel Saúde Mental: 20 anos da Lei 10.216/01. (84 p). Brasília: [s.n.].
Recuperado em 20 ago. 2022, de https://drive.google.com/file/d/1VBMY6qPcPuWsVCSsfBifh6v0QelIN
36r/view. ISBN 978-65-996043-0-0.
2 DAPES/SAPS/MS (2021). Dados da rede de Atenção Psicossocial (RAPS) no Sistema único de Saúde
(SUS). Recuperado em 20 ago. 2022, de https://www.gov.br/saude/pt-br/acesso-a-informacao/acoes-e-
-programas/caps/raps/arquivos/rede_raps_2021_modelo_saps_julho_2021.pdf.
das últimas três Conferências Nacionais de Saúde Mental e contraria as orientações

internacionais da Organização Mundial de Saúde (OMS).
Em que pese o retrocesso que o Brasil atravessa iniciada em 2016, no cenário
internacional é crescente o esforço pela produção de informações que permitam
aos gestores e usuários dos sistemas de saúde dimensionar a extensão e a qualidade
do cuidado oferecido em cada país. O Plan de Acción Integral 2013-2020 da OMS
reforça o compromisso com o tema. O quarto objetivo do Plan preconiza “fortalecer
os sistemas de informação, os dados científicos e as investigações sobre a saúde
mental”3 (OMS, 2013, p. 10). Nesse documento a OMS considera importante
(...) integrar a saúde mental no sistema regular de informação em saúde e identifi-

car, coletar, comunicar e usar sistematicamente dados básicos sobre saúde mental
desagregados por sexo e idade (incluindo dados sobre suicídios e tentativas de
suicídio) a fim de melhorar a prestação de serviços de saúde mental e estratégias

para promoção e prevenção da saúde mental (...) (OMS, 2013, p. 20).
Desse mesmo modo, o Mental Health Atlas 2020, também da OMS, apresentou
um capítulo intitulado Information Systems and Search For Mental Health (OMS,
2021, p. 14) no qual reforça a necessidade de que cada país membro construa e atua-
lize seu sistema de informação em saúde mental como parte de uma estratégia de
monitoramento do progresso da realização dos objetivos da política de saúde mental
definida em cada contexto.
Considerando que os dados da PSMAD estão vinculados à política de saúde como
um todo, um dos desafios é a constituição a própria forma como se compuseram os SIS
no Brasil. Coelho Neto e Chioro (2021, p. 12) identificaram 54 SIS em funcionamento
no Brasil entre 2010 e 2018, “(...) um indicativo da complexidade, da frágil integração
e pouca transparência (...)”. Essa diversidade de SIS também se reflete na política
de saúde mental. Atualmente as informações sobre o funcionamento da RAPS estão
dispersas em um grande número de subsistemas de informação que são heterogêneos
e com pouco diálogo entre si. Aliado a isso, a RAPS é, entre as redes prioritárias,
a que contém a maior quantidade de pontos de atenção. São cerca de 22 diferentes
pontos de atenção quando considerada a Portaria GM nº 3.088/2011 e a Portaria GM
nº 3.588/2017. Esses pontos de atenção em saúde estão distribuídos na atenção básica,
3 Nesse documento, a OMS sugere que os dados e indicadores básicos de um sistema de informação
em saúde mental devem contemplar os seguintes aspectos: “magnitude do problema (prevalência dos
transtornos mentais e determinação social dos principais fatores de riscos e de proteção em relação à saúde
e o bem-estar mental); alcance das políticas, leis, intervenções e serviços (em particular, defasagem entre
o número de pessoas com transtorno mental e o de pessoas que recebem tratamento e se beneficiam de
um conjunto de serviços adequados, como serviços sociais); dados sobre resultados sanitários (incluídas
as taxas de suicídio e de mortalidade prematura no conjunto da população, assim como melhoras, ao nível
individual e por grupos, relacionadas com sintomas clínicos, níveis de deficiência, funcionamento global
e qualidade de vida) e dados sobre resultados sociais e econômicos (níveis relativos de estudo, moradia,
emprego e renda das pessoas com transtornos mentais)” (OMS, 2013, p. 20).
70
na atenção especializada e na atenção hospitalar. As informações referentes a RAPS

estão alojadas em, ao menos, cinco desses sistemas de informação4.
Mesmo com histórica fragilidade do sistema de informação em saúde mental no
Brasil – agravada pela descontinuidade de produção, sistematização e publicização
dos dados por parte da Coordenação Nacional de Saúde Mental do MS –, é notória
a relevância do uso dos dados e informações em saúde mental para a gestão, para o
cuidado e para o controle social. Em âmbito nacional, são urgentes a reconstrução
e a consolidação de um sistema de informação robusto, com sensibilidade capaz de
subsidiar a avaliação regular e cotidiana, bem como a melhor forma de organização
da atenção em saúde mental.
Elementos para pensar a avaliação e a organização da RAPS a

partir dos Sistemas de Informação em Saúde

A avaliação é uma atividade constante em todas as atividades humanas, nos
mais diversificados setores. Em termos de práticas de cuidado, cotidianamente os
profissionais da atenção em saúde trabalham com distintas formas de avaliação:
avaliação das condições de saúde, avaliação da evolução de um determinado projeto
terapêutico, entre outros. Na gestão das políticas de saúde os processos avaliativos
também são uma constante. Em todo caso, a avaliação almeja a obtenção das melhores
informações sobre uma determinada situação para que se possa qualificar ou otimizar
a situação avaliada, sempre na busca pelo melhor desfecho possível. A avaliação é
uma prerrogativa da gestão, sobretudo no campo das políticas públicas, fundamental
em termos de política de saúde.
Há diferentes formas, diferentes recursos, diferentes métodos, diferentes obje-
tivos, diferentes sentidos, diferentes modos de pensar a avaliação. Em todo caso, há
consenso sobre a indispensável função da avaliação nas práticas de saúde, tanto para a
gestão quanto para a atenção em saúde. De acordo com Vieira da Silva (2014, p. 16),
tendo como referência as políticas de saúde, “a avaliação é um dos componentes
do processo de gestão”. A gestão de uma organização varia com sua complexidade,
implicando tomada de decisão para a resolução de problemas”. É consenso na lite-
ratura especializada a ideia de que a avaliação é uma espécie de julgamento a partir
da qual se pode estimar a pertinência e os efeitos de uma ação realizada ou de uma
política implantada.
Focaremos aqui na função da avaliação para a política de saúde mental que, em
termos gerais, pode se beneficiar do amplo debate sobre avaliação das políticas de
saúde. Partimos da definição de Vieira da Silva (2014, p. 16) que considera a avalia-
ção em saúde “(...) como um julgamento que se faz sobre uma intervenção sanitária
(política, programa ou prática), voltada para resolução de problemas de saúde, visando
a aferir o mérito, esforço ou valor da referida intervenção ou do seu produto, para o
4 a) Sistema de Informação em Saúde para Atenção Básica; b) Sistema de Informação Ambulatorial (SAI);
c) Sistema de Informação Hospitalar (SIH); d) Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em
Saúde; e) Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES).
seu aperfeiçoamento ou modificação”. Além disso, partimos do pressuposto que, para

o cotidiano dos serviços de saúde mental da RAPS, o ideal é que a avaliação tenha
a função de produzir as informações necessárias para o aprimoramento da própria
RAPS. Logo, não se trata de um dispositivo de fiscalização, mas um recurso auxiliar
para que se obtenha a otimização das práticas ou da política em si.
Para Contandriopoulos et al. (1997, p. 34), são quatro os possíveis objetivos
de uma avaliação:
1. ajudar no processo de planejamento e de elaboração de uma intervenção

(objetivo estratégico);
2. produzir informação para aprimorar uma intervenção no seu transcurso
(objetivo formativo);
3. identificar os efeitos de uma política para que se possa deliberar se ela deve
ser mantida, reformulada ou interrompida (objetivo somativo);

4. contribuir para o desenvolvimento dos conhecimentos, para a formulação
teórica (objetivo fundamental).
Neste capítulo, nos interessa trabalhar com a avaliação na perspectiva formativa,

não necessariamente normativa. Trata-se de pensar como a avaliação, a partir dos
SIS, pode ser introduzida no cotidiano dos serviços da RAPS como um dispositivo
de aperfeiçoamento da rede, do cuidado e da política em si. Em primeiro lugar, como
planejar o acesso, a cobertura, a capacidade de acolhimento da rede de serviços, a
produção dos serviços e a integração entre os pontos de atenção a partir dos sistemas
de informação disponíveis? Em segundo lugar, quais SIS operam com dados da saúde
mental e como esses dados podem favorecer o aprimoramento do planejamento
(organização) e o melhoramento da RAPS?
Sobre as lacunas para o acesso ao cuidado: (re) pensando o planejamento

da RAPS
Há um cálculo que chama a atenção pelo poder que tem para lançar luz sobre
um sistema de atenção à saúde. Trata-se do cálculo da lacuna de tratamento (treatment
gap). Uma lacuna de tratamento se forma quando, num cenário onde existe tratamento
para um transtorno, pessoas seguem sem ser tratadas. A lacuna é a diferença entre a
prevalência de um determinado transtorno e o número de pessoas tratadas, entre as
afetadas, e é geralmente expressa em percentagem. A OMS convoca, desde 2008, os
países para agirem a partir de dados sobre a lacuna em saúde mental em suas regiões.
Estima-se que a lacuna média de tratamento da esquizofrenia no mundo seja de 32,2%.
A lacuna média de tratamento da depressão é estimada em 56,3%, chegando a 78,1%
para os casos de transtornos devido ao uso abusivo de álcool e outras drogas (Kohn,
Saxena, Levav & Saraceno, 2004).
Ainda não temos meios para calcular as lacunas de tratamento nos municí-
pios, estados, regiões, ou mesmo no Brasil. Sabemos, no entanto, que as lacunas
existem e são grandes. Nos interessa aqui identificar dados que – quando colhidos e
72
interpretados sistematicamente – possam nos dar pistas para responder às perguntas

gerais: quem necessita dos serviços da RAPS tem acesso aos serviços da RAPS?
Quais são as barreiras que dificultam o acesso das pessoas aos serviços?
A categoria do acesso, tão cara ao SUS, compreende, segundo Giovanella e
Fleury (1996), ao menos quatro dimensões: a econômica, que expressa a relação
entre oferta e demanda, a dimensão técnica, a dimensão da planificação e organiza-
ção da rede de serviços, a dimensão política – que expressa o desenvolvimento da
consciência sanitária e da organização popular –, e a dimensão simbólica, relativa
às representações sociais acerca da atenção e ao sistema de saúde.
De acordo com Vieira da Silva (2014, p. 56), conceito de acesso, de modo con-
vencional, “se superpõe ao de utilização de serviços e de cobertura real, ou seja, diz
respeito à obtenção do cuidado pelo indivíduo que dele necessita”. A utilização dos
serviços de saúde pode ser facilitada ou dificultada “a depender da relação entre as

barreiras resultantes das características organizacionais dos serviços de saúde e dos
recursos dos usuários para superar esses obstáculos” (Vieira da Silva, 2014, p. 56).
São inúmeras as barreiras de acesso ao cuidado. Dificultando ou diminuindo o grau
de facilidade de acesso aos cuidados, as barreiras, quando se manifestam, aparecem
como contraponto aos fatores facilitadores de acesso. Juntas, barreiras e facilidades
de acesso podem descrever as condições de acessibilidade à atenção nas RAPS.
Uma condição preliminar para avaliar o acesso é a identificação da adequação
entre demanda de cuidados e a capacidade instalada para responder a demanda; em
outros termos, trata-se de indagar qual a relação proporcional entre a estimativa de
pessoas que precisarão de cuidados e a oferta disponível. Essa é uma espécie de ava-
liação de cobertura. Na condição de um dado quantificável, a avaliação da cobertura
pode ser feita considerando duas possibilidades:
1. a cobertura potencial – quando é considerada a mensuração dos recursos

materiais e humanos a disposição para que a ação seja realizada;
2. a cobertura real ou utilização – quando se considera a proporção de pes-
soas que realmente se beneficiam ou usam o serviço.
A proporção de uso (cobertura real) pode ser maior ou menor que a cobertura
potencial, o que indica a necessidade de redimensionamento do acesso.
Para planejar a cobertura é importante considerar a densidade populacional e
as estimativas epidemiológicas atualizadas. A Organização Pan-americana de Saúde
(OPAS) apresentou um levantamento com estimativas sobre a “La carga de los
transtornos mentales en la Región de las Américas” (OPAS, 2018). De acordo com
esse levantamento, estima-se que no Brasil, na categoria de “transtornos mentais
comuns”, os transtornos depressivos e distimia estão presentes em 9,3% da popu-
lação, enquanto os transtornos de ansiedade afetam 7,5%. Os quadros considerados
severos ou graves, incluindo esquizofrenia e transtorno bipolar, estão presentes em
1,6% da população. No Brasil o uso abusivo de substâncias psicoativas, exceto o
álcool, está presente em 0,8% da população. Em âmbito mundial, considerando os
casos que demandam atenção especial, a OMS estimou que 13% da população vivia
com algum tipo de transtorno mental em 2019, excluindo a prevalência de transtornos

por uso de substâncias psicoativas (OMS, 2022, p. 40).
Um passo importante para superação das lacunas assistenciais implica no esforço
de planificar e organizar a rede de serviços de acordo com algumas características
populacionais, tanto em relação à densidade populacional quanto em relação às carac-
terísticas epidemiológicas.
Sabe-se que, no Brasil, o principal indicado para habilitação dos serviços espe-
cializados continua sendo o critério populacional, isso tem sido um limitador para
municípios com população inferior a 15.000 habitantes que, de acordo com o Insti-
tuto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)5, em 2021 correspondiam a 3.246
municípios, ou 58,2% do total dos municípios brasileiros. Somadas, a população
desses pequenos municípios estava estimada em 22.533.526 habitantes (vinte e dois
milhões, quinhentos e trinta e três mil, quinhentos e vinte e seis); esse quantitativo
equivale a 19,56% do total da população brasileira estimada. Esses municípios não

alcançam o critério populacional para implantação de CAPS, por exemplo. Mesmo
sabendo que a RAPS prevê vários outros pontos de atenção em saúde mental, além
dos CAPS, é urgente que tal critério seja relativizado por outros aspectos como as
características econômicas, geográficas, epidemiológicas e culturais de cada região e
município. Além disso, o planejamento para a composição de uma rede de cuidados
em saúde mental precisa considerar o conjunto das barreiras que dificultam o acesso,
sejam elas organizacionais, econômicas, simbólicas e políticas.
Caminhos para pensar a RAPS a partir dos Sistemas de Informação

em Saúde
A necessidade de sistematização dos dados e a construção de redes de informa-

ção em saúde é um ponto pacificado. Não há dissenso sobre isso. Contudo, há desafios
a serem vencidos. Atualmente há um significativo obstáculo referente a qualidade
do dado registrado nos sistemas de informação, esse obstáculo decorre de situações
como: a incompletude do dado (raça, idade, escolaridade, renda), a subnotificação,
dificuldade de categorização de uma determinada ação, ausência de documentação
dos usuários, a perda de dados entre o serviço e os sistemas de informação, falta de
habilitação para determinados procedimentos, entre outros. Falhas na entrada do
dado podem comprometer o sistema de informação como um todo. É fundamental
que a gestão local (no serviço e/ou no município) esteja atenta a essas questões como
condição primária para qualificação do registro dos dados e, consequentemente, para
otimização do sistema de informação.
Na sequência, do conjunto dos 54 SIS, serão apresentados alguns dos sistemas
que podem subsidiar uma avaliação formativa, de caráter analíticorreflexivo, bem
5 Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estimativas da População. Tabelas enviadas ao TCU. Tabelas
de estimativas para 1 de julho de 2021, atualizadas e enviadas ao TCU após a publicação no DOU.
Recuperado em 8 ago. 2021, de https://www.ibge.gov.br/estatisticas/sociais/populacao/9103-estimativas-
de-populacao.html?=&t=resultados
74
como podem instrumentalizar a tomada de decisão para a reorganização do plane-

jamento em saúde mental no âmbito das políticas municipais e regionais. Conside-
rando que a RAPS contém serviços da atenção básica, atenção especializada, atenção
hospitalar, entre outros, serão apresentados aqui três sistemas:
1. Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica;

2. Sistema de Informação Ambulatorial;
3. Sistema de Informação Hospitalar.
Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica
As informações relativas à atenção básica em saúde tiveram um salto de organi-

zação em 1998 quando o DATASUS constituiu o Sistema de Informação da Atenção

Básica (SIAB) com objetivo de agregar, armazenar e processar as informações vin-
culadas à Atenção Básica no SUS. A partir de 2013 o Ministério da Saúde instituiu,
por meio da portaria GM/MS nº 1.412, o Sistema de Informação em Saúde para a
Atenção Básica (SISAB) que substituiu o sistema anterior. Conforme definido na
referida Portaria, a operacionalização do SISAB ocorre por meio da estratégia deno-
minada e-SUS Atenção Básica (e-SUS AB) (BRASIL, 2013).
Em linhas gerais, os pontos de atenção da RAPS que utilizam esse sistema
são: Estratégia de Saúde da Família (e-SF); Núcleos de Apoio à Saúde da Família
(NASF); Consultórios na/de Rua (e-CR). Como todos os demais Sistemas do SUS,
esse também é composto por um conjunto de fichas para registro de dados cadastrais
para identificação do cidadão ou do grupo familiar e dados de acompanhamento da
atenção à saúde. Assim como ocorria com o SIAB, o SISAB ainda não contempla
informações sobre a saúde mental com a densidade que seria necessária. Há um
conjunto de possibilidades que são importantes para a construção de uma “Análise
de Situação de Saúde” (Asis)6, ou seja, da identificação do estado de saúde de uma
população, considerando os danos ou problemas de saúde prevalentes.
No Questionário Autorreferido de Condições/Situações de Saúde, contido no
cadastro individual a informações sobre o uso de cigarro, álcool e outras drogas, dados
que são bastante relevantes para estimar a política sobre drogas em âmbito municipal.
Se bem registrado o dado, essa pode ser uma boa fonte de informação para planejar
ações de saúde mental na atenção básica. Na “ficha de atendimento individual”, no
campo destinado ao registro do problema/condição avaliada, é possível registrar se o
atendimento ocorreu por conta do uso de substâncias psicoativas (tabagismo, alcoo-
lismo, uso de outras drogas) ou demandas relacionadas à saúde mental. Ainda nesta
“ficha” é possível registrar qual o encaminhamento dado ao atendimento realizado; nele
pode-se informar se vai haver a continuidade do cuidado no próprio serviço ou se há
necessidade de encaminhar para um CAPS ou hospital. Por fim, na “ficha de atividade
6 Para aprofundar o tema, ler: Brasil. Ministério da Saúde (2015). ASIS – Análise de Situação de Saúde.
Brasília: Universidade Federal de Goiás. Recuperado em 8 ago. 2022, de https://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/asis_analise_situacao_saude_volume_1.pdf
coletiva” – onde são registradas as atividades de educação em saúde, atendimentos,

avaliações em grupo e mobilização social –, há também a possibilidade de registrar
as atividades em grupo que foram realizadas com temas relativos à saúde mental.
Com esse conjunto de informações é plenamente possível haver uma interlo-
cução entre equipes de diferentes pontos de atenção da RAPS, em especial, entre as
equipes do “componente atenção básica” e do “componente atenção especializada”,
conforme previstos na Portaria GM/MS nº 3.088/2011.
Se considerada somente a quantidade de Equipes de Saúde da Família, segundo
o e-Gestor7, o Brasil possui quase 48.000 equipes financiadas. Em tese, todas elas
integram a RAPS; entretanto, a existência desses serviços como ponto de atenção
da RAPS ainda não é garantia para o acolhimento das demandas da saúde mental ao
nível da atenção básica em saúde. Historicamente a atenção básica ainda é refratária ao
cuidado em saúde mental. Em 2011, implantou o “Programa para Melhoria do Acesso
e da Qualidade da Atenção Básica” (PMAQ-AB) cujo objetivo era estimular os ges-

tores e as equipes para o melhoramento e ampliação da qualidade da atenção básica.
Em 2015, último dos três ciclos desse programa, houve adesão de 38.864 equipes de
Saúde da Família (eSF), aproximadamente 97% das equipes existentes naquele ano.
O programa previa várias estratégias para qualificação do acolhimento às pessoas
com transtorno mental ou problemas decorrentes do uso de substâncias psicoativas.
Recentes avaliações, a partir do banco de dados desse Programa, identificaram que
ainda existe fragilidades no cuidado em saúde mental no âmbito da atenção básica.
Sanine e Silva (2020, p. 5) identificaram que aproximadamente 20% das equipes não
fizeram registro de usuários com histórico de sofrimento mental e somente 56,8 %
das equipes registraram algum encaminhamento de pessoas que usam substâncias
psicoativas. Lima (2021, p. 6) avaliou 29.778 equipes participantes do 2º ciclo e
concluiu que “quase um terço (29,2%) das equipes se encontra em um nível ruim de
estruturação da qualidade de assistência em saúde mental, com a maioria das equipes
se situando no nível médio. Somente 18,7% das equipes se situam no nível alto”. Esses
levantamentos permitem reconhecer a realidade do cuidado a partir dos SIS; a partir
desses dados, pode-se deduzir que se faz necessário aprimoramento do vínculo entre
a atenção básica e a saúde mental. Parte desse aprimoramento pode se dar a partir do
dispositivo do “matriciamento” que será comentado a seguir. O SISAB pode ser um
grande aliado para o planejamento das ações na interface entre a atenção básica e a
atenção especializada. A atenção básica agrupa a maior força de trabalho no SUS, é
inquestionavelmente fundamental para a RAPS, em que pese a existência de barreiras.
Sistema de Informação Ambulatorial
A Portaria GM/MS nº 896/1990 instituiu o Sistema de Informação Ambulato-

rial (SIA). Esse SIS foi concebido como parte do Sistema de Informação e Controle
Ambulatorial da Previdência Social (SICAPS), quando a política de saúde no Brasil
estava em processo de transição para o SUS. Diferente do processamento dos dados
7 E-Gestor Atenção Básica. Informação e Gestão da Atenção Básica. Recuperado de 22 ago. 2022, de
https://egestorab.saude.gov.br/paginas/acessoPublico/relatorios/relCoberturaAPSCadastro.xhtml
76
da atenção hospitalar, já sistematizada desde a década de 1970, a produção de dados

referentes aos procedimentos ambulatoriais realizados e o faturamento desses servi-
ços prestados continuou sendo realizado de modo manual, por meio de formulários
impressos, durante todo o período do Instituto Nacional Assistência Médica Previ-
dência Social (INAMPS), até 1990. De acordo com Carvalho (1997 apud Panitz,
Tomassini & Araújo, 2015, p. 70), alguns os conceitos, objetivos e diretrizes criados
o desenvolvimento objetivo do SICAPS foram a base para o SIA, entre os quais:
1) acompanhamento das programações físicas e orçamentárias; 2) o acompanha-

mento das ações de saúde produzidas, 3) a agilização do pagamento e controle
orçamentário e financeiro, e 4) a formação de banco de dados para contribuir com
a construção do SUS.

Somente em 1995 o SAI passou a ser implantado em todo o país.
Há um longo processo de evolução dos dados registrados no sistema que gra-
dualmente ampliou o detalhamento e as possibilidades de registro. Inicialmente o
sistema entrou em funcionamento com o registro das informações do Boletim de
Produção Ambulatorial Consolidado (BPA-C) no qual se registrava somente o tipo
de procedimento realizado e quantidade de acordo com o código do profissional que
havia executado o procedimento. Nesse registro não ocorria a identificação do usuário.
A partir de 1996 instituiu-se a Autorização de Procedimentos Ambulatoriais e Alta
Complexidade/Custo (APAC). Com esse novo instrumento de registro do SIA tornou-
-se possível a identificação do usuário acolhido, do diagnóstico e do profissional que
realizou o atendimento, ampliando a possibilidade de detalhamento do cuidado em si.
Esse novo sistema de registros otimizou o monitoramento dos serviços ambulatoriais,
tanto em relação à análise do quantitativo de ações realizadas, quanto em relação ao
processamento do faturamento. No tocante ao financiamento da saúde mental a APAC
equacionou o histórico desafio do custeio das ações dos serviços comunitários. A
Portaria GM/MS nº 189 de 22 de março de 2002 incluiu na tabela de procedimentos
do SIA-SUS um grupo de procedimento realizados pelos diferentes CAPS, regula-
mentando, com isso, um novo modelo de financiamento para esses serviços.
Com o propósito de abranger as necessidades relativas ao monitoramento das
ações e serviços de saúde configurados nas Redes de Atenção à Saúde, em março de
2012, a Portaria GM/MS nº 276 instituiu um novo instrumento de registro no SIA, qual
seja, o Registro das Ações Ambulatoriais de Saúde (RAAS). Desde então, o RAAS tem
sido o principal instrumento de registro das atividades cotidianas nos CAPS. O sistema
de registros da RAPS sofreu uma profunda reestruturação, as ações da RAPS passam
a ser registradas também pelo RAAS, em substituição do BPA-C, BPA-I e APAC. Há
um registro específico para a RAPS através do RAAS-PSI ou RAAS-Psicossocial.
Na prática, alguns dados da atenção psicossocial no SIA continuam sendo feitos com
registros no BPA-C e BPA-I (Boletim de Procedimento Ambulatorial Individual).
Embora a literatura sobre o tema ainda seja escassa, alguns estudos têm sido
realizados sobre o uso desses SIS na RAPS. As evidências apresentadas revelam cená-
rios que suscitam a necessidade de um olhar especial para o sistema de informação da
RAPS, desde o registro dos dados até a utilização das informações. Foi realizado um
estudo com profissionais de diferentes CAPS da região Centro-oeste com o objetivo

de analisar a qualidade dos registros de procedimentos realizados pelos serviços. A
partir dos achados, a autora concluiu que há significativos impasses para o registro
dos dados. Em muitos casos, “os profissionais desconheciam os instrumentos de
registros de procedimentos de CAPS, o significado dos nomes dos procedimentos,
o manejo e finalidades dos registros e a importância dos dados como condutor de
informações para gestão do trabalho e serviço” (Dos Santos Silva, 2018, p. 15).
Essa autora identificou incompletudes e subnotificação de dados que não refletem a
densidade das atividades realizadas no CAPS, em geral, os serviços participantes da
pesquisa produziam mais que o registrado. Ainda, segundo a autora, “foi evidenciada
a lista de procedimentos de CAPS como instrumento que orienta, minimamente, o
que as equipes de um CAPS precisam desenvolver, ou seja, estabelece uma linha de
cuidado em saúde mental” (Dos Santos Silva, 2018, p. 112). Em outro estudo com
dados de todos os estados do país, Lima Júnior (2022, p. 271) extraiu informações do
TabNet/DataSUS sobre a produção ambulatorial da RAPS entre 2013 e 2020. O autor

identificou 288 diferentes tipos de procedimentos registrados por meio do RAAS e
BPA-C. Nesse levantamento constatou-se que o procedimento mais realizado pelos
CAPS foi o “atendimento individual”, o que reflete uma concepção de cuidado em
saúde mental com práticas ainda individualizantes. Além disso, o estudo demonstrou
que os CAPS realizaram baixa quantidade de “matriciamento” tanto em relação à
atenção básica quanto em relação à atenção hospitalar. É também diminuta a quanti-
dade de ações de “fortalecimento do protagonismo dos usuários”, “ações de redução
de danos”, “ações de reabilitação psicossocial”, “promoção de contratualidade no
território”, entre outras ações fundamentais na atenção psicossocial.
A partir do SIA é possível fazer uma avaliação pormenorizada com nível de aná-
lise por município. Isso pode potencializar a identificação das lacunas, das tendências,
das ofertas. Com os dados disponíveis nesse sistema torna-se possível o diagnós-
tico da realidade local, base para melhorar o planejamento da atenção psicossocial.
Todo o SIA está disponível de modo online no TabNet/DataSUS. Nele é possível
identificar cada um dos procedimentos registrados, segmentados por documento de
registro (RAAS, BPA-C, BPA-I), por ano e quantidade aprovada. Ao reconhecer os
limites do manejo desse sistema desde o registro dos dados, Dos Santos Silva (2018,
p. 113) considera que a Educação Permanente, com foco nos sistemas de informação
da RAPS, é uma ferramenta de gestão importante desse ‘nó crítico’.
Como dito no tópico anterior, estudos sobre o PMAQ-AB constataram a per-
sistência da fragilidade do acolhimento das demandas em saúde mental na atenção
básica; viu-se também que os CAPS apresentam baixa quantidade de registros de
ações de apoio matricial, conforme apresentado por Lima Júnior (2022). Diante dos
dados disponíveis nos SIS a gestão de saúde pode redimensionar o planejamento
dos dois níveis de atenção, buscando pavimentar um caminho que tornou possível
a produção do cuidado compartilhado entre os pontos de atenção da rede básica de
8 Pode-se extrair informações no Sistema de Informações Ambulatoriais do SUS (SIA/SUS), TabNet/

DataSUS, procurando em: Produção Ambulatorial do SUS/ Brasil – por Documento registro: RAAS –
Psicossocial e BPA-C. Essas informações foram recuperadas em 8 ago. 2022, de http://tabnet.datasus.
gov.br/cgi/deftohtm.exe?sia/cnv/qauf.def
78
saúde e os pontos de atenção da rede especializada. A RAPS tanto mais potente quanto
mais os serviços estão integrados, interconectados, fazendo rede, literalmente. A
integração em saúde, que não deve ser confundida com integralidade, é a criação de
um método de governança comum entre diferentes atores e pontos de atenção, a fim
de que a coordenação do cuidado em saúde esteja pautada na cooperação e interde-
pendência entre todos os envolvidos. Essa condição é imprescindível para a atenção
psicossocial. O uso dos SIS pode oferecer boas pistas para a reorganização da gestão
e do cuidado. Seria importante ter na gestão local um “painel de monitoramento”
regular e contínuo desses dados com a devida avaliação (formativa) envolvendo
trabalhadores dos diferentes pontos de atenção da RAPS.
Sistema de Informação Hospitalar

Os primeiros passos do sistema de informação da atenção hospitalar no Brasil
datam do final da década de 1970. De acordo com Lucena et al. (2015, p. 49) a ini-
ciativa inaugural de um sistema de informação para a atenção hospitalar se deu com
a finalidade de sistematizar o controle financeiro para pagamento dos prestadores
que, na ocasião, eram vinculados ao Instituto Nacional de Assistência Médica da
Previdência Social (INAMPS). Foi constituído o Sistema Nacional de Previdência
e Assistência Social (SINPAS) que passou a ser responsável por toda assistência
médica previdenciária do país. Nesse período, constituiu-se o Sistema Nacional de
Controle e Pagamento de Contas Hospitalares (SNCPCH). O modelo de gestão era
problemático por vários fatores, com lacunas assistenciais, excessivos quantitativos de
produção e significativa corrupção, inclusive em relação aos hospitais psiquiátricos,
como demonstrado por Cerqueira (1994). Em 1979 o INAMPS, juntamente com o
DATAPREV9, instituiu o Sistema de Assistência Médico-Hospitalar da Previdência
Social/ Autorização de Internação Hospitalar (SAMHPS/AIH). O sistema foi assi-
milado como referência para o processamento e gestão do pagamento da atenção
hospitalar. O SIH/SUS foi o primeiro a implementar o registro digitalizado dos dados
no conjunto dos SIS do Departamento de Informática do SUS (DATASUS) por volta
do ano de em 1992. São várias décadas de tentativas reiteradas de aperfeiçoamento
da gestão das informações da atenção hospitalar. Para Lucena et al. (2015, p. 58),
o Sistema de Informação Hospitalar (SIH) é essencial para a área de saúde pública

no Brasil por ser a ferramenta que registra todas as internações no âmbito do SUS.
Apesar de sua origem estar no objetivo de controle administrativo-financeiro, é
responsável pela informação de morbidade e mortalidade hospitalar disponível,
de importância relevante na área de análises epidemiológicas e bastante utilizado
para a produção de indicadores hospitalares do SUS.
A base de dados do SIH agrega dados de diferentes naturezas: dados adminis-

trativos, financeiros, demográficos e clínicos de todas as internações realizadas em
9 Empresa de Tecnologia e Informações da Previdência, encarregada pela gestão da Base de Dados Sociais
Brasileira, inicialmente também responsável pelos dados do então Instituto Nacional de Previdência Social
(INPS), posteriormente transformado em INAMPS.
hospitais da rede própria e da rede suplementar do SUS, incluindo dados da atenção

hospitalar em psiquiatria. Além de ser a maior referência para o planejamento, a
gerência e a avaliação da assistência hospitalar, é possível realizar amplos estudos
das características epidemiológicas e das morbidades de uma determinada população
a partir dos registros do SIH. Esse sistema tem dados consolidados desde 1992 até o
presente momento com um déficit de atualização que geralmente não ultrapassa os
três meses em relação ao mês em curso.
Há várias interfaces a partir das quais é possível modular a extração das inter-
nações por local de residência ou, por outro lado, por local de internação. São infor-
mações bastante relevantes para que o gestor local possa averiguar os itinerários
assistenciais dos seus munícipes. Convém dizer que, mesmo havendo sistemas de
regulação de leitos em boa parte do território nacional, os sistemas de regulação geral-
mente não contemplam os leitos psiquiátricos, o que implica considerar que as infor-
mações do SIH10 podem ser mais apropriadas para uma avaliação dos internamentos.
Esse sistema também permite identificar o perfil de morbidade (por local de
internação ou por local de residência), considerando ano, média de permanência,
sexo, raça, idade. É possível ajustar a ferramenta de busca para identificar até mesmo
a unidade hospitalar que realizou o internamento.
É interessante considerar que o SIH permite localizar internamentos de acordo
com a Classificação Internacional de Doenças (CID-10). Nesse sentido, quando
usada essa possibilidade de filtro, é possível rastrear os internamentos motivados
por transtornos mentais em qualquer hospital, seja em hospital geral ou em hospital
psiquiátrico. Usando esse recurso, Lima Júnior (2022, p. 329) constatou que na Bahia,
entre 2017 e 2020, o maior número de internamentos com diagnóstico de transtornos
mentais ocorreu em hospitais gerais, mesmo sem que as unidades estudadas pos-
suíssem leitos habilitados para tal oferta. Isso pode ser um indício da mudança do
perfil clínico também em relação aos hospitais gerais, historicamente vistos como
refratários à prestação de cuidados em saúde mental. Diante de evidências como essa,
a gestão de saúde pode redimensionar o planejamento da RAPS, especialmente dos
“componentes” da gestão hospitalar.
Como ocorre com os demais SIS descritos anteriormente, com o SIH também
há lacunas e dificuldades operacionais. O Sistema é a alimentado com base em
Autorização de Internação Hospitalar (AIH), eventualmente há possibilidade de
um mesmo usuário ter duas AIH por problemas distintos, ou por ter mudado de
Pode-se extrair informações no Sistema de Informações Hospitalares do SUS (SIH/SUS), TabNet/DataSUS,

10
procurando da seguinte forma:
* Procedimentos Hospitalares do SUS – Por Local de Internação – Brasil. Recuperado em 8 ago. 2022, de
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sih/cnv/qiuf.def
* Internações Hospitalares do SUS – Por Local de Internação – Brasil. Recuperado em 8 ago. 2022, de
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sih/cnv/sxuf.def
* Morbidade Hospitalar do SUS – Por Local de Internação – Brasil. Recuperado em 8 ago. 2022, de http://
tabnet.datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sih/cnv/niuf.def
Deve-se considerar que, além de “local de internação”, é possível fazer a busca considerando o “local de
residência” do usuário. Possivelmente essa é a melhor maneira de identificar a origem residencial do usuário
para fins de identificação das trajetórias assistenciais.
80
hospital ou mesmo por ter mudado de setor, ou seja, uma mesma intercorrência
pode resultar e mais de uma AIH, gerando uma distorção para o cálculo da oferta.
Mesmo com as incompletudes e eventuais distorções, esse sistema como um todo
continua sendo a principal referência para o acompanhamento da atenção hospitalar
no SUS. O uso dos dados nele contidos é imperativo para a integração do cuidado
em saúde mental. A propósito, para a compreensão do processo de transformação
assistencial outrora hegemonicamente hospitalocêntrico, as informações sobre a
realidade da assistência hospitalar em psiquiatria no âmbito municipal – conside-
rando o município de residência- é um indicador da efetividade da reorientação
do modelo. Portanto, é também uma das informações imprescindíveis.

Os impasses enfrentados por gestores para o registro de dados nos SIS; o
número espantoso de sistemas existentes; as dificuldades encontradas por pesqui-
sadores para a compilação e o estudo dos dados; a possibilidade de “apagões” de
informação; a ausência de computadores nos serviços de saúde, todas essas são
faces de um problema complexo e refletem a fragilidade dos sistemas de informação
em saúde existentes hoje. Essas dificuldades não são exclusivas do campo da saúde
mental. Como dito por Coelho Neto e Chioro (2021, p. 12), “é como se estivéssemos
lidando com uma ‘caixa preta’, cujas informações estão muitas vezes inacessíveis
a quem opera ou estuda os SIS no país. Não há como se efetivar o controle social
sobre aquilo que mal se conhece”.
É, de fato, necessário aumentar a acessibilidade e dar inteligibilidade aos dados
colhidos pelos sistemas de informação para se efetivar o controle social e para que
dados como cobertura, acesso e produção dos serviços possam ser realmente orienta-
dores para o planejamento e tomada de decisão nas RAPS. Abrir as primeiras portas
para o acesso a alguns sistemas de informação importantes para o campo, como o
SIA, o SIH e o SISAB, tal como fizemos aqui (existem outras fontes e/ou sistemas de
informação, com igual importância, como o Cadastro Nacional de Estabelecimentos
de Saúde [CNES], o Sistema de Informações sobre Orçamentos Públicos em Saúde
[SIOPS], Fundo Nacional de Saúde [FNS], Sistema de Controle do Limite Finan-
ceiro da Média e Alta Complexidade [SISMAC]), é apenas o início de um complexo
processo, comparável à abertura de uma espécie de “caixa preta”.
A histórica demanda por monitoramento e avaliação da RAPS está longe de
ser plenamente correspondida. De todo modo, as possibilidades apresentadas aqui
podem ajudar a desatar os “nós críticos” da gestão da informação entre os SIS,
entendendo que essa é uma condição preliminar para otimizar o encontro entre a
gestão e o cuidado na RAPS.
Referências
Brasil. Ministério da Saúde. Departamento de Assistência e Promoção à Saúde. Coor-
denação de Saúde Mental (1994). In Relatório final da 2ª CNSM – Conferência
Nacional de Saúde Mental. Brasília: Secretaria de Assistência à Saúde.
Brasil. Ministério da Saúde (2002). In Relatório final da 3ª CNSM – Conferência

Nacional de Saúde Mental. Brasília: Conselho Nacional de Saúde, 11 a 15 de dez. 2021.
Brasil. Ministério da Saúde (2010, 27 jun. a 1º jul. 2010). In Relatório final da 4ª

CNSM – Conferência Nacional de Saúde Mental – Intersetorial. Brasília: Conselho
Nacional de Saúde/Ministério da Saúde.
Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro (2013). Portaria Nº 1.412, de 10

de julho de 2013. Institui o Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica
(SISAB). Recuperado em 27 ago. 2022, de https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/
gm/2013/prt1412_10_07_2013.html.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria-Executiva. Departamento de Monitoramento e

Avaliação do SUS (2016). Política Nacional de Informação e Informática em Saúde.
Brasília: Ministério da Saúde.
Cerqueira, L. (1984). Psiquiatria Social: Problemas Brasileiros de Saúde Mental.

São Paulo: Livraria Atheneu.
Coelho Neto, G. C.; Chioro, A. (2021). Afinal, quantos Sistemas de Informação em

Saúde de base nacional existem no Brasil? Cad. Saúde Pública, 37(7). Recuperado
em 23 ago. 2022, de http://cadernos.ensp.fiocruz.br/static//arquivo/1678-4464-csp-
-37-07-e00182119.pdf.
Contandriopoulos, A-P; Champagne, F., Denis, J-L., Pineault, R. (1997). A avaliação

na área da saúde: Conceitos e métodos. In Hartz, Z. M. A. Avaliação em Saúde: dos
modelos conceituais à prática na análise da implantação de programas [i]. (132 p.).
Rio de Janeiro: Editora Fiocruz. ISBN 85-85676-36-1. Recuperado em 20 ago. 2022,
de http://books.scielo.org.
Dos Santos Silva, N. (2018). Qualificação dos Registros de Procedimentos em Cen-

tros de Atenção Psicossocial: Educação Permanente em Saúde como Estratégia de
Gestão. Tese de Doutorado, Universidade Federal do Goiás, Faculdade de Enferma-
gem – Programa de Pós-Graduação em Enfermagem. Goiânia.
Kohn, R., Saxena, S., Levav, I. & Saraceno, B. (2004, nov.). The treatment gap in mental
health care. Bull World Health Organ, 82(11):858-66. Epub 2004 Dec 14. Recuperado
em 22 ago. 2022, de https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15640922/.
82
Lima Júnior, J. M. (2022). Análise da implantação da política de saúde mental na

Bahia: o processo de transição do modelo assistencial entre 2001 e 2021. Tese de
doutorado em Saúde Coletiva, Universidade Federal da Bahia, Instituto de Saúde
Coletiva, Salvador- Bahia.
Lima, Antônio Moacir de Jesus (2021). Contribuição da Estruturação da Atenção

Primária à Saúde segundo seus Atributos Essenciais para a Qualidade da Assistência
em Saúde Mental: um estudo a partir do PMAQ-AB. Tese de Doutorado em Saúde
Pública, Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte.
Organização Mundial de Saúde [OMS]. (2021). Mental Health Atlas 2020. Gene-
bra-Suíça. Recuperado em 25 ago. 2022, de https://www.who.int/publications/i/
item/9789240036703.

Organização Mundial de Saúde [OMS] (2013). Plano de ação sobre saúde mental
2013-2020. Genebra-Suíça: OPAS. Recuperado em 6 ago. 2022, de https://apps.who.
int/iris/bitstream/handle/10665/97488/9789243506029_spa.pdf
Organização Mundial de Saúde [OMS] (2022). World mental health report: transfor-
ming mental health for all. Geneva: WHO. Recuperado em 27 ago. 2022, de https://
www.who.int/publications/i/item/9789240049338.
Organização Pan-Americana de Saúde [OPAS] (2018). La carga de los trastornos

mentales en la Región de las Américas. Washington, D.C.: OPS.
Sanine, P. R., Silva, L. I. F. (2021). Saúde mental e a qualidade organizacional dos

serviços de atenção primária no Brasil. Caderno de Saúde Pública, 37(7). Recuperado
em 20 dez. 2021, de https://www.scielo.br/j/csp/a/zzd7pcPDrd9VDqNHHDpBwZQ/.
Teixeira, C. F. (Org.) (2010). Planejamento em saúde: conceitos, métodos e expe-

riências. Salvador: EDUFBA.
Vieira da Silva, L. M. (2014). Avalição de Políticas de Saúde. Rio de Janeiro: Edi-

tora Fiocruz.
Desafios, estratégias e projetos para o protagonismo
de pessoas usuárias e familiares no controle social
do SUS, nos serviços/rede de atenção psicossocial, e
no movimento antimanicomial
Introdução
E
ste texto apresenta uma abordagem sintética de diferentes dimensões do

protagonismo de pessoas usuárias e familiares do campo da saúde mental
no Brasil, mas devidamente contextualizado historicamente. Acredito que
poderá oferecer subsídios para as lideranças de pessoas usuárias e de familiares,
em seu ativismo no campo, mas também contribuições relevantes para todos os
profissionais, gestores e ativistas dos movimentos sociais de reforma psiquiátrica e
antimanicomial, que têm simpatia e lutam pela causa desse protagonismo em nosso
campo de atuação e militância.
Este texto busca apresentar inicialmente um panorama histórico sobre a história
do protagonismo das pessoas usuárias e familiares do campo da saúde mental desde o
início mais visível das lutas pela reforma psiquiátrica no Brasil, em 1978, no formato
de periodização histórica, com indicação dos principais processos, lutas, conquistas
e eventos de cada uma das fases identificadas. A seguir, faz uma análise sociológica e
política dos desafios e paradoxos do processo de participação das pessoas usuárias e
familiares no SUS e no movimento antimanicomial brasileiro, abordando também as
principais tendências internas do movimento antimanicomial e seus posicionamentos
nesta área. Nessa trajetória, mostra como o panorama da política mundial de saúde
mental nas duas últimas décadas, ativada pela Organização das Nações Unidas (ONU)
e pela Organização Mundial de Saúde (OMS), caminhou de forma inequívoca para
estimular o protagonismo das pessoas usuárias, particularmente pelos desdobramentos
da Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência, de 2006. Além disso,
o texto indica brevemente numerosos projetos e experiências piloto desse tipo de
protagonismo fomentadas a partir de 2005, estimuladas no país particularmente pelo
intercâmbio acadêmico e pelo ativismo antimanicomial local, e que neste momento, já
apresentam nível razoável de avaliação e sistematização. Portanto, esses projetos têm
plenas condições de serem expandidas em uma conjuntura política mais favorável. E
finalmente, o texto se propõe a indicar estratégias políticas para gestores, profissionais,
e particularmente para lideranças usuárias e familiares, para implementar uma política
de saúde mental e drogas efetivamente comprometida com esse protagonismo.
84
Assim, ao levarmos em conta a possibilidade de um novo governo federal e de

uma gestão nacional da política de saúde mental mais comprometida com o pro-
cesso de reforma psiquiátrica em 2023, este texto apresenta subsídios claros para
que estes projetos e dispositivos inovadores de protagonismo de pessoas usuárias
e familiares possam ganhar maior relevância e ampliação em todo o país.
Contextualização: principais fases históricas do processo de

reforma psiquiátrica no Brasil, do movimento antimanicomial
e da conjuntura internacional do campo da saúde mental
Fases históricas do processo de reforma psiquiátrica no Brasil

(Vasconcelos, 2000a, 2008b, 2016 e 2021)

1.a fase: 1978 – 1992: denúncia dos manicômios; primeiras tentativas de
controle e humanização da rede hospitalar, Constituição de 1988 e estruturação
do SUS e do controle social; I Conferência Nacional de Saúde Mental (1987);
emergência do movimento antimanicomial (1987), assumindo a estratégia de
desinstitucionalização italiana (“Por uma sociedade sem manicômios”); e primeiras
experiências inspiradoras de novas estratégias e serviços do tipo CAPS, principal-
mente na cidade de São Paulo, em 1987 (o CAPS Itapeva, que depois inspirou o
CAPS II), e logo depois em Santos (o NAPS, mais tarde normatizado como CAPS
III), em 1989. Constituição de 1988, conformando as políticas sociais universais e
gratuitas, e as bases do SUS, regulamentado em leis próprias em 1990, o que incluiu
o sistema de conselhos e conferências nacional (controle social) do SUS.
2.a fase: 1992 – 2001: II Conferência Nacional (1992), mobilização e con-
quista da hegemonia política do modelo da desinstitucionalização italiana e início
do repasse dos recursos dos hospitais psiquiátricos para a implantação dos novos
serviços de atenção psicossocial. Período de relativa desmobilização entre 1995-2000
3.a fase: 2001 – 2015/16: III Conferência Nacional (2001), aprovação da
Lei 10.216 (2001) de Reforma Psiquiátrica, crescimento e consolidação da rede
de atenção psicossocial com expansão da agenda política para novas áreas e
projetos (crianças e adolescentes, álcool e drogas, serviços residenciais, Programa
de Volta para Casa etc.); IV Conferência Nacional (2010), reafirmando a política e
particularmente seu caráter intersetorial.
Por outro lado, tivemos terceirização e precarização crescente dos contratos
de trabalho no SUS e na rede de atenção psicossocial; gradual institucionalização
das práticas e serviços de atenção psicossocial; primeiros sinais de retrocessos,
gerados pela crise econômica e política dos governos Dilma Roussef; difusão de
uma visão epidêmica e aterradora do uso de crack, em um contexto em que a rede
de atenção psicossocial estava ainda despreparada para implementar nacionalmente
uma assistência eficaz de cuidados a usuários nesta área, o que abriu espaço para
políticas de limpeza urbana, com internações forçadas, ou para a proliferação
das equivocadamente chamadas de “comunidades terapêuticas” de natureza
privada ou filantrópica, com apoio do governo Dilma.
4.a fase: 2015/16 – ? : desafios crescentes e retrocessos gerados pela crise

econômica induzida pela recessão mundial e pelas políticas neoliberais inter-
nacionais e no Brasil. e pelo golpe jurídico-midiático que derrubou a presi-
dente Dilma Roussef; recesso progressivo da democracia, das políticas sociais
e a contrarreforma psiquiátrica; desinvestimento nas políticas sociais em geral
e particularmente no SUS; Operação Lava a Jato seletiva, dirigida principalmente
para os setores de centro esquerda (PT), bem como com excessos autoritários, pas-
sando por cima de vários direitos constitucionais dos acusados; ainda no governo
Dilma, em 2015, entrega do Ministério da Saúde para políticos conservadores e a
Coordenação Nacional de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas para lideranças da
psiquiatria conservadora, levando à bem sucedida campanha do “Fora Valencius”
pelo movimento antimanicomial.
Tivemos em 2016 o processo de impeachment e golpe parlamentar-midiático,
retirando do poder Dilma Roussef, um governo eleito legitimamente pela população, e
colocação no poder do vice Michel Temer, tomando uma série de medidas neoliberais.
Foram impostos inúmeros retrocessos em todos os campos de política social, como por
exemplo, a Emenda Constitucional 95, que congela os gastos sociais por 20 anos. A
Coordenação de Saúde Mental é repassada para lideranças da Associação Brasileira de
Psiquiatria (ABP), contrária à perspectiva de reforma psiquiátrica e da luta antimanicomial,
e que impõe nova ênfase na internação psiquiátrica tradicional e, no campo das drogas,
o repasse maciço de verbas para comunidades terapêuticas, via Ministério da Cidadania.
O governo Bolsonaro, de extrema direita e com características neofascistas,
assumiu em 2019 com uma plataforma antidemocrática, antipopular e ultra neoli-
beral no campo econômico, no qual a estratégia principal tem sido desconstruir as
principais políticas públicas e sociais e realizar cortes. Isso está implicando em um
desmonte profundo das estruturas e instituições democráticas, das políticas sociais e
do pacto político expresso na Constituição de 1988. Na saúde mental, se aprofunda
as mesmas tendências já esboçadas no governo Temer.
No entanto, o movimento antimanicomial continuou mantendo uma relativa
resistência a medidas que tentaram desfigurar a estrutura da RAPS. Apesar dessa
resistência, as maiores derrotas têm acontecido na área da política de drogas, cuja
coordenação foi deslocada do Ministério da Saúde para o Ministério da Cidadania,
com uma diretriz clara de financiar e expandir as chamadas comunidades terapêuticas
(CTs) para usuárias(os) de drogas, em detrimento dos recursos para a RAPS. Para
isso, uma das estratégias adotadas foi acabar com todos os mecanismos que possibi-
litavam ter transparência sobre o orçamento e o fluxo real de recursos do campo da
saúde mental e drogas como um todo.
Fases históricas dos movimentos sociais de reforma psiquiátrica e

antimanicomial no Brasil e sua relação com o protagonismo das pessoas
usuárias e familiares
Os movimentos sociais de reforma psiquiátrica e antimanicomial têm uma perio-

dização diferenciada do processo político mais amplo de reforma psiquiátrica, pois
tem características e dinâmicas próprias:
86
1.a fase: 1978-1987: Ação exclusiva do movimento de reforma psiquiátrica

por profissionais, trabalhadores e gestores: baseado no Movimento de Trabalhadores
de Saúde Mental, e a partir de 1982, também de gestores dos primeiros programas
alternativos de saúde mental e de seus profissionais. Gradualmente, os limites impos-
tos pela diminuição do espaço de atuação dentro dos aparelhos de Estado (governo
Sarney e vários governos estaduais conservadores) foram colocando o movimento
em um impasse.
2.a fase: 1987-2001: Fundação e construção gradual da hegemonia do movi-
mento antimanicomial (MA) unificado e de sua estratégia “por uma sociedade
sem manicômios”: o MA avaliou as limitações da ação apenas dentro do aparelho
de Estado e se concebeu, a partir daí, como um movimento social que tem sua base
principal na sociedade e nas alianças com outros movimentos sociais populares
(por exemplo, propondo os eventos anuais de rua no dia 18 de maio e os encontros

nacionais do movimento de forma autônoma); e adoção da estratégia política de
desinstitucionalização italiana. Foi conquistando a hegemonia desta visão no movi-
mento de reforma psiquiátrica (entre os militantes que atuavam dentro do Estado)
e nas bases do movimento. A II Conferência Nacional de Saúde Mental, em 1992,
consolidou esta estratégia. Apesar dos debates e conflitos internos, o movimento se
manteve unificado nesta fase.
3.a fase: 2001- 2010: A divisão interna do MA, criando duas tendências
nacionais (Rede Nacional Internúcleos da Luta Antimanicmial – RENILA e o
Movimento Nacional da Luta Antimanicomial – MNLA); liderança mais próxima
do MNLA na Coordenação Nacional de Saúde Mental e RENILA mais hege-
mônica nas lutas nacionais: no encontro nacional do MA que ocorreu em Miguel
Pereira (RJ), em 2001, os conflitos explodiram e dele nasceram duas tendências,
a RENILA e o MNLA1.
A RENILA reivindicava a organização de uma liderança nacional mais
centralizada, politizada e diretiva sobre o conjunto do movimento, para tomada
de decisões mais rápidas e maior capacidade de articulação política para as lutas na
sociedade e dentro do aparelho de Estado. Em relação às pessoas usuárias e fami-
liares, pregava que o único caminho seria a politização de suas lideranças, para
seguirem a discussão e a orientação ditada pela direção nacional da tendência.
Ela também conquistou a hegemonia e suporte expressivo dentro do Sistema Con-
selhos de Psicologia.
Sua liderança mais expressiva foi o psicólogo Marcus Vinicius de Oliveira,
assassinado em 2016 em conflito de terras perto de Salvador. Uma mobilização sig-
nificativa proposta pela RENILA foi a Marcha dos Usuários de 2009, em Brasília,
que reivindicou e conquistou com o governo Lula a realização da IV Conferência
Nacional de Saúde Mental, que ocorreu em 2010.
O MNLA, por sua vez, escolheu na época como principal valor o respeito
e o ativismo das pessoas usuárias e familiares, o fortalecimento de seus núcleos
1 O contexto histórico e os desafios políticos que determinaram a origem e as características de cada uma
dessas duas tendências do movimento antimanicomial são descritos mais adiante neste texto.
estaduais e locais e a realização de encontros nacionais a cada dois anos, mas nesse
período nunca conseguiu organizar sua Secretaria Nacional Executiva (SENC)
e uma articulação nacional capaz de direcionar as lutas e campanhas nacionais.
Ainda durante esta fase, no qual o Dr. Pedro Gabriel Delgado, liderança inde-
pendente do movimento, mas mais identificado com o MNLA, ocupava o cargo de
coordenador nacional da política de saúde mental no Ministério da Saúde, as bases
do MNLA se sentiram representadas no plano nacional, e não buscaram construir
internamente esta articulação (Vasconcelos, 2012, 2021a).
4.a fase: 2010-2015: Hegemonia da RENILA na Coordenação Nacional de
Saúde Mental e nas lutas nacionais: Com a entrada do Dilma Roussef no governo,
duas lideranças nacionais independentes, mas com ligações mais orgânicas com a
RENILA, o psiquiatria paulista Roberto Tikanory e um pouco mais tarde também a
Prof.a da USP Fernanda Nicácio, assumiram a coordenação no Ministério da Saúde.
Enquanto na gestão anterior se buscava um certo equilíbrio de participação das

duas tendências nos eventos e atividades do campo, nesta fase a articulação
política da gestão privilegiou as lideranças da RENILA e seus aliados.
No MNLA, houve um processo de “transição geracional” que acompanhou
o processo de mudanças políticas no país. Suas lideranças mais antigas foram subs-
tituídas no final da década de 2000 por lideranças mais jovens e mais associadas a
partidos ou tendências mais à esquerda, com uma radicalização de seus objetivos e
estratégias. Assim, essa vanguarda dentro do MNLA assumiu o papel de propor
ao MA temas, perspectivas e dimensões intersecionais importantes de outros
movimentos sociais populares no país, como as lutas feministas, antirracistas e
do movimento LGBTQIA+, que têm repercussões importantes no campo da saúde
mental e nas alianças com seus respectivos movimentos sociais.
Em paralelo, a tendência foi constituindo gradualmente uma coordenação
nacional mais bem articulada. No entanto, pessoas usuárias e familiares ligados
historicamente à tendência têm reclamado que seu espaço dentro da tendência
tem diminuído significativamente, a ponto de praticamente desaparecer.
Nas duas tendências, desde meados da década de 2010, as articulações e deci-
sões políticas passaram a ser feitas principalmente via o aplicativo WhatsApp,
deixando os e-mails apenas para textos mais complexos, o que possibilitou consultas
e troca rápidas de informações e decisões. Por outro lado, aumentou também o risco
de um maior controle do movimento pelas lideranças com maior disponibilidade
de tempo e acessibilidade à Internet para a ação contínua no aplicativo.
5.a fase: 2016 – ? : A campanha bem sucedida “Fora Valencius”, seguida por
nova fragmentação da articulação nacional do movimento nacional, fragilizando
as lutas nacionais; profundos retrocessos gerados a partir pelo golpe que arran-
cou Dilma Roussef do poder e pelos governos Temer e Bolsonaro, com inúmeras
medidas de contrarreforma psiquiátrica; realização do Encontro de Bauru 30 anos,
organizado em formato de frente ampla das tendências, e nova articulação nesse
formato de frente ampla apenas em 2020, para resistir à tentativa do governo fede-
ral de revogar na surdina as principais portarias que sustentam a rede de atenção
psicossocial, chamada de “Revogaço”; novo processo de mobilização dispersa e
88
discussão induzidos pelas etapas municipais e estaduais da 5 Conferência Nacional

de Saúde Menta; refundação do Monula Oficial (Movimento Nacional de Usuárias/
os da Luta Antimanicomial); mobilização para a realização da I Conferência Livre
Nacional de Saúde Mental de Associações, Coletivos e Movimentos de Pessoas
Usuárias e Familiares (1ª CONALIVRE USUFAM).
Chama a atenção em 2022 a emergência de duas formas de articulação mais
autônoma de pessoas usuárias e familiares em âmbito nacional. O Monula foi fun-
dado em 2001, após o racha do movimento antimanicomial, e visava reafirmar o
lugar próprio desses dois atores dentro do movimento, mas até recentemente teve
um percurso muito desorganizado e anárquico. Em 2021, algumas lideranças de
usuárias, com apoio de familiares e apenas um assessor profissional, promoveram
um longo processo de discussão interna e de refundação, lançando uma nova carta
de princípios e regras de funcionamento, assumindo o novo nome de Monula Ofi-
cial, para se diferenciar da etapa anterior. Se coloca como um movimento de âmbito

nacional, e já tem assumido posições de representação das pessoas usuárias, com
apoio de familiares, em vários eventos importantes.
Por sua vez, em 2021, várias associações de pessoas usuárias e familiares do país,
que geralmente têm uma atuação apenas local ou no máximo estadual até agora, come-
çaram a organizar oficinas de trocas de experiências, e perceberam a importância de
participar mais e reivindicar junto à Comissão Organizadora da 5ª Conferência Nacional
de Saúde Mental, novas medidas para estimular a participação dos dois atores nas suas
diversas etapas. Em julho de 2022, formaram uma Comissão Organizadora e estão
lançando a proposta de I Conferência Livre Nacional de Saúde Mental de Associações,
Coletivos e Movimentos de Pessoas Usuárias e Familiares (1ª CONALIVRE USUFAM).
Apesar de ser um processo muito recente, tanto o Monula Oficial como a orga-
nização desta conferência livre merecem uma atenção redobrada, pois representam
um novo patamar de organização mais autônoma das pessoas usuárias e familiares,
agora em nível nacional, dentro de um movimento cuja hegemonia se encontra até
hoje nas mãos dos trabalhadores e profissionais.
Conjuntura internacional recente mais favorável, no campo dos direitos

das pessoas com deficiências, incluindo as pessoas com sofrimento mental
Apesar da conjuntura interna política, econômica e social brasileira muito desfa-

vorável nos últimos anos, e com forte incidência na política de saúde mental, álcool e
outras drogas, já revisada anteriormente, a conjuntura internacional do campo caminhou
na direção oposta. Se destacou a Convention on the Rights of Persons with Disabilities
de 2006, ratificada por 161 países nas Nações Unidas (ONU) e por diversas entidades
internacionais regionais. No Brasil, esta convenção foi recepcionada com o status
jurídico de emenda constitucional, por meio do Decreto n. 6.949, de agosto de 2009,
tendo, portanto, o status jurídico de norma constitucional, com o título de Convenção
sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (CDPD). Mais tarde, foi regulamentada
pelo Congresso Brasileiro pela Lei Brasileira de Inclusão (LBI) (Lei nº 13.146, de
julho de 2015 ou Estatuto da Pessoa com Deficiência – EPD).
Os dois textos brasileiros utilizam o termo deficiência, na medida em que

em português não temos uma palavra mais abrangente e equivalente ao termo
em inglês disability, o que nos colocou numerosos desafios adicionais no campo
da saúde mental. No contexto desta convenção, o sofrimento mental passou a ser
caracterizado como deficiência mental, e o antigo quadro com esse nome passou a ser
caracterizado como deficiência intelectual. Para diminuir os problemas oriundos dessa
nova terminologia, vários setores dos movimentos antimanicomial e de deficiência
estão propondo referir o sofrimento mental como deficiência mental\psicossocial,
ou apenas psicossocial (Vasconcelos, 2021a).
Apesar destes problemas, a convenção representa inequivocamente novos
avanços e direitos para todas as pessoas com deficiências, tais como:
a) o modelo biopsicossocial de “disabilidade”/deficiência;

b) a tomada de decisão apoiada em substituição à incapacidade civil e tutela;
c) o consentimento prévio e informado para tratamentos, o que possibilita dar

fundamento jurídico mais inequívoco para o chamado plano e cartão de crise;
d) os direitos econômicos, sociais e culturais adicionais de afirmação posi-
tiva, como forma de tentar garantir que essas pessoas tenham as mesmas
oportunidades que os demais cidadãos;
e) a forte ênfase no protagonismo direto das pessoas com deficiências.
É impossível descrever todos esses novos direitos no escopo reduzido deste

texto, mas essa discussão foi sistematizada em outro trabalho de minha autoria, já
publicado (Vasconcelos, 2021a)
A partir desta convenção da ONU, a OMS e sua subsidiária Organização Pan-
-Americana de Saúde (OPAS), em seus últimos documentos, como o Mental Health
Action Plan 2013-2020 (WHO, 2013), têm colocado entre os seus seis principais
princípios e abordagens para o período 2013-2020, o empoderamento das pessas
usuárias, cuja tradução livre é:
Princípio e abordagem 6: Empoderamento de pessoas com transtornos mentais e

“disabilidades” (deficiências) psicossociais: pessoas com transtornos mentais e
“disabilidades” (deficiências) psicossociais devem ser empoderadas e envolvidas na
defesa de direitos, políticas, planejamento, legislação, provisão de serviços, moni-
toramento, pesquisa e avaliação no campo da saúde mental (WHO, 2013, p. 10)2.
Note-se que a abordagem da OMS/OPAS faz uma pequena diferenciação em

relação aos textos originais da ONU, ao reconhecer também, no contexto latino-a-
mericano, a importância dos familiares junto às pessoas usuárias, nessas diretrizes de
empoderamento e protagonismo. Certamente, esta postura se baseou na avaliação do
perfil misto das organizações e associações na região, incluindo as pessoas usuárias
e seus familiares (Vasconcelos, 2007).
2 Principio e abordagem “6. Empowerment of persons with mental disorders and psychosocial disabilities: Persons
with mental disorders and psychosocial disabilities should be empowered and involved in mental health advocacy,
policy, planning, legislation, service provision, monitoring, research and evaluation” (WHO, 2013, p. 10).
90
Neste mesmo ano de 2013, a OPAS/OMS e a Coordenação de Saúde Mental,

Álcool e Outras Drogas do Ministério da Saúde do Brasil promoveram a “I Reunião
Regional de Usuários de Serviços de Saúde Mental e seus Familiares”, nos dias 15,
16 e 17 do mês de outubro, que reuniu representantes de Argentina, Barbados, Belice,
Bolívia, Brasil, Chile, Costa Rica, El Salvador, Equador, Estados Unidos, Honduras,
Jamaica, México, Panamá, Paraguai, Peru, República Dominicana e Suriname, em
sua maioria delegados de associações e organizações de pessoas usuárias de serviços
de saúde mental e seus familiares, presentes também representantes das organizações
promotoras. O encontro teve como um dos principais objetivos “empoderar familiares
e usuários para que avaliem a qualidade e a garantia dos direitos humanos nos servi-
ços” (p. 1) e foi encerrado com a aprovação de um documento comum importante,
conhecido como Consenso de Brasília de 2013, redigido originalmente em espanhol,
cuja leitura recomendamos enfaticamente aos leitores3, e que incluiu o seguinte trecho:

“Que se garanta a participação dos usuários de serviços de saúde mental e de seus
familiares no processo de formulação, aplicação, gestão e avaliação das políticas
públicas de saúde mental, e que se incentive a participação nas políticas intersetoriais;
Que é fundamental a participação dos usuários de saúde mental e seus familia-

res para a elaboração de leis que garantam, promovam e fortaleçam os direitos
humanos e de cidadania das pessoas que sofrem como resultado de transtornos
mentais e de consumo de álcool e outras drogas;
Que é essencial a participação dos usuários de serviços de saúde mental e seus

familiares para garantir o acesso ao cuidado de base comunitária ou territorial
para a promoção da emancipação e de acesso e exercício dos direitos humanos
e de cidadania” (p. 1).
Além destas iniciativas, há outros novos documentos relevantes da ONU e da

OMS produzidos como desdobramentos da convenção, especificando ou regulamen-
tando os direitos ali estabelecidos (alguns deles também descritos em Vasconcelos,
2021a). Vale a pena citar aqui os documentos produzidos pelo Committee on the
Rights of Persons with Disabilities da ONU (Comitê sobre Direitos das Pessoas com
“Disabilidades”), que monitora a implementação da convenção nos países membros,
e a partir disso, produz novas especificações e recomendações.
Dentre eles, e focando mais diretamente a perspectiva do protagonismo das
pessoas usuárias, chama a atenção o seu General Comment nº 7 (Comentário Geral
nº 7), que logo em sua introdução faz questão de lembrar da palavra de ordem do
movimento internacional das pessoas com deficiência, “Nada sobre nós sem nós”. A
partir daí, reconhece o papel histórico dessas pessoas na construção da convenção e de
seu texto; o necessário envolvimento e participação delas na vida pública e na imple-
mentação da convenção em cada país, como indicado nos artigos 4º e 33º da própria
3 Recuperado em 8 ago. 2022, de https://www.paho.org/hq/dmdocuments/2014/BRASILIA-CONSENSUS-

2013span.pdf?ua=1
convenção; e particularmente o perfil ideal de suas organizações representativas.

Entre as principais diretrizes para se considerar como organizações representativas
dessas pessoas, o Comitê indica o seguinte: “Elas só podem ser aquelas lideradas,
dirigidas e governadas pelas pessoas com “disabilidades”. Uma clara maioria do seu
corpo de membros deve ser recrutada entre as próprias pessoas com deficiências”4.
Portanto, se considerarmos o poder do texto da convenção, assinado pelo
governo brasileiro, e assumido no país como emenda constitucional, ou seja, com
status jurídico superior a todas as leis ordinárias, bem como todos os seus desdo-
bramentos indicados acima, não há dúvidas sobre o imprescindível avanço que será
necessário implementar daqui para a frente nas políticas brasileiras para pessoas com
deficiências, incluindo também a política de saúde mental, álcool e outras drogas.
Adicionalmente, as especificações do Comentário Geral nº 7 impõem um desafio
complementar para incluir, em todas as instâncias de implementação destas políticas,
organizações representativas que tenham as pessoas usuárias em seus principais cargos

de gestão e direção. Do meu ponto de vista, isso representa mais uma dimensão da
relevância do tema e do presente texto, para planejarmos uma renovação do processo
de reforma psiquiátrica no Brasil, em um possível governo federal de centro esquerda
que esperamos que tome posse em 2023.
Principais dilemas e desafios das principais formas de

participação e protagonismo de pessoas usuárias e familiares
no SUS e no campo da saúde mental no Brasil
A participação nos dispositivos de controle social do SUS
Escorel e Moreira, duas importantes lideranças ativistas e acadêmicas do movi-

mento sanitário brasileiro, definem a participação social no contexto das políticas
públicas e do SUS como um
(...) conjunto de relações culturais, sociopolíticas e econômicas em que os sujeitos,

indivíduos ou coletivos, diretamente ou por meio de seus representantes, dire-
cionam seus objetivos para o ciclo de políticas públicas, procurando participar
ativamente da formulação, implementação, implantação, execução, avaliação,
fiscalização e discussão orçamentária das ações, programas, e estratégias que
regulam a distribuição de bens públicos e, por isso, interferem diretamente nos
direitos de cada cidadão (Escorel & Moreira, 2012, p. 858).
4 “They can only be those that are led, directed and governed by persons with disabilities. A clear majority
of their membership should be recruited among persons with disabilities themselves”, in UN Committee on
the Rights of Persons with Disabilities. General comment Nº 7 (2018) on the participation of persons with
disabilities, including children with disabilities, through their representative organizations, in the implementation
and monitoring of the Convention. Recuperado em 8 ago. 2022, de http://docstore.ohchr.org/SelfServices/
FilesHandler.ashx?enc=6QkG1d%2FPPRiCAqhKb7yhsnbHatvuFkZ%2Bt93Y3D%2Baa2pjFYzWLBu0vA%2B-
Br7QovZhbuyqzjDN0plweYI46WXrJJ6aB3Mx4y%2FspT%2BQrY5K2mKse5zjo%2BfvBDVu%2B42R9iK1p
92
No Brasil, essa concepção de participação e protagonismo foi formulada pelo

movimento sanitário brasileiro ainda na década de 1980, exposta no Relatório Final
da VIII Conferência Nacional de Saúde, de 1986, e por meio de intensa articulação
política, foi levada para a Constituinte e assumida pela Constituição Federal de 1988.
Foi depois regulamentada pela Lei nº 8.080 e pela Lei nº 8.142, ambas de
1990, que estabeleceram os parâmetros para a participação social no SUS, por
meio dos conselhos municipais, estaduais e nacional de saúde e pelas conferências
nacionais, principais instâncias do que foi chamado de controle social do SUS,
de caráter obrigatório, além dos conselhos gestores de serviços de saúde, das
ouvidorias, e das consultas públicas pelas agências públicas de saúde, além de
outras instâncias. Do ponto de vista comparativo, não há outro sistema público
de saúde com tal nível de participação social em todo o mundo.
Na prática dos últimos trinta anos, essa participação tem encontrado inúmeros

desafios e problemas. Já existe uma vasta literatura a respeito (Escorel & Moreira,
2009, Stotz, 2006; Fedozzi, 2009), e não teremos condição para expô-la detalhada-
mente aqui, mas podemos citar alguns de seus principais desafios relevantes:
a) Além das instâncias de controle social, o protagonismo dos(as) usuá-

rios(as) e familiares do campo da saúde e mental, também deve se
dirigir a inúmeras outras esferas do Estado que não o Executivo:
o Legislativo e Sistema de Justiça; e na sociedade civil, a entidades e
organizações não governamentais com perfil participativo e democrático;
a associações de pessoas usuárias e familiares; a projetos de trabalho e
renda e economia solidária; a projetos culturais e artísticos, e também aos
diversos movimentos sociais populares e entidades combativas da socie-
dade mais ampla, como os sindicatos de trabalhadores, associativismo de
bairro, conselhos profissionais, Ordem dos Advogados do Brasil (OAB),
Associação Brasileira de Imprensa (ABI), partidos políticos de esquerda
e centro-esquerda etc.
b) As desigualdades econômicas, sociais, educacionais, culturais e par-
ticularmente de tempo livre, mais amplas no conjunto da sociedade
brasileira, se reproduzem nessas instâncias de participação, impondo
mais limitações para as pessoas e coletivos, particularmente quando oriun-
dos das classes populares.
c) A cultura política mais ampla na sociedade ainda não foi superada,
reproduzindo nas instâncias de participação social seus principais
traços, como o autoritarismo, elitismo, clientelismo, fisiologismo,
corporativismo na defesa de interesses de grupos particulares, e a
cultura hierárquica de prevalência dos laços de lealdade pessoal em
detrimento de relações mais impessoais baseadas nas normas públicas.
d) Os conselhos de saúde apresentam inúmeros problemas de burocrati-
zação e aparelhamento pelos próprios conselheiros e coordenadores;
controle político pelos gestores; precárias condições operacionais e de
infraestrutura; falta de publicidade e publicização das decisões dessas
instâncias; raros debates sobre os temas mais substantivos; papel mais de

homologação do que de planejamento e monitoramento; gestores que não
acatam as resoluções dos colegiados, ou manipulam a pauta de discussão e
deliberações; conflitos com as comissões tripartites, que deliberam assun-
tos dos conselhos; tendência de profissionalização dos conselheiros etc.
e) No contexto da participação dos atores do campo da saúde mental, várias
associações que fazem parte do Cadastro Nacional de Associações e Cole-
tivos de Usuários e/ou Familiares do Campo da Saúde Mental – NUPAM/
UFRJ5 Têm denunciado que numerosos conselhos municipais e estaduais
de saúde criaram exigências especiais (como o registro formal e CNPJ da
associação) para a participação de representantes de associações de pessoas
usuárias e familiares da saúde mental como conselheiros, regras essas não
oriundas das normas do Conselho Nacional de Saúde. Essas exigências
não só estimulam a burocratização e enrijecimento da organização nas

associações existentes, como também excluem muitas outras associações
e coletivos que não têm ou não querem ter esse registro, pelos riscos que
elas representam em termos de concentração de poder e burocratização das
diretorias. Além disso, representam uma clara discriminação das pessoas
associadas ao campo da saúde mental.
f) As regras de participação e de representação no Pleno do Conselho
Nacional de Saúde são excludentes para as características do movi-
mento de pessoas usuárias e familiares de saúde mental, pois exigem
que qualquer movimento social ou entidade tenham núcleos ativos em
pelo menos nove estados. No campo da saúde mental, apenas a RENILA
e os conselhos e sindicatos profissionais conseguem cumprir essa exi-
gência, e as principais associações, coletivos e fóruns são locais ou no
máximo estaduais.
g) O formato de “funil apertado” das últimas conferências nacionais de
saúde, que foi também adotado para a 5a Conferência Nacional de
Saúde Mental (5 CNSM), tem uma dinâmica de participação e de escolha/
repasse das propostas aprovadas nas etapas municipais para as estaduais,
e destas para a nacional, de apenas 12 propostas, que tem sido objeto de
avaliações muito críticas. Sonia Fleury, uma das principais lideranças do
movimento da Reforma Sanitária desde as décadas de 1970 e 80, e que
continua muito atuante, em entrevista recente, afirmou o seguinte:
Eu acho que os ideais da Reforma Sanitária devem ser revistos e que devemos
tentar ir além da mera defesa do SUS. Nós ficamos muito prisioneiros de defender
o SUS. Então, eu acho que é uma hora de resgate, mas por outro lado é de avançar
5 Recuperado em 8 ago. 2022, de https://frenteestamiradecaps.org/2022/03/15/saiu-o-cadastro-atualizado-

de-fevereiro-de-2022-cadastro-nacional-de-associacoes-e-coletivos-de-usuarios-e-ou-familiares-do-
campo-da-saude-mental/
94
para além do que o SUS pôde fazer até agora. (...) É um momento para repensar o
próprio modelo de conferências que de alguma forma vem se esgotando ao longo
do tempo. A ideia de ser um espaço de diálogo, um espaço de construção da
vontade política foi sendo substituída por mera votação, sem que haja diálogo
político – um ponto muito importante da ideia original das conferências6
(ênfases do autor do presente texto).
Em minha avaliação, a própria tendência de lançamento de várias conferên-

cias livres precedendo as conferências nacionais têm um significado inequívoco:
o reconhecimento de que a dinâmica atual dessas conferências não consegue mais
possibilitar a emergência da riqueza, complexidade e diversidade de temas, demandas
e de propostas inovadoras para o campo pelos diversos grupos representativos da
sociedade. Em outras palavras, a atual dinâmica de funcionamento tende a reduzir
as conferências a uma mobilização em uma defesa dos princípios mais genéri-

cos do SUS, sem processar a riqueza dos variados e numerosos eixos temáticos,
novas demandas e inovações, e isso tem significado uma banalização do próprio
dispositivo das conferências nacionais. Adicionalmente, o limite de 12 propostas
estimula uma competição acirrada entre os participantes e delegados, com pre-
juízo ainda mais acentuado para pessoas usuárias e familiares. Tendo em vista
o fenômeno do capacitismo, que é sempre mobilizado em ambientes competitivos,
os(as) delegados(as) trabalhadores(oras), profissionais e gestores(oras), por serem
mais articulados(as) e com maior experiência acadêmica, administrativa e política,
têm muito mais chance de argumentar e defender suas propostas, do que as pessoas
usuárias e familiares. Assim, as especificidades das demandas dessas pessoas acabam
sendo excluídas do rol das propostas provadas.
h) Os conceitos e estratégias convencionais de participação social e pro-

tagonismo têm dificuldade de abordar as especificidades e os aspectos
mais complexos das relações e conflitos de poder, de subjetivação e
indução de ativismo social, particularmente em pessoas ou grupos
sociais submetidos a formas duradouras de opressão, fragilização
existencial, segregação e discriminação, como por exemplo, nos vários
tipos de deficiências e formas mais severas de sofrimento mental.
Esse último tópico exige maiores esclarecimentos. Para essas pessoas, e particu-
larmente para as pessoas com sofrimento mental mais contínuo e severo, o ativismo
e as relações e conflitos de poder envolvem processos subjetivos mais sutis, com-
plexos e duradouros, e específicos para cada situação, que dificultam ainda mais
o protagonismo. Além disso, essas pessoas são historicamente objeto de diferentes
formas de discriminação, segregação, estigma, que por sua vez, tendem a ser
6 In Passos, J. (2022, mar./abr.). Associações de vítimas da covid-19 buscam acesso à saúde, direito à
memória e reparação. Revista Poli – saúde, educação e trabalho, XIV(32): 11. Rio de Janeiro: Fiocruz:
Escola Politécnica Joaquim Venâncio. Recuperado em 8 ago. 2022, de https://www.epsjv.fiocruz.br/sites/
default/files/poli_82_web_0.pdf
introjetados pelas pessoas, podendo gerar mais isolamento social, autoinvalidação,

baixa autoestima, autoculpabilização, identidades fragilizadas, estratégias de
vitimização paralisantes etc.
Os familiares e cuidadoras/es de pessoas usuárias da saúde mental, e aqui
também podemos incluir aquelas famílias provedoras de cuidado para crianças\
adolescentes, pessoas idosas, com deficiências ou com doenças crônicas debilitan-
tes, também apresentam enormes dificuldades específicas para a sua participação
social. A maioria de cuidadoras/es cuida, trabalha e é provedora da família, particular-
mente para parte significativa dos arranjos domiciliares das classes populares, liderada
apenas pelas mulheres, e com baixa oferta de serviços de suporte, como creches, escolas
integrais, serviços de suporte e convivência para pessoas idosas etc. Adicionalmente,
quando temos lares com um segundo cônjuge, a persistente cultura patriarcal e machista
acaba naturalizando a representação de que o cuidado às pessoas com alguma forma de
dependência ou fragilidade constitui uma tarefa das mulheres, dificultando a divisão

do trabalho de cuidar.
Assim, esses processos têm como pano de fundo dimensões mais estruturais,
fortemente acentuadas para a maioria da população brasileira, de uma crise estrutural
da produção do cuidado na esfera doméstica, que se complementa com a baixa
oferta de serviços públicos de cuidado socializado, o que implica em acentuar
ainda mais as diversas formas de opressão de gênero, particularmente sobre as
mulheres (Rosa, 2003; Vasconcelos, 2008a; Groisman, 2015). Tudo isso é acompa-
nhado por uma cultura que acentua a discriminação e a culpabilidade das famílias
com pessoas cujo quadro mobiliza formas de estigma, como no caso do sofrimento
mental mais severo, ou cujas limitações para a produção do cuidado tem alguma
visibilidade social. Assim, particularmente para a maioria da população brasi-
leira, esse conjunto de fatores assoberba a carga e o peso do cuidado, restringe
fortemente o tempo livre disponível de cuidadoras/es para o autocuidado, lazer
e portanto, também para a participação social.
No campo da saúde mental, tudo isso torna muito mais complexo o processo
de construção do protagonismo e da participação social para as pessoas usuárias e
seus familiares/cuidadoras/es. Assim, se associarmos a essas limitações as dificul-
dades listadas acima da própria dinâmica e estrutura do sistema de controle social
do SUS, não é aleatório que o ativismo e a participação das pessoas usuárias e
de familiares nos dispositivos de controle social das políticas sociais e do SUS
mostra um perfil muito limitado.
Daí, a importância de pensar em estratégias mais variadas e micropolíti-
cas de empoderamento de usuários e familiares, com potencial de lidar com os
variados desafios dos processos de subjetivação e empoderamento gradual das
pessoas usuárias e familiares, criando as bases para que possas elaborar os nume-
rosos desafios mais complexos apontados acima e sustentar de forma mais gradual
e de longo prazo o ativismo nos dispositivos de controle social e a militância no
movimento antimanicomial, nas instituições da sociedade e nos aparelhos de Estado,
tema que será sistematizado mais adiante neste texto.
96
As associações de pessoas usuárias e familiares da saúde mental e seu

protagonismo
A partir de 1992, depois da II Conferência Nacional de Saúde Mental, o

movimento antimanicomial estimulou a criação de associações de pessoas usuá-
rias, familiares e amigos em todo o país, e passou a organizar encontros nacionais
a cada dois anos, que incluía também, nos dias seguintes, encontros nacionais apenas
de pessoas usuárias e familiares.
Além disso, as principais lideranças ativas na época, tais como as(os) usuá-
rias(os) Fernando Goulart, Graça Fernandes e Milton Freire (RJ), e as(os) fami-
liares Iracema Polidoro (RJ) e Geraldo Peixoto (SP), tiveram papel fundamental
nas audiências na Câmara e no Senado, na discussão do Projeto de Lei Paulo
Delgado, que foi aprovado finalmente em 2001 com algumas mudanças em rela-

ção ao projeto original, e intitulada como a Lei nº 10.216 de Reforma Psiquiátrica.
Nestes episódios, foi ficando claro a importância política dos depoimentos diretos e
comoventes das pessoas usuárias e familiares na esfera pública, particularmente nos
eventos do Poder Executivo e do Legislativo.
No entanto, esse ativismo de algumas lideranças históricas de pessoas usuárias
e familiares não pode obscurecer a análise mais detalhada das características e da
estrutura das associações na sua base, A única pesquisa mais extensiva e sistemá-
tica que tentou avaliar o perfil das associações do campo da saúde mental em todo
o país foi realizada entre os anos 2004 e 2006, coordenada pelo autor deste texto
(Vasconcelos, 2007, 2010a) e mostrou uma clara fragilidade da maioria das associa-
ções e da militância das pessoas usuárias e dos familiares no país, com o seguinte
perfil predominante:
a) associações mistas (pessoas usuárias, familiares e profissionais e amigos),

um perfil específico brasileiro em relação às existentes nos principais
países centrais, que apresentam fortes associações separadas de pessoas
usuárias e associações de familiares (estas em países mediterrâneos latinos,
como a Itália e Espanha, e nos Estados Unidos);
b) forte dependência dos serviços de atenção psicossocial e dos profissio-
nais militantes, que assumem o protagonismo principal e mais regular
nestas associações;
c) baixa formalização e registro em cartório, e ausência de infraestrutura
financeira e organizacional própria;
d) atuação mais centrada em pequenos projetos de economia solidária e
de cultura;
e) objetivos, direção política e atuação geralmente voltadas para apoiar a
política de reforma psiquiátrica e o cuidado em liberdade.
Em suma, o perfil geral mostra uma maioria absoluta de associações de

base local, muito dependentes dos serviços e dos profissionais militantes, com
baixíssima infraestrutura organizacional e pouca regularidade em seu ativismo.
É importante assinalar algumas exceções. Quanto a esse perfil mais geral de

fragilidade, encontramos também algumas associações muito fortes e atuantes com-
postas por familiares de classe média, no campo da deficiência e do autismo, com forte
atuação nos conselhos de políticas sociais e na sociedade civil. Encontramos também
algumas poucas associações de cidades médias do interior, associadas a serviços,
com forte participação das classes médias, e com um perfil um pouco mais ativo.
Outra exceção a esse perfil mais geral emergiu na década de 1990, desta vez
na esfera dos objetivos e direção política, constituída por uma associação conser-
vadora de familiares, a Associação de Familiares de Doentes Mentais (AFDM),
financiada pela Federação Brasileira de Hospitais, e que teve uma forte atuação em
favor dos hospitais psiquiátricos no debate sobre o Projeto de Lei Paulo Delgado no
Congresso brasileiro. Do ponto de vista histórico, experiências similares conservadoras
aconteceram também na Itália, no início do processo de reforma psiquiátrica (Gianni-
chedda, 1989). Esses contraexemplos mostram que, sem uma atenção às demandas
específicas dos familiares nos serviços, já que geralmente são vistos e acionados
apenas como coadjuvantes do tratamento de seus parentes com sofrimento men-
tal, e sem um investimento mais claro na valorização deles como atores políticos
pelo movimento antimanicomial, criando associações e outros dispositivos de
ajuda e suporte mútuos, uma parte dos familiares pode ser cooptada pelas forças
manicomiais. Isso está acontecendo novamente nos últimos anos, com associações
apoiando as comunidades terapêuticas para usuárias(os) de drogas.
Os programas de economia solidária e de cultura viva como forma de

ativação do protagonismo de pessoas usuárias e familiares
A inspiração histórica do movimento antimanicomial brasileira na experiência

italiana estimulou diretamente o desenvolvimento no país de programas de economia
solidária e de cultura no campo da saúde mental.
Na gestão do governo Lula, a partir de 2003, houve uma aproximação orgâ-
nica da saúde mental com a área de economia solidária do Ministério do Tra-
balho e do Emprego, e em 2005 foi criada a Política Nacional de Economia
Solidária e Saúde Mental, voltada para o fomento de projetos de trabalho,
renda, cooperativas e educação para o trabalho, visando estimular a autonomia
e autogestão das pessoas usuárias (Brasil, 2005; Pinho, 2014). Os últimos dados
públicos sobre essa política datam de outubro de 2015, registrando a existência de
1008 empreendimentos (Oliveira et al., 2018).
Um processo similar aconteceu na área da cultura. A gestão de Gilberto Gil no
Ministério da Cultura, no segundo governo Lula, propiciou a criação do Programa
Mais Cultura em 2007, que estimulou por meio de editais a provisão de recursos
para os Pontos de Cultura, ações e projetos populares de produção de arte e
cultura, em formato flexível. No Rio de Janeiro, dois exemplos importantes destes
pontos foram a criação dos blocos de carnaval Loucura Suburbana e Tá Pirando,
98
Pirado, Pirou, com atividades na maior parte do ano, culminando no desfile na época
do carnaval, e que existem até o dia de hoje. Os últimos dados oficiais mostravam
que em 2015 havia 4.500 acões em mais de 1 mil municípios brasileiros (Amarante
& Lima, 2008; Abrasme, 2016).
Essas duas importantíssimas áreas de fomento ao protagonismo das pes-
soas usuárias e familiares e de componente fundamental no processo de reabili-
tação das pessoas com sofrimento mental, foram praticamente desmobilizadas nos
governos Temer e particularmente Bolsonaro. No entanto, representam programas
fundamentais para uma retomada do processo de reforma psiquiátrica em um
eventual governo Lula, a partir de 2023, de forma ainda mais sistemática e
com projetos mais regulares e duradouros.
Os dilemas do protagonismo político direto de pessoas usuárias e

familiares dentro do movimento antimanicomial brasileiro
O paradoxo de fundo dos movimentos sociais populares de base no Brasil

e como ele incidiu na história do movimento antimanicomial brasileiro
A partir do ano 2000, quando houve mudanças significativas no Ministério

da Saúde e o Dr. Pedro Gabriel Delgado assumiu a Coordenação Nacional de
Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas, estimulando uma retomada do processo
de reforma psiquiátrica e o ativismo antimanicomial, um dos principais desafios
do movimento era como constituir uma coordenação política nacional que
possibilitasse conciliar duas necessidades paradoxais em movimentos sociais
de base como ele:
a) por um lado, possibilitar a participação ampla das bases, pela qual os

vários núcleos estaduais e locais do movimento, com seus três segmen-
tos diferenciados (pessoas usuárias, familiares e trabalhadores/as) se
fizessem representar democraticamente no plano nacional;
b) de outro, como ter uma coordenação ágil, com suporte intelectual e
politizada, capaz de discutir, gerar consensos e tomar decisões de
forma rápida, para poder iniciar lutas, atuar junto às esferas de governo
em Brasília e nos governos estaduais, e angariar recursos para custear
a militância política.
Como exemplo, nas discussões sobre a proposta de uma coordenação polí-

tica mais ágil no movimento antimanicomial, no início da década de 2000, as(os)
ativistas usuárias(os) e de familiares de cada núcleo estadual ou regional queriam
ter representantes próprios, o que geraria uma coordenação enorme, difícil de ser
reunida, em um contexto em que não existia os aplicativos de internet, e as reuniões
telefônicas coletivas eram caras e difíceis de serem realizadas.
Esse paradoxo representa até hoje um verdadeiro dilema para todos os

movimentos sociais de base e partidos de esquerda em geral, e particularmente
para todos os movimentos sociais populares com ampla participação na base7, em
países com desigualdade econômica, social e educacional muito acentuada, como o
Brasil. Normalmente, as opções tendem a se polarizar entre duas tendências opostas:
a) alguns desses movimentos optam por ter uma vanguarda ou direção mais
avançada, no formato de coordenação central menor, com lideranças
com mais recursos intelectuais, financeiros, organizacionais e políticos,
e, portanto, mais ágil para avaliar a conjuntura, decidir e coordenar cam-
panhas e lutas. Contudo, tem riscos mais altos de tomarem decisões de
cima, de forma vertical, supervalorizando as divergências e a compe-
tição com movimentos concorrentes e buscando sempre a hegemonia
do campo; e dessa forma, tendem a passar por cima da diversidade

interna do movimento e a se descolar das bases, que participam apenas
se aceitam sem questionar as diretrizes da vanguarda;
b) no polo oposto, outros movimentos decidem dar prioridade para o tra-
balho de base e para uma relação mais democrática e participativa
com as bases, tendo dificuldade de conciliar as diferenças internas, de
fazer debates mais politizados, de chegar a consensos e tomar decisões
políticas mais complexas com agilidade, dadas a sua diferenciação social
interna e suas limitações no nível de escolaridade e consciência social e
política de seus participantes. Além disso, como movimento da base das
classes populares, apresentam mais dificuldades para mobilizar recursos
financeiros para sustentar seu ativismo. Assim, têm muita dificuldade para
tomarem decisões rápidas, e acabam apresentando forte debilidade para
atuar politicamente junto aos demais movimentos sociais, no aparelho
de Estado e nas instituições mais importantes da sociedade em geral.
7 Esse paradoxo é objeto de longa discussão no seio da esquerda internacional, a partir de uma polêmica
formulação do líder russo Wladimir Lênin de 1902, em um contexto de forte repressão e com sua atuação
possível apenas no exílio, quando defendeu a organização de um partido liderado apenas por intelectuais
profissionais, e que o conjunto dos trabalhadores poderiam chegar no máximo a uma consciência sindical,
mas não a uma consciência mais integral de um novo projeto histórico diferenciado, consciência esta que
deveria ser inculcada “de fora e de cima para baixo” pela vanguarda do partido nas massas trabalhadoras.
Esse tema é discutido em profundidade em outra de minhas obras (Vasconcelos, 2010b). No entanto, é
importante lembrar aqui que este paradoxo tem, em primeiro lugar, sua intensidade associada à composição
social e posição de classe dos participantes desses movimentos. Por exemplo, movimentos sociais de
trabalhadores industriais, ou seja, inseridos no centro do conflito capital/trabalho, têm um potencial para uma
consciência social e política muito mais avançado que outros movimentos sociais populares de composição
muito heterogênea, como os movimentos de bairro, comunidades eclesiais de base e de pessoas usuárias
e familiares do campo da saúde mental. Em segundo, outro determinante deste paradoxo é o nível de
desigualdade econômica, social e educacional da maioria da população de um país. No Brasil, um dos
países mais desiguais do mundo, esse paradoxo ganha dimensões muito mais significativas, exigindo que
os movimentos sociais populares invistam ainda mais no trabalho de base, em educação popular e em
reivindicações de cotas no ensino público de todos os níveis.
100
Na minha avaliação, foi esse paradoxo que emergiu na forma de conflito

aberto no encontro nacional do movimento antimanicomial realizado em Miguel
Pereira, em 2001, no qual os conflitos se acirraram, provocando o racha do
movimento, que logo depois conformou as duas tendências principais: a Rede Inter-
núcleos (RENILA) e o Movimento Nacional da Luta Antimanicomial (MNLA), que
manteve o nome do movimento quando ainda estava unificado.
A Renila teve como líder principal e inconteste o psicólogo baiano Marcus
Vinicius de Oliveira Silva até 2016, quando foi brutalmente assassinato em um con-
flito de terras em seu sítio perto de Salvador, Bahia. A tendência, sob sua liderança,
optou por ter uma direção nacional centralizada e atuar mais sistematicamente
por dentro do Sistema Conselho de Psicologia. Essa opção objetivou em primeiro
lugar avançar o posicionamento político do Conselho Federal de Psicologia e
de seus conselhos regionais, por uma psicologia mais comprometida com a defesa

dos direitos humanos, com a luta antimanicomial e com os interesses democráticos
e populares, mas também para contar com mais recursos organizacionais para
“fazer política” no movimento antimanicomial.
Em relação aos atores participantes do movimento, Marcus Vinicius reivindicou
que “um novo movimento de usuários tem que pressupor uma ampliação da
consciência política desse segmento” (Silva, 2003, p. 111), na prática colocando
uma condição para serem acolhidos na organização interna da tendência, como
porta-vozes mais individualizados das pessoas usuárias ou familiares, desde que
passassem por um processo de formação política e aceitassem sem questionar as
diretrizes vindas da coordenação.
A tendência também incorporou associações e fóruns regionais e principal-
mente estaduais, mas sob a condição de estarem identificados explicitamente
e subordinados à tendência, aceitando as diretrizes da direção central e repri-
mir questionamentos e posições contrárias em seu interior. Em paralelo, suas
iniciativas e eventos geralmente incluem apenas os participantes da tendência,
sendo que as demais correntes, coletivos, grupos ou lideranças independentes
do movimento tendem a ser vistos como “adversários”.
Como assinalamos acima, esta opção implica em numerosos riscos, de decisões
tomadas de cima para baixo, de forma vertical, sem consulta às bases, e, portanto,
de um crescente descolamento delas, que participam apenas se aceitam sem ques-
tionar as diretrizes da vanguarda. Muitas vezes, a Renila assumiu posições apressa-
das, polêmicas, e contrárias à defesa do protagonismo das pessoas usuárias e familiares.
Há bons exemplos disso, e no âmbito de um texto limitado como este, é possível
citar pelo menos um que é muito ilustrativo do que foi explicitado acima. Durante
a assembleia final da IV Conferência Nacional de Saúde Mental – Intersetorial, em
2010, a direção da Renila exigiu que suas bases votassem contra todas as propostas
de empoderamento e protagonismo mais amplos das pessoas usuárias e familiares,
mas como eram minoria, perderam quase todas as votações.
Por sua vez, o MNLA optou pela direção inversa, pelo menos até meados de
década de 2010, mas sem conseguir construir uma coordenação nacional e atuar
no aparelho de Estado, passando a confiar, nesta esfera, apenas na atuação
do Dr. Pedro Gabriel na Coordenação Nacional de Saúde Mental, que embora

independente, sempre foi mais próximo ao pluralismo dentro do movimento, e, por-
tanto, mais identificado com o MNLA. Assim, por um lado, o MNLA manteve o
princípio de valorização do ativismo, da voz, participação e representação direta
das pessoas usuárias e familiares como seus principais atores, pelo menos até
2015. Por outro, foi incapaz de gerar uma coordenação nacional e montar uma
estrutura organizativa e financeira própria, e assim, não tinha como intervir
direta e de forma ágil nas lutas e reivindicações junto aos aparelhos de Estado
e na sociedade em geral, características que geraram muitos impasses, analisados
em artigo de minha autoria publicado ainda na época (Vasconcelos, 2012).
Essa realidade do MNLA só foi mudada por volta de 2015, quando a ten-
dência constituiu uma direção política mais centralizada e assumiu a vanguarda
no processo de incorporar na agenda do movimento antimanicomial as questões
e lutas feministas, antirracistas, a agenda LGBTQIA+ e a bandeira de uma

reforma psiquiátrica antimanicomial anticapitalista, temas sem dúvida alguma
de enorme importância para o movimento.
No entanto, devido ao paradoxo indicado acima entre a necessidade de ser van-
guarda/direção política e de outro lado, de respeitar a democracia interna, e por des-
cuidarem da participação dessas bases, o espaço interno para as pessoas usuárias
e familiares foi diminuindo gradualmente a partir daí, de forma acentuada, quadro
que tem sido descrito por lideranças de pessoas usuárias e familiares de vários locais
do país que até então participavam da tendência.
Processos históricos e culturais que reforçam a fragilidade do protagonismo

político das pessoas usuárias e familiares da saúde mental no Brasil
Para que possamos compreender em toda a sua extensão esse dilema dos movi-
mentos sociais populares e principalmente do protagonismo de pessoas usuárias e
familiares da saúde mental em países periféricos como o Brasil, precisamos siste-
matizar, mesmo que brevemente as principais razões dessa maior fragilidade
organizativa na realidade brasileira:
a) Tendências sociais e culturais de longo prazo:
Nos países centrais do Norte, tivemos uma forte influência do protestantismo

e da cultura fortemente individualista, e suas políticas sociais mais amplas e sis-
temáticas geram menor dependência de cada pessoa de sua família, fatores que
dão uma maior ênfase em uma cultura contrária à ideia de dependência pessoal
e de tutela (patronage) (Vasconcelos, 2017a, 2017b; Vasconcelos & Desviat, 2017).
Na Espanha, Portugal e Itália, e nos países que colonizaram a América Latina, a
cultura católica e latina estimulou maior dependência da hierarquia da igreja, da
família e da comunidade, gerando menor autonomia pessoal; maior dependên-
cia dos profissionais e das elites sociais; e as políticas sociais tardias e limitadas
102
acabaram estimulando mais dependência dos laços pessoais, familiares, comunitá-

rios e de compadrio dentro da própria classe social, para obterem apoio e suporte
social no dia a dia (Vasconcelos, 2017a, 2017b; Vasconcelos & Desviat, 2017).
Além disso, dada a longa história de relações sociais de colonialismo, escra-
vidão, servidão e desigualdade social, com iniciativas muito tardias e limitadas de
suporte social por políticas públicas, essa estrutura social e cultural gerou uma
forte relação vertical autoritária e muitas vezes violenta de poder, dependência
das classes populares de vínculos pessoalizados com indivíduos das elites sociais,
letradas, com carreira profissional ou política consolidada, com cargos na buro-
cracia estatal ou empresarial, para conseguirem acesso a bens de consumo, opor-
tunidades, benefícios e direitos sociais específicos, não disponíveis para todos.
Todos esses processos implicam em uma representação e práticas cotidianas
relativas aos fenômenos mentais muito específicas nas classes populares brasileiras,

conhecidos na literatura da antropologia social brasileira e internacional como
modelo do nervoso (Duarte, 1985; Duarte & Ropa, 1986), bem como uma noção e
práticas muito próprias de autonomia pessoal e suas muitas implicações familiares
e comunitárias (Da Matta, 1990; Velho, 1987; Vasconcelos, 2008a, 2013a, 2017b).
b) Formação econômico-social marcada por relações internacionais de

exploração e dependência, escravismo e preconceito social, racial e de
gênero, gerando acentuada desigualdade social, educacional e um amplo
mercado de trabalho informal:
Cerca de quase metade da população brasileira depende de um mercado de

trabalho informal, precário, instável, com altas taxas de analfabetismo funcional.
As desigualdades econômicas, sociais, educacionais, culturais e particularmente
de tempo livre, no conjunto da sociedade, se reproduzem nessas instâncias de
participação, impondo mais limitações para as pessoas e coletivos oriundos das
classes populares (Vasconcelos, 2021a)
Em relação à militância política e social, o setor mais ativo dos movimentos
sanitário e antimanicomial no Brasil e na Itália é formado por seus profis-
sionais e trabalhadores, que possuem melhores condições econômicas, sociais,
culturais, organizacionais e de tempo livre para sustentar seu ativismo social e
político, características muito similares nestes mesmos movimentos sociais na
Itália (Vasconcelos, 2021a).
c) Um sistema de saúde partido e desigual, entre os planos privados de

saúde e o sistema público e gratuito do SUS
Cerca de um quarto mais rico e elitizado da população brasileira con-

trata planos e seguros privados de saúde, inclusive para serviços de psiquia-
tria, bastante convencionais e individualizados, nos quais há raríssimos projetos
de empoderamento e protagonismo para as pessoas usuárias e familiares. Os três

quartos mais pobres da população utilizam o SUS e sua rede de atenção psicos-
social, nos quais estão inseridos os projetos de empoderamento e protagonismo
de pessoas usuárias e familiares.
Aqui se revela um verdadeiro paradoxo no campo da saúde e saúde mental:
as classes altas, que possuem mais recursos administrativos, educacionais, culturais
e tempo livre para uma organização e um protagonismo social mais autônomos,
tendem a ter um comportamento mais elitista, sem se misturarem com a popu-
lação pobre e majoritariamente preta nos serviços do SUS e particularmente
da sua rede atenção psicossocial. Isso se reflete no perfil das “poderosas” asso-
ciações de familiares das classes médias que identificamos anteriormente, e na
tendência de uma parcela mais conservadora das associações de familiares de
crianças autistas reivindicar serviços próprios, separados dos CAPSi da rede
de atenção psicossocial.
Por sua vez, a maioria das pessoas usuárias do SUS, mais pobre e com níveis
mais baixos de escolaridade, e com uso hegemônico da cultura oral, forma o
contingente de pessoas usuárias e familiares dos projetos de empoderamento e
protagonismo dos serviços públicos de saúde mental, e daí, vários dos limites para
um ativismo mais autônomo e independente, como vimos anteriormente no perfil
hegemônico das associações de pessoas usuárias e de familiares do país.
d) Um processo progressivo de desfinanciamento, deterioração das

condições de trabalho e sucateamento da infraestrutura das políticas
sociais em geral, e especialmente de saúde e de saúde mental, que leva as
equipes lotadas nos serviços de saúde mental a não priorizarem projetos de
estímulo ao protagonismo das pessoas usuárias e familiares (Vasconcelos,
2016, 2021a).
Propostas e estratégias para uma política antimanicomial que

estimule um protagonismo efetivo das pessoas usuárias e familiares
De todo o exposto até aqui, nas condições brasileiras, é possível concluir que o
movimento antimanicomial brasileiro como um todo e qualquer movimento ou
coletivo de pessoas usuárias e familiares em saúde mental no país, com pretensão
de conquistar uma organização politicamente eficaz e ao mesmo tempo respeitosa
da participação de suas bases, deverão ajustar sua estratégia política antima-
nicomial e construir dispositivos e mediações entre os dois polos do paradoxo
político que identificamos anteriormente, entre a necessidade da vanguarda
com recursos intelectuais e organizativos, e a participação democrática das
bases do movimento.
Na minha avaliação, para atingir esses objetivos, será fundamental a atenção
nas seguintes propostas listadas a seguir.
104
Ajustar nossa estratégia política inspirada na desinstitucionalização

italiana para também incorporar o protagonismo ativo das pessoas
usuárias e familiares
O fato de termos como principal inspiração no movimento antimanicomial

brasileiro a estratégia de desinstitucionalização italiana (“Por uma sociedade
sem manicômios”) não deve significar deixar de avaliar suas limitações em
termos do protagonismo de pessoas usuárias e familiares. A Itália tem caracte-
rísticas culturais similares às brasileiras, e os principais atores da reforma sanitária
e psiquiátrica italiana foram e são os profissionais, particularmente os psiquiatras
progressistas, com baixíssimo protagonismo autônomo de pessoas usuárias e fami-
liares, pelo menos até recentemente.
Hoje temos avaliações públicas de algumas lideranças que trabalharam com

Basaglia, como Benedetto Saraceno8, de renome internacional, que reconhecem
essas limitações da experiência italiana. Segundo ele, esta se baseia “no poder
dos psiquiatras progressistas, sem criar estratégias mais sistemáticas de estimular o
poder das pessoas usuárias, como existe nos países da Europa do Norte e nos países
de língua inglesa”. Assim autores como ele reivindicam mudanças na direção do
protagonismo de pessoas usuárias e familiares tanto naquele país e como nos demais
países que adotaram políticas de reforma psiquiátrica.
No entanto, alguns defensores do modelo italiano na Itália e no Brasil ainda
discordam desta avaliação9. Na direção inversa, podemos constatar que os projetos
orientados pela abordagem de recovery estão se difundindo e se consolidando
também naquele no país, até mesmo em Trieste, principal experiência demons-
trativa da reforma psiquiátrica italiana (Marin, 2017; Davidson, 2017).
Em minha avaliação, o fato de os países com movimentos mais autonomistas
das pessoas usuárias não terem adotado integralmente a estratégia da desins-
titucionalização italiana não deve implicar em fechar os olhos para os avanços
que eles têm realizado em termos do protagonismo de pessoas usuárias, em suas
políticas de empoderamento e recovery. Além disso, não podemos fechar os olhos
às repercussões que essa abordagem do recovery tem tido no campo dos direitos
humanos, como na Convenção dos Direitos das Pessoas com Deficiência da ONU,
e seus inúmeros desdobramentos desde então, tanto na ONU, como também na
OMS e OPAS e na legislação brasileira, como a Lei Brasileira de Inclusão de
2015, como indicamos anteriormente.
Em resumo, proponho que as diferentes experiências internacionais e estra-
tégias de reforma psiquiátrica não devem ser pensadas como pacotes prontos e
8 Saraceno, Benedetto. Conferência proferida virtualmente em 26/02/21, em Seminário Nacional do Núcleo

Brasileiro da World Association of Psychosocial Rehabilitation (WAPR), também promovida pelo Núcleo
de Pesquisas em Políticas Públicas de Saúde Mental (NUPSAM, IPUB-UFRJ).
9 O leitor interessado pode consultar alguns artigos (ABRASME, 2007), defendendo com unhas e dentes o
modelo italiano, implicitamente avaliando que o modelo do recovery significa apenas uma modernização
da psiquiatria convencional que não quer uma sociedade sem manicômios
acabados, e que podem ser apropriados criticamente e combinados de diferentes

maneiras em suas conquistas mais importantes. Por exemplo, podemos pensar em
uma estratégia de desinstitucionalização, mantendo a direção da bandeira “Por
uma sociedade sem manicômios”, combinando-a com um forte componente de
protagonismo das pessoas usuárias e familiares, e forte sustentação na aborda-
gem dos direitos humanos, que está na ordem do dia da política de saúde mental
que vem sendo patrocinada pela ONU e OMS. E assim, nesta estratégia, devemos
incorporar também a bandiera dos movimentos internacionais de pessoas com
deficiências e com sofrimento mental: “Nada de nós sem nós”.
Criar linhas e programas de empoderamento e protagonismo das

pessoas usuárias e familiares da saúde mental, por meio de políticas
e programas robustos, ativos e sistemáticos de médio e longo prazo, de
forma combinada nas esferas micro e macropolítica
Dadas as limitações estruturais identificadas em países periféricos e latinos,

como o Brasil, um programa ativo de estímulo ao empoderamento e o protago-
nismo de pessoas usuárias e familiares deve combinar dispositivos e projetos
nas esferas micro e macropolítica.
Em conjunturas políticas desfavoráveis, como a que vivemos no país desde
2016, é fundamental estimular pequenos projetos piloto de empoderamento, prota-
gonismo e recovery/recuperação, como forma de criar e sistematizar o know how
(como fazer) necessário para expandi-los em conjunturas políticas e econômicas
mais favoráveis, Apesar do contexto mais amplo de retrocessos, ainda temos hoje
no país governos estaduais e municipais, ou gestores da política de saúde mental,
que possibilitam essas experiências. Neste contexto, a sistematização e divulgação
destes projetos locais se tornam uma tarefa fundamental, para gerar o que cha-
mamos efeito demonstrativo, ou seja, o efeito que se gera ao sistematizar e publicar
como foram concebidos, seus fundamentos conceituais e técnicos, seus desafios,
como foram implementados, seus resultados e seus efeitos nas pessoas envolvidas,
além de seu impacto mais amplo nas comunidades e serviços no seu entorno, para
se conquistar reconhecimento e legitimidade.
Em condições políticas mais favoráveis, que podem surgir no Brasil já a
partir de 2023, será necessário partir desta sistematização das experiências e de seu
know how, e propor programas nacionais mais amplos, com financiamento federal
para a esfera municipal, com diversas linhas de empoderamento, protagonismo
e recuperação para pessoas usuárias e familiares.
Do ponto de vista da gestão da política de saúde mental, álcool e outras e dro-
gas, particularmente na esfera federal, mas também no âmbito estadual e municipal, a
recomendação é criar internamente à Coordenação Nacional e nas coordenações
estaduais e municipais, uma coordenadoria específica de programas e projetos
de protagonismo de pessoas usuárias e familiares, se possível com o suporte de
um conselho consultivo com participação de lideranças dos dois segmentos, para
106
ouvir demandas, sugestões e monitorar os projetos em andamento, como recomenda

a Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência e os documentos poste-
riores da ONU, OMS e OPAS, descritos anteriormente. .
Além disso, é fortemente recomendada, dentro da política nacional de saúde
mental, álcool e outras drogas, a criação de um programa nacional de traba-
lhadores de suporte de pares, com orçamento específico, providos por meio
de editais abertos e contínuos para as prefeituras, incluindo recursos não só
para a sua contratação, mas também capacitação, coordenação e supervisão
municipal permanentes, tendo como exemplo similar o edital que durante anos
foi implementado para a contratação de supervisores institucionais para serviços de
atenção psicossocial no âmbito municipal. Esses trabalhadores de suporte de pares
teriam como função implementar muitos dos dispositivos listados a seguir, a partir
de uma coordenação e uma supervisão municipal específicas para o programa,

exigência a ser incluída nos editais para as prefeituras. Estas coordenações espe-
cíficas e os programas de trabalhadores de suporte de pares constituem elementos
imprescindíveis para uma implementação adequada de projetos e dispositivos de
empoderamento e protagonismo de pessoas usuárias e familiares.
Dito isto, podemos listar a seguir os principais tipos desses projetos e progra-
mas de recovery e protagonismo na experiência internacional e também brasileira,
que já contam com boas experiências piloto no Brasil, e com bom nível de avaliação
e sistematização. Será impossível detalhá-los no escopo deste texto, mas há uma
descrição sintética deles em outro trabalho recente de minha autoria (Vasconcelos
2021c), e outras fontes serão indicadas para em cada um destes projetos:
a) Programas municipais e de ONGs de contratação e supervisão de

trabalhadores de suporte de pares (Vasconcelos, 2013a, 2017a, 2021c).
b) Grupos de ajuda e suporte mútuos de pessoas usuárias e de familiares
(Vasconcelos, 2013a, 2013b, 2021c; Vasconcelos & Cerda, 2021; Palmeira
et al., 2013, 2021; WHO, 2019).
c) Grupos de ajuda mútua e outras estratégias do movimento de Ouvidores
de Vozes (Romme & Escher, 1997, 2009; Contini, 2017; Baker, s\data).
d) Narrativas pessoais de vida com o sofrimento mental e sua importância
também para os estudos alternativos no campo da psicopatologia (Vascon-
celos & Weingarten, 2006; Serpa et al., 2007; Onocko et al., 2013; Leal
& Serpa, 2013).
e) Gestão Autônoma da Medicação (GAM) (Munoz et al., 2011; Passos,
2019; Onocko et al., 2021).
f) Atividades laborativas, emprego apoiado e políticas/programas de
economia solidária associados ao campo da saúde mental (Brasil, 2005;
Pinho, 2014; Instituto de Tecnologia Social, 2018; Mazzaro et al., 2020).
g) Projetos de loucura e arte, o programa Cultura Viva e Pontos de
Cultura, já formulados e implementados pelo Ministério da Cultura (Ama-
rante & Lima, 2008; Abrasme, 2016).
h) Familiares Parceiros do Cuidado (NUPSAM – Instituto de Psiquiatria

da UFRJ) (Delgado, 2014).
i) Comunidade de Fala (Weingarten et al., 2021).
j) Plano Pessoal de Ação para o Bem-estar e Recovery em Saúde Mental
(WRAP) (Grigolo, 2017).
k) Projetos de implementação da tomada de decisão apoiada, conforme a
Convenção sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência e Lei Brasileira
de Inclusão (Albuquerque, 2021).
l) Diretivas antecipadas de vontade e planos/cartões de crise (Freitas,
2008; Bessa, 2021; Vasconcelos & Musse, 2021).
m) Participação de lideranças de usuários/as e familiares em pesquisas
acadêmicas, capacitação de profissionais e avaliação de serviços e
programas de saúde mental, na modalidade de pesquisa-ação (Presotto
et al., 2013).
n) Projetos de educação popular e divulgação na grande mídia de produ-
ção de cartilhas, manuais, materiais diversos de mídia, para o público
interno da saúde mental, como também para divulgação na sociedade,
para combate ao estigma e discriminação (Streck & Esteban, 2013;
Vasconcelos, 2014; Grupo Temático de Educação Popular em Saúde –
ABRASCO, 2018).
o) Capacitações para lideranças para a criação de associações de usuá-
rios/as e familiares e para atuar em conselhos de saúde e conselhos
gestores de serviços de atenção psicossocial (Vasconcelos, 2014; Brasil,
Ministério da Saúde & Universidade Federal do Paraná, 2021).
p) Projetos e programas de defesa de direitos (advocacy) com estratégias
informais (pelos próprios usuários e familiares, com suporte profissional)
e formais (com suporte de profissionais de saúde mental e de direito)
(Vasconcelos, 2014).
Na perspectiva dos dilemas descritos neste texto e em suas fontes indicadas

acima, todos esses projetos e programas têm um enorme potencial para se construir
pontes e mediações entre os polos da necessidade da vanguarda com recursos
intelectuais e organizacionais, e a participação da base da população, de pessoas
usuárias e familiares.
Assegurar as condições necessárias para garantir a participação efetiva

de pessoas usuárias e familiares nos eventos, reuniões e demais atividades
de empoderamento, recovery e protagonismo, bem como no movimento
antimanicomial
Para a grande maioria das pessoas usuários e familiares brasileiros que utilizam
os serviços de atenção psicossocial do SUS, não basta disponibilizar recursos
108
e dispositivos. É preciso agenciar e garantir outros recursos e condições, como

por exemplo:
a) Acesso ao transporte urbano municipal e intermunicipal: muitas pes-

soas usuárias e familiares não conseguem pagar o transporte urbano para
se deslocarem até os serviços e eventos, ou quando existe alguma iniciativa
neste sentido, a maioria dos municípios tem colocado sérias restrições no
número de passagens semanais a que têm direito, muitas vezes possibili-
tando-os apenas o acesso às consultas médicas e uma ou duas atividades
semanais. Assim, a conquista de livre acesso ao transporte urbano e inter-
municipal constitui um pré-requisito fundamental para a participação e
protagonismo de pessoas usuárias e familiares, bem como para o acesso
a todos os recursos sociais, culturais e de lazer que as cidades oferecem,

muitas vezes gratuitos.
b) Promover a inclusão digital, o acesso e capacitação para uso de com-
putadores, redes sociais e seus aplicativos: é necessário criar programas
de inclusão digital para e dentro dos serviços da rede de saúde mental,
álcool e outras drogas. Os recursos computacionais e digitais permitem
trocas dinâmicas de informação e mesmo de reuniões, cursos e eventos
em tempo real, e formação de coletivos mais estáveis de ajuda e suporte
mútuos, e de militância, sem exigir deslocamentos e despesa de viagens. A
maioria destes aplicativos são gratuitos, podem ser acionadas por telefones
celulares comuns, desde que se garanta a disponibilidade de provedores
ou de wi-fi. Mesmo aplicativos mais simples como o Whatsapp podem
acolher reuniões marcadas previamente, com vídeos (até oito pessoas), ou
com mais pessoas, por meio de mensagens escritas e de áudio, com baixa
exigência de limite de créditos de Internet. Em uma direção mais ampla,
a inclusão digital deve constituir uma reivindicação e luta estratégica
para o conjunto do movimento antimanicomial, para implementa-la
nas redes municipais de saúde mental, particularmente com a dispo-
nibilização em cada serviço de rede com wi-fi, computadores e telefones
celulares ou chips institucionais, para seus trabalhadores, trabalhadores
de suporte de pares e uso estimulado e regulado para as demais pessoas
usuárias e familiares, incluindo cursos de iniciação ao uso de dispositivos
digitais e Internet (Vasconcelos & Cerda, 2021; Coletivo Participa-Ação,
2021; Ferrari, 2021a, 2021b)).
c) Horários de reuniões e atividades compatíveis com disponibilidade
das pessoas usuárias e familiares: os familiares têm mais limitações
em sua disponibilidade para participar de eventos e reuniões, pois muitas
vezes trabalham e cuidam. Outras vezes, o melhor horário para reuniões
de eventos do movimento antimanicomial para os profissionais é à noite,
depois da jornada diurna de trabalho, mas para pessoas usuárias e fami-
liares, com responsabilidades domésticas, de produção de cuidado e, ou
que moram em bairros periféricos com muita violência, o horário noturno
é proibitivo. Assim, a escolha do melhor horário para as atividades com

pessoas usuárias e familiares deve ser sempre precedida de uma consulta
ampla aos potenciais interessados (Coletivo Participa-Ação, 2021).
d) Valorizar os espaços, dispositivos regulares e as decisões oriundas da
participação das pessoas usuárias e familiares dentro dos serviços,
particularmente nas assembleias; na maioria dos CAPS brasileiros,
não temos conselhos gestores e as assembleias de pessoas usuárias
e familiares é esvaziada: uma hipótese para esse quadro é de que as
reuniões geralmente têm apenas um ou dois profissionais presentes, as
demandas e decisões são levadas por esses últimos para a reunião de
equipe, instância na qual as decisões são efetivamente tomadas, sem
a participação das pessoas usuárias/familiares, e raramente se dá um
retorno das decisões na assembleia. Uma sugestão é assegurar que a
gestão do serviço participe com alguma periodicidade das assem-

bleias, e que as decisões regulares destas últimas sejam levadas para
a reunião de equipe por dois ou três representantes das pessoas
usuárias e familiares, que participam na reunião apenas durante
a discussão de suas reivindicações (Coletivo Participa-Ação, 2021).
e) Estimular, agenciar e dar suporte a pessoas usuárias e familiares
para conquistarem gratuidade no acesso e frequentação de espaços
e recursos esportivos, sociais, culturais, turísticos e de sociabilidade
na cidade e redondezas: muitas vezes, para possibilitar a circulação e a
conquista de entradas para eventos em museus, centros culturais, even-
tos esportivos etc., basta que lideranças de pessoas usuárias e familiares
façam contato via ligação telefônica ou e-mail para a diretoria de uma
entidade com tais recursos, para se conseguir a entrada gratuita. A partir
daí, muitas vezes será necessário o suporte para se conseguir transporte
também gratuito, alimentação e a organização prévia do passeio ao local
(Coletivo Participa-Ação, 2021).
Identificar, valorizar e divulgar as características próprias do ativismo

das pessoas usuárias e familiares no Brasil
Muitas vezes, pesquisadores estrangeiros que chegam no Brasil interessados

em investigar o movimento de pessoas usuárias e familiares e sua produção, ficam
decepcionados ao não encontrarem lideranças com curso superior e atuação no âmbito
de pesquisa e produção acadêmica, ou de uma produção escrita, na forma de artigos
em periódicos e livros, já que o método privilegiado que se usa nestes levantamen-
tos internacionais é a revisão de artigos científicos. É necessário compreender as
características sociais e culturais próprias do protagonismo das classes populares
no Brasil, usuárias do SUS, e também das pessoas usuárias e familiares da saúde
mental, com suas fragilidades e riquezas, sem tomar como parâmetro de avaliação
o caráter mais autonomista do movimento de outros países, ou de outros atores de
movimento sociais populares mais antigos e maduros no Brasil. Entre as principais
110
características próprias do ativismo, da cultura e da produção de usuários e familiares

da saúde mental no Brasil (Vasconcelos, 2021b), podemos citar:
• uma cultura e ativismo popular predominantemente prático e oral, ou com

expressão letrada pouco complexa;
• uma expressão fortemente baseada na interação e troca social intensa em
projeto de trabalho/renda e cultura, e em expressões musicais, teatrais,
festivas, religiosas e no humor e chanchada, com intenso uso de mani-
festações de rua;
• uso acentuado de redes sociais;
• grupos musicais e produção de letras e músicas, particularmente de sambas
e blocos de carnaval específicos de pessoas usuárias e familiares;
• paradas e eventos de rua;

• oficinas e projetos de economia solidária;
• projetos culturais ou pontos de cultura;
• danças;
• festas e manifestações culturais com forte humor e frequentemente de
conotação religiosa;
• vídeos publicados na Internet;
• programas de rádio etc.
Nas expressões letradas, são importantes as poesias; os sambas de enredo;

os textos autobiográficos e narrativas de vida com o sofrimento mental; textos em
pequenos jornais e publicações informais de serviços etc. Essas expressões são as
que mais aparecem nos eventos promovidos em torno do 18 de maio, quando se
comemora a luta antimanicomial nas ruas das principais cidades do país.
Sistematizar as lições de experiências anteriores e dar suporte nos

processos de criação de associações e coletivos de ativismo de pessoas
usuárias e familiares, particularmente a partir das redes sociais
Atualmente, tornou-se fácil criar grupos de pares para trocas de mensagens

nas redes sociais, que facilitaram muito a troca de informações em tempo real e a
realização de reuniões virtuais, agrupando pessoas de diversos locais do país e do
mundo. No entanto, a experiência internacional e brasileira das redes sociais mostrou
também que, nesse ambiente, em nome da liberdade de expressão, muitos acreditam
que se pode dizer tudo o que se queira, incluindo fake news, pornografia, agressões,
injúrias e difamação de outras pessoas, e alguns grupos e coletivos tendem a repro-
duzir tal tendência.
A experiência do autor deste texto, de contato próximo e assessoria a alguns
desses coletivos no Brasil, indica que, particularmente no caso de pessoas usuárias
da saúde mental, esses grupos precisam pactuar regras básicas de convivência,
tais como: ter coordenação ativa nas reuniões; proibição de críticas pessoais e
agressões; tempo de fala padrão para todos, independentemente da posição hie-

rárquica no grupo, com exceções autorizadas pelo coletivo; lista de inscrições
para fala etc. Decisões mais importantes requerem convocação com pauta prévia,
para evitar que aqueles que tenham maior disponibilidade de tempo monopolizem
as decisões no coletivo etc.
Buscar assessoria de intelectuais orgânicos e, ou de grupos acadêmicos

e comprometidos de pesquisa
As classes populares e seus coletivos podem reduzir os efeitos de suas limitações

estruturais no âmbito econômico, educacional e cultural, descritas anteriormente,
conquistando e mantendo alianças ou mesmo assessoria regular, de alguns intelec-
tuais orgânicos ou grupo de pesquisa acadêmica comprometidos com os objetivos
políticos da luta antimanicomial e do respeito ao trabalho de base. No entanto, é

preciso garantir que estes intelectuais orgânicos compreendam esse paradoxo entre
vanguarda e base, e que assumam essa função de dar suporte aos movimentos de base,
ajudando-os a sistematizar melhor suas demandas, desafios e propostas, mas sem a
pretensão de dirigir o coletivo, de aparelhá-lo ou de colocá-lo em posição subalterna.
Realizar um enorme esforço para superar no movimento antimanicomial

a tentação de dirigismo e aparelhamento por cima, passando então a
aceitar melhor a nossa diversidade, para conseguir mobilizar todas as
nossas forças e potencialidades
O dirigismo e o aparelhamento dos núcleos de base e das instituições do campo

pelos militantes das tendências políticas do movimento, podem sim ser mais cômodos,
ajudam na conquista da hegemonia por cima, na competição com as demais tendên-
cias, e podem até gerar uma eficácia política mais imediatista, particularmente na
atuação nas instituições e nos aparelhos do Estado. No entanto, como vimos, geram
também avaliações apressadas, visões unilaterais, e não levam em conta os descon-
tentamentos e insatisfações mesmo dentro de seu coletivo, estimulando relações ver-
ticais, de cima pra baixo, enrijecimento e o autoritarismo, e a perda de contato com as
bases. Muito da energia dos ativistas é gasta na articulação política e no debate para se
diferenciar e criar estratégias para garantir artificialmente e de antemão a hegemonia
na concorrência com os demais coletivos e para reprimir as dissidências internas,
como também para o aparelhamento e ocupação de cargos e locais de destaque na
gestão no aparelho de Estado ou nas atividades do movimento como um todo. Nas
relações com o resto do movimento, tendem a desconsiderar ou reprimir também os
variados recursos políticos, humanos e materiais, as expressões da vida, o ativismo
e a diversidade do movimento que emergem nas outras tendências e nos grupos e
coletivos independentes. Não é a toa que em todos os grandes eventos, mobilizações
112
e lutas bem-sucedidas do nosso movimento antimanicomial no país, a principal forma

de organização tem sido sempre a frente ampliada, abarcando a colaboração de todas
as tendências, associações e coletivos independentes do movimento que atuam no
momento. Na verdade, nós só conseguimos mobilizar toda a nossa potência como
movimento quando aceitamos a nossa diversidade e deixamos em segundo plano as
diferenças internas e a competição entre as tendências!
No momento em que escrevo este texto, em agosto de 2022, ainda não temos
uma avaliação segura da conjuntura política que se desdobrará a partir das eleições
presidenciais de outubro do presente ano, bem como sobre as notícias sobre eventuais
tentativas de ruptura institucional e da democracia no país, veiculadas já há alguns

meses. Em caso de uma continuidade do atual governo, sabemos que o país certamente
caminhará na direção de acentuar a destruição das bases democráticas, das políticas
sociais e do meio ambiente no país, com grande prejuízo para a maioria absoluta da
população e para o futuro de todos. No entanto, este não é o cenário mais provável
para o qual a conjuntura atual está apontando nesse momento.
Assim, se a história nos encaminhar para essa forte possibilidade de um novo
governo federal democrático-popular em 2023 e de uma gestão nacional da política
de saúde e de saúde mental mais comprometida com a renovação da reforma psiquiá-
trica, a minha avaliação é de que não basta apenas retomar o patamar que tínhamos
em 2015. O quadro que montamos aqui, tanto do contexto internacional do campo da
saúde mental, quanto das experiências nacionais já implementadas, mostra que há
novos horizontes a serem vislumbrados e percorridos na luta antimanicomial,
e um deles, certamente, é o de avançarmos firmemente no protagonismo das
pessoas usuárias e familiares!
Referências
Abrasme (2016). Trabalho com cultura e arte: implicações em saúde mental e atenção
psicossocial. Cadernos Brasileiros de Saúde Mental, 8(18).
Abrasme (2017). O movimento de recovery e a reforma psiquiátrica brasileira. Cader-

nos Brasileiros de Saúde Mental, 9(21).
Albuquerque, A. (2021). Relato de experiência da aplicação da Otmada de Decisão

Apoiada na Defensoria Pública do Distrito Federal. In Vasconcelos (Org.). Novos
horizontes em saúde mental: análise de conjuntura, direitos humanos e protagonismo
de usuários(as) e familiares. São Paulo, Hucitec.
Amarante, P., & Lima, R. (2008). Loucos pela diversidade: da diversidade da lou-
cura à identidade da cultura. Relatório final. Coordenado por Paulo Amarante e
Ricardo Lima. Rio de Janeiro: s.n. Recuperado em 8 ago. 2022, de http://rubi.casa-
ruibarbosa.gov.br/bitstream/20.500.11997/7127/1/Oficina%20Nacional%20de%20
Indica%c3%a7%c3%a3o%20de%20Pol%c3%adticas%20P%c3%bablicas%20
Culturais%20para%20Pessoas%20em%20Sofrimento%20Mental%20e%20em%20
Situa%c3%a7%c3%b5es%20de%20Risco%20Social.pdf
Baker, P. Guia prático para trabalhar com pessoas que ouvem vozes. CENAT.
(s.d.). Recuperado em 8 ago. 2022, de https://materiais.cenatcursos.com.br/
guia-pessoas-ouvem-vozes
Bessa, S. L. & Souza, C. R. S. (2021). Plano de ação pessoal, cartão de crise/sos e

recovery: uma experiência brasileira. Cadernos Brasileiros de Saúde Mental, Flo-
rianópolis, UFSC, 13(36).
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações

Programáticas e Estratégicas (2005). Saúde mental e economia solidária: inclusão
social pelo trabalho. Brasília: Editora do Ministério da Saúde.
Brasil. Ministério da Saúde (2021). Controle social e conferências de saúde: o que

são e como podemos participar para construir a saúde que precisamos. Curitiba:
Universidade Federal do Paraná.
Coletivo participa-ação (2021). De protagonismo de usuários e familiares em saúde

mental – RJ. Propostas para estimular o protagonismo dos usuários e familiares nos
CAPS, na rede de saúde mental e no SUS na cidade do Rio de Janeiro e em outras
cidades do país. In E. M. Vasconcelos (Org.). Novos horizontes em saúde mental:
114
Análise de conjuntura, direitos humanos e protagonismo de usuários(as) e familiares.

São Paulo: Hucitec.
Contini, C. (2017). Ouvir vozes: manual de enfrentamentos. Pelotas: Cópias

Santa Cruz.
Da Matta, R. (1990). Carnavais, malandros e heróis. Rio: Guanabara.
Davidson, L. (2017). After asylum: a Basaglian informed vision of recovery oriented

care. Cadernos Brasileiros de Saúde Mental 9(21). Florianópolis: UFSC.
Delgado, P. G. (2014). Sobrecarga do cuidado, solidariedade e estratégia de lida na

experiência de familiares de Centros de Atenção Psicossocil. Physis Revista de Saúde

Coletiva, Rio de Janeiro, 24(4).
Duarte, L. F. D. (1986). Da vida nervosa nas classes trabalhadoras. Rio de Janeiro:

Jorge Zahar.
Duarte, L. F. D. & Ropa, D. (1985). Considerações teóricas sobre a questão do

‘atendimento psicológico’ às classes trabalhadoras. In S. Figueira (Org.). Cultura
da psicanálise. São Paulo, Brasiliense.
Escorel, S. & Moreira, M. R. (2009). Desafios da participação em saúde na nova

agenda de reforma sanitária: democracia deliberativa e efetividade. In S. Fleury &
L. V. C. Lobato (Org.). Participação, democracia e saúde. Rio de Janeiro: CEBES.
Escorel, S. & Moreira, M. R. (2012). Participação social. In L. Giovanella et al.

(Org.). Políticas e sistema de saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Fiocruz.
Fedozzi, L. (2009). Democracia participativa, lutas por igualdade e iniquidades da

participação. In S. Fleury & L. V. C. Lobato (Org.). Participação, democracia e
saúde. Rio de Janeiro: Cebes.
Ferrari, J. (2021a). Os GOLS na pandemia: Grupos On-Line como dispositivos para

o distanciamento físico e a proximidade afetiva. In E. M. Vasconcelos (Org.). Novos
horizontes em saúde mental: análise de conjuntura, direitos humanos e protagonismo
de usuários(as) e familiares. São Paulo: Hucitec.
Ferrari, J. (2021b). A cor dada na madrugada: Grupos On-Line como ferramenta de

saúde mental para o acolhimento noturno. In E. M. Vasconcelos (Org.). Novos hori-
zontes em saúde mental: análise de conjuntura, direitos humanos e protagonismo
de usuários(as) e familiares. São Paulo: Hucitec.
Freitas, C. (2008). A participação e preparação prévia do usuário para situações

de crise mental: a experiência holandesa do plano/cartão de crise e desafios para
sua apropriação no contexto brasileiro. In E. M. Vasconcelos (Org.). Abordagens
psicossociais: reforma psiquiátrica e saúde mental na ótica da cultura e das lutas
populares. (Vol. II). São Paulo: Hucitec, 2008.
Giannichedda, M. G. (1989). A normality for us without confinement for them: notes

on the associations of families of the mentally ill. The International Journal of Social
Psychiatry, Spring, 35(1).
Grigolo, T. M. et al. (2017). Plano pessoal de ação para bem-estar e recovery: expe-
rimentando o “WRAP” no Brasil. Cadernos Brasileiros de Saúde Mental, Florianó-
polis, UFSC, 9(21).
Groisman, D. (2015). O cuidado enquanto trabalho: envelhecimento, dependência

e políticas para o bem-estar no Brasil. Tese de doutorado em Serviço Social, UFRJ.
Grupo temático de Educação popular em saúde – Abrasco (2018). Educação popular

em saúde: desafios atuais. São Paulo: Hucitec.
Instituto de Tecnologia Social (s.d.). O que é emprego apoiado (cartilha). ITIS – Bra-
sil. Recuperado em 8 ago. 2022, de http://itsbrasil.org.br/wp-content/uploads/2018/02/
ebook_EAintroducao.pdf
Leal, E. M. & Serpa Jr, O. D. (2013, jun.) Acesso à experiência em primeira pessoa na
pesquisa em saúde mental. Ciencia & Saude Coletiva, Rio de Janeiro, 18(10).
Marin, I. (2017). A perspectiva do usuário esperto e a casa Recovery em Trieste.

Cadernos Brasileiros de Saúde Mental, Florianópolis, UFSC, 9(21).
Mazaro, L. M. et al. (2020, jan./mar.). Economia solidária como estratégia de inclusão

social pelo trabalho no campo da saúde mental: panorama nacional. Cadernos Brasileiros
de Terapia Ocupacional, São Carlos, 28(1).
Muñoz, N. M., Serpa Jr., O. D. & Leal, E. M. et al. (2011, jan./abr.). Pesquisa clínica
em saúde mental: o ponto de vista dos usuários sobre a experiência de ouvir vozes.
Estudos de Psicologia, 16(1).
Oliveira, F. B. et al. (2018). Articulação das políticas públicas de saúde mental e

economia solidária – iniciativas de geração de trabalho e renda. Holos, Ano 34, 6.
Onocko-Campos, R. T. et al. (2013a, jun.). A gestão autônoma da medicação: uma

intervenção analisadora de serviços em saúde mental. Ciencia & Saude Coletiva, 18(10).
116
Onocko-Campos, R. T. et al. (2013b, jun.). Narrativas no estudo das práticas em

saúde mental: contribuições das perspectivas de Paul Ricoeur, Walter Benjamim e
da antropologia médica. Ciencia & Saude Coletiva, Rio de Janeiro, 18(10).
Palmeira, L. F., Geraldes, M. T. M. & Bezerra, A. B. C. (2013). Entendendo a esqui-

zofrenia: como a família pode ajuda no tratamento? Rio de Janeiro: Interciência.
Palmeira, L. F. et al. (2021). O papel do suporte de pares no processo de recovery: a

experiência do Programa Entrelaços. Cadernos Brasileiros de Saúde Mental, 13(36).
Passos, E. et al. (2019, out./dez.). Gestão Autônoma da Medicação: inovações metodológicas

no campo da saúde pública. Dossiê Saúde Soc. 28(4). Recuperado em 8 ago. 2022, de
https://doi.org/10.1590/S0104-12902019000004

Pinho, K. L. et al. (Orgs.). (2014). Relatos de experiências em Inclusão Social pelo
Trabalho na Saúde. São Carlos: Compacta Gráfica e Editora.
Presotto, R., Silveira, M., Delgado, P. G. & Vasconcelos, E. M. (2013, out.). Expe-
riências brasileiras sobre participação de usuários e familiares na pesquisa em saúde
mental. Ciência & Saúde Coletiva, 18(10).
Romme, M. A. J. & Escher, A. D. M. A. C. (1997). Na companhia das vozes. Lis-

boa-Portugal: Editorial Estampa Lda.
Romme, M. A. J. & Escher, A. D. M. A. C. (2009). Living with voices: 50 stories of

recovery. Herefordshire (UK): PCCS Books.
Rosa, L. S. (2003). Transtorno mental e o cuidado na família. São Paulo: Cortez.
Silva, M. V. O. (2003). O movimento antimanicomial e o movimento de usuários

e familiares. In Conselho Federal de Psicologia (Org.). Loucura, ética e política:
escritos militantes. São Paulo: Casa do psicólogo.
Serpa Jr., O. D. & Leal, E. M. (2007, maio/ago.). A inclusão da subjetividade no ensino

da psicopatologia. Interface – Comunicação., Saúde, Educação, 11(22).
Silva, M. V. O. (2003). O movimento antimanicomial e o movimento de usuários

e familiares. In Conselho Federal de Psicologia (Org.). Loucura, ética e política:
escritos militantes. São Paulo: Casa do psicólogo.
Stotz, E. (2006). Trajetória, limites e desafios do controle social do SUS. Saúde em

Debate, 30(73-74).
Streck, D. R. & Esteban, M. T. (Org.). (2013). Educação popular: lugar de construção

social coletiva. Petrópolis: Vozes.
Vasconcelos, E. M. (2000a). Breve periodização histórica do processo de reforma

psiquiátrica no Brasil recente. In E. M. Vasconcelos (Org.). Saúde mental e Serviço
Social: o desafio da subjetividade e da interdisciplinaridade. São Paulo: Cortez.
Vasconcelos, E. M. (200b.). Reinvenção da cidadania no campo da saúde mental e

estratégia política no movimento de usuários. In E. M. Vasconcelos. Saúde mental e Ser-
viço Social: o desafio da subjetividade e da interdisciplinaridade. São Paulo: Hucited.
Vasconcelos, E. M. (2003). O poder que brota da dor e da opressão: empowerment,

sua história, teorias e estratégias. São Paulo: Paulus.
Vasconcelos, E. M. & Weingarten, R. et al. (Org.). (2005-6). Reinventando a vida:

narrativas de recuperação e convivência com o transtorno mental. São Paulo: Huci-
tec; Rio de Janeiro: EncantArte.
Vasconcelos, E. M. (2007). Dispositivos associativos de luta e empoderamento de usuá-

rios, familiares e trabalhadores em saúde mental no Brasil. Vivência, Natal, UFRN, (32).
Vasconcelos, E. M. (2008a). Abordagens psicossociais, história, teoria e trabalho

no campo. (Vol. I) São Paulo: Hucited.
Vasconcelos, E. M. Reforma psiquiátrica no Brasil: periodização histórica e principais

desafios na conjuntura atual. In E. M. Vasconcelos (Org). Abordagens psicossociais:
reforma psiquiátrica e saúde mental na ótica da cultura e das lutas populares. (Vol.
II). São Paulo, Hucited, 2008b
Vasconcelos, E. M. & Rodrigues, J. (2010a). Organização de usuários e familiares

em saúde mental no Brasil: uma contribuição para a IV Conferência Nacional de
Saúde Mental – Intersetorial. In E. M. Vasconcelos. (Org.). (pp. 141-162). Desafios
políticos da reforma psiquiátrica brasileira. São Paulo: Hucitec.
Vasconcelos, E. M. (2010b). Karl Marx e a subjetividade humana: balanço de con-

tribuições e questões teóricas para debate. (Vol. III). São Paulo: Hucitec.
Vasconcelos, E. M. (2012, jan./jun.). Impasses políticos atuais do Movimento Nacio-

nal de Luta Antimanicomial (MNLA) e propostas de enfrentamento: senão nos trans-
formarmos, o risco é a fragmentação e dispersão política. Cadernos Brasileiros de
Saúde Mental, Rio de Janeiro, ABRASME, 4(8).
Vasconcelos, E. M. (Coord.). (2013a). (Manual [de] ajuda e suporte mútuos em saúde

mental: para facilitadores, trabalhadores e profissionais de saúde e saúde mental.
Rio de Janeiro: Escola de Serviço social da UFRJ; Brasília: Ministério da Saúde:
Fundo Nacional de Saúde.
118
Vasconcelos, E. M. (Coord.). Cartilha [de] ajuda e suporte mútuos em saúde men-

tal: para facilitadores, trabalhadores e profissionais de saúde e saúde mental. Rio
de Janeiro, Escola de Serviço social da UFRJ; Brasília: Ministério da Saúde, Fundo
Nacional de Saúde, 2013b
Vasconcelos, E. M. (Coord.). (2014). Manual de direitos e deveres dos usuários e

familiares em saúde mental e drogas. Rio de Janeiro: Escola de Serviço social da
UFRJ; Brasília: Ministério da Saúde: Fundo Nacional de Saúde.
Vasconcelos, E. M. (2016). Reforma psiquiátrica, tempos sombrios e resistência:

diálogos com o marxismo e o Serviço Social. São Paulo: Papel Social.
Vasconcelos, E. M. (2017a). As abordagens anglo-saxônicas de empoderamento

e recovery (recuperação, restabelecimento) em saúde mental I: uma apresentação
histórica e conceitual para o leitor brasileiro. Cadernos Brasileiros de Saúde Mental,
Florianópolis, UFSC, 9(21).
Vasconcelos, E. M. (2017b. As abordagens anglo-saxônicas de empoderamento e

recovery (recuperação, restabelecimento) em saúde mental II: uma avaliação crítica
para uma apropriação criteriosa no cenário brasileiro. Cadernos Brasileiros de Saúde
Mental, Florianópolis, UFSC, 9(21).
Vasconcelos, E. M. (Org.). (2021a). Novos horizontes em saúde mental: análise

de conjuntura, direitos humanos e protagonismo de usuários(as) e familiares. São
Paulo, Hucitec.
Vasconcelos, E. M. (2021b). Estratégia antimanicomial para resistir e avançar:

abordagens baseadas em direitos e protagonismo de usuários(as) e familiares. In E.
M. Vasconcelos (Org.). Novos horizontes em saúde mental: análise de conjuntura,
direitos humanos e protagonismo de usuários(as) e familiares. São Paulo, Hucitec.
Vasconcelos, E. M. (2021c). Grupos de ajuda e suporte mútuos e projetos de suporte

de pares em saúde mental no Brasil: história, implementação, efeitos e desafios. In E.
M. Vasconcelos (Org.). Novos horizontes em saúde mental: análise de conjuntura,
direitos humanos e protagonismo de usuários(as) e familiares. São Paulo: Hucitec.
Vasconcelos, E. M. & Desviat, M. (2017c). Empowerment and recovery in the mental

health field in Brazil: socio-historical context, cross-national aspects, and critical
considerations. American Journal of Psychiatric Rehabilitation, New Haven, Con-
necticut, USA, 20(3).
Vasconcelos, E. M. & Cerda, M. W. (2021). Desafios e recomendações para a rea-

lização de ajuda mútua online no campo da saúde mental. In E. M. Vasconcelos
(Org.). Novos horizontes em saúde mental: análise de conjuntura, direitos humanos

e protagonismo de usuários(as) e familiares. São Paulo: Hucitec.
Vasconcelos, E. M. & Musse, L. (2021). Diretivas antecipadas, planto e cartão de

crise em saúde mental: história, fundamentos, desafios e experiências para uma apro-
priação crítica no Brasil. In E. M. Vasconcelos (Org.). Novos horizontes em saúde
mental: análise de conjuntura, direitos humanos e protagonismo de usuários(as) e
familiares. São Paulo: Hucitec.
VELHO, G. (1987). Individualismo e cultura. Rio de Janeiro: Jorge Zahar.
Weingarten, R. (2021). Movimento de usuários em saúde mental nos Estados Unidos:

história, processos de ajuda e suporte mútuos e militância. Rio de Janeiro: Instituto
Franco Basaglia/ Projeto Transversões (ESS-UFRJ).
Weingarten, R. et al. (2021). O programa comunidade de fala (CDF) nos seus cinco
anos de implementação no Brasil. Cadernos Brasileiros de Saúde Mental, 13(36.).
World Health Organization (2019). Peer support groups by and for people with lived
experience. WHO QualityRights guidance module. Geneva.
Pistas para a composição de itinerários formativos
em saúde mental
N
este artigo, buscamos mapear pistas de modelagens formativas na interface
da saúde coletiva1 com a saúde mental2, através da exploração de experiên-
cias concretas e ferramentas conceituais que têm nos inspirado na produção
de processos formativos. As pistas oferecem caminhos possíveis na constituição de
itinerários formativos comprometidos do ponto de vista ético, técnico e político com
a saúde mental, em uma perspectiva psicossocial3.
Pensamos o processo formativo de forma rizomática, podendo iniciar em qual-

quer ponto e se conectar com qualquer outro ponto (DELEUZE, 2005). Portanto, não
pretendemos oferecer uma fórmula ou produto fechado, tal qual seria um modelo.
Mas sim, apresentar um conjunto de possibilidades.
Trabalhamos com a noção de modulação, enfatizando a necessidade de adequar
princípios e conceitos às realidades concretas. Nesta perspectiva, os conceitos não
são “aplicados” sobre um campo já constituído, pois existe um duplo movimento,
onde os princípios e conceitos que fundamentam intervenções transformam o territó-
rio, assim como este exige calibragens e criações conceituais. Modular um processo
formativo e de intervenção significa apropriar-se de ferramentas e conceitos que
possam dialogar com os campos de atuação, produzi-los, ampliá-los e não simples-
mente sobrepô-los. Exige um exercício de selecionar ferramentas e constituir modos
de operar intervenções nos territórios.
Cada pista apresenta uma cena disparadora ou questão mobilizadora emergente
no processo formativo. Para este capítulo, selecionamos e desenvolvemos 3 pistas.
Pista 1) “A cabeça pensa onde os pés pisam”: as vivências nas

redes como dispositivos formativos.
O que nos mobiliza a propor esta primeira pista é o desafio relativo à oferta de
territórios de aprendizagem que sejam mobilizadores de aprendizagens significativas.
1 Compreendida como uma conformação que incorpora as contribuições das ciências sociais e humanas
no campo da saúde, interroga as perspectivas exclusivamente biomédicas e amplia os objetos e âmbitos
de produção de saber e intervenção (Birman, 2005; Vieira-Silva, Paim& Schraiber, 2014).
2 A saúde mental e a atenção psicossocial não se constituem como sistemas fechados, mas como processos
sociais complexos, que buscam incorporar novos aspectos, atores, problemas da realidade (Amarante,
2007). Enquanto a psiquiatria constitui-se como uma disciplina específica, a saúde mental possui caráter
multiprofissional, inter e transdisciplinar, ampliando o objeto de estudo e intervenção da doença/transtorno
mental para o sujeito em sofrimento em relação ao contexto social (Baságlia, 2005).
3 A atenção psicossocial se configura a partir das práticas desenvolvidas tendo por base a reforma psiquiátrica,
com tendência a uma modificação do objeto e dos meios de trabalho, ampliação dos dispositivos institucionais
e proposição de relações transversais entre equipes de trabalho e usuários (Costa-Rosa, 2000).
122
Ao longo de nossa trajetória formativa, temos pensado na importância das vivências

em campo para a formação. Mas quais vivências, em que momentos, e em que lugares?
A ideia de que a “cabeça pensa onde os pés pisam” possui diferentes verten-
tes de fundação. Uma dessas vertentes é protagonizada por François Tosquelles,
psiquiatra catalão, considerado um dos fundadores da psicoterapia institucional.
Ao vivenciar o cuidado em saúde mental atravessado pelo contexto de guerras em
meados do século XX, passou a preconizar a democratização das relações institu-
cionais como importante elemento terapêutico. Tosquelles4 afirmou a necessidade
de saber onde os pés são colocados, pois os pés são os grandes leitores do mundo,
não a cabeça. Mendes, Azevedo, Frutuoso e Oliveira (2019), inspiradas na pista
produzida por Tosquelles, propõem modos de pesquisar com os pés, indicando com
isso a necessidade de um exercício de pesquisa no campo da saúde onde o território
possa dar as coordenadas sobre o que deve ser investigado, onde os pesquisadores

possam estar abertos às interrogações que o campo de pesquisa (neste caso, nas
redes de cuidado em saúde) suscita.
Já a outra vertente tornou essa frase conhecida através de Frei Betto, o qual
afirma a necessidade de “sujar os sapatos lá onde o povo vive, luta, sofre, alegra-se e
celebra suas crenças e vitórias”, colocando em um mesmo plano a teoria e a prática.
Em ambos os casos, ressaltamos a importância da vivência de um território
como disparador de relações educativas na saúde. Diante da necessidade de uma
competência para a atuação em redes de saúde intersetoriais, podemos afirmar que,
do ponto de vista extensivo, quanto mais diversificados forem esses territórios, maior
poderá ser o repertório de oportunidades formativas. Do ponto de vista intensivo, é
necessária a qualificação dessas inserções, para que elas sejam comprometidas com a
compreensão da realidade de forma complexa e com seus processos de transformação.
Os debates sobre a formação para o SUS e saúde mental perpassam diferentes
níveis: graduação, pós-graduação (com destaque para o importante papel das resi-
dências multiprofissionais) e educação permanente. Abordaremos, nessa escrita, a
formação no nível da graduação como território de experimentação e afirmação na
direção de uma prática pautada na saúde coletiva e saúde mental.
Por vezes, as graduações propiciam vivências muito restritas, fragmentadas,
orientadas para uma especialidade do curso ou de um professor, não condizendo
com a complexidade com que a vida concreta se apresenta. Também é comum a
expectativa de uma grande concentração teórica no início do curso, culminando numa
grande concentração de práticas ao seu final. Apesar do estabelecimento das Dire-
trizes Curriculares Nacionais (DCN) visar a uma mudança deste arranjo formativo,
tensionando-o, tal cisão ainda opera em muitos cursos na área da saúde.
Diante dessa realidade, Ceccim e Feuerwerker (2004) indicam a necessidade de
ampliarmos o fator de exposição da formação às necessidades em saúde, aos processos
de territorialização e conformação de cadeias de cuidados progressivos em saúde.
A reforma sanitária e a criação do SUS desencadearam um reordenamento da
saúde, o qual passa pela transição do sistema hospitalocêntrico e médico-centrado
4 Recuperado em 8 ago. 2022, de https://www.youtube.com/watch?v=plR9t3fA3QQ

para as redes de cuidado e trabalho em equipe interprofissional; da ênfase curativa

para a preventiva e integral. Em consonância a esse processo, a reforma psiquiá-
trica envolve um reordenamento da saúde mental, com desdobramentos em quatro
dimensões: teórico-conceitual, técnico-assistencial, jurídico-política e sociocultural
(Amarante, 2007). Trata-se de uma transição necessária, mas que não ocorre de
forma homogênea, nem automática, sendo necessário construir meios para fazê-las
operar na relação com estudantes, trabalhadores, gestores da saúde e sociedade.
Decorre daí a necessidade (e o desafio) da criação de dispositivos formativos con-
soantes a tais processos.
Neste cenário, tornou-se premente a necessidade de que os cursos da área da
saúde possam promover as redes de saúde como dispositivos formativos. A ideia de
“hospital-escola” ou “clínicas-escolas” são ampliadas para as “redes-escolas” e/ou
“distritos docente-assistenciais”, diversificando o leque de inserção formativa. Este
último implica na compreensão de que todos os dispositivos de saúde presentes em

um determinado território são potenciais campos de inserção formativa. Isto não
significa que os hospitais-escola, clínicas-escola ou demais formas de serviços-es-
cola deixem de existir, mas passam a configurar apenas um dos campos de práticas,
em meio a diversas outras possibilidades (Estratégias de Saúde da Família, Núcleos
Ampliados de Saúde da Família, Centros de Atenção Psicossocial, ambulatórios,
centros de geração de renda em saúde mental, consultórios na rua etc.). Além disso,
passa-se a preconizar que as inserções em serviços e nos territórios de vida e comu-
nitários passem a ocorrer desde o início do curso, em consonância com os princípios
e diretrizes do SUS, da saúde coletiva e da atenção psicossocial.
Para além de atuar “na rede”, preconiza-se a compreensão do trabalho “em
rede”, envolvendo as trajetórias, itinerários e fluxos constituídos no delineamento
do cuidado em saúde mental. Conhecer as redes de saúde e criar habilidades para o
trabalho em equipe e inter equipes diz respeito ao campo de competências profissio-
nais5, transversalizando as profissões da saúde.
As mudanças referidas não ocorrem apenas na dimensão racional-adminis-
trativa, pois envolvem aspectos relacionados à cultura profissional, perpassada
hegemonicamente pelos especialismos, fragmentações e ideais neoliberais. Ceccim
e Feuerwerker (2004, p. 50) lembram que “transformar a formação e a gestão do
trabalho em saúde não podem ser consideradas questões simplesmente técnicas,
já que envolvem mudança nas relações, nos processos, nos atos de saúde e, prin-
cipalmente, nas pessoas”.
Diante desse contexto, elencamos algumas experiências formativas nas quais
a vivência de territórios assistenciais ampliados esteve presente, promovendo des-
vios instituintes nos processos formativos. Em algumas delas ocupamos uma dupla
posição: ora como estudantes, que tiveram a oportunidade de vivenciá-las; ora como
professores, que tiveram a oportunidade de promovê-las.
A primeira experiência em que a proposta de uma vivência como dispositivo
formativo se fez marcante ocorreu através dos estágios de vivências na realidade
5 Para mais informações sobre campo e núcleo de competências profissionais, ver Campos (2002).
124
do Sistema Único de Saúde (VER-SUS). A proposta do VER-SUS surge a partir

do diagnóstico realizado, no início dos anos 2000, de que a formação no campo
da saúde estava muito distante das reais necessidades do SUS. Ou seja, os pés não
pisavam no território do SUS, ou o faziam de forma descontextualizada, resultando
na conformação de um profissional com pouca permeabilidade para atuar segundo
seus princípios, diretrizes e necessidades reais das populações. Neste sentido, esta
iniciativa estimula a inserção de estudantes de graduação na realidade do SUS, atra-
vés de estágios de imersão, que costumam ser realizados por períodos de 10 a 15
dias, geralmente no período das “férias escolares”. Busca fomentar a perspectiva do
protagonismo, sendo sua organização feita através de parcerias entre coletivos de
estudantes, profissionais, gestores e movimentos sociais em saúde.
A primeira experiência de VER-SUS foi desenvolvida em 2002, através de
parcerias entre a Escola de Saúde Pública do Rio Grande do Sul, universidades e

órgãos públicos de saúde representativos do SUS (CECCIM, BILIBIO, 2004). Esta
versão piloto foi ampliada no ano seguinte para o VER-SUS Brasil, com edições em
2004, 2005 e 20066. A partir de 2007 houve a descontinuidade dessa política em nível
nacional, especialmente em função da consideração de que as iniciativas de vivências
deveriam ser incorporadas pelas universidades. Em 2012 o VER-SUS foi retomado,
sob novos formatos, e sob a compreensão de que deveria constituir-se como estratégia
complementar a outras em curso (Ferla, Ramos & Leal, 2013).
Diferente da aprendizagem de caráter exclusivamente teórico e bancário, nesta
proposta mesclam-se momentos de imersão em serviços e ações em saúde que colo-
cam problemas práticos para a aprendizagem, mobilizando sensibilidades, discussões
e conceitos-operadores que ampliam a compreensão de mundo e de saúde. Na primeira
edição do VER-SUS na qual participamos, em 2004, o primeiro dia de estágio foi
marcado pela tarefa de acessarmos algum ponto do SUS na posição de usuário em
busca de um serviço, que poderia ser a marcação de uma consulta, busca por orien-
tações, a retirada de preservativos numa UBS etc. Este exercício suscitou discussões
sobre acesso à saúde, acolhimento, ambiência, território e população adscrita, sobre
como nos sentimos e o que demandamos enquanto usuários do sistema. Em outro
momento da vivência, acompanhamos o cotidiano de uma unidade de Saúde da Famí-
lia: consultas, acolhimentos, grupos, visitas domiciliares com ACS, ações preventivas
e educativas na comunidade, conversas informais com profissionais e usuários. Em
outro momento, houve a vivência em um Centro de Atenção Psicossocial (CAPS),
colocando os estagiários em contato com as questões relativas à assistência em saúde
mental. Houve também a vivência em um assentamento do Movimento Sem Terra
(MST), onde pudemos discutir sobre movimentos sociais, modos de produção no meio
rural, a luta pela terra e pela saúde como direitos. Assim como diversos outros serviços
e ações foram acessadas. As vivências são sustentadas pela noção de quadrilátero da
formação (Ceccim & Feuerwerker, 2004), segundo a qual o processo de ensino em
saúde deve ocorrer no cruzamento entre ensino – serviço – controle social – gestão.
6 O primeiro autor integrou a equipe de estagiários do VER-SUS Rio Grande do Sul em 2004 e os dois
autores atuaram na organização do VER-SUS Rio Grande do Sul em 2005.
Assim, além da dimensão assistencial, as vivências perpassam encontros com repre-

sentantes de Conselhos Locais e/ou Municipais da saúde e movimentos organizados
na saúde; vigilâncias em saúde; gestão (das políticas, das unidades de saúde e do
trabalho em saúde). Ao fim de cada dia, as diversas vivências dos estudantes eram
compartilhadas em grupos, com a intermediação de um facilitador, encarregado de
fomentar a reflexão acerca das vivências. Importante destacar que o VER-SUS não é
um estágio “em saúde mental”, mas que insere a saúde mental como parte integrante
da rede-SUS, articulando saúde coletiva e saúde mental.
A partir da retomada da política de estágios de VER-SUS, em 2013, buscamos
estimular (na posição de docentes) os alunos de nossa universidade a conhecer a sua
proposta. Neste contexto, quatro alunos realizaram a vivência em outros estados. Pos-
teriormente, articularam a criação de um coletivo de estudantes da saúde denominado
INSPIRASUS, o qual protagonizou a realização de três edições do VER-SUS Paraná.
A edição 2014/verão foi realizada nos municípios de Irati, Castro e Prudentópolis; a
edição 2014/inverno foi realizada no município de Lapa, na região metropolitana de

Curitiba; a edição 2015/verão foi realizada em São Mateus Sul7. Importante destacar
que a organização, incluindo as escolhas dos municípios e pactuações, foi feita pelo
coletivo de estudantes, ressaltando o protagonismo das propostas. A universidade
teve papel de apoio logístico e pedagógico.
Para além dos princípios em comum nas vivências no SUS, estas edições tiveram
as marcas dos territórios regionais, povos tradicionais e comunidades rurais, como
os faxinais, quilombolas, associações de agroecologia e de benzedeiras. Buscou-se
propiciar que os pés dos estudantes pisassem territórios nunca conhecidos por muitos
deles, produzindo deslocamentos no processo formativo. Territórios periféricos do
ponto de vista do reconhecimento social, muitas vezes invisibilizados.
Inspirados no VER-SUS, criamos também uma experiência de imersão em redes
de saúde mental (Ximendes et al., 2007; Zambenedetti, 2009). Em 2005, através de
uma parceria entre o curso de Psicologia da UFSM (Santa Maria – RS) e o Serviço
de Saúde Cândido Ferreira-SSCF (Campinas – SP), viabilizou-se o intercâmbio de
profissionais provenientes de Campinas e estudantes de Psicologia da UFSM. Uma das
estratégias formativas foi constituída pela realização de um estágio de vivência junto
a rede de saúde mental campineira, durante um mês, para um grupo de 6 estudantes
de psicologia. A escolha do SSCF/Campinas ocorreu em função do protagonismo
deste município no processo de reforma psiquiátrica e sanitária e em seu potencial
formativo. Enquanto o município de Santa Maria-RS vivia um processo recente de
implantação de CAPS e ESF, a rede campineira apresentava um acúmulo de discussões
e experiências que a tornavam um campo fértil para a educação em serviço. O estágio
foi organizado em dois momentos. Nas duas primeiras semanas os alunos circularam
por diversos serviços e ações que compunham a rede de saúde mental. Nas duas
semanas posteriores, cada estudante vivenciou a imersão em um serviço específico.
7 A escolha deste município foi viabilizada pelo fato de uma estudante que participou de uma das edições
do VER-SUS Paraná, assim como de outros estágios curriculares e experiências formativas em saúde
mental (Iniciação Científica, Projeto de Extensão), ter concluído sua graduação e ingressado na rede de
saúde daquele município, via concurso público, atuando em um CAPS, evidenciando a relação entre o
itinerário formativo e a inserção profissional.
126
A partir desta vivência realizada enquanto acadêmicos, propomos uma experiên-

cia semelhante em 2012, na posição de docentes universitários, junto a um grupo de
alunos ávidos por ampliar e aprofundar suas vivências na saúde mental. Novamente
foi firmado um termo de convênio, agora entre a UNICENTRO (Irati – PR) e o SSCF
(Campinas – SP), que recebeu um grupo de 6 estudantes, durante um mês, para a
realização das vivências. Naquele contexto, o município-sede da Universidade não
contava com serviços como os CAPS e NASF, sendo a compreensão da assistência em
saúde mental ainda bastante restrita ao ambiente hospitalar e psiquiátrico, voltado ao
atendimento à crise. Desse modo, a vivência foi uma possibilidade de ampliar o reper-
tório de compreensão da saúde mental, sob um viés psicossocial e antimanicomial.
Estas vivências trouxeram diversas contribuições formativas, especialmente pelas
trocas efetivadas em um município que possui dispositivos diversificados e experiências
consideradas exitosas no âmbito da saúde mental. Assim, os estudantes puderam vivenciar

a construção de PTS, a atuação dos profissionais de referência e a relação com as equipes
e usuários, supervisão clínico-institucional, matriciamento, cuidados compartilhados e
articulados entre equipes, oficinas de geração de trabalho e renda, entre tantas outras
ações desenvolvidas, possibilitando a compreensão de um modo possível de saber-fazer.
A vivência em municípios diferentes possibilita apresentar distintas realidades
do SUS e promover movimentos de desnaturalização, evidenciando que, apesar dos
princípios e diretrizes do SUS e da reforma psiquiátrica serem comuns, há diferentes
modos de fazê-los operar em realidades concretas.
Importante destacar que estas experiências formativas não se encerraram nelas
mesmas. Na primeira delas, em 2005, houve a articulação com a abertura de campos
de estágio em serviços substitutivos em Santa Maria, o acolhimento de propostas
de trabalhos de iniciação científica e trabalhos de conclusão de curso, proposição de
eventos na área da saúde mental. Do mesmo modo, na segunda experiência, obser-
vamos que os estudantes que participaram dessa experiência formativa seguiram
desdobrando experiências no campo da saúde mental, como trabalhos de conclusão
de curso, estágio profissionalizante em CAPS articulado pela universidade no ano
seguinte, projeto de extensão para discussão sobre a luta antimanicomial. Após con-
clusão da graduação muitos desses estudantes se inserem como trabalhadores em
serviços da rede de saúde e/ou saúde mental em diferentes municípios, em programas
de residência multiprofissional, mestrado e doutorado.
Deste modo, as vivências emergem através da sensibilização anterior a sua rea-
lização, assim como desdobram-se em espaços posteriores para que suas ressonâncias
possam seguir agindo no processo formativo, operando articulações entre estágios
não obrigatórios e obrigatórios, projetos de ensino, pesquisa e extensão, ampliando
as possibilidades formativas.
A expectativa é de que estas estratégias possam romper com relatos como o de
um médico atuante em uma equipe de saúde da família, que, ao abordar como foi seu
contato com a saúde mental no processo formativo, relatou “Bem da verdade, nós
tivemos pouca coisa sobre saúde mental [na formação], que o que, a gente passou
foi um bom tempo em, é... Na nossa época existia ainda os nosocômios né. Tinha os
hospícios ainda” (Zarpelon & Zambenedetti, 2019). Tal passagem indica a necessidade
de criação de estratégias que rompam com a noção de saúde mental reduzida à doença
mental, ao momento da crise, ao hospital psiquiátrico, ao tratamento medicamentoso
e à abordagem uniprofissional.
Em paralelo ao VER-SUS, diversas outras políticas foram criadas, visando redi-
recionar o modelo formativo em direção ao SUS, com destaque para o Programa de
Reorientação da Formação em Saúde (Pró-Saúde), o Programa de Ensino Tutorial
em Saúde (PET-Saúde), o Programa de Pesquisas para o SUS (PPSUS) etc. Estes
programas buscam incentivar a articulação ensino-serviço-comunidade através de
diferentes estratégias, colocando o SUS e as demandas em saúde como orientadoras
da formação; destaca-se a adoção de metodologias ativas de ensino, a aprendizagem
vivencial através da inserção em territórios assistenciais e comunitários desde o início
dos cursos, a aprendizagem baseada em problemas, a produção de projetos de ensino,
extensão, estágios e pesquisas desenvolvidas em colaboração interprofissional. Reve-

lam uma importante dimensão e impacto das políticas públicas de fomento ao redi-
recionamento da formação profissional em saúde, especialmente no período de 2003
a 2015. Após 2016 observa-se um desinvestimento das iniciativas nessa área, assim
como em diversas outras no campo social, convergindo com a ascensão conservadora.
As políticas públicas e a viabilização de programas de fomento têm importante
papel no redirecionamento da formação, induzindo mudanças consoantes às reformas
sanitária e psiquiátrica, motivo pelo qual devem ser ampliadas e fortalecidas. Tais
propostas de reorientação também podem acontecer (e de fato também acontecem)
através de iniciativas em paralelo aos programas. Muitas universidades que aderiram
ao PRO-SAÚDE, por exemplo, foram estimuladas a criarem disciplinas integradoras
entre os cursos da saúde, fomentando a interprofissionalidade nas práticas de ensino.
Entretanto, mesmo sem a disponibilidade de adesão a tais programas, universidades
também têm desenvolvido experiências formativas com caráter inovador8, eviden-
ciando a importância dos agenciamentos micropolíticos.
Se as vivências não-obrigatórias já foram importantes no sentido de suprir algo
que as universidades não haviam ainda incorporado, hoje elas constituem-se como
dispositivos complementares, dentro de uma rede de estratégias formativas que vei-
culam vivências no SUS e saúde mental através de estágios, práticas disciplinares,
extensões, processos investigativos, de forma transversal aos cursos, proporcionando
o diálogo teórico-prático e a aprendizagem significativa.
Pista 2) “O SUS é bonito no papel, mas na prática […]”: o desafio

da formação para a atuação em cenários de disputas
Quem já não se deparou com essa frase ou algumas variações dela, tal como “é
fácil falar em não internar, mas quero ver para quem está lá ponta”.
8 Em 2019 fizemos parte da proposição da disciplina “Saúde coletiva e interdisciplinaridade”, reunindo

professores e alunos dos 3 cursos da área da saúde do campus Irati da Unicentro, tendo sua primeira
oferta em 2020. A disciplina fomenta a interação dos alunos em perspectiva interdisciplinar, visando a
articulação com serviços e ações do SUS.
128
São muitos os desafios na atuação e formação voltados para uma prática demo-
crática e coerente com a saúde coletiva e a atenção psicossocial. Os territórios e
práticas compartilhadas/habitadas pelos profissionais evidenciam um outro campo
de disputas e de construção. As desigualdades entre as regiões e estados brasileiros
não estão presentes somente no desenvolvimento econômico e social, presentifican-
do-se também nos modelos de atenção operados e implementados pelos municípios.
A instalação de um modelo formativo pautado nos princípios da reforma psiquiátrica
e no modelo de atenção psicossocial nem sempre acompanham as realidades locais,
onde verifica-se uma defasagem ou mesmo resistência em operar a partir dessas
diretrizes. Como operar e formar profissionais-trabalhadores em contextos em que
os modelos de atenção são hospitalocêntricos, centrados na doença e administrados
pela lógica coronelística e colonizadora?
É importante resgatar por que a reforma psiquiátrica é concebida como um “pro-

cesso”, porque ela é gradual, exige esforços constantes e construção contínua de novas
estratégias. Potencialmente, nunca terá fim, pois é guiada pelo princípio da desinsti-
tucionalização, que implica na desconstrução das formas instituídas que impedem a
vida de se expandir. Trata-se de um campo aberto, em transformação permanente,
configurando a formação profissional como processo inacabado. Apesar da existência
de um aparato legal que a sustenta, ela precisa de atores que a façam operar de forma
contínua. E esses agentes nem sempre atuam na mesma direção, pois há disputas de
interesses e concepções.
Como menciona Paim (2009), é possível atuar no SUS e ser contra o SUS. Do
mesmo modo, observamos que é possível atuar na saúde mental e ser contrário à
reforma psiquiátrica, ao cuidado em liberdade, por mais contraditório que isso possa
parecer. Por vezes, também observamos interpretações equivocadas dos princípios
da reforma psiquiátrica, seja por desconhecimento ou pela defesa conservadora dos
tradicionais modelos de atenção.
As políticas de saúde e saúde mental, assim como os serviços que são criados
para operá-las (como as unidades ESF, os CAPS), não são meros campos de atuação,
estáticos; elas são campos complexos, vivos, onde diversas disputas estão instaladas.
Nesse sentido, atuar na saúde mental exige também a leitura de modelos de atenção e
intervenção, assim como a leitura das relações de poder que perpassam os contextos de
atuação. Reconhecer esses cenários e as forças que aí atuam é um importante requisito
para a atuação no campo da saúde mental.
Também por esse motivo a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) não pode
ser vista como simples campo de aplicação de saberes e intervenções, devendo ela
mesma ser tomada como objeto de análise, em suas diferentes dimensões. Cada tempo
histórico (re)configura o diagrama de forças, através do direcionamento de recursos,
aprovação de diretrizes, autorização de novos procedimentos e serviços, produzindo
assim, novos arranjos e exigindo estratégias para a organização das políticas e ações
locais. Enquanto esse diagrama de forças, no nível da política pública, esteve favo-
rável ao processo de reforma psiquiátrica entre os anos 2000 – 2015, o período pós
2016 tem representado retrocessos importantes, com fortalecimento dos movimentos
de contrarreforma, expressos nas propostas de inclusão e fortalecimento dos hospitais
psiquiátricos na RAPS, desfinanciamento dos Núcleos Ampliados de Saúde da Famí-

lia (NASF), fortalecimento das equipes especializadas de caráter ambulatorial etc.
Em outra dimensão, é interessante observar que, apesar da legislação ser comum,
cada município tem a possibilidade de configurar a rede através de lógicas singulares,
com base nos recursos disponíveis e peculiaridades do território. Além disso, toda
política pública exige uma operação subjetiva, ou seja, um modo de dobrar-se sobre o
trabalhador que irá operá-la. Esse modo de dobrar-se sobre o trabalhador é perpassado
por múltiplas forças. Nesta perspectiva, um gestor pode visualizar a implantação de
um CAPS como uma forma de efetivar um cuidado territorial; enquanto outro gestor
pode visualizar a implantação do CAPS simplesmente como um modo de financiar
uma equipe de saúde mental, a despeito de como se deseja que ela atue. As equipes
podem visualizar a atuação no CAPS sob o viés do mandato público deste serviço de
efetivar um cuidado em liberdade, no território, de forma integral; assim como também
podem visualizar a atuação no CAPS simplesmente como um emprego, às vezes um

“bico” frente a outros trabalhos concomitantes. São diferentes formas de implicação
com o trabalho9, as quais impactam nos modos de operar os modelos de atenção.
Diante deste contexto, é importante criar condições para o reconhecimento de polí-
ticas e territórios assistenciais configurados de forma mais enrijecida, onde as relações
de saber-poder perpassadas pelo modo-asilar10 ainda são proeminentes; assim como de
territórios nos quais as forças são mais convergentes ao modo-psicossocial. Por vezes,
tais forças perpassam um mesmo cenário, hibridizando-se e disputando lugar.
Recordamos de uma cena de supervisão onde os estagiários em um CAPSad
trazem com surpresa para a supervisão que um dos profissionais do serviço é reco-
nhecido por trabalhar exclusivamente com a perspectiva da abstinência. De algum
modo, em suas trajetórias formativas até aquela exposição em campo, acreditavam
que toda a equipe que supostamente atuasse em CAPSad compreenderia e atua-
ria em interface com a perspectiva da redução de riscos e danos. Passam a buscar
compreender, então, como o serviço sustenta esta contradição, como os usuários se
movimentam na relação com diferentes profissionais e abordagens. Nos movimentos
e contatos com a equipe, vivenciam tanto processos de identificação (convergência
com modos de atuação) como desidentificação (exercício crítico e divergência em
relação aos modos de atuação), sendo ambas componentes de seus processos for-
mativos. Esta cena evidencia que a realidade é heterogênea, que diferentes modelos
permeiam os serviços e operam através de profissionais, configurando um cenário
complexo. Também evidencia que a relação teoria-prática não constitui de forma
mecânica – fazendo com que a cabeça chegue antes dos pés –, estando a formação
justamente neste exercício de operar com as ferramentas conceituais e princípios
junto a problemas concretos e contextos nos quais se apresentam, analisando os
efeitos produzidos pelas práticas.
9 Monceau (2008) desenvolve o tema das implicações, sobreimplicações e implicações profissionais.

10 Para Costa-Rosa (2000), o modo asilar enfatiza a determinação orgânica dos problemas que pretende
tratar, a terapêutica medicamentosa, a assistência no nível especializado (caráter ambulatorial-hospitalar),
com pouca mobilização do sujeito como participante do tratamento. Pode inserir o trabalho em equipes
multiprofissionais, mas atribuindo-lhes um papel secundário.
130
Entretanto, constatar que um determinado cenário está mais distante dos prin-
cípios da reforma psiquiátrica ou do SUS não deveria deslegitimar este processo e
sistema, senão compor um diagnóstico, sobre o qual estratégias devem ser traçadas
e articuladas, parceiros devem ser agenciados, visando a ampliação dos graus de
aproximação com aqueles.
O SUS foi fruto de muitas disputas, as quais não cessaram no momento da
publicação das Leis nº 8.080/1990, nº 8.142/1990, nº 10.216/2001, senão seguiram
se atualizando. Tais leis devem ser reconhecidas em duas dimensões: enquanto pro-
duto e enquanto processo. É fácil acessá-las enquanto produto, ou seja, aquilo que se
consolidou e “foi para o papel”. O desafio é proporcionar um dispositivo de ensino
que possa apreendê-las como processo. Ou seja, como resultado de debates, arranjos
possíveis, acordos entre diversos atores. Muitas vezes, uma solução de compromisso,
fruto do processo político de negociações, na qual ocorre a cedência ou afrouxa-

mento de algumas pautas com vistas a construção de consensos e aprovação de leis.
Após a sua aprovação, as disputas e o diagrama de forças seguem se atualizando.
Nesse sentido, mais do que “decorar a lei do SUS” (dimensão instituída), é preciso
compreender as suas dimensões históricas e contextuais (dimensão processual), e,
da implicação profissional enquanto atores que seguem coproduzindo e afirmando
uma política pública que se performatiza com a necessidade e realidade de uma
determinada sociedade em seu tempo histórico-político.
Exercício semelhante deve ser realizado em relação à Lei nº 10.216/2001, conhe-
cida como “a Lei da reforma psiquiátrica”. Sua primeira versão foi proposta em 1989,
sendo necessários 12 anos para sua aprovação. Compreender os debates realizados
neste interstício é fundamental para a compreensão daquilo que foi instituído, em
2001, como uma lei que passou a dar subsídio para a sustentação do processo de
reforma psiquiátrica, assim como das disputas que seguiram se atualizando.
Ruas (2009) afirma que a sociedade é conformada por movimentos cooperati-
vos, assim como por competição e conflitos. A política constitui-se como o espaço
estratégico adotado para gerir esses movimentos, construindo consensos ou gerindo
os conflitos. Tais movimentos também são expressos nas políticas públicas e, por
consequência, no cotidiano dos serviços de saúde. Por esse motivo afirmamos que
toda a atuação profissional é uma atuação política, pois compõe esse campo de
negociações e posicionamentos.
Isso nos remete a outra cena que emerge em um estágio em CAPS: uma discus-
são em equipe multiprofissional acerca de quais encaminhamentos serão efetuados
diante da situação de um usuário de substâncias psicoativas que está sendo ameaçado
de morte por estar em dívida com traficantes; está agressivo com sua mãe, que pensa
em solicitar uma medida protetiva, o que representará a necessidade de ele sair da
casa; e está em risco pelo modo como vem fazendo o uso de substâncias psicoa-
tivas e as exposições a que vem se colocando; esta cena, enquanto um analisador
para a formação, auxilia na análise das diferentes camadas que constitui a atenção
psicossocial e o cuidado em ato, constituindo-se como um espaço político (diálogo
e negociação), com uma dimensão técnica (que orienta a ação quanto a avaliação
clínica, psíquica e social, aos riscos e vulnerabilidades), ética e política (análise de

como os princípios do SUS e da reforma psiquiátrica guiam as ações, assim como
análise das posições assumidas em equipe).
Afirmamos, assim, o desafio de constituir a saúde coletiva, a saúde mental e a
atenção psicossocial como horizontes interpretativos, agindo no sentido da amplia-
ção de repertórios de saberes e intervenções que complexificam as respostas aos
problemas de saúde.
Pista 3) Políticas de memória para seguir “sujando os pés”: o

encontro com a intersetorialidade
Se no início dos anos 2000, conforme mencionado na pista 1, a formação estava
distante das reais necessidades do SUS, hoje segue o desafio: embora tenhamos avan-
çado nos percursos formativos, seguimos atuando em trajetórias que acompanham

as necessidades atuais. Os efeitos de novas experiências formativas, juntamente com
pesquisas realizadas na área de saúde, conduzem a outros itinerários formativos, que
ampliam a noção de rede para o princípio da intersetorialidade como um orientador
destas práticas.
A geração que ingressa nas universidades desafia os modelos formativos e
tensionam uma política de memória, onde as lutas pelo SUS e reforma psiquiátrica
parecem distantes. A ideia de projetos de transformação societárias e cidadãs parecem
não fazer parte da realidade de muitos jovens. Mesmo com as políticas afirmati-
vas nas universidades, narrativas de vida que acessam e se constituem no encontro
com políticas públicas de saúde, assistência e educação, por exemplo, parecem não
encontrar eco entre muitos desses e dessas estudantes. Eis um novo desafio a quem
se ocupa da formação: resgatar e afirmar políticas de memória que situam modelos
de cuidado e produção de vidas como exercício de liberdade11.
Essa problematização levou a construção de uma prática de estágio básico
dentro do curso de Psicologia onde decidimos apostar e agir onde não havia um forte
exercício de vigilância e engessamento das práticas. Os desvios formativos, como
nomeamos, se constituíram em compreender, a partir da narrativa de vida dos usuários
atendidos pelos Centro de Referência da Assistência Social (CRAS), equipamento
previsto na Proteção Básica do Sistema Único de Assistência Social (SUAS), como
a vida das famílias eram afetadas pelas políticas públicas, colocando em análise os
itinerários percorridos para terem seus problemas e direitos atendidos. As equipes
de quatro CRAS escolhem algumas famílias para que os estudantes possam realizar
o acompanhamento, através de visitas domiciliares, com o objetivo de escuta do
sofrimento ético político (Sawaia, 2001), orientação quanto a rede de atendimento
em saúde, assistência e demais políticas agenciadas pela necessidade de cada famí-
lia e situação. São realizadas 3 a 4 visitas domiciliares, sendo a última destinada a
leitura de uma narrativa à família, apresentando a história de vida e o percurso das
11 A ideia de liberdade trazida aqui remete a Foucault (2004), onde a liberdade é compreendida como uma
prática possível dentro dos sistemas de verdade formados nos regimes de saber e poder.
132
famílias na garantia de acesso aos serviços previstos nas políticas públicas. Essa
experiência formativa finaliza com a leitura da narrativa de cada família à equipe do
CRAS correspondente, permitindo também deslocamentos entre os profissionais que
compõem os serviços, multiplicando modelos e apostando na tessitura das redes e
defesa de modelos mais democráticos e singularizados de cuidado em saúde mental.
Nesta experiência se evidencia a ampliação do grau de exposição dos estu-
dantes aos arranjos de vida de pessoas, grupos e comunidades, além de ser uma
estratégia de afirmação de uma política de memória que resgata a história a partir
da vivência de acesso a rede de cuidado compartilhada pelos relatos das famí-
lias. São estes relatos que agenciam as discussões sobre os modelos de atenção,
afirmando em ato como cuidar, como constituir redes, colocando em análise os
processos de implementação das políticas públicas e as contradições existentes. Há
também uma diversidade que intersecciona as famílias acompanhadas, passando

pelos contextos indígenas, comunidades ciganas, regiões periféricas da cidade,
levando os alunos a adentrarem em novos territórios geográficos, simbólicos e
subjetivos, que exigem a abertura de questionamentos em relação a pressupostos
universalistas para poderem se colocar em relação com o outro, reconhecendo sua
extrangeiridade e não saber. Você leitor deve estar se perguntando o que isso tem
a ver com a saúde mental, não é?
Recorremos a esta cena: a equipe seleciona uma família para que os estudantes
possam acompanhar, através das visitas domiciliares. O objetivo era estreitar os
vínculos com a equipe do CRAS e compreender melhor o funcionamento da família
e suas demandas. A problemática apresentada se tratava de uma família onde o filho,
um adulto jovem com uso problemático de álcool agredia sua mãe, colocando a vida
dela em risco. Ao chegarem na casa e encontrarem com mãe e filho, foi possível
escutá-los e compreender o grau de sofrimento do jovem, sem acompanhamento
na rede de saúde mental, e o afeto entre mãe e filho, onde mesmo diante das cri-
ses, o filho procurava proteger, dentro do que nomeava ser possível essa proteção.
Nunca havia sido encaminhado ao CAPS. Fez uso de medicação psicotrópica sem
acompanhamento médico por um longo período durante a infância. Perdera a irmã
em um acidente de trabalho durante a pandemia por covid-19. Da família restam
ele, a mãe e o sobrinho.
Essa cena busca articular a resposta desse arranjo formativo e sua relação com
o tema da saúde. A produção de sujeitos está atrelada à produção de saúde, trazendo
para o cenário atual a necessidade e urgência de pensarmos a intersetorialidade como
coprodutora de cuidado e sujeitos. A saúde mental da população está atrelada a
compreensão do sofrimento ético político compartilhado entre pessoas com nome
e endereço. Essa materialidade coloca para o estudante o questionamento quanto a
rede de cuidado, quanto aos modelos praticados e instituídos nos diferentes arranjos
institucionais presentes no município.
As linhas de errância, inspiradas na experiência de Deligny (2015), permitem
mapear os trajetos tanto dos estudantes quanto das famílias em uma aposta que amplia
seu grau de exposição e se coproduzem. Aos estudantes cabe analisar e defender as
políticas de saúde e modelos de atenção que priorizam a liberdade, a singularidade
e a autonomia dos sujeitos, pois percebem tanto as forças que convergem para a
negligência ou abandono das equipes e estado, assim como as forças que podem
atuar na garantia de cuidado da população. As famílias compartilham suas histórias
com pessoas que estão disponíveis e ainda não institucionalizadas pelos discursos
técnico-científicos. Discursos estes fundamentais para o exercício do cuidado, mas
como nos disse Tosquelles, o pensamento precisa vir depois de pisar nos territórios.
Ao serem acolhidas, as famílias também recebem orientações e os estudantes resgatam
junto às equipes uma tecitura da rede e recolocam, a partir da narrativa, os sujeitos
no centro do cuidado.
A intersetorialidade como diretriz permite que possamos reconhecer e comparti-
lhar o cuidado, não sendo preciso antecipar as questões e problemáticas que envolvem
o modelo hospitalocêntrico e biomédico, pois os próprios sujeitos e suas famílias apre-
sentaram os efeitos desses modelos em suas trajetórias de vida. Partindo desses relatos
e de seus efeitos produzidos nos alunos, apresentamos, em supervisão, a história da

saúde mental brasileira, os modelos em disputa e os efeitos na construção das práticas de
cuidado e implementação de ações e políticas. Vamos tecendo outras redes formativas,
que exigem um arranjo relacional, profissional, comunicacional e estrutural.
Há relatos de experiências formativas que trabalham com o acompanhamento
de famílias, tendo como ponto de Acesso a elas as equipes de Saúde da Família
(Capozzolo, Casetto & Heinz, 2013; Capozzolo et al., 2014). Em nossa experiência,
em um município com baixa cobertura de ESF e de Agentes Comunitários de Saúde
(ACS), a experiência de acesso às famílias e acompanhamento se fez mais potente
via dispositivos de assistência social, numa perspectiva intersetorial.
Importante reconhecer que a intersetorialidade foi o tema central da IV Con-
ferência Nacional de Saúde Mental, realizada em 2010. Enquanto a III Conferência
Nacional de Saúde Mental, realizada em 2001, pautava a necessidade de reorientação
do modelo e ampliação da rede de cuidados comunitários, a IV Conferência deu-se
num cenário de reconhecimento dos avanços, especialmente no tocante à expansão e
diversificação da rede de atenção, assim como diagnosticou lacunas e desafios, exi-
gindo mobilização e estratégias articuladas intersetorialmente. A IV CNSM afirmou
(...) o campo da saúde mental como intrinsecamente multidimensional, inter-

disciplinar, interprofissional e intersetorial, e como componente fundamental da
integralidade do cuidado social e da saúde em geral. Trata-se de um campo que se
insere no campo da saúde e ao mesmo tempo o transcende, com interfaces impor-
tantes e necessárias reciprocamente entre ele e os campos dos direitos humanos,
assistência social, educação, justiça, trabalho e economia solidária, habitação,
cultura, lazer e esportes” (Brasil, 2010, p. 9).
Em 2022, no cenário pré-realização da V Conferência Nacional de Saúde Men-

tal, acreditamos na importância de retomar as lições aprendidas ao longo das últimas
décadas, afirmando uma política de memória em relação à saúde mental onde “lem-
brar é resistir”. A história não no que ela nos apresenta enquanto acabado, mas na
sua potência de interrogar o presente, atualizando perspectivas de análise e reflexões
frente aos agenciamentos contemporâneos.
134
Considerações finais: o que as pistas reúnem e quais caminhos

indicam?
O significado da palavra pista comporta um duplo movimento. Por um lado,
como vestígio, rastro, envolve reunir elementos “deixados” por algo ou alguém.
Equivale, neste escrito, às experiências que produzimos ao longo de um percurso
formativo. Por outro lado, também envolve um aspecto projetivo, de orientação, de
indicação de um caminho possível.
E quais são as orientações e caminhos possíveis que as 3 pistas aqui apresen-
tadas nos permitem ofertar?
A primeira pista indica para a importância da incorporação de vivências ao pro-
cesso formativo, as quais possam conectar os sujeitos com as demandas advindas dos
territórios de vida da população, em suas condições concretas de existência, marcadas

pelas contradições de um país desigual como o Brasil. Do ponto de vista extensivo,
indicamos a necessidade da ampliação das possibilidades de inserção, tomando a
rede SUS como cenário de aprendizagem, na conformação do trabalho colaborativo
interprofissional. Do ponto de vista intensivo, indicamos a necessidade de que essas
vivências possam dialogar com os princípios do SUS, com a saúde coletiva e atenção
psicossocial, qualificando o processo formativo. Em relação ao processo de educação
em saúde, torna-se importante a incorporação de abordagens mais participativas,
inspirados na aprendizagem baseada em problemas e na aprendizagem significa-
tiva, o que requer a conformação de uma sensibilidade para o ensinar e o aprender.
Além disso, a disponibilidade de possibilidades de encontro entre diferentes áreas
e profissões, seja no compartilhamento de disciplinas, de experiências de estágios,
pesquisas e projetos extensionistas.
A segunda pista indica que é fundamental que o processo formativo para a
atenção psicossocial envolva a construção de competências para a leitura e diagnós-
tico do diagrama de forças estabelecidas nas redes de saúde e equipes de trabalho,
indicando tanto os pontos de cristalização quanto as potências de mudanças. A polí-
tica pública (englobando o conjunto de leis, portarias, notas técnicas e orientativas,
os modelos de atenção) e o campo das práticas devem ser lidos como dimensões de
análise distintas, mas imbricadas, em permanente insinuação e tensionamento mútuo.
A formação deve conduzir a compreensão do SUS e da saúde mental como campos
processuais, os quais se modificam através das intervenções que realizamos e nos
coloca em situação de estarmos permanentemente em formação.
Por fim, a terceira pista indica que a formação deve proporcionar políticas de
memória, atualizando os processos históricos para sustentar um olhar e práticas
que apostem no território, construindo escutas e formas de cuidado em ato como
dispositivo terapêutico no campo da saúde mental. Requer a sustentação de ten-
sões e conflitos não como algo a ser negado ou evitado, mas colocado em análise,
constituindo um contexto de relações intersetoriais e democráticas.
Referências
Amarante, P. D. C. (2007). Saúde Mental e Atenção Psicossocial. Rio de

Janeiro: Fiocruz.
Birman, J. A. (2005). Physis da Saúde Coletiva. Revista Physis, Rio De Janeiro,

15(Suppl): 11-16.
Baságlia, F. (2005). Escritos selecionados em saúde mental e reforma psiquiátrica.

(Org. Paulo Amarante). Rio de Janeiro: Garamond.
Brasil (2010, jun. a1º jul. 27). Relatório final da 4ª CNSM – Conferência Nacional
de Saúde Mental, Intersetorial. Brasília: Secretaria de Assistência à Saúde.
Capozzolo, A. A.; Casetto, S. J.; Imbrizi, J. M.; Henz, A. O.; Kinoshita, R. T. &
Queiroz, M. F. F. (2014). Narrativas na formação comum de profissionais de saúde.
Trabalho, Educação, Saúde, Rio de Janeiro, 12(2): 443-456.
Capozzolo, A. A.; Casetto, S. J. & Henz, A. O. (Orgs.). (2013). Clínica Comum:

Itinerários De Uma Formação Em Saúde. São Paulo: Hucitec.
Campos, G. W. S. (2002). Subjetividade e administração de pessoal: considerações

sobre modos de gerenciar trabalho em equipes de saúde. In Merhy, E. E. & Onocko,
R. (Org.). Agir em saúde: um desafio para o público (pp. 229-266, 2. ed.). São
Paulo: Hucitec.
Costa-Rosa, A. (2000). O modo psicossocial: um paradigma das práticas substitutivas

ao modo asilar. In Amarante, P. D. C. (org.). Ensaios – Subjetividade, Saúde Mental,
Sociedade. (pp. 141-168). Rio De Janeiro: Fiocruz.
Ceccim, R. B. & Feuerwerker, L. C. M. (2004). O quadrilátero da formação para

a área da saúde: ensino, gestão, atenção e controle social. Revista Physis, Rio De
Janeiro, 14(1): 41-65.
Ceccim, R. B. & Bilibio, L. F. S. (2004). Articulação com o segmento estudantil da

área da saúde: uma estratégia de inovação na formação de recursos humanos para o
SUS. In R. B. Ceccim et al. (Orgs.). Ver-Sus Brasil: Cadernos de textos (pp. 6-29).
Brasília: Ministério da Saúde.
Deleuze, G.; Guattari, F. (1995). Mil platôs – capitalismo e esquizofrenia. São

Paulo: Ed. 34.
Deligny, F. (2015). O aracniano e outros textos. São Paulo: N-1.

136
Ferla, A. A., Ramos, A. S. & Leal M. B. (2013). A história do Ver-Sus: um pouco

sobre o conjunto das iniciativas que inspiraram o projeto Ver-Sus/Brasil. In A. A. Ferla
et al. (Orgs.). Ver-Sus Brasil: Caderno de Textos. (pp. 1-5). Porto Alegre: Rede Unida.
Foucault, M. (2004). A ética do cuidado de si como prática da liberdade. In Foucault,

M. Ética, Sexualidade, Política. Rio de Janeiro: Forense Universitária.
Foucault, M. (2003). A ordem do discurso. (9. ed.). São Paulo: Ed. Loyola.
Monceau, G. (2008). Implicação, sobreimplicação e implicação profissional. Fractal

Revista de Psicologia, Rio De Janeiro, 20(1): 19-26.
Paim, J. S. (2015). O que é o SUS? Rio de Janeiro: Fiocruz. Recuperado em 8 ago.

2022, de http://www.Livrosinterativoseditora.Fiocruz.Br/Sus/
Rua, M. G. (2009). Políticas públicas. Florianópolis: Dep. Adm. / Ufsc. Brasília:

Capes/Uab.
Sawaia, B. (2001). O sofrimento ético-político como categoria de análise da dialética

exclusão/inclusão. In B. Sawaia (Org.). As artimanhas da exclusão: análise psicos-
social e ética da desigualdade social. Petropólis/Rj: Vozes.
Vieira da Silva, L. M., Paim, J. S. & Schraiber, L. B. (2014). O que é saúde coletiva.
In Paim, J. S. & Almeida Filho, N. Saúde Coletiva: Teoria e prática (pp. 3-12). Rio
De Janeiro: Medbook.
Ximendes, A. M. C., Schumacher, C., Perrone, C. M., Zambenedetti, G.; Cervo, M.

R. & Machado, S. R. (2007). A construção de um estágio extracurricular no serviço
de saúde Dr. Cândido Ferreira. In E. E. Merhy & H. Amaral (Orgs.). A reforma psi-
quiátrica no cotidiano II (pp. 130137). São Paulo: Hucitec.
Zambenedetti, G. (2009). Dispositivos de integração da rede assistencial em saúde

mental: a experiência do serviço de saúde Dr. Cândido ferreira. Saúde e sociedade,
São Paulo, 18(2): 334-345.
Zarpelon, B. & Zambenedetti, G. (2009). Desnaturalizando a saúde mental na aten-

ção básica: a percepção de médicos cubanos e brasileiros. Revista de Psicologia da
UNESP, Assis, 18(1): 13-29.
Economia solidária e o SUS: o eixo VII da RAPS como
estratégia de inclusão social, econômica e cultural

Patricia Villas Boas
Caroline Ballan
E
sse artigo tem por finalidade contribuir para o desenvolvimento do tema
sobre políticas públicas de saúde mental, cooperativismo e associativismo
social, arte e cultura, na perspectiva da Economia Solidária, tendo em vista

subsidiar a discussão de propostas para a V Conferência Nacional de Saúde Mental
a ser realizada em 2023.
Dispositivos de acesso ao direito à arte e cultura, e ao trabalho

cooperado, associativo e solidário na saúde mental: a força
instituinte dos movimentos sociais antimanicomiais
No Brasil, o Artigo 3 da Lei nº 8080 do SUS garante que
(...) os níveis de saúde expressam a organização social e econômica do País,

tendo a saúde como determinantes e condicionantes, entre outros, a alimentação,
a moradia, o saneamento básico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educação,
a atividade física, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e serviços essenciais
(Redação dada pela Lei nº 12.864, de 2013).
Tal premissa torna o acesso ao mundo do trabalho e da cultura um Direito.

São muitos e diversos os desafios para a implantação de políticas públicas de traba-
lho e cultura como direito no campo da saúde mental. É preciso aprofundar espaços de dis-
cussão e formação sobre as tecnologias sociais no processo de consolidação do modelo de
atenção em saúde mental centrado nos direitos sociais, conforme prevê a Lei 10.216/2001
da reforma psiquiátrica brasileira. Considera-se, ainda, a necessidade de superar o modelo
psiquiátrico hospitalar, que vem ao longo dos anos excluindo das atividades produtivas,
sociais, culturais e econômicas as pessoas com problemas de saúde mental.
A necessidade de articulação entre a Saúde Mental e a Economia Solidária foi
motivada por uma série de determinantes identificadas pela Coordenação Nacional de
Saúde Mental a partir do ano de 2004, como o expressivo crescimento dessas iniciativas
e a necessária incubação para o desenvolvimento e sustentabilidade destas experiências.
138
Para isso, a Área Técnica da Saúde Mental do Ministério da Saúde, em 2004,

articulou o encontro entre os dois campos, da saúde mental e da Economia Solidária
(...) mediante o reconhecimento de semelhanças e identidades entre os dois cam-

pos, a aproximação teve o objetivo de construir um efetivo lugar social para as
pessoas com transtornos mentais e/ou transtornos decorrentes ao uso abusivo e
dependência de álcool e outras drogas por meio de ações capazes de ampliar a
autonomia e melhorar as condições concretas de vida. Dessa parceria, MS e MTE,
nasceu a Política Nacional de Saúde Mental e Economia Solidária. A 1ª Oficina
Nacional de Experiências de Geração de Trabalho e Renda de Usuários de Ser-
viços de Saúde Mental, promovida pelos dois Ministérios em 2004, deu origem
a uma sequência de ações e regulamentações que possibilitaram a consolidação
de duas diretrizes essenciais da Reforma Psiquiátrica: oferecer respostas concre-
tas às solicitações dos movimentos organizados da saúde mental e responder à

necessidade básica de qualquer cidadão, que é o direito de acesso aos bens de
consumo, culturais, sociais, imateriais, por meio do trabalho. Estas respostas se
concretizaram com a publicação da Portaria no 1.169, de 07 de julho de 2005 e
uma sequência de iniciativas de formação e capacitação de gestores, trabalhadores,
usuários (Brasil, 2010; Aranha e Silva, 2012).
No período que foi dessa articulação em 2004 até o golpe legislativo de 2016,
do ponto de vista da cobertura territorial, a Política Nacional de Saúde Mental e Eco-
nomia Solidária, em números, demonstrava uma curva de crescimento consistente,
ascendente, em termos quantitativos em todas as unidades federativas. Do ponto de
vista do investimento financeiro para fortalecimento das iniciativas, as chamadas
do Ministério da Saúde, nos termos da Portaria nº 1.169, nas suas diversas edições,
desde 2005, observava-se também uma curva ascendente e, com o passar dos anos,
mais distribuída pelos Estados da Federação (Brasil, 2010; Aranha e Silva, 2012).
Do ponto de vista da formulação do marco jurídico para a Política Nacional de
Saúde Mental e Economia Solidária, quatro encontros nacionais se destacam, como
fóruns dos movimentos organizados da saúde mental
• Conferência Temática sobre Cooperativismo Social, realizada em maio

de 2010, em Brasília, que construiu uma pauta unificada de propostas
para a formulação do marco jurídico das cooperativas sociais em conso-
nância com a realidade socioeconômica e política brasileira atual. O eixo
orientador e texto de referência deste evento foi a Lei das Cooperativas
Sociais. As sínteses foram pactuadas intersetorialmente e encaminhadas
aos dois outros grandes fóruns dos movimentos organizados da saúde
mental e economia solidária;
a) II Conferência Nacional de Economia Solidária: pelo direito de produzir e
viver em cooperação de maneira sustentável e a IV Conferência Nacional
de Saúde Mental Intersetorial, realizadas em Brasília, entre os meses de
junho e julho de 2010;
b) IV Fórum Nacional Intersetorial;
c) II Encontro Nacional de Experiências de Geração de Trabalho e Renda da

Saúde Mental: Rumo ao Cooperativismo Social, foi realizado no Rio de
Janeiro, nos dias 06 e 07 de dezembro de 2011 e teve como objetivo debater
sobre o cenário [..] da Rede Brasileira de Saúde Mental e Economia Solidá-
ria, as estratégias de incubação, inovação tecnológica e sustentabilidade dos
projetos, o marco jurídico do cooperativismo social, bem como apresentar
propostas para o Programa Nacional de Apoio ao Cooperativismo Social
(Aranha e Silva, 2012).
Este ambiente político, legislativo e teórico passou a orientar uma nova ordena-
ção e alinhamento conceitual e prático das iniciativas de geração de trabalho, renda
e cultura incubadas nos CAPSs, Ceccos, CERSANS, entre outros dispositivos da
RAPS, e impôs também um novo e radical desafio – que é atual nos fóruns de debates
e trocas de experiências – que trata exatamente da operacionalização real e concreta
da ruptura conceitual e prática de epistemologia pineliana que associa trabalho a

tratamento e arte e cultura a lazer e recreação.
Em um último registro do Cadastro de Iniciativas de Inclusão Social pelo Traba-
lho / CIST, da área técnica de Saúde Mental do Ministério da Saúde, que se encontra
atualmente inativo, havia identificado 1.137 empreendimentos solidários na RAPS
nacional. Esses números permitem reconhecer expressividade nas ações de geração
de trabalho e renda (Brasil, 2010).
Contudo, ao aprofundar a análise dos documentos das Conferências Nacionais
de 2001 e 2010, verificamos que, embora haja um número expressivo de experiências
registradas no CIST, não ocorreu a implantação dos programas de geração de trabalho
e renda no campo da saúde mental de forma autônoma e consistente do ponto de vista
da sustentabilidade destas experiências.
Por outro lado,
(...) foram realizadas Chamadas de: Projetos de Arte, Cultura e Renda (contem-
plando projetos desenvolvidos em CAPS, Centros de Convivência e Cultura,
na Rede Brasileira de Saúde Mental e Economia Solidária, nas Associações de
Usuários/as, Familiares e nas Unidades Básicas de Saúde); Projetos de Reabi-
litação psicossocial (por exemplo: projetos relacionados à economia solidária
e geração de trabalho e renda, à alfabetização, à inclusão digital e à cultura), e
de Protagonismo de usuários/as e familiares da RAPS (contemplando projetos
com temas, dentre outros, de fortalecimento do controle social, inclusão social,
criação e fortalecimento de associações de usuários/as e familiares, atividades
comunitárias, acesso à cultura) (Documento, 2022).
(...) Em 2011, com a publicação da Portaria no 3088, de 23 de dezembro de 2011,
que instituiu a RAPS, republicada em 2013, os centros de convivência e cultura
constituem pontos de atenção do componente da atenção básica. Não obstante
a realização dessas importantes iniciativas e o reconhecimento da potência das
experiências locais, é fundamental construir as referências normativas para os
Centros de Convivência e Cultura (Cecco), promover a articulação intersetorial,
garantir adequado financiamento e sustentabilidade, e, efetivamente, propiciar
sua expansão (Documento, 2022).
140
Ainda com relação ao tema do direito à inclusão no mundo da Arte e Cultura,

em 2008 foi lançado
(...) o Edital da Criação de Pontos de Cultura para a saúde mental – Termo de

Cooperação entre o Ministério da Saúde e o Ministério da Cultura – que apresenta
a “possibilidade de reconhecer dispositivos da saúde mental (...) como Pontos de
Cultura (...) componentes do Programa Cultura Viva do Ministério da Cultura”
(...) alguns CAPS e Centros de Convivência implantaram Pontos de Cultura (...)
Destaca-se, também, a parceria entre o Ministério da Saúde e o Centro do Teatro
do Oprimido (CTO) com a capacitação de trabalhadores/as de CAPS de diversos
municípios na perspectiva de multiplicadores (Documento, 2022).
Um indicador do não investimento na efetivação da garantia do direito ao tra-

balho é o número bastante reduzido de unidades de Centros de Convivência (Ceccos)

implantados em território nacional. São dispositivos importantes para o desenvolvi-
mento comunitário e local, através de programas de geração de trabalho, renda, inclu-
são cultural e propostas de convivência. Entretanto, a despeito de sua previsão legal
e de sua importância para a RAPS, não foram efetivados nacionalmente. O fato real
é que, em todo território nacional, apenas três municípios apresentam números satis-
fatórios de Centros de Convivência, a saber: Belo Horizonte, São Paulo e Campinas.
No Estado do Rio de Janeiro, foi iniciado um movimento pela implementação
dos Centros de Convivência e Cooperativismo, a partir da proposição de um Fórum
Permanente de Ceccos que reúne pessoas usuárias, trabalhadoras, familiares, ges-
toras, estudantes, pesquisadores, artistas e ativistas de diversos movimentos sociais
(Alvarez, Almeida & Figueiredo, 2020). A articulação do Fórum Ceccos com a
Frente Parlamentar em defesa da Reforma Psiquiátrica da Assembleia Legislativa
do Estadual do Rio de Janeiro possibilitou a formulação e aprovação do primeiro
dispositivo legal de regulamentação de Ceccos em âmbito estadual, a Lei nº 9.323,
de 14/06/2021.
Em São Paulo,
Os Centros de Convivência e Cooperativas – Ceccos constituem–se como serviços

de saúde da Prefeitura do Município de São Paulo, gerenciados pela Secretaria
Municipal de Saúde e regulamentados pela Portaria Municipal 964/2018 que
estabelece diretrizes municipais para o trabalho desenvolvido nos Ceccos. Os
Ceccos foram instalados preferencialmente dentro de Parques Públicos, Centros
Esportivos, Centros Comunitários e praças públicas municipais e concebidos
como espaços alternativos de convivência. Abertos a todas as pessoas, tem como
objetivo favorecer a aproximação e convivência entre a população geral, em
toda sua diversidade, sejam elas idosas, pessoas com transtornos mentais, com
deficiências, crianças e adolescentes, pessoas em situação de rua, dentre outras1.
1 Recuperado em 8 ago. 2022, de https://www.google.com/search?q=CECCOS+EM+SP&rlz=1C5C

HFA_enBR914BR920&oq=
CECC&aqs=chrome.0.69i59j69i57j0i67j0i433i512l2j46i67i175i199j 0i131i433i512j69i61.4793j0j7&sourceid=
De acordo com o site oficial da Secretaria Municipal de Saúde são 24 Ceccos

no município, caracterizados como:
(...) serviços de extrema relevância para a história da saúde mental, pois além de
se constituir como uma retaguarda para a rede de saúde e um polo de comunicação
entre diversos serviços (UBS, CAPS, Hospitais, dentre outros), os Ceccos locali-
zam-se em um campo fronteiriço entre o que usualmente denominamos de campo
da clínica e o campo social. O cuidado com o sofrimento psíquico, anteriormente
subordinado à rede de psiquiatria, passou a se estender para a comunidade, a partir
da instalação desse serviço nos espaços públicos.
Em Belo Horizonte, os Centros de Convivência fazem parte da Rede de Saúde

Mental da PBH visando a inserção social, através de recursos socioculturais. Atual-
mente, são 09 unidades, uma em cada regional. São oferecidas oficinas de artes
visuais, artes plásticas, música, artesanato, literatura, cerâmica, bordado, entre outras
atividades e projetos que promovem cuidado, inclusão e cidadania2.
Esses dispositivos encontram limites impostos por legislações locais para a
realização e concretização da atividade econômica, comercialização, circulação de
dinheiro, exatamente por estarem localizados no interior de serviços e espaços públi-
cos. A contradição a ser enfrentada é que se de um lado a gestão pública cumpre sua
função de fomentar, apoiar e incubar esses dispositivos, por outro também impõe
barreiras intransponíveis na operacionalização da atividade econômica, sinônimo de
geração de renda e ganho real.
Outra questão que se coloca é poder identificar tecnologias sociais, tanto no
que se refere a produtos como a processos, aplicáveis ao campo da atenção em saúde
mental, junto às pessoas usuárias e seus familiares, sobretudo, pelas vulnerabilidades
sociais, aprofundadas na crise sanitária, econômica e política atual.
Um ator social responsável pelo desenvolvimento de tecnologias sociais são
as Incubadoras Tecnológicas de Cooperativas Populares, ITCPs, que vinculadas a
universidades públicas ou comunitárias se dedicam “ao desenvolvimento de coope-
rativas formadas por gente pobre, excluída ou sem acesso ao mercado de trabalho e
resolveu se associar para, em conjunto, se reintegrar na economia” (Singer, 2000).
Ainda de acordo com Singer,
A primeira ITCP surgiu na Universidade Federal do Rio de Janeiro, em 1995. Em

pouco tempo, os formadores da Incubadora estavam em atividade em diversos locais
da periferia do Rio, onde quer que grupos de interessados solicitassem a incubação
de seus empreendimentos. A notícia do êxito destas atividades provocou logo em
seguida a formação da segunda ITCP na Universidade Federal do Ceará e, em 1998,
do Proninc – Programa Nacional de Incubadoras de Cooperativas Populares. O
Proninc ofereceu apoio financeiro à formação de ITCPs em mais 5 universidades e
chrome&ie=UTF-8
2 Recuperado em 8 de ago. 2022, de https://prefeitura.pbh.gov.br/saude/informacoes/atencao-a-saude/
atencao-primaria/centro-de-convivencia
142
deste modo o envolvimento das mesmas com a economia solidária tomou fôlego.
As incubadoras mais antigas ensinavam o ofício às novas. Em 1999, surgiu a Rede
Universitária de ITCPs. O Proninc, porém, só dispôs de recursos para oferecer apoio
às primeiras seis incubadoras, tendo as que vieram depois que contar com a ajuda das
próprias universidades – as ITCPs são projetos de extensão das universidades – e de
governos municipais, engajados no fomento da economia solidária (Singer, 2000).
No campo da Economia Solidária os empreendimentos são operacionalizados de

forma coletiva, buscando estratégias autogestionárias para a organização do trabalho
(Singer, 2005). Na medida em que se investe na autonomia das pessoas participantes,
na autogestão, e nos processos de qualificação e capacitação para a produção criativa
e artística, abrem-se oportunidades em potencial às políticas públicas de saúde mental
para inclusão social, econômica e cultural (Santos, 2002).
Para concretizar tal ruptura paradigmática e instituir uma práxis transformadora,

seja na invenção de novos arranjos produtivos, de arte ou cultura, operacionalizada
em qualquer dispositivo promotor de inclusão econômica, social, laboral e cultural,
quatro características devem ser contempladas e compreendidas como categorias,
sempre e necessariamente presentes na perspectiva da Economia Solidária:
a) Cooperação: existência de interesses e objetivos comuns, união dos esfor-

ços e capacidades, propriedade coletiva parcial ou total de bens, partilha
dos resultados e responsabilidade solidária diante das dificuldades;
b) Autogestão: exercício de práticas participativas de autogestão nos processos
de trabalho, nas definições estratégicas e cotidianas dos empreendimentos,
na direção e coordenação das ações nos seus diversos graus e interesses;
c) Atividade Econômica: agregação de esforços, recursos e conhecimentos
para viabilizar as iniciativas coletivas de produção, prestação de serviços,
beneficiamento, crédito, comercialização e consumo;
d) Solidariedade: preocupação permanente com a justa distribuição dos
resultados e a melhoria das condições de vida. Comprometimento com
o meio ambiente saudável e com a comunidade, com os movimentos
emancipatórios e com o bem-estar de trabalhadoras (es) e consumidoras
(es) (Singer, 2002; Brasil, 2006; Aranha e Silva, 2012).
Associação de pessoas que são usuárias, familiares e trabalhadoras

do SUS: ator político da reforma psiquiátrica brasileira
Vivemos, desde o final da década de 80 do século passado, um crescente
movimento associativo no campo do cuidado comunitário e em liberdade em saúde
mental. O surgimento e regularização de muitas Associações de pessoas usuárias
dos serviços de saúde mental e seus familiares, em conjunto com trabalhadoras e
trabalhadores dos serviços comunitários, pautados pela lógica antimanicomial e
democrática, “pipocou” pelo Brasil todo e constituiu um nucleamento importante
do próprio movimento antimanicomial.
As Associações são um ator social e político fundamental no processo organi-

zativo de reivindicar, lutar e garantir o acesso aos direitos de cidadania de pessoas
que vivem a experiência de sofrimento psíquico intenso.
O ano de 1989 e a década de 1990 marcam a primeira geração de Associações
de pessoas usuárias e seus familiares, no interior dos serviços substitutivos e no
contexto das primeiras portarias e financiamento de ações não hospitalares e ligadas
organicamente ao Movimento Nacional de Luta Antimanicomial (MNLA).
A primeira geração de Associações foi gestada no interior dos serviços subs-
titutivos, em CAPS, NAPS e CERSAMs, no movimento de luta antimanicomial e
no contexto das primeiras portarias e financiamento de ações não hospitalares3. No
Brasil inteiro as Associações vicejaram.
No contexto atual o Cadastro Nacional de Associações e Coletivos de Usuários e/ou
Familiares do Campo da Saúde Mental4, iniciativa do Núcleo de Pesquisa em Políticas
Públicas de Saúde Mental (NUPPSAM) com a parceria da Frente Estamira de CAPS,

se propõe a registrar, informar, divulgar e reconhecer o trabalho e ações desenvolvidas
por usuárias/os, familiares e trabalhadores do campo da saúde mental no Brasil.
O objetivo principal é ouvir os coletivos com protagonismo de usuárias/os e

familiares de saúde mental em relação às suas participações no controle social
(conselhos e conferências de saúde) quanto às suas experiências, potencialida-
des, dificuldades e barreiras de acesso, e agora, particularmente em relação à V
CNSM. A ideia é fomentar um espaço livre para troca de experiências que possa
ajudar a pensar iniciativas para ampliar a participação e expressão das demandas
e propostas desses grupos.
As Associações mantêm propósitos comuns:
a) Defesa de Direitos de usuários e usuárias, familiares, em diferentes

âmbitos: no exercício do cuidado no respectivo serviço que se referen-
ciam, frente a governantes nos três níveis de gestão do SUS (municipal,
estadual e federal), na garantia do direito ao cuidado em liberdade, na luta
pela garantia e ampliação da rede substitutiva e o progressivo fechamento
de leitos psiquiátricos, na busca de diferentes direitos beneficiários junto
à previdência social (algumas Associações têm apoio jurídico para esses
e outros tipos de ações);
b) Participação e representatividade nas instâncias de controle social do
SUS e no Movimento Nacional de Luta Antimanicomial: as Associações
3 Exemplos de Associações importantes dessa geração, muitas das quais resistem até hoje na experiência
paulista são: Associação Franco Basaglia, SOS Saúde Mental, ecologia e cultura, Associação 18 de maio
e Associação Nima (São Paulo); Associação Cornélia Vlieg (Campinas e Guarulhos); Associação Arte e
Convívio (Botucatu); Recriart (São Carlos); Associação Maluco Beleza (São Vicente); Associação Livre
(Diadema) – isso só para tomar algumas dessas organizações no Estado de São Paulo.
4 Recuperado em 8 ago. 2022, de https://frenteestamiradecaps.org/2022/03/28/saiu-o-cadastro-atualizado-
-de-marco-de-2022-cadastro-nacional-de-associacoes-e-coletivos-de-usuarios-e-ou-familiares-do-cam-
po-da-saude-mental/
144
têm função de participação política direta, na construção da reforma psi-

quiátrica, nas instâncias do controle social do SUS – conselhos gestores
de serviços (inclusive de atenção básica), conselhos regionais e municipais
de saúde e Comissões de Saúde Mental junto aos conselhos estaduais e ao
Conselho Nacional de Saúde (CISM – Comissão Intersetorial de Saúde
Mental), na organização direta do MNLA5;
c) Formação política para o SUS, a Reforma Psiquiátrica e a defesa de
Direitos: é prática recorrente nas reuniões das Associações discutir políti-
cas de saúde e saúde mental, bem como avaliações de conjuntura política
estabelecendo de forma consistente e natural um espaço de formação polí-
tica horizontal, de potência e contratualidade aos diversos participantes;
d) Acolhimento: muitas situações de sofrimento, de histórias e acontecimen-
tos familiares e institucionais aparecem em conversas nas Associações e

nas reuniões do Movimento Antimanicomial. Diferentemente dos espaços
mais estruturados de cuidado, terapias e tratamentos, a horizontalidade,
informalidade, intimidade e amizade que o associativismo promove este
ator social ajuda muita gente poder contar suas histórias, constituindo uma
espécie de “clínica do testemunho”, que confere legitimidade e reconhe-
cimento entre pares dos sofrimentos partilhados, bem como das conquis-
tas alcançadas;
e) Geração de trabalho e renda: no Brasil, com exceção da experiência da
Cooperativa Social Para Todos de Santos – SP, as Associações iniciaram
a implantação e gestão de projetos de geração de trabalho e renda com/
para pessoas trabalhadoras e usuárias dos serviços e familiares, dada sua
real dificuldade de inclusão no mundo do trabalho capitalista e a baixa
renda da enorme parte das famílias e usuários. Antes mesmo do arcabouço
conceitual da Economia Solidária buscava-se inventar modos justos de
organização do trabalho, estimulando a autonomia, a autogestão e a eco-
nomia criativa. É muito importante ressaltar que nesse tipo de organização
do trabalho deve haver sempre espaço para o cuidado com o sofrimento da
pessoa, suas dores e dificuldades na execução mesma do trabalho ou por
circunstâncias da vida. Pode acontecer de a pessoa estar em crise, e ainda
assim querer e conseguir seguir trabalhando, o que exige de todo mundo
uma atenção e manejo por vezes bastante trabalhoso, e essa necessidade
tem que caber. Muitas vezes a pessoa não consegue sustentar por um ou
mais dias permanecer em sua atividade, o que pode exigir um trabalho
de remanejamento de processos complexo, e que também tem que caber.
Inclusão pelo trabalho sem renda significativa, realidade nas Redes de
5 Em diversas formas: núcleos, fóruns municipais, regionais e estaduais e na Plenária e Executiva nacionais
do Movimento. Em cada reunião a composição da mesa de coordenação era sempre tripartite: usuário,
familiar e trabalhador, e as associações defendiam ferrenhamente essa configuração organizativa. Após
o V ENLA (Encontro Nacional de Luta Antimanicomial), realizado em São Paulo em 2005, a composição
passou a ser quadripartite, com os estudantes reivindicando também seu lugar de fala.
Economia Solidária, precisa ser problematizada com o risco de, como

“nova roupagem”, incorrer em práticas manicomiais de laborterapia;
f) Incentivo à Cultura: As Associações sempre promoveram as mais dife-
rentes modalidades de incentivo à participação cultural, como festas,
shows, idas ao cinema e ao teatro, museus, oficinas de artesanato e arte e
cultura, muitas vezes em parceria com o serviço ao qual estavam ligadas,
ou como solicitantes aos Municípios e Estados. Nos próprios encontros
do movimento antimanicomial (em diversos níveis e até hoje, nos 18 de
maio, carnavais etc.), onde as expressões artísticas e culturais sempre
tiveram lugar de destaque. Em parceria com cinemas, museus, centros
culturais etc., entendendo que o acesso à arte e cultura proporciona luga-
res de encontro e pertencimento, na diversidade do mundo. O eixo VII
da RAPS, quando aponta inclusão como inclusão pelo trabalho (apenas),
deixa de lado essa miríade tão ampla, que segue resistindo e insistindo
em cantar, dançar, pintar e bordar.
Após a aprovação da Lei nº 10.216, da 3a Conferência Nacional de Saúde Men-

tal e o V Encontro Nacional de Luta Antimanicomial (ENLA), em 2001, os muitos
desafios levantados nos dois encontros do campo da reforma psiquiátrica brasileira
se traduziram, no Fórum Paulista de Luta Antimanicomial (FPLA), num esforço para
manter o campo de lutas unificado6.
Uma necessidade imperativa sempre tem sido a formação de trabalhadores.
Com o crescente número de serviços substitutivos credenciados e implantados
no território nacional entre a aprovação da Lei nº 10.2016 em 2001 e o golpe legis-
lativo de 2016, chegava aos serviços uma leva de trabalhadores novos que precisava,
para sustentar o paradigma de cuidado antimanicomial, de formação clínico-política
e histórica, e que também se autorizasse no campo das invenções das práticas em
saúde mental.
O Fórum investiu na aproximação com as Universidades ganhando forte e
renovada militância entre estudantes de várias Universidades na grande São Paulo.
Esse segmento ganhou força no MNLA, conquistando posteriormente sua própria
representatividade. Também brotou dessa terra fértil um desejo crescente de produção
de cursos para a formação de trabalhadores, e em vários lugares eles começaram a
florescer. Diversos, como deve acontecer em nosso campo7.
6 Paulatinamente as divergências se aprofundaram e atualmente são duas as organizações nacionais da luta

antimanicomial: o Movimento Nacional de Luta Antimanicomial (MNLA) e a Rede Nacional Internúcleos
da Luta Antimanicomial, (RENILA). O debate nacional produziu o desejo de construção de ferramentas
potentes e duradouras para o enfrentamento de algumas problemáticas que, com a Reforma Psiquiátrica
ganhando fôlego, começaram a aparecer.
7 Um deles, nascido diretamente de um grupo de militantes do FPLA à essa época, foi buscar o Instituto
Sedes Sapientiae, espaço histórico de sustentação e (re)nascimento de diversos movimentos populares,
berço da Luta Antimanicomial. Daí nasceu a especialização “Saúde Mental e Reforma Psiquiátrica: clínica e
política na transformação das práticas”, que é gestado logo após a fundação da AVA. Ambas as invenções
seguem vivas, pujantes e parceiras!
146
O crescimento das iniciativas de geração de trabalho e renda apoiadas por Asso-

ciações e serviços esbarravam e esbarram ainda em duas questões: serviço público não
permite comércio e as ações contratadas (para fora dos serviços) tinham que emitir
nota fiscal – o que produzia perdas de muitas oportunidades de gerar trabalho e renda.
Em São Paulo, a FPLA debruçou-se sobre este tema, uma demanda das pessoas
usuárias dos serviços de saúde mental, Ceccos etc. e das Associações nas reuniões do
movimento. Consultou-se economistas e advogados parceiros e foi se desenhando a
ideia de uma “organização guarda-chuva”, que pudesse dar guarida e legalidade aos
diversos empreendimentos, e talvez inventar outros.
Chegou-se à forma OSCIP8 (com apoio pro bono de advogada irmã de militante
estudante) e iniciou-se aí um longo caminho de produção de novas institucionalidades
para as Associações para fundar democrática, legal e horizontalmente essa “invenção”:

Éramos aproximadamente 20 sócios fundadores, em sua maioria pessoas militan-
tes, usuárias dos serviços e estudantes. Não tínhamos muita clareza da potência
nem das responsabilidades do que estávamos fazendo. A AVA – Associação Vida
em Ação (nome sugerido, depois de um longo ‘brainstorm’ grupal, por um dos
integrantes, rapidamente adotado por todos pela sua genial polissemia em nosso
campo) – foi fundada em São Paulo em 2004 no campo da reforma psiquiátrica,
do movimento da luta antimanicomial e da defesa das políticas públicas de saúde
mental do Sistema Único de Saúde brasileiro (...)
(...) Somos um coletivo de pessoas trabalhadoras e usuárias do SUS e nossa
missão estatutária é defender os direitos humanos, promover e apoiar formas de
inclusão social, laboral e cultural de pessoas em vulnerabilidade social (Estatuto
social da AVA).
As primeiras ações da Associação Vida em Ação (AVA), desde 2004, se con-

fundiam com ações do FPLA, promovendo festas, onde alguns empreendimentos
geravam renda para si, com uma porcentagem para o FPLA. Bar Saci, Ala Loucos
pela X, O Bar Bibitantã, Livraria Louca Sabedoria e outros eram atores desses pri-
meiros tempos (e seguem sendo).
Era um tempo em que, segundo uma frase que ficou famosa (de uma das funda-
doras), “comprávamos cerveja a dois reais para vender pelo dobro pra nós mesmos”.
Outra parceria importante que fortaleceu o início da AVA foi a “herança” recebida da
ATUA, uma associação de acompanhantes terapêuticos que encerrava seus trabalhos
e teve a generosidade militante de destinar esse aporte à AVA, que nos permitiu ir com
delegação do movimento antimanicomial para o 3°. Fórum Social Mundial, em Porto
8 Uma OSCIP é uma qualificação jurídica atribuída a diferentes tipos de entidades privadas atuando em
áreas típicas do setor público com interesse social, que podem ser financiadas pelo Estado ou pela
iniciativa privada sem fins lucrativos. Ou seja, as entidades típicas do terceiro setor. A OSCIP está
prevista no ordenamento jurídico brasileiro como forma de facilitar parcerias e convênios com todos os
níveis de governo e órgãos públicos (federal, estadual e municipal) e permite que doações realizadas
por empresas possam ser descontadas no imposto de renda. Recuperado em https://www.sebrae.com.
br/sites/PortalSebrae/bis/oscip-organizacao-da-sociedade-civil-de-interesse-publico,554a15bfd0b1741
0VgnVCM1000003b74010aRCRD
Alegre. Também permitiu dar início aos preparativos do VI ENLA, que ocorreu em
São Paulo em 2006 (com dinheiro público destinado pela coordenação nacional de
saúde mental, que apoiou ambas as organizações do movimento nacional, entendendo
a importância da existência desses atores políticos para a continuidade e avanço da
reforma). A vinda do dinheiro do Ministério da Saúde foi viabilizada pela AVA.
Paralelamente, fornecia-se, desorganizadamente, notas fiscais aos empreen-
dimentos que necessitavam, e que destinavam 10% do valor da nota para ajudar a
cobrir os custos operacionais e encargos. Esse processo resultou deficitário, e não
foram poucas as vezes que foi necessário “passar o chapéu” para cobrir custos. Esta
condição impôs à Associação a necessidade de aprimorar a atividade contábil, sua
própria higidez no fluxo de atividade econômica e fiscal.
Outra iniciativa importante desse início foi a inauguração da Casa do Saci,
um espaço no bairro de Perdizes (bem próximo ao Instituto Sedes Sapientiae), que
funcionou durante um ano, abrigando diversos empreendimentos como: Bar Saci,

Livraria Louca Sabedoria, Tear, Das Doida, O Bar Bibitantã etc. A Casa do Saci foi
precursora e inspiradora do que seria “inventado” anos depois, em parceria com a
política pública no município de São Paulo, como Pontos de Economia Solidária e
Cultura do Butantã e Benedito, já alinhados à Política Nacional de Economia Soli-
dária, capitaneada pelo Professor Paul Singer.
Após a implantação dos Pontos a AVA ganha maior envergadura e inaugura um
novo momento, com protagonismo importante na parceria com a gestão pública, que
será relatada a seguir.
O que pode uma associação?
a) Participação social como movimento organizado da sociedade civil
Num contexto de ações e políticas públicas propositivas, progressistas e progres-

sivas, em 2010, a AVA participou da construção da agenda conjunta de pautas entre os
dois campos durante a Conferência Temática sobre Cooperativismo Social, promovida
pela Secretaria Nacional de Economia Solidária do Ministério do Trabalho e Emprego e
Área Técnica de Saúde Mental do Ministério da Saúde, encaminhada simultaneamente
à IV Conferência de Saúde Mental Intersetorial (2010) e à Conferência Nacional de
Economia Solidária (2010).
Nesta trajetória, a proposta de criação de um Programa Nacional de Apoio ao
Cooperativismo Social ganhou força (Brasil, 2011, p. 73), e, em dezembro de 2013,
foi instituído o Programa Nacional de Apoio ao Associativismo e Cooperativismo
Social (PRONACOOP SOCIAL) com o Decreto nº 8.163, de 20 de dezembro de
2013, com a “finalidade de planejar, coordenar, executar e monitorar as ações voltadas
ao desenvolvimento das cooperativas sociais e dos empreendimentos econômicos
solidários sociais” (Brasil, 2013). Entretanto, no contexto dos atuais retrocessos, este
decreto foi revogado em 2019 (Decreto nº 10.087, de 5 nov. 2019).
148
A despeito dos retrocessos e da ativa política contra reforma em andamento

desde o golpe de 2016, o processo da reforma psiquiátrica e da luta antimanicomial no
Brasil produziu base legislativa e jurídica que sustenta as ações do Eixo VII da Rede
de Atenção Psicossocial (RAPS/2011) – das estratégias de Reabilitação Psicossocial
na perspectiva da Economia Solidária e Cooperativismo Social – para sustentar a
organização de Unidades e Núcleos Produtivos em redes solidárias de produção,
comercialização e consumo.
Na experiência de São Paulo, após a primeira Oficina de experiências de geração
de trabalho e renda de usuários de serviços de saúde mental, em 2004, a Disciplina
Reabilitação Psicossocial: Teorias e Modelos, do Programa Interunidades de pós-gra-
duação, a Comissão de Cultura e Extensão Universitária e a Escola de Enfermagem
da Universidade de São Paulo e o Fórum Paulista de Economia Solidária promove-
ram o Primeiro Curso de Multiplicadores em Saúde Mental e Economia Solidária

na Cidade de São Paulo em 2009. Como resultado realizou-se a primeira Feira de
Saúde Mental e Economia Solidária no Município e a organização da Rede de Saúde
Mental e Economia Solidária do Estado de São Paulo, REDE, como um movimento
social onde a AVA esteve presente desde sua formulação9.
b) Núcleo de Formação, Ensino e Pesquisa10: produção de conhecimentos

para contribuir na formulação de políticas públicas
Entre 2015/16 foi realizado o primeiro censo da Rede de Saúde Mental e Econo-
mia Solidária, pelo Grupo Interdisciplinar de Estudos em Saúde Mental e Economia
Solidária da USP. Uma pesquisa participativa com desenho metodológico censitário,
financiado pela SENAES, identificou 132 projetos de geração de trabalho e renda
em 7 regiões do Estado de São Paulo. Dados atualizados nos indicam cerca de 180
projetos. Estimamos cerca de 1.500 pessoas envolvidas diretamente com a Rede e, por
consequência, seus familiares, vizinhanças, entornos sociais e territoriais, interferindo
e desconstruindo a cultura que associa a loucura como algo perigoso, incapacitante,
minorizante do ponto de vista da cidadania.
Daqueles 132 projetos, cerca de 20% não obtinham renda mensal, 75% obtinham
renda mensal que variavam de $100,00 a 3.000,00 e apenas 5% faziam renda acima
9 A REDE se define como um coletivo de organizações da sociedade civil, de núcleos regionais de

empreendimentos econômicos e solidários, projetos de geração de trabalho e renda, constituídos por
pessoas que são usuárias dos serviços comunitários de atenção à saúde mental no SUS, seus familiares,
e trabalhadores da RAPS, inicialmente da grande São Paulo e interior, e hoje com inserções nos estados
do Paraná e Santa Catarina. Movimento social organizado a partir da saúde mental, comprometido com a
função social de contribuir na formulação do marco jurídico, teórico e conceitual das Cooperativas Sociais.
A Economia Solidária é o mote agregador, identitário, que fortalece este coletivo em busca de novas formas
de relação com o mundo do trabalho no campo da luta antimanicomial (REFERÊNCIA).
10 O Núcleo de Formação, Ensino e Pesquisa opera na formação acadêmica no campo da saúde e áreas
afins, produz, estimula e acolhe pesquisas científicas que induzam a formulação de políticas públicas de
saúde mental e economia solidária. Todas as Unidades e Núcleos Produtivos apoiados pela AVA são
campos de ensino teórico e prático para graduação e pós-graduação.
desse valor. Considerando uma média de 10 pessoas por projeto, a nossa pirâmide
econômica é a mesma que a da economia capitalista. Muitos com nada ou muito
pouco e poucos com muito.
Esta é uma contradição e um aspecto fundamental para a discussão e implanta-
ção de dispositivos ativos e eficazes para o acesso ao Direito ao trabalho associado
e cooperado, autogestionário e solidário.
Numa análise parcial de 2021, relatada a seguir e produzida de forma participa-
tiva com 30% das Redinhas de Economia Solidária e Saúde Mental de São Paulo11,
nos tópicos identitários ao campo da Economia Solidária encontrou-se temas fun-
damentais para contribuir na formulação de teses para a V CNSM na perspectiva de
produção de real inclusão econômica e social.
• Com relação à posse coletiva dos meios de produção, a realidade informa

que na maior parte das organizações estes são do serviço público, mas a
renda resultante do trabalho vira propriedade dos trabalhadores; que as
regras do serviço determinam quem guarda a chave do armário, o horário
de funcionamento, as pessoas que querem ou precisam ficar mais tempo.
Por outro lado, há situações em que os instrumentos de trabalho não per-
tencem ao grupo, mas a autonomia de acesso aos mesmos é mantida e em
outra ainda, os instrumentos pertencem ao grupo, decidido em assembleia
a aquisição de novos equipamentos.
• Os dados sobre o capital e propriedade da empresa social indicam que
prevalece mais na lógica das oficinas de trabalho do que na lógica do tra-
balho como direito. Nas realidades, os meios de produção não pertencem
ao grupo, o que dificulta a modernização dos instrumentos de trabalho.
• A forma de gestão, nesta amostra, demonstra que o controle das horas
trabalhadas é feito por técnicos que são responsáveis pela guarda e
partilha do dinheiro, e que as pessoas que trabalham nesses núcleos
produtivos têm dificuldade de desatrelar do trabalho no CAPS. Inter-
namente decidem tudo em assembleia, sendo que as produções são
limitadas pelo horário de funcionamento do serviço.
• Com relação à representação e voto esta amostra indica que prevalece o
voto de técnicos e facilitadores e que algumas vezes na argumentação os
técnicos podem invalidar o voto contrário dos usuários que trabalham nos
projetos. Há uma afirmação, nesta amostra, que existe hierarquia de saberes
nos espaços de discussão e de decisão e prevalece o saber dos técnicos.
11 A realização de um novo diagnóstico censitário está em curso (2020/2022) entre o Núcleo de Ensino e
Pesquisa da Associação Vida em Ação e o Grupo de Pesquisa Interdisciplinar de Políticas Públicas de
Saúde Mental do Instituto de Estudos Avançados da USP. Com a finalidade de garantir a enunciação e
avaliação coletiva e autônoma das Unidades Produtivas da Rede SM/Ecosol, por meio da análise de sua
práxis, e longitudinalmente construir linhas de fortalecimento com vistas à superação, na perspectiva
da construção de arranjos produtivos locais como estratégia de desenvolvimento comunitário e que
reduza desigualdades.
150
• O processo de divisão do excedente ou o resultado econômico (renda)

da atividade econômica, nesta amostra, utiliza a metodologia de dividir
o montante por período de trabalho, e garante ao grupo uma renda por
trinta dias em caso de crise, em outra realidade, nesta mesma amostra,
o rateio ou retirada é por hora de trabalho, levando em conta a quali-
dade, produtividade, iniciativa, venda.
• A participação ativa nos processos decisórios, nesta amostra, demonstra
duas realidades onde essa participação depende da avaliação dos técnicos e
em outras essa participação é democrática e exercida de forma igualitária.
c) Núcleo de apoio ao trabalho associativo, cooperado, solidário e

autogestionário: Articulação com gestor público e apoio a Unidades
e Núcleos Produtivos da Rede de Saúde Mental e Economia Solidária

O golpe de 2016 abriu uma ruptura no que vínhamos construindo. Nos anos
de pandemia e retrocessos impostos pelo atual governo buscamos parcerias com
instituições nacionais e estrangeiras de fomento a projetos sociais e de formação.
A execução desses editais nos indica que o custo/valor do trabalho no nosso campo
equivale a cerca de 0,80 centavos de dólar/hora por pessoa ou cerca de R5,00 o valor
da hora trabalhada.
Ou seja, uma renda mínima de 0,80 centavos de dólar por hora trabalhada
depende de fontes financiadoras, disputas de editais, processos de incubação insti-
tucional. E para isso é necessário um CNPJ. Mas não são todos os projetos da saúde
mental que estão abrigados juridicamente sob um CNPJ. Também já sabemos hoje
que os projetos albergados em CNPJs (associativistas, de forma hegemônica) são os
mais longevos, consolidados do ponto de vista econômico.
Mas essa renda e esse valor da hora trabalhada não é para todos e isso acontece
por conta de alguns motivos concretos, muito debatidos com o Prof Paul Singer,
inclusive: muitas dessas pessoas têm acesso a alguma proteção social e a adesão a
uma associação ou cooperativa social as exclui dessa possibilidade de organização
do trabalho. É urgente enfrentar e equacionar essa situação: no Brasil, esta parcela
de população vulnerável, ao obter alguma proteção social, é punida com a exclusão
de acesso a novas proteções.
A AVA faz a gestão dos dois Pontos de Economia Solidária e Cultura da cidade
de São Paulo, o Ponto Benedito e o Ponto Butantã uns dos instrumentos da Política
de Economia Solidária definidos na Lei Paul Singer, aprovada em maio de 2021
no município.
A gestão contábil dos dois Pontos de Economia Solidária e Cultura, implanta-
dos e em curso na cidade de São Paulo desde setembro de 2016, é uma tecnologia
social fundamental para efetivar o Eixo VII no território oeste do município de São
Paulo, fruto de mais de 10 anos de estruturação de experiências de inclusão pelo
trabalho e ampliação de redes de pertencimento desenvolvidas a partir dos serviços
comunitários de saúde mental
Para alcançar tal institucionalidade a AVA persistiu no objetivo de produzir

jurisprudência e precedentes para a pacificação da comercialização dos produtos
oriundos dos projetos e Unidades produtivas da saúde mental em espaços públicos
e privados e finalmente firmou o Acordo de Cooperação Técnica com Coordenado-
ria Regional de Saúde Oeste, encaminhado desde sua gestão de 2016 e finalmente
assinado em maio de 2021.
Ponto de Economia Solidária, Comércio Justo, Cooperativismo Social e
Cultura do Butantã (Ponto Corifeu), um equipamento público componente da
RAPS Oeste da cidade de São Paulo, situado na Av. Corifeu de Azevedo Marques
250, bairro do Butantã em São Paulo, como uma estratégia do eixo de reabilitação
psicossocial. Foi implantado em março de 2016 através da Portaria n° 1707/2016
SMS/SP, com a missão de promover a inclusão, pelo trabalho, de pessoas com pro-
blemas de saúde mental e necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas
(SMS-SP, 2016).
O Ponto Corifeu fomenta o acesso à cultura e ao trabalho como direito, em

parceria com coletivos, movimentos sociais, universidades e comunidades. Incuba
os empreendimentos: Comedoria Quiririm, Orgânicos no Ponto, Livraria Louca
Sabedoria, Loja Pé a Biru e Horta Quintal do Teiú.
Para a organização coletiva do trabalho há atividades que visam a autogestão
nos processos, com reuniões dos empreendimentos, assembleias, conselho gestor e
quantas rodas de conversa forem necessárias para planejamento, avaliação, e orga-
nização do trabalho em conjunto com as pautas de interesse e necessidade. É uma
tecnologia de inclusão social por meio do trabalho solidário e do resgate e estímulo
à criação de territórios culturais, com incubação jurídica e contábil pela AVA. É um
locus de livre circulação, proposto como equipamento público com foco na economia
solidária como escolha ética, técnica e política, capaz de interferir nas dinâmicas
urbanas com instrumentos e intervenções de transformação da vida comunitária.
Ponto Benedito – Economia Solidária e Cultura (Ponto Benedito), loca-
lizado na Praça Benedito Calixto, número 112, no Bairro de Pinheiros, cidade de
São Paulo. É uma iniciativa que busca consolidar o Eixo VII – das Estratégias de
Reabilitação Psicossocial – da Rede de Atenção Psicossocial, o ensino e a prática de
profissionais, alunos de graduação e pós graduação estrito e lato sensu.12 É fruto do
Termo de Compromisso firmado entre a Secretaria de Saúde do Município de São
Paulo e a Universidade de São Paulo e concretizado na forma de Permissão de Uso
de espaço público, publicado no Diário Oficial do Município de São Paulo em 31
de março de 2016, outorgado pela Sub Prefeitura de Pinheiros à Associação Vida
em Ação, AVA. O Ponto Benedito também é o lugar de execução de um Acordo de
Cooperação Técnica entre a Coordenadoria Regional de Saúde Oeste com a AVA
formulado desde 2016 e assinado em 2021. Pela CRSO compõem o projeto o Centro
de Atenção Psicossocial III Adulto Itaim Bibi e o Centro de Convivência e Coope-
rativa Bacuri e pela Universidade de São Paulo, além da Escola de Enfermagem,
agregaram-se ao projeto outros atores comprometidos com a emancipação das pes-
soas, como o Departamento de Obras Públicas da FAU-USP, o Grupo de Estudos em
12 Residentes do Programa de Residência Multiprofissional em Saúde Mental da Escola de Enfermagem da

Universidade de 2016 a 2019.
152
Gênero, Raça e Sexualidade, GENERAS da FEA-USP e a Incubadora Tecnológica

de Cooperativas Populares, ITCP, da USP. Foi inaugurado em 15 de setembro de
2016 e desde então compõe a Rede de Atenção à Saúde Mental, RAPS de Pinheiros,
a Rede de Saúde Mental e Economia Solidária de São Paulo e a Redinha de Saúde
Mental e Economia Solidária Oeste de São Paulo, entretanto, não é vinculado à
Secretaria Municipal de Saúde, SMS. O Ponto Benedito é uma tecnologia social e
uma experiência demonstrativa em execução a partir da articulação responsável da
Subprefeitura de Pinheiros, atual Prefeitura Regional de Pinheiros, a sociedade civil
organizada, representada pela Associação Vida em Ação, AVA, a instituição gestora
local do sistema de saúde municipal, a Coordenadora Regional de Saúde Oeste e
uma Instituição de Ensino Superior formadora de força de trabalho para o Sistema
Único de Saúde brasileiro, SUS.
A Loja Social – instalada na Sala Professor Paul Singer – comercializa produtos
das Unidades e Núcleos Produtivos vinculados ao Eixo VII – da RAPS e organizados

pela Rede de Saúde Mental e Economia Solidária.
O Ponto Benedito efetiva o direito ao trabalho associativo; fomenta ações de
inclusão social, cultural e econômica de pessoas que vivem em desvantagem social
por meio da organização do trabalho solidário e cooperado. É gerido por 11 pessoas
que organizam as atividades do cotidiano em reuniões semanais com mandato deli-
berativo segundo os eixos administrativos – Cotidiano da Loja: Estoques, Controle
da posse da chave, Organização e limpeza do espaço e Atendimento ao cliente. Há
uma Curadoria de Produtos que seleciona e forma os preços dos produtos/itens para
a loja social, e contatos com Unidades e Núcleos Produtivos da Rede. O grupo de
gestão contábil controla o fluxo de caixa, organiza distribuição da renda, registra e
arquiva dados. Sob gestão técnica da AVA, caracteriza-se como um polo formador de
força de trabalho para o SUS com participação orgânica de estudantes de graduação
de diversas áreas de conhecimento, pós-graduação, residências multiprofissionais.
Os dois casos são incidências inovadoras que contribuem com o avanço no
cuidado em liberdade, comunitário, territorial, intersetorial e multidisciplinar no SUS;
são experiências com potencial para serem multiplicadas no município de São Paulo
e nas Redes de Atenção Psicossocial pelo Brasil. Cria-se jurisprudência no caminho
da prática em redes intersetoriais de novas tecnologias sociais que efetivam direitos
humanos às pessoas em vulnerabilidades.
d) Apoio a iniciativas de Arte e Cultura: Núcleo de Arte e Cultura
A pandemia e as políticas regressivas do governo federal (2019-22) impuseram

uma condição de total abandono do campo da Arte e Cultura. Anteriormente à pan-
demia, a extinção do Ministério da Cultura já indicava a orientação política e ética
do governo federal desde sua posse em 01 de janeiro de 2019 de destruir patrimônios
materiais, imateriais, memória, culturas regionais e riquezas.
Antes da pandemia a AVA apoiava e fomentava atividades culturais e artísticas
por meio da realização de eventos em 02 cineclubes, festivais de teatro, festas, saraus,
feiras, oficinas, e outros tantos bons encontros. Na vigência da pandemia, todas as

iniciativas de Arte e Cultura apoiadas pela AVA foram interrompidas.
Na mesma perspectiva do apoio ao trabalho associado e cooperado, a AVA
depende, neste momento, de liberação de verbas de emendas parlamentares, apoios
da iniciativa privada para executar sua missão estatutária de fomento à Arte e Cultura.
Da mesma forma, na experiência do Rio de Janeiro, o Fórum Ceccos viabilizou a
criação de um Centro de Convivência Virtual – Agenda Conviver, que durante a pan-
demia ofertou um conjunto de atividades culturais diversificadas (oficina de música,
canto, dança, circo, capoeira, horta, yoga, terapias comunitárias, outras) às pessoas
usuárias da Rede de Saúde Mental. Na medida em que Ceccos e CAPS limitaram as
suas atividades presenciais, o Centro de Convivência Virtual possibilitou um espaço
de convivência e trocas afetivas no período de isolamento social. Este projeto de
estruturação de um espaço virtual de convivência foi aprovado por um Edital da
Fiocruz na área de inovação tecnológica em saúde, em 2020.

Este é um tema para as teses da V CNSM: financiamento permanente para as
ações e iniciativas de acesso à Arte e Cultura por meio de políticas e editais públicos.
e) Ações de enfrentamento à fome, miséria e falta de renda durante e

pós-pandemia
A AVA, durante e no pós-pandemia, acelerou suas ações para mitigar a fome,

miséria, falta de renda e ganho. Vamos destacar ações territoriais, auto gestionárias,
como experiências demonstrativas, como metodologia de produção de tecnologias
sociais potentes:
• Projeto Tecido Solidário – AVA | Johnson | Ala Loucos pela X – maio

a agosto de 2021 | maio | agosto de 2022 e em curso. Beneficiários: 4
instituições da sociedade civil e entrega de 176 cobertores para popula-
ção vulnerável.
• Consórcio Cozinha Solidária – AVA | Gastromotiva – desde agosto de
2021. Beneficiários: 2.000 refeições mês | 18.000 refeições até a presente
data para pessoas em situação de rua, refugiados, população lgbtqia+ em
situação de rua. Julho 2022: 1.500 marmitas/mês.
• Milhares de Afluentes/Thousand Currents: subvenções de incentivo,
emergência e parceria, em moeda estrangeira para o núcleo produtivo
Orgânicos no Ponto, incubado pelo Ponto Corifeu. Beneficiários: 23 tra-
balhadores do Ponto + 6 grupos de consumidores (400 pessoas) + 120
pequenos agricultores. São aspectos são importantes serem destacados:
• o reconhecimento da importância da luta e do trabalho nos seis anos
de atuação do Orgânicos no Ponto (de 2016 até 2022);
154
• o investimento na infraestrutura de trabalho e de atendimento para

a atividade econômica de comercialização de produtos orgâni-
cos (equipamentos);
• o suporte financeiro para garantir aos trabalhadores alimentação
saudável no período de crise sanitária, econômica e política, garan-
tindo o vínculo e ampliação de trabalhadores e a possibilidade do
desenvolvimento de ações de formação e aprimorar os recursos
do empreendimento.
• Cooperativismo em redes (Territórios do Comum) – AVA | SESC
Pinheiros – de novembro de 2021 – atual.
• O projeto Cooperativismo em rede é uma proposta entre a Associa-
ção Vida em Ação, Associação Espaço Cultural Cachoeira, Associa-
ção Sociedade Alternativa e o Sesc Pinheiros, com os objetivos de

sistematizar, criar instrumentos e horizontalizar a gestão de negó-
cios solidários vinculados a rede de Pontos de economia solidária
e cultura nos territórios periféricos do Butantã – COHAB Raposo
Tavares, Viela da Paz e pessoas usuárias da RAPS Butantã /Ponto
Corifeu. Territórios do Comum proposto pelo SESC é uma ação
em rede voltada ao tema da cidadania em suas múltiplas dimensões
e possibilidades de colaboração e mobilização social. Trata-se do
desenvolvimento de ações comunitárias voltadas para o bem comum,
para a geração de renda, para acessibilidade a pessoas com desabili-
dades e para sustentabilidade; com intuito de alcançar a melhoria das
condições de vida pela efetivação de direitos sociais constitucionais,
como saúde, trabalho, educação e segurança alimentar. De forma
colaborativa e cooperada, se constitui espaços de diálogo para (re)
conhecer tecnologias sociais, que apontem soluções para aprimorar
as políticas de direito ao trabalho às pessoas em desvantagens sociais.
• Feira de Saúde Mental e Economia Solidária: articulação com a Rede
de saúde mental e economia solidária – novembro e dezembro de 2021.
Beneficiários: cerca de 30 Unidades Produtivas da Rede de Saúde Mental
e Economia Solidária.
O que reivindica uma Associação?

O movimento da luta antimanicomial construído ao longo de quase 4 décadas
da história da reforma psiquiátrica brasileira tem sido um ator fundamental na resis-
tência aos desmontes em curso por um governo de extrema direita. Em articulação
política para a defesa da saúde mental antimanicomial, os coletivos se organizaram
em Conferências Populares e Livres rumo a V Conferência de Saúde Mental. Nesse
processo de mobilização popular, reunindo diversos coletivos antimanicomais, foi
possível construir um conjunto de propostas de amplo espectro envolvendo todas as
áreas das políticas de saúde mental. Aqui vamos destacar apenas as propostas que se
referem ao campo da Economia Solidária/Centros de Convivência/Arte e Cultura,

conforme indicado a seguir:
Desenvolver programas para o protagonismo das pessoas usuárias e de seus

familiares, que inclua: … 3) Regulamentação das cooperativas sociais e asso-
ciações garantindo financiamento para o eixo reabilitação psicossocial da RAPS
(Ecosol, centros de convivência, arte e cultura e ações territoriais); 4) Garantia
de renda digna e equânime a pessoas usuárias dos pontos de geração de trabalho
e renda, equiparando remuneração com base no processo e produtos do trabalho
cooperativo, desvinculada de diagnósticos, assegurando o caráter auto gestioná-
rio e o reconhecimento desses pontos como componentes da RAPS; 5) Recons-
trução do Programa Nacional de Apoio ao Associativismo e Cooperativismo
Social (PRONACOOP Social); 6) Criação de uma Política Sócio Cultural de
Convivência e de Economia Solidária, a partir de políticas intersetoriais de arte
e cultura, de inclusão pelo trabalho e geração de renda digna; 7) Programas de

comunicação social, de rádios e tvs comunitárias; 8) Articulação intersetorial com
outras políticas sociais, tais como assistência social, trabalho/economia solidária,
moradia, segurança alimentar, educação e cultura, e com o Sistema de Justiça;
9) Implementar no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES)
os Centros de Convivência, incluindo práticas integrativas e complementares.
Criação de uma Política Nacional de Convivência Sociocultural e Economia
Solidária, e junto ao Ministério da Saúde garantir o investimento para a amplia-
ção dos Ceccos em âmbito nacional. -Elaborar um projeto de lei nacional que
garanta a implantação e custeio dos Centros de Convivência, incluindo equipe
mínima interdisciplinar e plural, e que respeite as diversidades locais. – A par-
tir das diretrizes estabelecidas pela Economia Solidária, possibilitar o amparo
legal para a constituição de grupos de produção, e comercialização vinculados
aos Cecos investindo na qualificação dos produtos, na organização de arranjos
produtivos e nas diversas formas de comercialização, incluindo o e-commerce.
1. Retomada do Pronacoop e Promacoops e sua transformação em polí-

tica pública
2. Revisão da Lei de Cooperativas Sociais
3. Disseminação, proposição a aprovação nos municípios de Leis simi-
lares à Lei Paul Singer de maio de 2021 de São Paulo
4. Defesa irredutível do modelo de atenção territorial, comunitário na
Rede de Atenção Psicossocial do SUS
5. Recusa radical da contrarreforma psiquiátrica em curso no Brasil
6. Por uma sociedade sem Manicômios!
7. Pelo Cuidado em Liberdade!
8. Nenhum passo atrás!
156
Referências
Aranha e Silva, A. L. (2012). A construção de um projeto de extensão universitária no

contexto das políticas públicas: saúde mental e economia solidária. Tese de Livre-docên-
cia, Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, Departamento de Enfermagem
Materno-infantil e psiquiátrica, São Paulo. Recuperado em 8 ago. 2022, de https://www.
teses.usp.br/teses/disponiveis/livredocencia/7/tde-23112012-092937/pt-br.ph
Associação vida em ação (2017). Estatuto Social. São Paulo.
Brasil (2010). Decreto nº 7.358, de 17 de novembro de 2010. Institui o Sistema

Nacional do Comércio Justo e Solidário – SCJS, cria sua Comissão Gestora Nacional,

e dá outras providências. Brasília.
Brasil (2001). Lei nº 10.216 de 06 de abril de 2001. Dispõe sobre a reorientação do

modelo assistencial em saúde mental. Brasília.
Brasil (1990). Lei nº 8080, do Sistema Único de Saúde brasileiro. Brasília.
Brasil (2010). Ministério da Saúde. Anais da IV Conferência Nacional de Saúde

Mental – Intersetorial. Brasília.
Brasil (2006). Ministério do Trabalho e Emprego. Atlas da Economia Solidária no

Brasil 2005. Brasília: SENAES.
Brasil (2010). Ministério do Trabalho e Emprego. Secretaria Nacional de Economia

Solidária. Anais da I Conferência Nacional de Economia Solidária. Economia Soli-
dária como estratégia e política de desenvolvimento. Brasília.
Brasil (2005). Portaria nº 1.169, de 07 de julho de 2005. Destina incentivo financeiro

para municípios que desenvolvam projetos de inclusão social pelo trabalho destinado
a pessoas portadoras de transtornos mentais e/ou de transtornos decorrentes do uso
de álcool e outras drogas, e dá outras providências. Brasília: MS.
Brasil (2012). Portaria nº 132 de 26 de janeiro de 2012. Institui incentivo financeiro

de custeio para desenvolvimento do componente Reabilitação Psicossocial da Rede
de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde. Brasília.
Brasil (2011). Portaria nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011. Institui a Rede de

Atenção Psicossocial para pessoas com sofrimento ou transtorno mental e com neces-
sidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, no âmbito do Sistema
Único de Saúde. Brasília.
Diagnóstico participativo (2014). Fortalecendo a Rede de Saúde e Economia Solidá-

ria do Estado de São Paulo: Construindo a Base de Serviço do Cooperativismo Social
e Economia Solidária e de Saúde e Economia Solidária do Estado de São Paulo. São
Paulo: Projeto Redes 1 – Instituto Integra para o Desenvolvimento. Convênio MTE/
SENAES nº 782757/2013. Cotação prévia de preço nº 007/2014.
Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde. Recuperado em 22 set. 2022, de

https://saude.es.gov.br/Media/sesa/CES/documento_orientador_5CNSM.pdf
Prefeitura de São Paulo (Município). (2021). Processo 6018.2020/0038024-9, de 05

de março de 2021. Despacho Autorizatório. Diário Oficial [da Cidade de São Paulo],
São Paulo, Seção I, (Vol. 66, n. 44, p. 20). Recuperado em 16 abr. 2021, de https://
www.imprensaoficial.com.br
Prefeitura de São Paulo (2021). Lei nº 17.587, de 26 de julho de 2021. Lei Paul Sin-
ger – Marco Regulatório Municipal da Economia Solidária, bem como a Política, o
Sistema e o Conselho Municipal de Economia Solidária em São Paulo. São Paulo.
Prefeitura de São Paulo. (2016). Portaria n° 1707/2016 SMS/SP. Institui o Ponto de

Economia Solidária e Cultura Butantã. São Paulo.
Singer, P. (2000). Economia Socialista. São Paulo: Editora Fundação Perseu Abramo.
Singer, P. (2005). Incubadoras e empresas de economia solidária. Recuperado em 22 set.

2022, de https://paulsinger.com.br/incubadoras-e-empresas-de-economia-solidaria/
Singer, P. (2002). Introdução à Economia Solidária. São Paulo: Fundação Per-

seu Abramo.
PARTE II
SAÚDE MENTAL E
VULNERABILIDADES
Reflexões sobre a política de saúde mental e a
temática racial: incluir para avançar
Sônia Barros
P
ara a psiquiatria e os psiquiatras do início do século XX, no Brasil, os fenô-
menos psíquicos e culturais explicavam-se pela hipótese de uma causalidade
biológica que justificava a intervenção médica em todos os níveis da socie-
dade. Costa (1989) afirma que, para aqueles psiquiatras, os fenômenos psíquicos e
culturais explicavam-se pela hipótese de uma causalidade biológica eugênica, que

era um elemento apriorístico e passou justificar a intervenção médica em todos os
níveis da sociedade. Naquele início, a considerada fase inicial científica da psiquiatria,
com fundamentos teóricos e práticos institucionais, também estava impregnada do
pensamento eugênico antiliberal, moralista, racista e xenofóbico.
Eugenia é um termo criado em 1883 por Francis Galton (1822-1911), signi-
ficando “bem-nascido”. Galton definiu eugenia como “o estudo dos agentes sob o
controle social que podem melhorar ou empobrecer as qualidades raciais das futuras
gerações, seja física ou mentalmente”. A eugenia defende que raças superiores e de
melhores estirpes conseguem prevalecer de maneira mais adequada ao ambiente.
O médico e sanitarista Renato Kehl (1889-1974), considerado o pai da eugenia no
Brasil, acreditava que a melhoria racial só seria possível com um amplo projeto que
favorecesse o predomínio da população branca no país, assim, pregava:
(...) segregação de deficientes, esterilização dos ‘anormais e criminosos’, regula-

mentação do casamento com exame pré-nupcial obrigatório, educação eugênica
obrigatória nas escolas, testes mentais em crianças de 8 a 14 anos, regulamentação
de ‘filhos ilegítimos’ e exames que assegurassem o divórcio, caso comprovado
‘defeitos hereditários’ em uma família (Maciel, 1999).
Entre os temas privilegiados pelos alienistas e psiquiatras brasileiros na cons-

trução de atos, atitudes, hábitos, comportamentos, crenças e valores “desviantes”
figuravam a raça/cor (Engel,1999). O mesmo autor afirma que o vínculo entre raça/
cor e doença mental indica outra pista importante para avaliar as dimensões políticas
e sociais assumidas pelo saber e pela prática alienista na sociedade brasileira das
últimas décadas do século XIX.
O proeminente psiquiatra Henrique Roxo, em eventos científicos, fazia conside-
rações acerca das perturbações mentais dos negros no Brasil, e afirmava que os negros
não deveriam ser considerados degenerados, mas sim “tipos” que “não evoluíram”:
desse modo, o “racismo científico” expresso por Henrique Roxo encontra-se pautado
numa complicada e contraditória mistura entre o determinismo biológico e a ação do
162
meio sociocultural (Roxo, 1904). Os mesmos referenciais teóricos levariam Henrique

Roxo a acreditar que as principais causas da alienação mental entre as populações
negras existentes no Brasil seriam, de um lado, o baixo nível intelectual e, de outro,
os efeitos “perniciosos” da abolição “repentina” da escravidão.
No campo psiquiátrico brasileiro, Juliano Moreira tomava parte na discussão
teórica sobre as relações entre pathos e raça. Ao contrário de Nina Rodrigues, que
defendia a tese de que a mestiçagem era um fator degenerativo (Moreira, 1908),
Moreira subtraía para as unidades orgânicas individuais a carga de uma hereditarie-
dade nefasta que, para ele, não poderia ser atribuída nem à nossa problemática racial
da miscigenação, nem à nossa nacionalidade; seriam, antes, expressões de um pathos
mental universal que, se aqui se expressava de modo mais recorrente, poderia ser
sanado pela via da educação (Venâncio & Facchinetti, 2005). No entanto, a eclosão
em todo país dos aumentos de hospitais psiquiátricos, a construção das colônias

agrícolas favorecia a ação de mecanismos mais sutis de controle social (Engel, 1999).
O pensamento psiquiátrico vigente no Brasil, durante as três primeiras décadas
do século XX, era atravessado por um discurso moral que considerava o alcoolismo
uma doença hereditária e que deveria ser tratada e prevenida por meio de medidas
eugênicas. Neste sentido, as classes menos favorecidas passam a ser vistas como
propícias para o desregramento, a doença e o vício: “os atributos psíquicos dos
indivíduos não brancos, negros, amarelos ou mestiços foram assim considerados
patológicos em si e o único remédio neste nível era o saneamento racial proposto
pela eugenia” (Costa, 2007, p. 58).
A exclusão dos bêbados e loucos nos hospícios também era a exclusão e a esteri-
lização em massa de pessoas pretas e pardas. Assim, a psiquiatria dava sua grande con-
tribuição para a consolidação do racismo estrutural em nosso país (Almeida, 2019).
Segundo Almeida (2019), racismo estrutural é a formalização de um conjunto
de práticas institucionais, históricas, culturais e interpessoais dentro de uma socie-
dade que frequentemente coloca um grupo racial ou étnico em uma posição melhor
para ter sucesso e ao mesmo tempo prejudica outros grupos causando disparidades
que se desenvolvem entre os grupos ao longo de um período de tempo. “O racismo
estrutural não é algo que poucas pessoas ou instituições optam por praticar, mas uma
característica dos sistemas sociais, econômicos e políticos” (Almeida, 2019).
Compreendendo que as premissas que fundamentavam o trabalho de Nina Rodri-
gues, Henrique Roxo e outros, se mantém no século XXI, afirmamos que a eugenia
se atualiza e permanece. Os dados encontrados por Barros e Bichaff (2008), de que,
quando comparada a população geral, há proporcionalmente uma maior presença
de negros (pretos e pardos) moradores dos hospitais psiquiátricos do Estado de São
Paulo possibilita refletir sobre o impacto dos processos ininterruptos de preconceito,
exclusão, abandono e apartamento social na saúde mental da população negra e/ou
sobre os “efeitos psicossociais do racismo”. Também, nos autoriza a revisitar as
Políticas de Saúde Mental no Brasil e a Política de Saúde da População Negra e
questionar, quais estratégias essas políticas têm utilizado para enfrentar o racismo e
seus efeitos psicossociais?
Questões raciais e saúde

A Constituição Federal de 1988 demarca um momento histórico no Brasil no
tocante a direitos sociais, pois os diferentes movimentos populares começam a incidir
sobre os marcos legais do Estado, demandando por direitos. Em 1995, durante as
comemorações de 300 anos da morte de Zumbi dos Palmares, ocorre em Brasília a
Marcha Zumbi dos Palmares. Na ocasião lideranças do movimento negro foram rece-
bidas pelo então Presidente da República Fernando Henrique Cardoso. Nessa audiência
lideranças do movimento negro demandaram a criação de Políticas de Estado para
enfrentar o racismo que estrutura a sociedade brasileira. Um dos encaminhamentos da
audiência foi a criação do GTI – Grupo de Trabalho Interministerial para Valorização
da População Negra, o qual era composto por representantes de diferentes Ministérios
governamentais, e representantes dos movimentos negros. Seu objetivo, “inscrever
definitivamente a questão do negro na agenda da política pública” (Brasil, 2011).

Um dos sub-grupos criados foi o GTI-Saúde da População Negra. Dentre os
produtos desse GTI-Saúde está a inclusão do quesito cor no Sistema de Informação
de Mortalidade (SIM) e no Sistema de Informação de Nascidos Vivos (SINASC),
essencial para a produção de dados que associam as condições de vida da população
negra ao seu processo de saúde, doença e morte, que denunciem as iniquidades raciais
e possibilitem a discussão sobre o impacto do racismo na saúde.
Em 2003, foi criada a Secretaria de Políticas de Promoção da Igualdade Racial
(SEPPIR), ligada ao gabinete da Presidência da República. Sua missão, propor polí-
ticas de promoção da igualdade racial, com ênfase na população negra, indígena e
cigana. Coube à Secretaria de Ações Afirmativas da SEPPIR dialogar com o Minis-
tério da Saúde e, nesse contexto, em 2004, observou-se a realização do I Seminário
Nacional de Saúde da População Negra e a criação do Comitê Técnico de Saúde da
População Negra. O comitê teve como desafio elaborar a versão inicial da política
de saúde da população negra e auxiliar as diferentes áreas técnicas do Ministério na
elaboração do plano de ações e atividades.
Os dados permitem afirmar que existe associação entre racismo e

sofrimento mental!!!
Em 1998 Maria Inês da Silva Barbosa ao
(...) analisar o perfil de mortalidade da população negra no município de São Paulo,

utiliza o racismo como categoria analítica, e a informação raça/cor (quesito cor)
não enquanto variável biológica e sim como variável social, ou seja, daquelas
pessoas que partilham uma mesma história sócio-econômico-político-cultural
(Barbosa, 1998, p. 31).
Batista (2002) utilizou a mesma chave analítica utilizada por Barbosa (1998)
em seu estudo “Mulheres e homens negros saúde doença e morte”. A pesquisa foi
realizada com dados de mortalidade do Estado de São Paulo para o ano de 1999 e
164
buscou verificar a interface entre o racismo e o processo saúde, doença e morte. No

que se refere a análise dos óbitos por transtornos mentais, os dados mostram maior
taxa de mortalidade dos homens (7,86 por 100 mil) quando comparados às mulheres
(2,07 por 100 mil), e dos pretos (11,09 por 100 mil) em relação aos brancos (4,04 por
100 mil). Quando a mortalidade se dá em função da demência, delirium e transtornos
da personalidade há maior mortalidade de mulheres e homens brancos. As principais
causas de morte entre os pretos estão relacionadas ao uso de drogas (álcool, maconha,
cocaína, craque, fumo, solventes volantes e outras substâncias psicoativas). Man-
tidas as devidas proporções, o mesmo comportamento pode ser observado entre as
mulheres pretas, ou seja, há uma forte presença da mortalidade por alcoolismo e uso
de drogas entre essas mulheres (Tabela 1)
Tabela 1

Total e taxa de óbitos por Transtornos Mentais e Comportamentais (CID-10),
segundo causas por sexo e raça/cor. Estado de São Paulo (1999)
Principais Causas
CAP V - Transtornos Transtornos mentais e Restantes dos Trans Mentais
mentais e Comportamentais comportamentais e Comportamentais
N 790 632 158
Brancos
Tx 6,38 5,1 1,28
N 142 135 7
Pretos
Homens
Tx 19,58 18,61 0,97

N 268 248 20
Outros
Tx 6,14 5,68 0,46
N 1375 1140 235
TOTAL
Tx 7,86 6,52 1,34
N 258 45 213
Brancas
Tx 1,92 0,34 1,59
N 26 17 9
Pretas
Mulheres
Tx 3,29 2,15 1,14

N 45 29 16
Outras
Tx 1,06 0,68 0,38
N 382 102 280
TOTAL
Tx 2,07 0,55 1,52
N 1048 677 371
Brancas
Tx 4,06 2,62 1,44
TOTAL
N 168 152 16
Pretas
Tx 11,09 10,03 1,06
continua...
continuação
Principais Causas
CAP V - Transtornos Transtornos mentais e Restantes dos Trans Mentais
mentais e Comportamentais comportamentais e Comportamentais
N 313 277 36
Outras
Tx 3,63 3,21 0,42
TOTAL
N 1757 1242 515

TOTAL
Tx 4,89 3,46 1,43
Fonte: Batista, L. E. (2002). p. 71. Elaborado a partir de dados da Fundação Sistema Estadual de
Análise de Dados-FSEADE. Tabulações especiais. Taxa de mortalidade por 100 mil habitantes.
Segundo Batista (2002), os dados não permitem extrapolar, mas é possível

levantar a hipótese de que os mecanismos de exclusão social vivenciados pelos negros
têm seus reflexos na saúde mental.

O autor faz essa afirmação, quando analisa as 15 principais causas básicas de
morte no ESP segundo sexo e raça/cor,
(...) prevalece o alcoolismo, drogadição, agressão com armas de fogo e tuberculose

como as principais causas de morte desses homens, nesse sentido, as violências
institucionais – a discriminação, a falta de perspectiva, a família morando em
péssimas condições, a baixa autoestima, a exclusão social vivenciada pelos negros
tem seus reflexos na saúde mental” (Batista, 2002, p. 73).
Quando a causa de mortalidade se relaciona ao alcoolismo e drogadição, é pos-

sível inferir que no contexto de uma sociedade machista, o bar, os amigos do bar, o
álcool e as drogas podem ser interpretados por alguns como um encontro com a sua
masculinidade e autoestima. Para Batista, a condição das mulheres negras na sociedade
– a discriminação, a tripla jornada de trabalho, a responsabilidade com o sustento da
casa, os problemas ligados a maternidade e a maternagem em condições desfavoráveis
– podem vir a ser fatores favorecedores e desencadeadores da “loucura feminina”.
O atravessamento gênero, classe e raça destaca-se como fatores que se inscrevem
no sofrimento mental das usuárias e contribuem para a vulnerabilidade de diferentes
grupos de mulheres.
Em que pese a precariedade dos dados coletados, é possível afirmar que ao final
do século XX e começo do XXI já era visível, a gravidade do sofrimento mental
vivida pela população negra.
A Política de saúde da população negra

Em 2005, o Ministério da Saúde começou a desenvolver análise da situação
de saúde no Brasil segundo raça/cor para o estabelecimento de uma linha de base de
criação de políticas e/ou para um permanente monitoramento de indicadores relevan-
tes da saúde da população brasileira (Brasil, 2005). Os resultados da pesquisa foram
utilizados por representantes de movimentos sociais, representantes de colegiados de
166
gestão (CONASEMS e CONASS) e técnicos do Ministério da Saúde para sensibilizar

o Conselho Nacional de Saúde sobre a necessidade da criação da Política Nacional
de Saúde Integral da População Negra (PNSIPN).
A PNSIPN tem como marca o
(...) reconhecimento do racismo, das desigualdades étnico-raciais e do racismo

institucional como determinantes sociais das condições de saúde, com vistas à pro-
moção da equidade em saúde. A PNSIPN possui seis diretrizes, a saber: inclusão
do tema racismo e saúde da população negra nos processos de formação; amplia-
ção e fortalecimento da participação do movimento social; incentivo à produção
do conhecimento científico; reconhecimento dos saberes e práticas populares
de saúde; implementação do processo de monitoramento e desenvolvimento de
processos de informação, comunicação e educação que desconstruam estigmas
e preconceitos (Brasil, 2009).

A menção a relação entre racismo e seu impacto na saúde mental, estão presentes
nas estratégias de gestão, dentre elas destacamos:
1. é necessário que nas estratégias de gestão haja o “fortalecimento da aten-

ção à saúde mental das crianças, adolescentes, jovens, adultos e idosos
negros, com vistas à qualificação da atenção para o acompanhamento
do crescimento, desenvolvimento e envelhecimento e a prevenção dos
agravos decorrentes dos efeitos da discriminação racial e exclusão social”;
2. fortalecimento da atenção à saúde mental de mulheres e homens negros,
em especial aqueles com transtornos mentais decorrentes do uso de álcool
e outras drogas;
3. desenvolvimento de ações específicas para redução das disparidades étni-
co-raciais nas condições de saúde e nos agravos, considerando as necessi-
dades locorregionais, sobretudo na morbi-mortalidade materna e infantil
e naquela provocada por: causas violentas, doença falciforme, DST/HIV/
Aids, tuberculose, hanseníase, câncer de mama, câncer de colo uterino e
transtornos mentais e
4. articulação desta Política com as demais políticas de saúde, nas ques-
tões pertinentes às condições, características e especificidades da popu-
lação negra.
Como se pode perceber a PNSIPN traz em seu texto os efeitos psicossociais do

racismo na saúde mental, mas pouco se sabe sobre a incorporação de propostas de
enfrentamento ao racismo nas ações, nos planos e estratégias de gestão na política
de saúde mental.
Política de saúde mental

No Brasil, a assistência psiquiátrica passa a ser alvo de críticas e denúncias a
partir da década de 1970 e essas críticas vão sendo sistematizadas e a organização de
trabalhadores, familiares, e usuários passam a construir proposições para reformar

aquela assistência, construindo um processo denominado Reforma psiquiátrica. De
acordo com o Ministério da Saúde, o processo de Reforma Psiquiátrica é um conjunto
de transformações de práticas, saberes, valores culturais e sociais em torno do louco
e da loucura, mas especialmente em torno das políticas públicas para lidar com a
questão. Trata-se de um processo político e social complexo, composto por atores,
instituições e forças de diferentes origens, e que incide em territórios diversos, nos
governos federal, estadual e municipal, nas universidades, no mercado dos serviços
de saúde, nos conselhos profissionais, nas associações de pessoas com transtornos
mentais e de seus familiares, nos movimentos sociais, e nos territórios do imaginário
social e da opinião pública.
É no contexto da construção e implementação da reforma sanitária brasileira,
por meio do Sistema Único de Saúde (SUS), que no início de 1990, a Coordenação
de Saúde Mental do Ministério de Saúde (COSAM), reconhecendo que a assistência
psiquiátrica prestada no Brasil era de má qualidade e que esta situação era decorrente,
principalmente, do modelo assistencial então vigente centrado no leito hospitalar
psiquiátrico indica prioridades e propõe estratégias para uma ação transformadora
no campo de Saúde Mental.
Desde então, normas, portarias e a Lei nº 10.216/2001 vem construindo e imple-
mentando uma política de Estado, de saúde mental, e neste processo as Conferências
de saúde mental tem sido um mecanismo de articulação, proposição e participação.
Aceitando que as Conferências Nacionais de Saúde Mental têm constituído
dispositivos fundamentais de participação, controle social, debate e de indução de
diretrizes políticas e medidas operacionais, e ainda um papel crucial de definir as
estratégias e rumos na implementação da Reforma Psiquiátrica, os relatórios das Con-
ferências foram revisitados na expectativa de identificar proposições de inclusão nas
políticas de saúde mental de diretrizes e ações para enfrentamento ao racismo e seus
efeitos na saúde mental da população negra considerando os dados epidemiológicos
que evidenciam esse sofrimento.
As Conferências Nacionais de Saúde Mental (CNSM)

A I Conferência Nacional de Saúde Mental (Brasília, 1987) realizada em 1987,
portanto antes da Constituição de 1988 e antes do SUS, expressa em seu Relatório
Final preocupações e recomendações relacionadas a assegurar princípios coerentes
com as discussões da reforma sanitária e com as condições de vida do povo brasileiro
e dos trabalhadores da saúde. Sua estruturação constou de três temas básicos, a saber:
I. Economia, Sociedade e Estado: impactos sobre saúde e doença mental;

II. Reforma sanitária e reorganização da assistência à saúde mental, e
III. Cidadania e doença mental: direitos, deveres e legislação do doente mental.
Em que pese dados epidemiológicos apresentados, sobre o perfil da doença

mental na população brasileira, não há informações ou recomendações relacionadas
a questão racial e ou ao enfrentamento ao racismo nessa Conferência.
168
O Relatório final da II Conferência Nacional de Saúde Mental realizada em

1992 (Brasil, 1994) informa que a II Conferência Nacional de Saúde Mental tem
como indicador de mudança, a participação efetiva dos usuários na realização dos
trabalhos de grupo, nas plenárias, nos debates e tribunas livres.
Os temas centrais adotados pela II Conferência, foram modelo de atenção e
direitos de cidadania; as discussões e deliberações referem-se à “Atenção integral”,
“Da cidadania, “Recomendações gerais”, “Financiamento”, “Gerenciamento” “Vigi-
lância”, ‘Dos trabalhadores de saúde, Da organização do trabalho e da pesquisa” e
ainda sobre os “Direitos e a Legislação”. No entanto, e ainda que o relatório reco-
nheça que em nosso país, milhões de brasileiros estão destituídos da garantia dos
mais elementares direitos e ainda que, a luta pela cidadania das pessoas com trans-
tornos mentais, ou assim consideradas, não deve estar desvinculada do conjunto de
esforços desenvolvidos pelo povo brasileiro na luta por sua cidadania, envolvendo

todas as instituições sociais, unindo os profissionais, usuários e familiares, não existe
menção nos diversos capítulos sobre a saúde mental da população negra e sobre
suas vulnerabilidades.
É importante destacar que está II Conferência, assim como a I CNSM, não tratou
da temática das drogas de maneira específica, o que demonstra pouca articulação das
áreas de saúde mental e da própria Reforma Psiquiátrica com a questão das drogas.
Apontamos que, neste momento, a área de álcool e drogas não aparecia como priori-
dade na agenda da política de saúde mental e nem na estruturação de sua rede, apesar
dos avanços das ideias trazidas pelo movimento da Reforma Psiquiátrica no Brasil.
A III Conferência Nacional de Saúde Mental foi realizada no período de 11 a
15 de dezembro de 2001, em Brasília. Reconhecendo os avanços da década anterior,
afirma que o modelo asilar permanecia hegemônico, tanto no que se refere à capa-
cidade instalada como no total de recursos gastos na rede hospitalar, insistindo em
perpetuar relações produtoras de exclusão com a experiência do sofrimento mental.
Assim, propõe avaliar o processo da Reforma Psiquiátrica, e propor novos caminhos
para sua efetivação. Nessa III Conferência, o tema central das discussões estava soli-
damente vinculado ao tema mundial proposto pela Organização Mundial da Saúde
para o ano de 2001, “Cuidar, sim. Excluir, não”. Por outro lado, encontrava-se também
vinculado a um tema local, presente no título, “Efetivando a Reforma Psiquiátrica,
com Acesso, Qualidade, Humanização e Controle Social”, com os seguintes subtemas:
financiamento; recursos humanos; controle social, acessibilidade, direitos e cidadania.
Dentre as recomendações aprovadas, no Capítulo I – Reorientação do modelo
assistencial em saúde mental, foram aprovadas propostas relacionadas a questões
raciais, dentre elas a discussão da importância do quesito cor na saúde mental. Assim,
no item 2. Responsabilidades do gestor recomenda-se na proposta: 45. Garantir a
inclusão de recorte de gênero, raça/cor e etnia na elaboração, implantação e execução
de diretrizes e ações nas campanhas promovidas pelos governos federal, estaduais
e municipais. Entretanto, no item 4. Auditoria, Controle e Avaliação, quando se
alerta que “Para a efetivação da reorientação do modelo assistencial, é fundamental
a criação de indicadores e de um sistema de avaliação da política e dos serviços de
saúde mental para o acompanhamento, intervenção e redirecionamento das práticas
de saúde, visando a consolidação dos princípios do SUS e da Reforma Psiquiátrica,

não se faz qualquer menção para garantir a proposta 45.
No Capítulo 11 – Intersetorialidade, o texto apresentado destaca que a formu-
lação da política de saúde mental, orientada pelos princípios da Reforma Psiquiá-
trica, requer o desenvolvimento de ações integradas e intersetoriais nos campos da
Educação, Cultura, Habitação, Assistência Social, Esporte, Trabalho e Lazer e a
articulação de parcerias com a Universidade, o Ministério Público e as Organizações
Não-Governamentais (ONGs), visando a melhoria da qualidade de vida, a inclusão
social e a construção da cidadania da população. Em que pese este preâmbulo, a única
referência neste capítulo, sobre a população negra está na proposição 163. Garantir
que o Ministério e as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde fomentem a dis-
cussão étnico/racial na rede da saúde mental e estabeleçam dispositivos efetivos de
análise de dados sobre esta questão junto ao DATASUS.
O Capítulo 13 é dedicado a reflexão e proposições sobre “Atenção aos usuários

de álcool e outras drogas”. No início do milênio o perfil destes usuários já estava
descrito e a análise dos dados sobre óbitos por transtornos mentais, mostrava maior
taxa de mortalidade dos pretos (11,09 por 100 mil) em relação aos brancos (4,04
por 100 mil). As principais causas de morte entre os pretos estão relacionadas ao
uso de drogas (álcool, maconha, cocaína, craque, fumo, solventes volantes e outras
substâncias psicoativas) (Batista, 2005). No entanto não existem recomendações para
este grupo vulnerabilizado.
Destaca-se que foi a partir dos anos 2000 que a área de álcool e outras drogas
e a estratégia de redução de danos se aproximaram do campo da saúde mental, e
passa a ocupar uma agenda na área de saúde mental a partir de um movimento que
se inicia com a aprovação da Lei nº 10.216, seguindo com a realização em agosto de
2001 do Seminário Nacional sobre o Atendimento aos Usuários de Álcool e Outras
Drogas na Rede do SUS, promovido pelo Ministério da Saúde, realização da III Con-
ferência Nacional de Saúde Mental, em 2001, a criação dos CAPSad, em 2002, e que
se consolida com a aprovação de uma política nacional para a área, em 2003. Esta
conferência deu início às discussões mais concretas em torno das políticas públicas
de álcool e drogas no Brasil, pois não foi tratada nas conferências anteriores, porém
não consta nos relatos a questão racial ou o quesito cor.
No Capítulo sobre Recursos Humanos, no item sobre Política de formação,
pesquisa e capacitação de recursos humanos em saúde mental no SUS, recomenda-se
a capacitação dos trabalhadores para o cuidado com grupos específicos, tais como
crianças e adolescentes e outros vulneráveis, mas, não é citada a questão racial ou
o recorte de raça/cor.
A IV Conferência Nacional de Saúde Mental – Intersetorial (IV CNSMI) teve
sua etapa nacional realizada em Brasília, entre os dias 27 de junho a 1º de julho
de 2010. De acordo com o Relatório, o tema da IV Conferência “Saúde Mental
direito e compromisso de todos: consolidar avanços e enfrentar desafios” permitiu
a convocação não só dos setores diretamente envolvidos com as políticas públicas,
mas também de todos aqueles que têm indagações e propostas a fazer sobre o vasto
tema da saúde mental. Afirma que a convocação da intersetorialidade, de fato, foi
170
um avanço radical em relação às conferências anteriores, e atendeu às exigências

reais e concretas que a mudança do modelo de atenção trouxe para todos. Ressalta
que por um lado, os participantes reconheceram os avanços concretos na expansão
e diversificação da rede de serviços de base comunitária. Por outro, identificaram
as lacunas e desafios, a complexidade e o caráter multidimensional, interprofis-
sional e intersetorial dos temas e problemas do campo, apontando a direção de
consolidar os avanços e enfrentar os novos desafios trazidos pela mudança efetiva
do cenário político e social.
Para identificar no relatório da IV CNSM, as menções relacionadas à popula-
ção negra, acatamos a sugestão da Comissão de Relatoria e iniciamos a leitura pelas
sessões iniciais de princípios e diretrizes gerais de cada sub-eixo, que resumem e
dão a direção geral da temática e das propostas.
Assim, encontramos, no Eixo I – Políticas Sociais e Políticas de Estado: pactuar

caminhos intersetoriais, no sub-eixo – Formação, educação permanente e pesquisa
em saúde mental, em item denominado Especificidades, a proposição 229: Incluir
as temáticas sobre gênero, sexualidade, diversidade sexual e etnia, sofrimento psí-
quico e uso abusivo de álcool e outras drogas, pessoas com deficiência e estado
laico nos conteúdos de capacitação e formação dos profissionais de saúde mental;
no Eixo II – Consolidar a Rede de Atenção Psicossocial e Fortalecer os Movimentos
Sociais, encontra-se o sub-eixo 2.9 – Garantia do acesso universal em saúde mental:
enfrentamento da desigualdade e iniquidades em relação à raça/etnia, gênero, orien-
tação sexual, identidade de gênero, grupos geracionais, população em situação de
rua, em privação de liberdade e outros condicionantes sociais na determinação da
saúde mental, que em seus princípios e diretrizes gerais afirma que é imprescindível
criar, implementar e fiscalizar políticas de promoção de igualdade e superação de
preconceitos e estigmas relacionados a: raça/cor, etnia, gênero, orientação sexual,
identidade de gênero, grupos etários, população em situação de rua, trabalhadores do
sexo, pessoas em privação de liberdade (em regime aberto e semiaberto, imputáveis
e semi-imputáveis, egressos do sistema penal), indígenas, indígenas desaldeados,
pessoas com deficiência, mulheres e crianças em situação de violência doméstica e
sexual, pessoas vivendo com o vírus HIV/AIDS e demais pessoas em situação de
vulnerabilidade social.
De acordo com os princípios e diretrizes do sub-eixo 2.9, torna-se central imple-
mentar estratégias para acolher questões diversas e, entre elas, a de raça/cor para
que se incorpore como referência na rede de atenção à saúde mental, relacionados
às questões específicas do racismo, da discriminação e de outros processos macroes-
truturais de ampla exclusão social. Recomenda-se articulação com as políticas para
diversos grupos populacionais, mas não faz referências à PNSIPN. Recomenda-se o
fortalecimento das políticas afirmativas, e a se desenvolver processos de educação
permanente de forma a qualificar os profissionais da rede de saúde mental intersetorial
em direitos humanos; ainda, recomenda-se, de forma genérica garantir o fomento à
pesquisa, assim como a criação, a implementação, e a efetivação de fóruns interse-
toriais de discussão que contemplem esses temas.
Entre as propostas apresentadas neste sub-eixo, no item ações intra e interseto-

rais encontram – se as propostas 597- Estabelecer metas específicas para melhorias
dos indicadores de saúde mental da população negra, em especial atenção às popu-
lações quilombolas. E, ainda, a 598 que recomenda criar, implementar e fiscalizar
políticas de promoção de igualdade e superação de preconceitos e estigmas, rela-
cionados à: raça/cor, etnia, e citam-se outros grupos definidos como em situação
de vulnerabilidade social.
Em se tratando de Educação permanente, sistemas de informação, e fomento
à pesquisa são feitas várias recomendações em relação a qualificar os trabalhado-
res para atuar em saúde mental e com populações em situação de vulnerabilidade,
citando diversos grupos, sem especificar a população negra que deve estar inclusa
nos “demais segmentos vulneráveis”. Entretanto, as recomendações que se, seguem,
604, 605 e 606, tratam especialmente dessa população: Incluir o quesito raça/cor e
etnia, de acordo com o IBGE, nos instrumentos de coleta de dados nos sistemas de
informação dos serviços de saúde mental. Fomentar a realização de pesquisas que
desagreguem dados por sexo e idade ao tratar dos principais quadros clínicos entre os
usuários negros nos serviços de saúde mental, que busquem compreender o impacto
do racismo na subjetividade.
No Eixo III – Direitos Humanos e Cidadania como desafio ético e intersetorial,
os princípios e diretrizes do sub-eixo 3.1 – Direitos Humanos e Cidadania é citado
como princípios fundamentais dos direitos humanos no campo da saúde mental o
combate ao estigma e o respeito à diversidade.
A IV Conferência reafirma a importância da aplicação da Lei nº 10.216/2001 e
da Constituição Federal no tocante ao enfrentamento dos preconceitos referentes à
saúde mental, assim como de garantir a equidade dos cidadãos, de forma a assegurar
o respeito à diversidade e às diferenças étnicas raciais, entre outros grupos. Para isso,
o Relatório afirma é preciso promover políticas públicas específicas que garantam a
inserção social de todas as populações excluídas, tais como negras, e outros grupos.
Destaca, que para todas estas pessoas é fundamental garantir, em todos os níveis de
atenção, o atendimento humanizado e qualificado às pessoas com sofrimento psíquico,
sem qualquer tipo de discriminação ou desrespeito, bem como assegurar processos
de monitoramento e avaliação das ações pertinentes ao combate a todas as formas
de racismo e de discriminação.
No sub-eixo 3.4 –Justiça e Sistema de Garantia de Direitos encontra-se no item
Garantia de Direitos Humanos e Civis a proposição 751. Garantir a intersetorialidade e
a integralidade das políticas no âmbito da atenção psicossocial e dos direitos humanos
da população LGBT (Lésbicas, Gays, Bissexuais, Travestis e Transexuais), idosos,
pessoas com deficiência, população negra, pessoas em situação de rua, mulheres e
profissionais do sexo.
No sub-eixo 3.5 – Educação, inclusão e cidadania, no item sobre Formação
e Educação Permanente para Profissionais de Saúde e Saúde Mental foi aprovada
a proposta 792: Incluir o tema étnico/racial nos processos de formação e educação
permanente dos trabalhadores da saúde mental e no exercício do controle social, con-
siderando as consequências do racismo na saúde mental da população discriminada;
172
no item Inclusão e Fortalecimento de Temas e Práticas de Promoção e Prevenção em

Saúde Mental e Direitos Humanos na Rede de Educação a proposta 805: Sensibilizar
e capacitar toda a comunidade escolar acerca da temática da orientação sexual e iden-
tidade de gênero, raça e etnia, como forma de prevenir violências psicológicas nestes
espaços e a 816: Apoiar os processos de educação popular e educação permanente
em saúde pertinentes às ações de promoção da saúde mental da população negra, em
especial quilombolas e populações indígenas.
No subeixo 3.8 – Comunicação, Informação e Relação com a Mídia, no item
Campanhas Públicas e Informação sobre Direitos e Ações em Saúde Mental foi
aprovada a proposta 949: Desenvolver, dentro do tema saúde mental, processos e
materiais de informação, comunicação e educação sobre o tema saúde mental da
população negra, que desconstruam estigmas e preconceitos, que estimulem o res-
peito a seus diversos saberes e valores, inclusive os preservados pelas religiões de

matrizes africanas, que fortaleçam uma identidade negra positiva e que contribuam
para redução de vulnerabilidade social. O sub-eixo 3.9 – Violência e Saúde Mental
que trata da violência, abusos, discriminação e outros agravos à pessoas com proble-
mas de saúde mental e cita grupos específicos dessa população, não faz referências
à raça/cor como um determinante desses fenômenos.
A IV CNSMI em todo o seu relatório, refere a necessidade de pactos, articula-
ção com outras políticas setoriais, no entanto em nenhum momento cita ou indica a
política de saúde da população negra.
A leitura sistemática dos relatórios e a identificação das proposições e
recomendações relacionadas `a saúde mental da população negra possibilitou a
seguinte tematização:
• Reconhecer raça/cor com condicionante social na determinação da

saúde mental;
• Incluir a informação raça/cor e etnia nos instrumentos de coleta de dados
nos sistemas de informação dos serviços de saúde mental;
• Estabelecer metas específicas para melhorar os indicadores da saúde men-
tal da população negra;
• Inclusão do recorte raça/cor nas campanhas realizadas nos diversos níveis
de gestão;
• Estabelecer dispositivo para análise de dados referentes raça/cor
no DATASUS;
• Fomentar a discussão étnico racial na rede de saúde mental;
• Criar políticas de promoção de igualdade e superação de preconceito e
estigma relacionados a raça/cor;
• Implantar estratégias na rede de saúde mental para que se incorpore ques-
tões do racismo;
• Fomentar pesquisas que desagreguem sexo e idade, ao buscar principais
quadros clínicos entre usuários negros dos serviços de SM, e buscar com-
preender o impacto do racismo na subjetividade;
• Garantir intersetorialidade e a integralidade das Políticas no âmbito da

atenção psicossocial e dos direitos humanos;
• Incluir o tema étnico/racial nos processos de formação e educação perma-
nente dos trabalhadores de SM, considerando as consequências do racismo
na saúde mental da população discriminada;
• Sensibilizar e capacitar a comunidade escolar acerca da temática racial e,
• Desenvolver material de divulgação sobre o tema saúde mental da popu-
lação negra.
Para verificarmos como as proposições, sobre a saúde mental da população

negra, nas últimas CNSM, foram equacionadas na construção das Políticas, buscamos
os Relatórios de Gestão para identificarmos ações da gestão pertinentes aos temas
acima elencados.
As proposições identificadas surgem a partir da III CNSM, em dezembro de

2001, assim buscamos os Relatórios existentes após esse ano. Infelizmente não encon-
tramos o Relatório SAS/MS de 2002 e descrevemos, a seguir, o que foi possível veri-
ficar nos Relatórios específicos da Coordenação de Saúde Mental, após esse período.
O texto apresentado, a seguir, sobre os relatórios, foi elaborado para compor
o Documento orientador da 5ª Conferência Nacional de Saúde Mental (5ª CNSM)
(Ministério da Saúde / Conselho Nacional de Saúde 2021).
O Relatório de Gestão 2003-2006 destaca que a Coordenação Geral de Saúde
Mental passou a compor, ao final de 2005, o Comitê Técnico de Saúde da População
Negra, coordenado pela Secretaria de Gestão Participativa do Ministério da Saúde. O
Comitê foi criado, em 2004, atendendo a demanda da Secretaria Especial de Políticas
de Promoção da Igualdade Racial da Presidência da República e o reconhecimento
pelo Ministério da Saúde das desigualdades raciais em saúde. O Comitê teve como
principal objetivo a formulação da Política Nacional de Saúde Integral da População
Negra (PNSIPN) e desenvolveram-se diretrizes específicas na Política para o campo da
saúde mental na atenção à população negra. No entanto, o Relatório não explicita ações
concretas para a construção de uma política transversal dirigida à população negra.
Após a 4ª CNSMI, o relatório de gestão do período 2007-2011 retoma as dire-
trizes da PNSIPN, reconhecendo a necessidade do fortalecimento da atenção à saúde
mental da população negra e destaca os efeitos psicossociais do racismo, reconhe-
cendo que o tema ainda é pouco discutido e apreendido pelo campo da saúde mental.
Em que pese as propostas aprovadas pela 4ª CNSMI, indicando o que os atores
do campo e da intersetorialidade apontavam para medidas estruturantes, tais como,
a construção de indicadores de saúde mental da população negra, a realização de
pesquisas sobre o impacto do racismo na subjetividade, a inclusão do quesito raça/cor
e etnia nos instrumentos de informação dos serviços de saúde mental, tais medidas,
não foram implementadas.
Sob o título Populações em vulnerabilidade e a equidade no acesso à saúde
mental, o Relatório de Gestão do período relativo a 2011-2015 informa que no ano
de 2011, a OMS publicou documento técnico com orientações para o desenvolvi-
mento de políticas de combate às iniquidades em saúde através da ação sobre os
174
determinantes sociais e que a implementação de ações deve implicar no reconheci-

mento de determinantes estruturais tais como classe, gênero, orientação sexual, raça/
etnia, entre outros. Ressalta, ainda que, além disso, muitas das populações em situação
de vulnerabilidade no país sofrem de violência institucional por parte dos serviços
do SUS, pois a discriminação contra aqueles que não se enquadram em um padrão
historicamente construído gera sofrimento e agravos em saúde mental.
O relatório menciona o Grupo de Trabalho sobre Racismo e Saúde Mental, insti-
tuído em abril de 2014 pelo Ministério da Saúde, por meio da parceria da CGMAD com
o Departamento de Gestão Estratégica e Participativa – DAGEP/SGEP, Departamento
de Gestão da Educação na Saúde – DEGES/SGTES, Departamento de Atenção Básica
– DAB/SAS e com a Política Nacional de Humanização/SAS. Além de representantes
do Ministério da Saúde, compuseram este grupo representantes das universidades e da
sociedade civil organizada vinculada ao tema da questão racial e saúde mental. Ainda,

destaca desafios para o enfrentamento ao racismo e, entre eles, a adoção de propostas
intersetoriais no campo da promoção da saúde, bem como o aumento da visibilidade da
questão no contexto de construção dos Projetos Terapêuticos Singulares, considerando
o pertencimento étnico e identitário do usuário, e seus impactos psicossociais. Assume
que lidar com a temática racial é ainda um desafio da RAPS.
Segundo Ignacio et al. (2019), a atenção a questões e à necessidade de enfrenta-
mento ao racismo no contexto da reforma psiquiátrica, entra na agenda da PNSM em
2014, com a criação do Grupo de Trabalho Racismo e Saúde Mental (GTRSM), mas
sofre descontinuidade em 2016, com as mudanças na política brasileira. Segundo o
autor o GTRSM é um marco, mas, de forma geral, o enfrentamento ao racismo “(...) tem
resultado em poucas ações no cenário da Reforma Psiquiátrica e no SUS. (...) busca-se
aqui fazer o convite aos defensores do SUS e da Reforma Psiquiátrica a retomar a luta
para que a saúde mental da população negra seja efetivamente uma questão relevante”.
Assim, este painel das CNSM em relação à presença das questões e das pro-
posições sobre o sofrimento mental da população negra, na indução de ações e de
diretrizes para PNSM nos faz reiterar o entendimento de Barros e Batista (2021),
quando afirmam que
Os efeitos do racismo é uma linha de interpretação recente da saúde mental no

Brasil. Todavia, há que se perguntar o quanto do pensamento eugênico ainda
impregna a formação na área da saúde contribuindo na representação social dos
profissionais, sobre o louco e a loucura. (Barros & Batista, 2021, p. 23).
Reflexões e contribuições para a construção de uma política de

saúde mental numa perspectiva racial
Partindo do pressuposto que o racismo impacta a saúde mental o grupo de
Enfermagem e as Políticas de Saúde Mental vem produzindo artigos, publicando
livros, realizando eventos e desenvolvendo estudos sobre efeitos do racismo na saúde
mental. A interseccionalidade de gênero, classe e raça/etnia também se coloca como
um componente estruturante dos projetos desenvolvidos pelo grupo.
As pesquisas desenvolvidas contribuem para consolidar o conhecimento sobre

a produção científica relacionada a SPN e sua interface com a PSM e se configuram
como achados relevantes para construir ações estratégicas, produzir transformações
e avanços da política de saúde mental para o enfrentamento do racismo. O Quadro
1 apresenta os principais temas presentes nas conferências de saúde mental, o que
apontam os estudos elaborados pelo grupo de pesquisa Enfermagem e as Políticas de
Saúde Mental e traz algumas recomendações no sentido de convidar as defensoras
e defensores da Reforma Psiquiátrica a retomar a luta para que a saúde mental da
população negra seja efetivamente incorporada a Política de Saúde Mental Álcool e
Outras Drogas.
Quadro 1
Recomendações de Ações Componentes para a Política de Saúde Mental, Álcool e
Outras Drogas, São Paulo, SP, Brasil (2022)

TEMA DAS CONFERÊNCIAS – Reconhecer Raça/Cor Com Condicionante Social Na Determinação da Saúde Mental
Artigo Censo psicossocial dos moradores em hospitais psiquiátrico do estado de São Paulo: um olhar sob a
perspectiva racial, (Barros, Batista, Delossi, Escuder, 2014) ao incluir o quesito raça/cor como categoria analítica,
ACADÊMICA
PRODUÇÃO
foi possível evidenciar que (1) a população branca é numericamente maior que a negra (preta e parda) entre os
residentes nos hospitais psiquiátricos do estado, mas quando comparado proporcionalmente a população do
estado, a população negra residente nos hospitais psiquiátricos é maior que a média; (2) pretos e pardos estão
sendo internados mais jovens e assim permanecem hospitalizados, (3) os pretos e pardos tem maior dificuldade
de serem desinstitucionalizados por possuírem menor renda e menor apoio da família.
Realizar um censo e incluir as várias sexo, idade, raça/cor/etnia, sexualidade entre os dados de identificação
RECOMENDAÇÕES
do perfil da população internada;

Realizar um censo que identifique o perfil da população internada nos hospitais psiquiátricos considerando
raça/cor/etnia como categoria de análise para construção de proposta de ação;
Incluir a temática racial como condicionante social na determinação da saúde mental;
Incluir o racismo como determinante social que impacta a saúde mental;
Sensibilizar a população para as temáticas relacionadas à saúde mental da população negra
TEMA DAS CONFERÊNCIAS – inclusão do quesito nos formulários dos caps nos formulários de atendimento
dos CAPS de forma a identificar o acesso da população negra aos serviços CAPS e como se dá a sua inserção
nos serviços.
1. Artigo O quesito raça/cor nos estudos de caracterização de usuários de Centro de Atenção Psicossocial
(Silva, et al., 2017). As autoras partem do princípio de que o CAPS tem um potencial de provocar micro
transformações na realidade social e produzir ações de enfrentamento ao racismo. No entanto, constataram que
de 452 artigos recuperados nas bases de dados especializadas na área da saúde apenas três apresentaram
PRODUÇÃO ACADÊMICA
dados de raça/cor e nenhum deles discutia esses dados. Ressaltam a importância da utilização do quesito
cor nos instrumentos, nos estudos da área da saúde e para o aprimoramento das políticas públicas que visam
diminuir as desigualdades raciais em saúde.
2. No estudo Perfil de usuários e práticas de serviço de saúde mental infantojuvenil: uma perspectiva racial,
(Barros & Batista, 2021) constata-se que foi mais frequente, entre os brancos, ter técnico de referência e projeto
terapêutico singular. A indicação de um profissional de referência é uma forma de construção de relações entre
profissionais e usuários, cabendo ao primeiro elaborar o projeto terapêutico singular junto com este, e, em diálogo
com a família e com o serviço, construir caminhos de cuidado. A importância do registro do quesito cor nos
formulários de atendimento dos CAPS também se coloca como uma forma de identificar o acesso da população
negra aos serviços CAPS, e como se dá a sua inserção nos serviços, e mais do que isso, ele é fundamental
para a construção de projetos terapêutico que orientaram o cuidado, aponta o estudo.
continua...
176
continuação
3. O Relatório Técnico do diálogo deliberativo “O processo de cuidar em saúde mental da criança/adolescente

negro usuário de CAPSij”, (Barros, Batista, Santos, Messias, Martins & Ballan, et al., 2020) apontou que
(1) a coleta do quesito cor não deve acontecer somente no cadastro dos usuários e na porta de entrada do
equipamento; (2) É fundamental considerar a ficha cadastral não como um elemento burocrático, mas sim
como elemento processual de transformação dos serviços, como quesito analítico; (3) incluir os familiares como
coparticipantes desse processo, abarcando a história da família na ficha cadastral, a história das mães, das
crianças e jovens; (4) a coleta precisa ocorrer ao longo do cuidado, especialmente nesse período específico da
vida ou seja, a infância e a juventude, em que a identidade e a construção identitária estão em curso, logo ela
deve compor o Projeto Terapêutico Singular (PTS) e os Projetos Terapêuticos Institucionais (PTI) e levá-la para
os atendimentos, para dentro das reuniões de equipe, incluindo e discutindo no raciocínio clínico e de cuidado.
• Incluir o quesito raça/cor nos sistemas de informação, avaliação e monitoramento, coleta de dados,
censos, bem como em ações e programas da Coordenação de Saúde Mental nos 3 níveis de gestão (o
preenchimento do campo raça/cor deverá ser obrigatório e respeitar o critério da autodeclararão, conforme
RECOMENDAÇÕES
critérios de classificação utilizados pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), branco, preto,

pardo, amarelo e indígena);
• Capacitar profissionais de saúde sobre a necessidade da autoclassificação;
• Sensibilizar a população usuária dos serviços, por meio de campanhas, folhetos e diversas formas de
reunião, sobre a importância do quesito cor;
• Elaborar e prover recursos para campanha a ser veiculada por meio digital sobre a importância da
informação raça/cor (quesito cor).
TEMA DAS CONFERÊNCIAS- incluir o quesito raça/cor e etnia nos instrumentos de coleta de dados nos sistemas
de informação dos serviços de saúde mental
O estudo ofereceu elementos para entender a gravidade dos efeitos do racismo na saúde e a necessidade de
intervenções nas dimensões particulares, singular e estrutural, assim como o desenvolvimento de políticas
intersetoriais para enfrentamento dessa iniquidade. Mesmo sendo realizado em um serviço sensível à questão
racial, o estudo identificou lacunas, dentre elas a necessidade dos profissionais de saúde registrarem todas as
atividades realizadas sobre esse tema, para que gestores possam partilhar, publicar e difundir seus resultados
e avaliar sua eficácia – estratégia basilar para o combate ao racismo; evidenciou a necessidade de identificar
e mapear parceiros nos territórios, associações, entidades da comunidade, coletivos e grupos culturais como
parceiros necessários à implementação e consecução de políticas intersetoriais e fortalecimento de estratégias
antirracistas nos territórios; sensibilizar e capacitar a comunidade escolar acerca da temática racial, e, privilegiar
intervenções longitudinais, distribuídas ao longo do ano e planejadas para estarem presentes no cotidiano do
serviço. Mesmo sendo realizado em um serviço sensível à questão racial, o estudo identificou lacunas, dentre
elas a necessidade dos profissionais de saúde registrarem todas as atividades realizadas sobre esse tema, para
que gestores possam partilhar, publicar e difundir seus resultados e avaliar sua eficácia – estratégia basilar para
o combate ao racismo; evidenciou a necessidade de identificar e mapear parceiros nos territórios, associações,
entidades da comunidade, coletivos e grupos culturais como parceiros necessários à implementação e consecução
de políticas intersetoriais e fortalecimento de estratégias antirracistas nos territórios; sensibilizar e capacitar a
comunidade escolar acerca da temática racial, e, privilegiar intervenções longitudinais, distribuídas ao longo do
ano e planejadas para estarem presentes no cotidiano do serviço. Alguns desses resultados foram apresentados
e discutidos com gestores da área técnica de saúde mental da Secretaria Municipal de Saúde de São Paulo
em 2020 durante Diálogo Deliberativo “O processo de cuidar em saúde mental da criança/adolescente negro
usuário de CAPSij”. Em 2021, o quesito cor passou a ser obrigatório nos sistemas de informação da Secretaria
Municipal de Saúde. Outra ação importante realizada pela da SMS foi retirar a informação “ignorado” como opção
de preenchimento. Portanto, o sistema de informação da SMS – São Paulo tem o quesito cor de preenchimento
obrigatório e como categorias, branco, preto, pardo, amarelo e indígena.
continua...
continuação
RECOMEN- • DATASUS incluir o quesito cor nos instrumentos de pagamento e gestão, em especial aqueles da saúde
DAÇÕES mental como Registro das Ações Ambulatoriais (RAS);
• Inserir o quesito cor nos sistemas de avaliação da política e dos serviços de saúde mental;
• Incluir indicadores referentes à saúde da população negra, ao pactuar os indicadores de saúde mental.
TEMA DAS CONFERÊNCIAS – Estabelecer metas específicas para melhorar os indicadores da saúde mental
da população negra
O artigo Indicadores de monitoramento e avaliação da implementação da Política Nacional de Saúde Integral
da População Negra” (Batista, et. al., 2020) indica a taxa de internação por transtorno mental segundo sexo,
ACADÊMICA
PRODUÇÃO
idade e raça/cor como indicador para monitorar e avaliar a política de saúde. Esse indicador foi definido, com
a preocupação de não se criar novos indicadores, mas, atualizar aqueles comumente utilizados no campo da
saúde mental, mas desagregados por raça/cor, e promover a comparação desses indicadores de saúde nas
diferentes regiões e municípios, a fim de realmente validar o impacto e os avanços alcançados na implantação
de ações de enfrentamento ao racismo efetuadas no contexto da política de saúde mental.
• Inserir nos indicadores de saúde mental o quesito cor;

• Inserir o quesito cor nos sistemas de avaliação da política e dos serviços de saúde mental;
• Incluir indicadores referentes à saúde da população negra, ao pactuar os indicadores de saúde mental;
RECOMENDAÇÕES
• Definir que os indicadores de monitoramento de saúde mental, das Secretarias de saúde, sejam
desagregados segundo sexo/idade e raça/cor;
• Identificar e promover atividades de avaliação e monitoramento em saúde mental para o aprimoramento
do modelo de atenção e aumento da resolubilidade das ações e serviços prestados à população segundo
sexo, idade e raça/cor;
• Definir recursos financeiros para indução de pesquisas para validar e comparar os indicadores de saúde
e saúde mental e estabelecer o planejamento metas diferenciadas.
TEMA DAS CONFERÊNCIAS – Sensibilizar e capacitar a comunidades escolar acerca da temática racial
A inclusão do tema, cuidado em saúde metal e impacto do racismo na saúde mental, nas disciplinas ministradas,
nas orientações e nos eventos vem sendo uma ação estratégica do grupo de pesquisa para sensibilizar a
ACADÊMICA
PRODUÇÃO
comunidade escolar, acadêmica, profissionais e gestores. Durante o diálogo deliberativo os integrantes apontaram
a importância da discussão sobre racismo e a branquitude na formação, para capacita a comunidade escolar.
Os participantes lembraram que os serviços de saúde mental são campos de estágios das universidades,
portanto eles fazem formações, recebem os estudantes e devem demandar essa pauta, nos contratos com as
universidades provocando assim que a universidade faça formação sobre a temática.
• Garantir financiamento de programas de educação permanente para trabalhadores da área de saúde

mental, álcool e outras drogas;
• Promover a implantação e implementação de programas de educação permanente e qualificação de
serviços da rede de atenção em saúde mental e qualificação da rede de atenção aos usuários de álcool e
RECOMENDAÇÕES
outras drogas;
• Promover a inclusão da temática racial e do tema racismo e saúde mental nos processos de formação e
educação permanente;
• Estabelecer parcerias com instituições formadoras para o desenvolvimento do campo
docente-assistencial;
• Promover a interlocução com as universidades e instituições formadoras para a discussão e adequação
dos currículos de cursos de graduação e de formação na área sobre racismo e saúde mental, incluindo tema
álcool e outras drogas.
continua...
178
continuação
TEMA DAS CONFERÊNCIAS – Desenvolver estratégias e material de divulgação sobre o tema saúde mental da
população negra
As ações e estudos desenvolvidos pelo grupo de pesquisa indicam que a formação dos profissionais de saúde
ACADÊMICA
PRODUÇÃO
é fundamental para mudança na cultura dos serviços e da sociedade sobre o racismo. É necessário, não
só discutir racismo, mas, também discutir os privilégios da população branca e assumir uma posição crítica
quando à branquitude – não apenas para reconhecimento de seus privilégios, mas também enquanto criação
de padrão de opressões.
• Garantir recursos para a promoção de atividades/eventos/seminários com o tema racismo e sofrimento
mental;
RECOMENDAÇÕES
• Incluir a divulgação dos dados epidemiológicos relacionados a saúde mental desagregados por raça/cor
na rotina do Ministério da Saúde/Secretaria Estadual e ou Secretaria Municipal de Saúde;
• Fomentar a produção do conhecimento sobre a temática impacto do racismo na saúde mental;
• Estimular o diálogo sobre racismo e branquitude nos equipamentos de saúde mental;
• Estimular que nas assembleias dos serviços as temáticas raciais sejam trabalhadas – estimular a

inclusão dessa pauta nesses espaços de formação e de deliberação colegiada.
As recomendações apresentadas são alguns dos exemplos do que deve ser rea-
lizado massivamente de forma a avançar na inclusão da temática racial nos serviços
e na política de saúde mental álcool e outras drogas, e traz algumas recomendações
no sentido de convidar as defensoras e defensores da Reforma Psiquiátrica a retomar
a luta para que a saúde mental da população negra seja efetivamente incorporada a
Política de Saúde Mental Álcool e Outras Drogas.
A proposição de ações estratégicas que interseccionam gênero, classe e raça
se coloca como um desafio para as políticas de saúde mental álcool e outras drogas.
O atravessamento étnico, racial, de classe e gênero destacados aqui como um dos
fatores que se inscrevem no sofrimento mental até o momento se configuram como
um desafio da RAPS.
As recomendações apontadas evidenciam a importância da articulação entre
Política Nacional de Saúde Integral da População Negra (PNSIPN) em articulação
com a Política de Saúde Mental (PSM) e a Política de Atenção Integral à saúde de
usuários de Álcool e outras Drogas como uma ação estratégica para potencializar o
reconhecimento do racismo como determinante social da saúde mental.
Ao resgatarmos o processo de exclusão da temática racial no contexto da saúde
mental, buscamos aqui identificar proposições de inclusão nas políticas de saúde
mental álcool e outras drogas algumas diretrizes e ações que possam vir a orientar
movimentos sociais, profissionais de saúde e gestores em suas ações de enfrentamento
ao racismo e seus efeitos na saúde mental da população negra.
Referências
Almeida, S. (2019). Racismo estrutural. São Paulo: Pólen.
Barbosa, M. I. S. (1998). Racismo e saúde. Tese de Doutorado, Universidade de

São Paulo, São Paulo. Recuperado em 22 set. 2022, de https://doi.org/10.11606/T.
6.2020.tde-08042020-101524
Barros, S., Batista, L. E., Delossi, M. E. & Escuder, M. M. L. (2014). Censo psicos-
social dos moradores em hospitais psiquiátricos do estado de São Paulo: um olhar
sob a perspectiva racial. Saúde Soc., 23(4):1235-47. Recuperado em 22 set. 2022,
de https://doi.org/10.1590/S0104-12902014000400010.
Barros, S., Batista, L. E., Santos, J. C., Messias, L., Martins, L. R. & Ballan, C.,
et al. (2020). Relatório técnico do diálogo deliberativo “O processo de cuidar em
saúde mental da criança/ adolescente negro usuário de CAPSij”. São Paulo: EEUSP.
Barros, S. & Bichaff, R. (2008). Desafios para a desistitucionalização: censo psicos-

social dos moradores em hospitais psiquiátricos do Estado de São Paulo. São Paulo:
Fundap. Recuperado em 22 set. 2022, de https://repositorio.usp.br/directbitstream/
e7967e52-67d4-4eab-a574-02e2fb0105f0/BARROS%2C%20S%20doc%2011.pdf.
Barros, S. & Batista, L. E. (2021). A história e a contemporaneidade da psiquiatria

e da eugenia no Brasil. In S. Barros. Cadernos de Textos Atenção Psicossocial de
Crianças e Adolescentes. (p. 23). 23. Recuperado em 22 set. 2022, de http://www.
ee.usp.br/cartilhas/Cadernos_de_textos_Atencao_psicossocial_a_criancas_e_ado-
lescentes_negros_no_SUS.pdf.
Barros, S. (2021). Cadernos de textos atenção psicossocial de crianças e adolescentes.

(s.l.). Recuperado em 22 set. 2022, de http://www.ee.usp.br/cartilhas/Cadernos_de_tex-
tos_Atencao_psicossocial_a_criancas_e_adolescentes_negros_no_SUS.pdf.
Barros, S., Floriano, L. S. M., Pinto, A.C., Batista, L.E. & Braga, C. P. (2021). Perfil
de usuários e práticas de serviço de saúde mental infantojuvenil: uma perspectiva
racial. Relatório de Pesquisa. [s.l., s.n.].
Batista, L. E. (2005). Causas de óbito segundo raça/cor e gênero no Estado de São

Paulo. Rev. Saúde Pública, 39(6): 987-988.
Batista, L. E. (2002). Mulheres e homens negros: saúde, doença e morte. Tese (Dou-
torado em Sociologia) – Universidade Estadual Paulista, Araraquara, 2002.
180
Batista, L. E. & Barros, S. (2017). Enfrentando o racismo nos serviços de saúde.

Cadernos de Saúde Pública, 33:1-5. Recuperado em 22 set. 2022, de https://
doi.org/10.1590/0102-311X00090516
Batista, L. E., Barros, S., Silva, N. G., Tomazelli, P. C., Silva, A. da & Rinehart, D.
(2020). Indicadores de monitoramento e avaliação da implementação da Política
Nacional de Saúde Integral da População Negra. Saúde e Sociedade (online), 29:1-
18. Recuperado em 22 set. 2022, de https://doi.org/10.1590/S0104-12902020190151
Brasil. Ministério da Saúde (2005). Saúde Brasil 2005. Recuperado em 22 set. 2022,
de https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/saude_brasil_2005parte1.pdf)
Brasil (2011). Relatório Final da IV Conferência Nacional de Saúde Mental – Inter-

setorial, 27 jun. a 1º jul. 2010. Brasília: Conselho Nacional de SAÚDE: Comissão
Organizadora da III CNSM.
Brasil (1988). Relatório final da I Conferência Nacional de Saúde Mental: Rela-

tório Final, 8ª Conferência Nacional de Saúde. Brasília: Centro de Documentação
do Ministério da Saúde (43 p.). (Série D. Reuniões e conferências, 5. 1987).
Brasil (2010, jul. 21). Lei nº 12.288, de 20 de julho de 2010. Institui o Estatuto da
Igualdade Racial. Altera as Leis nº 7.716, de 5 de janeiro de 1989, 9.029, de 13 de
abril de 1995, 7.347, de 24 de julho de 1985, e 10.778, de 24 de novembro de 2003.
Diário Oficial da União, Brasília-DF.
Brasil. Ministério da Saúde (2001, dez. 11-15). Anais da III Conferência Nacional
de Saúde Mental (213 p.). Brasília: Conselho Nacional de Saúde.
Brasil. Ministério da Saúde (2007). Política Nacional de Saúde Integral da População

Negra. Brasília-DF: Editora do Ministério da Saúde.
Brasil. Ministério da Saúde (2009, maio 14). Portaria nº 992, de 13 de maio de 2009.
Institui a Política Nacional de Saúde Integral da População Negra. Diário Oficial da
União, Brasília-DF.
Brasil. Ministério da Saúde. Sistema Único de Saúde. Portal da Saúde (2011). O que
é Reforma Psiquiátrica? Brasília. Recuperado em 22 set. 2022, de http://portal.saude.
gov.br/portal/saude/area.cfm?id_area=925. 2011
Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Departamento de Assistência

e Promoção à Saúde. Coordenação de Saúde Mental (1992). Relatório final da 2ª da
Conferência Nacional de Saúde Mental (63 p.). Brasília.
Costa, J. F. (2007). História da Psiquiatria no Brasil: um corte ideológico. (5. ed.

rev.). Rio de Janeiro: Garamond.
Engel, M. G. (1999, fev.). As fronteiras da anormalidade: psiquiatria e controle social.

História, Ciências, Saúde Manguinhos, 3:547-63. Recuperado em 22 set. 2022, de
https://doi.org/10.1590/S0104-5970199900010000
Ignácio, M. V. M. & Mattos, R. A. de. (2019). O Grupo de trabalho racismo e saúde

mental do Ministério da Saúde: a saúde mental da população negra como questão.
Saúde debate, 43(8): 66-78.
Maciel, M. E. de S. (1999). A eugenia no Brasil. Anos 90, 7(11):121-130. Recuperado

em 22 set. 2022, de https://doi.org/10.22456/1983-201X. 6545
Ministério da Saúde. Conselho Nacional de Saúde (2021). Documento Orientador

da 5ª Conferência Nacional de Saúde Mental (5ª CNSM). Brasília.
Roxo, H. (1904, maio). Perturbações mentais nos negros no Brasil. Brazil Médico,
Rio de Janeiro, (18): 182.
Silva, N. G., Barros, S.; Azevedo, F. C. de, Batista, L. E. & Policarpo, V. C. (2017).
O quesito raça/cor nos estudos de caracterização de usuários de Centro de Atenção
Psicossocial. Saúde e Sociedade, 26: 100-114. Recuperado em 22 set. 2022, de https://
doi.org/10.1590/S0104-12902017164968”\h
Venâncio, A. T. A. (2005). Facchinetti C. Gentes provindas de outras terras – ciência

psiquiátrica, imigração e nação brasileira. Rev. Latinoam. Psicopatol. Fundam., 8(2).
Recuperado em 22 set. 2022, de https://doi.org/10.1590/1415-47142005002011
Descolonizando A Saúde Mental: problematizações
sobre a saúde mental em contexto indígena1
Introdução
Falo de milhões de homens arrancados a seus deuses,
suas terras, seus costumes, sua vida,
a dança, a sabedoria.
(Césaire, 2020, p. 25)
P
ouco se tem pensado criticamente sobre os efeitos do racismo entre povos indí-
genas. Constitui um tema que não deveria ter sido deixado de lado. Entretanto
há um autor que vem sendo cada vez mais conhecido no Brasil cujos textos
principais Pele Negra, Máscaras Brancas (Fanon, 2008; 2020b) e Os Condenados da
Terra (Fanon, 1968)2 tem sido lido a partir do século passado trazendo contribuições
relevantes para o Movimento Negro Unificado (MNU) e abordadas por autoras como
Neusa Santos Souza (Souza, 2021) e Cida Bento (Bento, 2022). Em 2020 sua obra
ganha um destaque ainda maior com a tradução de sua obra no Brasil (Fanon, 2020a;
2020c; 2020d; 2021; 2022)3, novas edições para o português (Fanon, 2020b) e com
publicações de outros autores como as de Faustino (2018; 2020; 2022), Magno e Passos
(2020), Lippold (2021) e Gabriel (2021). Este brilho do metal, adotando a expressão
de Achille Mbembe4, chama-se Frantz Omar Fanon (1925-1961). Destacarei, pois, dois
dos principais aspectos na obra do autor: o primeiro podemos traduzir pelo racismo
engendrado pelo colonialismo; o segundo, associado a este, consiste no efeito do colo-
nialismo na subjetividade dos indígenas5. Mas não se trata somente destas questões. A
relevância de trazermos Fanon para um texto sobre “saúde mental e povos indígenas”
é fundamental.
O martinicano Frantz Fanon foi médico-psiquiatra e trabalhou com povos
culturalmente diferentes. Fanon também trabalhou com Tosquelles e sabemos da
1 O termo saúde mental em contexto indígena foi utilizado pela primeira vez em 2014 em entrevista dada
previamente ao 4º Congresso Brasileiro de Saúde Mental. Ver nota 28.
2 Em 1961, sete anos antes da edição brasileira, foi publicado uma edição portuguesa (Fanon, 1961).
3 O segundo livro do autor o Ano V da Revolução Argelina ainda não foi traduzido no Brasil. Este livro foi
publicado na Argentina com o título Sociología de una revolución (Fanon, 2012).
4 “Eu, pelo menos, fui atraído pelo nome e pela voz de Fanon porque ambos têm o brilho do metal” (Mbembe,
2022, p. 23).
5 Utilizo a expressão “indígena”, posta em itálico ao longo do texto de forma política. Fanon utilizou a
expressão se referindo aos nativos que atendeu na Argélia, como os Amazighen (berberes), por exemplo.
Utilizo desta maneira com fins de problematizar a condição imposta a populações originárias de maneira
geral, incluindo o que entendemos como povos indígenas no Brasil, muitas vezes também chamados de
negros da terra (Monteiro, 1994).
184
importância deste para o campo da Saúde Mental. Porém, Fanon não é citado histo-
ricamente como referência neste campo, mesmo tendo trabalhado em Saint-Alban6 e
ter sido lembrado pelo próprio Tosquelles em um texto em sua homenagem7, além de
Franco Basaglia e Ernesto Venturini (Venturini, 2012). De acordo com Jean Khalfa,
Fanon publicou
(...) artigos sobre os tratamentos neuropsiquiátricos que havia testado e seus

limites, e depois orientou-se para uma abordagem socioterapêutica cujas difi-
culdades logo o levaram a estudar o papel crucial da cultura no desenvolvi-
mento das doenças mentais. Fanon recusou desde o início qualquer naturalização
das doenças mentais e rejeitaria com veemência aquelas que a etnopsiquiatria
colonial, essencialmente biologizante e racista, havia inventado e encarnado na
estrutura dos hospitais fundados antes da guerra, em especial o de Blida-Join-

ville, na Argélia. Elaborou, nessa ocasião, uma abordagem que fez dele um dos
pioneiros da etnopsiquiatria moderna. Por fim, afastou-se da socioterapia ou
terapia institucional para criar um serviço de tratamento mental fora do hospital
psiquiátrico e propor um modelo para as futuras instituições de saúde mental
(Khalfa, 2020, p. 23).
Tampouco é mencionado quando pensamos a relação entre povos culturalmente

diversos, incluindo os povos indígenas, e sua atenção ao que chamamos de Saúde
Mental. Fanon contribui e contribuiu para o que entendemos como campo da Saúde
Mental e Reforma Psiquiátrica destacando o sujeito étnico e racializado. Outra questão
a ser assinalada, é que destaca, e é disto que se trata, que entre os indígenas o tipo
de atenção dada nunca correspondeu à perspectiva deles. A interpretação dada frente
a resposta do indígena foi sempre um diagnóstico8, uma “síndrome norte-africana”
(Fanon, 2021), uma depressão, uma psicose. Isso porque uma ideologia definiu e
instituiu uma humanidade determinada, um conhecimento determinado e, posso dizer,
uma saúde mental determinada. E isso se estende aos dias atuais através do que o
autor chamou de configuração colonialista9. O que entendemos, pois, como saúde
mental veste um véu, lembrando Du Bois10, pois, separa, interdita o reconhecimento,
ao lermos Fanon.
Neste contexto, destaco uma publicação produzida pelo Grupo de Trabalho
Internacional para Assuntos Indígenas11 e pelo Nativos Asiáticos e Rede de Povos
Tribais12, editada por Suhas Chakma e Mariann Jensen (Chakma & Jensen, 2001) no
marco da Conferência de Durban que, torna-se emblemática por diversos aspectos.
É publicada a partir da III Conferência Mundial contra o Racismo, Discriminação
6 Fanon também trabalhou no hospital psiquiátrico Blida-Joinville.

7 Ver Tosquelles (2022).
8 Ver Ouriques (2012) e Abdala-Costa (2017)
9 Ver Barbosa (2019).
10 Ver Du Bois (2021).
11 The International Work Group for Indigenous Affairs (IWGIA).
12 Asian Indigenous and Tribal Peoples Network (AITPN).
Racial, Xenofobia e Intolerância Correlata13, realizada em Durban, em 200114, na

África do Sul. Um marco no que se refere ao racismo no mundo e que retira o véu
sobre o sofrimento de pessoas não brancas referente ao efeito da colonização na
subjetividade destas. Não há como não relacionar a potência de Durban com o tra-
balho de Fanon e sobretudo com os povos indígenas, pois reconhece que os povos
indígenas, dentre outros, foram e continuam a ser vítimas de inúmeras violências
como a não homologação das terras indígenas desde a promulgação da Constituição,
a invasão de suas terras, a mineração ilegal, o estupro, a exploração sexual, o veto de
recursos na Atenção à Saúde Indígena e mais recentemente o abandono absoluto e
transparente durante a pandemia da covid-19 pelo estado (Abdala-Costa, Bottinelli,
Rosa, Ríos, & Bedoya, 2021).
Estas considerações apontam e problematizam o que entendemos como saúde
mental versus povos culturalmente diferentes. Neste sentido, pretendo pôr em rela-
ção marcos legais como o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena, componente

do Sistema Único de Saúde (SUS) responsável pela estruturação da atenção à saúde
indígena no Brasil; a Política de Atenção Integral à Saúde Mental das Populações
Indígenas, cuja referência é a Política Nacional de Saúde Mental; e a Política Nacional
de Saúde Mental, propriamente dita, cuja menção aos povos indígenas é inexistente,
com fins de tencionar a relação entre o que entendemos como saúde mental e povos
indígenas. Em continuação trago problematizações a partir de Fanon que desvelam
estruturas sustentadas a partir de uma configuração colonialista desde o que chamo
de uma anamorfose colonial, posta como universal.
O subsistema de atenção à saúde indígena, a Política Nacional de

Saúde Mental e a Política de Atenção Integral à Saúde Mental
das populações indígenas: para início de conversa
O ponto de inflexão é o da Reforma Sanitária. Tanto o movimento negro quanto
o movimento indígena, o movimento popular de maneira geral, se puseram em marcha
resultando na 8ª Conferência Nacional de Saúde, em 1986, marco da saúde brasi-
leira15. Com a promulgação da Constituição de 1988 a saúde tornou-se um direito
universal e dedicou um capítulo à parte aos povos indígenas retirando, finalmente,
a tutela do Estado.
A contribuição do sanitarista Sergio Arouca e dos distintos movimentos
sociais na história da saúde brasileira é notória. Refletindo sobre o Sistema Único
de Saúde, Arouca propõe uma lei16 (Brasil, 2009) que institui uma atenção espe-
13 Recuperado em 22 set. 2022, de https://brazil.unfpa.org/pt-br/conferencia-de-durban

14 Ano em que a Política Nacional de Saúde Mental foi aprovada no Brasil.
15 É importante mencionar que a 1ª Conferência Nacional de Proteção à Saúde do Índio foi realizada como
desdobramento da 8ª Conferência Nacional de Saúde, no mesmo ano desta. A 1ª Conferência Nacional
de Saúde Mental somente aconteceu posteriormente, em junho de 1987.
16 Cabe destacar que os princípios desta Lei foram reivindicados desde a 1ª Conferência Nacional de Proteção
à Saúde do Índio realizada entre 27 a 29 de novembro de 1986 como um desdobramento da 8ª Conferência
Nacional de Saúde oito meses depois.
186
cífica aos povos indígenas ampliando a atenção no SUS e tornando a atenção à

saúde indígena como um dos seus componentes.
Apesar de seu histórico genocida17, a saúde referente aos povos indígenas ante-
riormente marcada pelo Serviço de Proteção ao Índio (SPI), em 1910, vinculada
ao Ministério da Agricultura, e estendida ao período da ditadura militar brasileira
através da Fundação Nacional do Índio (FUNAI), é superada e atualizada pela Fun-
dação Nacional de Saúde (FUNASA), vinculada finalmente ao Ministério da Saúde
e, posteriormente em uma Secretaria própria, a Secretaria Especial de Saúde Indí-
gena (SESAI).
– O Subsistema de Atenção à Saúde Indígena do Sistema Único De

Saúde – SASISUS (1999)

A Lei nº 9.836, de 23 de setembro de 1999, conhecida como Lei Arouca, acres-
centa, pois, dispositivos à Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990 e institui o Subsis-
tema de Atenção à Saúde Indígena como um dos componentes do SUS. Incluída na Lei
nº 8.080, no Capítulo V, o artigo 19-F determina a obrigatoriedade de levar em conside-
ração “a realidade local e as especificidades da cultura dos povos indígenas e o modelo
a ser adotado para a atenção à saúde indígena, que se deve pautar por uma abordagem
diferenciada e global, contemplando os aspectos de assistência à saúde, saneamento
básico, nutrição, habitação, meio ambiente, demarcação de terras, educação sanitária
e integração institucional”. Tem como base o modelo de Distritos Sanitários Especiais
Indígenas (DSEI) adotando os mesmos princípios de descentralização, hierarquização e
regionalização (BRASIL, 1999) em um território étnico e geograficamente determinado.
Integrando o SUS, o Subsistema adota para si suas diretrizes e princípios18.
Embora não seja mencionada diretamente a Saúde Mental propriamente dita, esta está
implícita no SUS em seu campo de atuação através da execução de ações de vigilân-
cia epidemiológica como um de seus objetivos e atribuições no que se refere à sua
disposição preliminar19. As ações de Vigilância Epidemiológica são entendidas como
(...) um conjunto de ações que proporcionam o conhecimento, a detecção ou

prevenção de qualquer mudança nos fatores determinantes e condicionantes de
saúde individual ou coletiva, com a finalidade de recomendar e adotar as medidas
de prevenção e controle das doenças ou agravos (BRASIL, 1990).
Em documento comemorativo aos 10 anos da Lei Arouca, produzido pela

FUNASA, há menção no que se refere à saúde mental através do treinamento dos
recursos humanos de vinte e oito (28) dos trinta e quatro (34) Distritos Sanitários
17 Ver Valente (2017), Ministério Público Federal (2022) e governo atual.

18 Art. 7º do Capítulo II da Lei º8.080 de 19 de setembro de 1990.
19 Título II – Do Sistema Único de Saúde – Disposição Preliminar; Capítulo I; Art. 6º; Item I; letra “b”: de
Vigilância Epidemiológica da Lei º8.080 de 19 de setembro de 1990.
Especiais Indígenas para o planejamento de atividades integradas à Atenção Primária

tendo a vigilância epidemiológica como sua principal estratégia para a realização de
ações nos territórios indígenas.
Embora o SUS seja de 1990 e o Subsistema seja de 1999, neste documento
comemorativo, passados 10 anos, já havia sido publicada a Portaria nº 2.759, de 25 de
outubro de 2007 que estabelece diretrizes gerais para a Política de Atenção Integral à
Saúde Mental das Populações Indígenas. De acordo com o documento da FUNASA,
(...) as atividades desenvolvidas com os indígenas devem respeitar os valores

de cada etnia, os modos de organização e de expressão cultural na criação de
alternativas para a construção de soluções para os problemas das diferentes etnias
do País. A medicina tradicional e as especificidades culturais são observadas nas
abordagens às dificuldades apresentadas pelos indígenas” (Brasil, 2009, p. 88).
A intensificação do Programa de Formação Permanente de Recursos Humanos

para a Reforma Psiquiátrica, em áreas de concentração de população indígena consiste
em uma interrogação que tento problematizar neste texto.
De modo geral, o Subsistema de Atenção à Saúde Indígena (SAISUS), apre-
senta como relevante considerar os contextos culturalmente diferentes e o que é
específico de cada cultura com fins de pensar um modelo de atenção pautado em
uma abordagem diferenciada em um território geográfico e etnicamente determi-
nado. A pergunta feita por Fanon em um texto escrito em 1954 diz respeito sobre a
impossibilidade de uma análise estrutural quando os contextos geográficos, históri-
cos, culturais e sociais são postos entre parênteses (Fanon & Azoulay, 2020, p. 182).
Em termos concretos, o Projeto de Lei de 1991 que originou a Política Nacional de
Saúde Mental não considerou as contribuições teóricas do autor e, provavelmente
a Política de Saúde Indígena não o reconhece como referência neste campo. Estas
considerações merecem atenção.
– A Política Nacional de Saúde Mental (2001)
Depois de 10 anos em tramitação no Senado, a Política da Reforma Psiquiá-

trica Brasileira, conhecida como Lei Paulo Delgado (Lei nº 10.216) é aprovada em
6 de abril de 2001 e “dispõe sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras
de transtornos mentais” redirecionando o modelo assistencial em saúde mental. Em
seu Art. 1º, a referida Lei determina assegurar o direito e o tratamento de pessoas
acometidas por transtorno mental “sem qualquer forma de discriminação quanto
à raça, cor, sexo, orientação sexual, religião, opção política, nacionalidade, idade,
família, recursos econômicos e ao grau de gravidade ou tempo de evolução de seu
transtorno, ou qualquer outra” (Brasil, 2001).
Sem qualquer menção a povos indígenas ou quanto à discriminação étnica,
a política em questão tem o princípio direcionado a uma mudança assistencial em
saúde mental e a garantia de direitos de pessoas com transtornos mentais. Como até
então não havia uma política própria que tratasse das diferentes formas de sofrimento
188
entre grupos etnicamente diferentes, esta política institui-se como referência a pro-
teção de pessoas com transtornos mentais tornando-se universalizada para todos
os grupos étnicos no Brasil de forma indireta. Isso pressupõe três questões cen-
trais problemáticas.
A primeira pressupõe que as diferentes categorias médico-psiquiátricas de base
ocidental são tomadas e reconhecidas como universais e por isso também aplicadas
aos distintos povos indígenas no Brasil que estejam com algum transtorno. É por esta
ideologia que a Política de Atenção Integral à Saúde Mental das Populações Indígenas,
aprovada seis anos depois, vai considerar o CAPS e a Reforma Psiquiátrica como
referências, além de propor a intensificação de um “Programa de Formação Perma-
nente de Recursos Humanos para a Reforma Psiquiátrica, em áreas de concentração
de população indígena”.
A segunda, que o tratamento desses transtornos mentais deve ser realizado

em serviços comunitários de saúde mental, que entendo aqui como os Centros de
Atenção Psicossocial (CAPS).
A terceira é que a pessoa atendida deve “receber o maior número de informações
a respeito de sua doença e de seu tratamento”. Pergunto-me até que ponto esse cará-
ter universal da Política Nacional de Saúde Mental poderia compreender, respeitar,
tratar e ainda informar ao paciente “o maior número de informações a respeito da
sua doença”, se seus modos de adoecer não estão compreendidos no sistema ociden-
tal-oficial de saúde e, por extensão e principalmente, o de saúde mental?
A Política não faz menção a povos étnicos e não está posta para o acolhimento
de outros sentidos etnicamente diferentes sobre saúde e doença, que não os ocidentais.
De forma mais concreta, pergunto como os CAPS poderiam informar a uma pessoa
indígena atendida em seus dispositivos comunitários de saúde mental, sobre a sua
doença proveniente de um feitiço ou de uma quebra de resguardo? Como tratar esse
sofrimento nos distintos serviços de saúde mental? Se a Política pressupõe redirecio-
nar o modelo assistencial em saúde mental, propondo o tratamento de pessoas com
transtornos mentais fora dos hospitais psiquiátricos e outras instituições manicomiais,
o que isso tem a ver com povos indígenas? Como a Política Nacional de Saúde Mental
poderia reinserir socialmente o paciente indígena em seu próprio meio?
Frantz Fanon, na condição de Médico-chefe de Serviço no Hospital Psiquiá-
trico de Blida-Joinville pontua essa questão em uma carta ao Ministro Residente
Governador Geral da Argélia destacando que “a estrutura social (...) se opunha a
qualquer tentativa de recolocar o indivíduo em seu lugar” (FANON, 1956, 2021).
Quais grades curriculares orientam psiquiatras, médicos, psicólogos, assistentes
sociais, enfermeiros, terapeutas ocupacionais e outros profissionais de saúde, sobre o
cuidado, a proteção e a assistência a povos provenientes de grupos étnicos distintos?
O caminho percorrido por Fanon busca primeiramente desalienar o homem
e a mulher de si mesmos. Destaca o quanto o colonialismo produz sofrimento na
subjetividade dos povos e lhes nega a condição de igual. A pseudociência instituiu
uma racionalidade que patologiza a alteridade através da resposta dada que é dada a
partir de seus próprios valores, leis, crenças, costumes, cultura. Ou seja, não a con-
sidera. Fanon sinaliza, reconhece suas dificuldades metodológicas ao perceber junto
com Tosquelles que a universalização de atividades ocupacionais e de socialização

no hospital psiquiátrico deveriam também ser culturalmente determinadas. Grupos
diferentes não reconheciam as atividades como algo de sua própria cultura. Hábitos
estavam associados à religião dos muçulmanos. Era preciso tradutores. O autóctone
deveria se assimilar frente ao psiquiatra, ao sistema oficial de saúde. Mas essa assi-
milação não está posta de forma recíproca. Foi preciso considerar as bases orgânicas
relacionando-os a cultura nativa. Ao reconhecer isso, Fanon possibilitou transformar
a atenção a povos culturalmente diferentes dentro do hospital psiquiátrico. Esta é
uma de suas contribuições para a humanidade e para a saúde mental que se propõe
a cuidar de povos indígenas.
Trago aqui destaques sobre a saúde mental dos povos indígenas contidos no Rela-
tório final da III Conferência Nacional de Saúde Mental, realizada em dezembro de 2001
com o tema “Cuidar, sim. Excluir, não. – Efetivando a Reforma Psiquiátrica com acesso,
qualidade, humanização e controle social” e da 4ª Conferência Nacional de Saúde Men-

tal, realizada em julho de 2010 com o tema “IV Conferência Nacional de Saúde Men-
tal – Intersetorial”. O primeiro é tomado como referência na Política de Atenção Integral
à Saúde Mental das Populações Indígenas, que será apresentado em seguida.
O relatório da III Conferência apresenta questões como a de
(...) garantir a criação de serviços de saúde mental para as populações rurais,

indígenas. (...) Criar, em regime de urgência, uma comissão para investigação da
saúde mental das nações indígenas, considerando, por exemplo, o alto índice de
suicídio entre os índios do município de Dourados e, também, implantar ações de
saúde mental e grupos terapêuticos nas comunidades rurais, indígenas e itinerantes
(Sistema único de saúde & Conselho Nacional de Saúde, 2002, p. 56).
A garantia ao acesso aos serviços de saúde mental às populações indígenas

também é mencionada no Relatório com destaque a implementação de políticas
específicas para as suas necessidades através de dispositivos adequados à reali-
dade locais onde é exigido do SUS o desenvolvimento urgente de uma investigação
epidemiológica de transtornos mentais dos povos indígenas com fins de promover
um Programa de Saúde Mental para os povos indígenas (Sistema Único de Saúde &
Conselho Nacional de Saúde, 2002, p. 116-117).
A IV Conferência Nacional de Saúde Mental destaca que o aumento e a regu-
lamentação de recursos
(...) Devem levar em conta, ainda, a heterogeneidade presente no território nacio-

nal, de forma a viabilizar o atendimento de situações tão diversas como as que
dizem respeito a especificidades loco-regionais da Amazônia Legal e das popu-
lações indígenas de acordo com suas diferentes etnias (Sistema Único de Saúde
& Conselho Nacional de Saúde, 2010, p. 27).
Pressupõe ainda criação de Centros de Convivência em Distritos Sanitários

Especiais Indígenas e o desenvolvimento de ações que promovam saúde mental na
área de álcool e outras drogas em populações e contextos vulneráveis como o dos
190
povos indígenas (Sistema Único de Saúde & Conselho Nacional de Saúde, 2010,
p. 83) assim como a criação e implementação de políticas que possibilitem a supe-
ração de preconceitos e estigmas relacionados, dentre outros, a etnia, referente a
povos indígenas aldeados e em contexto urbano. É reiterado o acesso universal aos
cuidados em saúde mental e a garantia de acesso diferenciado a pessoas indígenas e
o desenvolvimento de projetos de intervenção junto a povos indígenas, considerando
seus saberes e o respeito às diferenças étnico-raciais e especificidades de cada comu-
nidade (Sistema Único de Saúde & Conselho Nacional de Saúde, 2010, p. 99-102).
Embora a Política de Atenção Integral à Saúde Mental das Populações Indí-
genas, já tivesse sido criada em 2007, o Relatório da IV Conferência Nacional
de Saúde Mental destaca a implementação de “uma política de atenção à saúde
mental que respeite as peculiaridades de saúde específicas de determinadas etnias,
como indígenas” (Sistema Único de Saúde & Conselho Nacional de Saúde, 2010,

p. 120). A Conferência enfatiza a criação de fóruns intersetoriais permanentes para
a criação de políticas públicas para “pessoas em situação de vulnerabilidade social
com transtorno mental ou iminente risco psicossocial, (...) grupos indígenas com
alta incidência de suicídios, pessoas com abuso de álcool e outras drogas ou subme-
tidas a medidas de segurança, entre outros” (Sistema Único de Saúde & Conselho
Nacional de Saúde, 2010, p. 133).
As Conferências de Saúde Mental20 pressupõem uma problematização. Desejam
incorporar uma outra modalidade de sofrimento desconhecido por ela, que escapa a
sua própria compreensão. O relatório da III e IV CNSM sinalizam essa complexidade.
O da III CSNM solicita em caráter de urgência uma comissão para investigação da
saúde mental das nações indígenas. Exige políticas específicas para as necessidades
dos povos indígenas através de dispositivos adequados à realidade locais. Torna
urgente o desenvolvimento de investigação epidemiológica de transtornos mentais
dos povos indígenas com fins de promover um Programa de Saúde Mental para os
povos indígenas. A IV CNSM pressupõe levar em conta a heterogeneidade no terri-
tório brasileiro com fins de acolher “situações tão diversas como (...) das populações
indígenas de acordo com suas diferentes etnias” e “a implementação de “uma política
de atenção à saúde mental que respeite as peculiaridades de saúde específicas de
determinadas etnias, como indígenas”. A criação de políticas públicas para pessoas
com transtorno mental ou risco psicossocial como grupos indígenas ou submetidas a
medidas de segurança são sinalizadas. A este respeito há poucas pesquisas e o mesmo
erro é considerado. Quais questões étnicas ou culturais são consideradas a respeito
de povos indígenas no sistema carcerário?
De forma concreta, a Política Nacional de Saúde Mental, ou seja, a Lei nº 10.216,
tem o seu direcionamento para uma mudança de assistência em saúde mental e a
proteção de pessoas com transtornos mentais, associada aos hospitais psiquiátricos
sem considerar questões étnicas. Ainda não reconheceu seu erro. Tornou-a universal.
Entretanto as Conferências mencionadas acima propõem conhecer e investigar a
epidemiologia dos transtornos mentais das populações indígenas.
20 Neste texto refiro-me a III e a IV Conferência Nacional de Saúde Mental (III e IV CNSM).
A Saúde Mental no Brasil tem tentado através das Conferências Nacionais

problematizar a complexidade de seu próprio conceito. Tenta libertar-se dos grilhões
que a aprisionaram historicamente para, talvez, propor uma saúde mental com um
viés étnico-cultural21. Não deve ser reduzida, pois, ao campo a que lhe deu origem,
a Reforma Psiquiátrica22, mas metamorfosear-se em algo que não seja si mesma.
Pessoas racializadas por meio de um projeto ainda em curso são vistas em anamor-
fose a partir de um sistema que insiste em não mudar seu ponto narcísico de vista.
Fanon pode ser um começo para essa transformação.
A Política de Atenção Integral à Saúde Mental das Populações

Indígenas (2007), a 4ª e a 5ª Conferências Nacionais de Saúde
Indígena (4ª e 5ª CNSI)
Aprovada em 2007, ou seja, depois da aprovação da Política Nacional de Saúde

Mental (2001), da realização da 4ª Conferência Nacional de Saúde Indígena (2006) e
antes da 4ª Conferência Nacional de Saúde Mental (2010), a Portaria nº 2.759 de 25 de
outubro de 2007, estabelece “diretrizes gerais para a Política de Atenção Integral à Saúde
Mental das Populações Indígenas” e considera: (a) as deliberações da IV Conferência
Nacional de Saúde Indígena (IV CNSI)23; b) os debates do II Fórum Amazônico de
Saúde Mental e as diretrizes da Carta de Saúde Mental Indígena na Amazônia Legal24;
c) as deliberações da Reunião Sobre o Plano de Saúde Mental Indígena para os Distritos
21 Apesar do esquema apresentado por Paulo Amarante, a partir de Franco Rotelli, no que diz respeito
ao campo da Saúde Mental e da Atenção Psicossocial serem compreendidos como Dimensões do
processo social complexo, a dimensão Sociocultural, apresentada pelo autor não compreende a
inclusão de povos culturalmente diferentes. Esta dimensão entende o sociocultural relacionado às
artes como a música e o teatro, por exemplo, e não a questões étnicas, mesmo mencionando que
“(...) novos elementos, novas situações, pressupõe que existam novos atores sociais, com novos (...)
interesses, ideologias, visões de mundo, concepções teóricas, religiosas, étnicas, de pertencimento,
de classe social... (...)” (Amarante, 2007, p. 63). Nas palavras do autor, a dimensão sociocultural “(...) é
portanto, uma dimensão estratégica, e uma das mais criativas e reconhecidas, nos âmbitos nacional e
internacional, do processo brasileiro da reforma psiquiátrica. Um dos princípios fundamentais adotados
nesta dimensão é o envolvimento da sociedade na discussão da reforma psiquiátrica com o objetivo
de provocar o imaginário social a refletir sobre o tema da loucura, da doença mental, dos hospitais
psiquiátricos, a partir da própria produção cultural e artística dos atores sociais envolvidos (usuários,
familiares, técnicos, voluntários)” (Amarante, 2007, p. 73).
22 “Quanto à locução ‘Saúde Mental’ em si, sua aplicação torna-se necessária a partir do período da história
brasileira relativamente recente, no qual uma série de outras disciplinas passou a disputar, de direito e de
fato, um campo que até então era exclusivo da psiquiatria” (Costa-Rosa, 2013, p. 12).
23 Ao todo aconteceram cinco Conferências Nacionais de Saúde Indígena: 1ª Conferência Nacional de Proteção
à Saúde do Índio realizada entre 26 a 29 de novembro de 1986 em Brasília/DF; 2ª Conferência Nacional de
Saúde Indígena realizada entre de 25 a 27 de outubro de 1993 em Luziânia/GO; 3ª Conferência Nacional
de Saúde Indígena realizada entre 14 a 18 de maio de 2001 em Luziânia/GO; 4ª Conferência Nacional de
Saúde Indígena realizada entre 27 a 31 de março de 2006 em Rio Quente/GO e a 5ª Conferência Nacional
de Saúde Indígena realizada entre 2 a 6 de dezembro de 2013 em Brasília/DF. A 6ª Conferência Nacional
de Saúde Indígena tem previsão para acontecer este ano entre 14 e 18 de novembro de 2022.
24 Embora estes documentos sejam tomados como referência não foram encontrados ou não estão disponíveis.
192
Sanitários Especiais Indígenas25; d) a Declaração das Nações Unidas sobre os Direitos

dos Povos Indígenas; e) a Carta de Brasília; f) a potencialização dos CAPS na construção
coletiva de ações em regiões com grande concentração de comunidades indígenas e;
g) a garantia de que o Programa de Formação Permanente de Recursos Humanos para
a Reforma Psiquiátrica absorva a problemática da saúde mental indígena em regiões
com grande concentração de comunidades indígenas.
O relatório da 4ª CNSI toma como referência o conceito de saúde da Organiza-
ção Mundial de Saúde (OMS), ou seja, pressupõe a mesma “como completo estado
de bem-estar físico, mental e social, e não somente como a ausência de doenças”.
Entretanto, considerou que na Saúde Indígena, implica outros princípios fundamen-
tais como a definição de saúde dos povos indígenas em relação com seu contexto
histórico determinado, destacando o contato com a sociedade; “especificidades etno-
culturais de cada nação, bem como a integridade de seus ecossistemas”; “respeito e

o reconhecimento das formas diferenciadas das nações indígenas nos cuidados com
a saúde, as peculiaridades etnoculturais e a garantia da participação indígena (...)”.
Para além disso, o relatório assinalou “que o Ministério da Saúde redefinirá aspec-
tos epidemiológicos da saúde indígena, incrementando e consolidando áreas como
saúde mental (com ênfase no alcoolismo) e doenças crônico-degenerativas”. Em
se tratando de uma Conferência de Saúde Indígena, este Relatório destaca diversos
pontos fundamentais em relação à Medicina Tradicional que devem ser pensados
quando se põe em relação saúde mental e povos indígenas como, por exemplo, a
consideração do “(...) processo saúde-doença dos povos indígenas como resultado
de determinantes socioeconômicos e culturais (preservação dos sistemas médicos
tradicionais” (Brasil – Funasa, 2007, p. 57). Interessante assinalar aqui que o relatório
destaca que a autodeterminação define a forma de assistência médico-sanitária. A
Conferência citada estabelece ainda que os sistemas tradicionais serão respeitados
em sua totalidade, na figura do pajé, e de outros especialistas, em todas as suas
práticas (...) assegurado, nos hospitais, o direito dos índios aos seus costumes e
terapêuticas tradicionais” (Brasil, 2007, p. 59). Como temas prioritários de discussão,
a Conferência propôs, dentre outros, “a hipermedicação e as práticas tradicionais”
(Brasil – Funasa, 2007, p. 61) como tema importante a ser discutido. Tema que
merece uma interlocução entre diferentes saberes e que no concreto não se efetua.
A medicalização a partir dos diferentes diagnósticos dados é alta e problemática.
No Eixo temático “3 – Desafios indígenas atuais”, item “c”, “Respeito às práticas
tradicionais de cura e de autocura”, propõe a inclusão em Projetos de Lei sobre
a “legalização e utilização das práticas de cura e dos medicamentos tradicionais
(remédios naturais, ervas medicinais etc.) nos cuidados à saúde; e o reconhecimento
do trabalho dos praticantes desses métodos de tratamento (pajés, benzedeiras, par-
teiras e outros), nas unidades de saúde, quando solicitados; a propriedade intelectual
destas práticas; e a patente dos medicamentos naturais, em nome das comunidades
indígenas” (Brasil – Funasa, 2007, p. 127). Destacou-se a importância de respeitar
as práticas tradicionais da medicina indígena, resgatando
25 O Plano em questão não foi localizado.

(...) o uso de plantas e outros recursos terapêuticos como os fitoterápicos, pelo

apoio material e financeiro, com rubrica própria para viabilizar a medicina tradicio-
nal indígena, incluindo a distribuição de insumos (fumo, alimento, transporte, entre
outros) às lideranças espirituais, para os serviços às comunidades, implantação de
farmácias vivas (hortas medicinais) nas aldeias, preparação de medicamentos e seu
uso seguro. Devem ser incluídos medicamentos fitoterápicos na farmácia básica
das equipes multidisciplinares de saúde indígena e incentivado o uso de medica-
mentos tradicionais (chás, banhos com ervas, entre outros). Porém, a medicação
convencional deve ser garantida, bem como o intercâmbio de experiências entre
pajés, pegadores de ossos, parteiras, agentes indígenas de saúde, de diferentes
aldeias e etnias (Brasil – Funasa, 2007, p. 128).
Outro pouco importante é o da implementação e da manutenção de

(...) casas ou centros regionais de práticas tradicionais de cura indígena, nos polos-
-base, nas capitais dos estados e nas cidades sedes dos Dseis, conforme a realidade
de cada etnia e região. Nesses centros serão oferecidas práticas tradicionais de cura
e a manufatura dos medicamentos fitoterápicos. Será garantido o apoio logístico para
o transporte dos pacientes aos locais de atendimento e o trabalho dos pajés, curan-
deiros, rezadeiras, parteiras, e outros, viabilizando a continuidade da cura tradicional
(Brasil – Funasa, 2007, p. 130).
A ênfase da garantia de participação de “profissionais tradicionais” nos serviços de

saúde é relevante e fundamental na atenção à saúde dos povos indígenas. A Conferência
sinaliza que a atenção destes profissionais deveria acontecer nos serviços de saúde como
hospitais, postos de saúde e outros respeitando “as práticas tradicionais e a cultura indígena
das diferentes populações indígenas e permitido aos indígenas internados nas unidades
de saúde, o atendimento da cura tradicional, sem prescindir da medicina convencional”
(Brasil – Funasa, 2007, p. 131).
O relatório da 5ª Conferência Nacional de Saúde Indígena26, realizada em 2015,
apresenta atualizações referentes à saúde mental destas populações a partir do movi-
mento indígena. No Eixo Temático I: “Atenção Integral e Diferenciada nas Três Esferas
de Governo”, Subeixo 1.1: “Avanços e Desafios para a Atenção Básica para os Povos
Indígenas”, o relatório destaca “que o MS/SESAI garanta às equipes de Saúde Indígena
condições de execução de ações de saúde mental com vistas à promoção, à prevenção e
à recuperação de pacientes, a partir do diagnóstico, respeitando as especificidades cul-
turais de cada povo” e que deve “implementar os programas de saúde mental, incluindo
ações de combate ao uso de álcool e outras drogas, utilizando-se de estratégias como
atividades de lazer, esporte e cultura nas aldeias, respeitando os valores e as tradições
indígenas” (Brasil – Ministério da Saúde, 2015, p. 32). No Eixo 1.3. propõe “contratar
assistente social, psicólogo, antropólogo e médico para estruturar o Programa Saúde
Mental, desenvolvendo atividades de promoção e prevenção e buscando soluções aos
problemas peculiares a cada área” (Brasil – Ministério da Saúde, 2015, p. 49). Já no
26 Está previsto para acontecer neste ano de 2022 a VI Conferência Nacional de Saúde Indígena (VI CNSI).
194
Subeixo: “Avanços e Desafios da Gestão do Subsistema de Atenção à Saúde Indígena”

estabelece a garantia da implementação da Política Nacional de Atenção à Saúde dos
Povos Indígenas, priorizando, dentre outros programas de saúde, o Programa de Saúde
Mental (Brasil – Ministério da Saúde, 2015, p. 68).
Considerado na Política de Atenção Integral à Saúde Mental das Populações
Indígenas, a Declaração da ONU reitera de maneira geral o bem-estar e integridade
física e mental dos povos indígenas, destacando o direito “a seus medicamentos tra-
dicionais e a manter suas práticas de saúde, incluindo a conservação de suas plantas,
animais e minerais de interesse vital do ponto de vista médico” (ONU, 2008).
Já a Carta de Brasília, aprovada pelo Ministério da Saúde, pela Organização
Pan-americana de Saúde e pela Organização Mundial da Saúde em 2005, há uma
questão pertinente sobre “a vulnerabilidade psicossocial (que inclui o problema das
populações indígenas e os efeitos da urbanização desorganizada das grandes metró-

poles) [que] aumentou consideravelmente, e impõe novos desafios técnicos e culturais
aos serviços de saúde mental (...)”. (OPAS, 2005)
– A potencialização dos CAPS em regiões com comunidades indígenas
Além das considerações mencionadas acima na Política de Atenção Integral à

Saúde Mental das Populações Indígenas, há proposições problemáticas em seu artigo
1º, a partir da Lei nº 10.216 como a da “(...) potencialização dos CAPS na construção
coletiva de ações em seu território, sobretudo em regiões com grande concentração de
comunidades indígenas” (Item V) e a de “(...) garantir que o Programa de Formação
Permanente de Recursos Humanos para a Reforma Psiquiátrica, já em andamento,
absorva, especialmente em regiões com grande concentração de comunidades indí-
genas, a problemática da saúde mental indígena” (Item VIII).
Neste sentido, diante do exposto, as considerações postas na Política de Atenção
Integral à Saúde Mental das Populações Indígenas tornam-se ambíguas no momento
em que ao propor uma saúde mental para populações indígenas considera ao mesmo
tempo modos tradicionais de cuidado como as medicinas tradicionais e os diferen-
tes modelos explicativos sobre o processo saúde-doença, contidos nas CNSI e, por
outro lado, a atenção aos indígenas referenciados pela Política Nacional de Saúde
Mental/Reforma Psiquiátrica, cujos princípios não os incluem. A potencialização
dos CAPS em regiões de grande concentração de povos indígenas, a princípio, não
ofereceria de acordo com as Conferências Nacionais de Saúde Indígena uma atenção
adequada com ênfase na medicina tradicional e o respeito às especificidades étnicas.
Primeiro, como já foi dito, o sistema de saúde adotado nos serviços comunitários de
saúde mental baseia-se em categorias universais sobre transtornos mentais e que,
em contextos diversos, não seria possível traduzi-los. Fanon percebe a questão como
uma dificuldade metodológica que busca resolver: “A criação de um café mourisco
no hospital, a celebração regular das festas muçulmanas tradicionais e as reuniões
periódicas em torno de um “contador” profissional já são fatos concretos” (Fanon
& Azoulay, 2020, p. 193).
Neste sentido, de que forma um Programa de Formação Permanente de Recursos

Humanos para a Reforma Psiquiátrica, poderia absorver a problemática da saúde
mental indígena? Salvo a Carta de Brasília, fica evidente que “a vulnerabilidade psi-
cossocial das (...) populações indígenas (...) impõe novos desafios técnicos e culturais
aos serviços de saúde mental (...)”. O relatório da 4ª CNSI é claro ao destacar que a
autodeterminação define a forma de assistência médico-sanitária. Neste sentido, em
se tratando de populações indígenas que se autodeterminam como tal, uma assistência
em saúde mental, à povos indígenas, só faria sentido se essa autodeterminação e seus
modos de cuidar e significar seu sofrimento, fossem reconhecidos, definindo assim
uma assistência médico-sanitária outra que não baseada em diagnósticos ocidentais
tomada de forma universal.
– O Documento Orientador de Atenção Psicossocial aos povos indígenas

da Secretaria Especial de Saúde Indígena: a “Missão da Saúde Mental

em contexto indígena” (2019)
Embora tenha sido elaborado em conjunto com trinta e dois (32) dos trinta e
quatro (34) Responsáveis Técnicos de Saúde Mental dos Distritos Sanitários Especiais
Indígenas do Brasil, em cooperação técnica com a Organização Pan-americana de
Saúde (OPAS) e com representantes da Coordenação Geral de Saúde Mental, Álcool
e outras Drogas, dentre outras, o documento orientador de Atenção Psicossocial
aos Povos Indígenas toma como referência a Portaria que estabelece as diretrizes
gerais para a Política de Atenção Integral à Saúde Mental das Populações Indígenas.
Entretanto entende que
(...) a atenção à saúde mental tem sido um campo desafiador para os Distritos
Sanitários Especiais Indígena (DSEI), uma vez que ultrapassa o domínio das
dimensões estritamente biológicas. Por estar envolvida com aspectos relacionais
da experiência humana, inexoravelmente ligados à cultura e ao social, a atenção à
saúde mental exige que os profissionais de saúde tenham que lidar com dimensões
às quais não estão habituados em sua prática. Além disso, a experiência institucio-
nal no desenvolvimento de ações em saúde mental em contexto indígena é recente.
A soma desses fatores torna a atenção psicossocial para as populações indígenas
uma área do serviço de saúde que ainda precisa ser melhor compreendida pelos
profissionais, gestores e usuários (SESAI, 2019, p. 8).
Neste sentido, a SESAI destaca no documento que o conceito de saúde mental

merece ser abordado diante de sua complexidade em contextos culturalmente dife-
rentes. Pressupõe que cada cultura compreenderia o conceito de maneira diferente
e que por isso é difícil chegar a uma definição universal, única. Outros conceitos
têm sido utilizados como o de saúde mental em contexto indígena27, saúde mental
27 O termo “saúde mental em contexto indígena” foi utilizado pela primeira vez por Abdala-Costa (2014) em
uma entrevista dada previamente ao 4º Congresso Brasileiro de Saúde Mental, cujo tema Navegando pelos
rios da Saúde Mental na Amazônia: Diversidades Culturais, saberes e fazeres do Brasil, realizado entre
04 e 07 de setembro de 2014 na cidade de Manaus, Amazonas possibilitou contar com um dia exclusivo
196
indígena28, atenção psicossocial em contexto indígena e bem-viver indígena. A falta

de consenso sobre o uso de um termo único reflete a recusa de uma universaliza-
ção e uma tentativa de dar nome aos diferentes modos de adoecer e sofrer entre as
populações indígenas frente a sua complexidade. Neste sentido entende que a saúde
mental ou atenção psicossocial “(...) se referem a algo mais do que simplesmente a
ausência de sofrimento ou doença, mas sim ao bem-estar ou bem viver individual,
familiar e social/ comunitário” (SESAI, 2019, p. 10). Contextualiza que historica-
mente – e isso é importante sinalar – as ações de saúde mental/atenção psicossocial
organizaram-se com fins de oferecer cuidados a diferentes situações de sofrimento,
de maneira geral, as mesmas da sociedade envolvente, como o uso prejudicial de
álcool, uso de substâncias, situações de violência, uso de medicações psicotrópicas
e o suicídio, mas que na saúde indígena

(...) as diferentes sociedades indígenas têm enfatizado a importância dos deter-
minantes socioculturais relacionados a estes agravos como, por exemplo, a difi-
culdade em se garantir a subsistência econômica das famílias, as barreiras para
a reprodução dos modos de vida próprio das diferentes comunidades (como as
comunidades desejam viver), o preconceito sofrido nas cidades, os conflitos decor-
rentes na interação com as cidades, conflitos familiares, os feitiços, entre outros.
Nestes casos, os usuários indígenas têm relacionado a “saúde mental” com dife-
rentes aspectos da dimensão social e coletiva, não se restringindo à dimensão da
subjetividade individual (Sesai, 2019, p. 10).
De forma geral, a SESAI define a saúde mental em contexto indígena da

seguinte maneira:
Contribuir para a potencialização dos projetos de bem viver das diferentes comu-
nidades, famílias e indivíduos indígenas a partir de ações de promoção da saúde,
sobre o tema da Saúde Mental em Contexto Indígena, favorecendo o envio de diferentes trabalhos, mesas
redondas, rodas de conversa e a participação de jovens indígenas como Dario Kopenawa, filho de Davi
Kopenawa e Kaiulu Yawalapiti, da associação de mulheres indígenas xinguanas Yamurikumã, além de
sabedores indígenas como Higino Tenório Tuyuca (in memorian) e Seu Luiz Laureano Baniwa. O termo
utilizado pelo autor também constituiu o 15º Eixo do Congresso e fora definido pelo mesmo da seguinte
maneira: “O eixo tem como proposta promover um diálogo entre a Saúde Mental e a Saúde Indígena,
abordando questões conceituais como a utilização do termo ‘Saúde Mental Indígena’ e a reflexão sobre
sofrimento psíquico e a Atenção Psicossocial neste contexto. Para além da questão conceitual deseja refletir
sobre a atuação da psicologia no contexto indígena, uso de medicamentos psicotrópicos, possibilidade de
atender a alteridade indígena nos serviços de referência – CAPS, Pontos de Atenção, Hospitais e Hospitais
Psiquiátricos – e problematizar categorias médico-psiquiátricas, tidas como universais, como relativas e
culturais. Destaca-se ainda a relação processo saúde/doença propondo diálogo entre formas diferentes
de atenção à saúde (tradicional x científica) e o trabalho dos profissionais de Saúde Indígena a partir do
Programa de Saúde Mental em diferentes Distritos Sanitários (DSEIs) do país instituído pelo Subsistema
de Atenção à Saúde Indígena (SASISUS)” (Abrasme, 2014). Destaco que uma das Reuniões Técnicas
para a construção do documento orientador de Atenção Psicossocial aos Povos Indígenas ocorreu antes
do 4º Congresso Brasileiro de Saúde Mental contando com a maioria dos Responsáveis Técnicos de
Saúde Mental dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas do Brasil, com o intuito de que estes pudessem
também contribuir e participar das diferentes rodas de conversa e mesas redondas no dia mencionado.
28 Tenho a impressão que o termo aparece pela primeira vez no Projeto VIGISUS II.
prevenção e atenção a agravos relacionados à saúde mental, que compartilhem

responsabilidades e ações com comunidades, profissionais de atenção primária
e redes de apoio locais, incentivem o protagonismo indígena e a mobilização
social, valorizando e respeitando os saberes, modos de organização social, crenças,
economias e as tecnologias próprias de cada comunidade (Sesai, 2019, p. 10-11).
O Documento traz ainda reflexões e orientações sobre o trabalho das Equipes

Multidisciplinares de Saúde Indígena (EMSI) na saúde mental destacando a impor-
tância de reuniões de equipe, estudos de caso, apoio matricial e anexa instrumentos
que possam auxiliar os diferentes instrumentos de agravos de notificação que ainda
não compreendem as especificidades de povos culturalmente diferentes.
A saúde mental e povos indígenas: a contribuição de Frantz

Fanon e a interdição do reconhecimento

Os Escritos Psiquiátricos (FANON, 2020a), de Fanon, publicado em português
em 2020, trazem inúmeras contribuições a partir de sua práxis em relação a atenção a
povos culturalmente diferentes. Embora em sua obra inicial Fanon buscasse contribuir
para a desalienação do negro sua contribuição se estende a todos os povos desuma-
nizados pelo colonialismo já que “as patologias psicopatológicas decorrentes de um
mundo branco produzido como único e verdadeiro acabam por impor transtornos de
outra ordem (...)” (Nogueira, 2020, p. 10) a diferentes grupos étnicos não brancos. Esta
obra inicial a qual me refiro teve como título original Ensaio sobre a desalienação do
negro e constituiu o trabalho de Fanon de conclusão do curso de medicina na área de
Psiquiatria em 1951, quando tinha 26 anos de idade. Não sendo aprovada pela banca
examinadora questionando o caráter subjetivo e ponderando um estudo clínico mais
adequado (Nogueira, 2020), Fanon apresentou uma outra tese em curto tempo intitu-
lada Um caso de doença de Friedreich com delírio de possessão: alterações mentais,
modificações de caráter, distúrbios psíquicos e déficit intelectual na heredodegeneração
espinocerebelar. Seu trabalho inicial reprovado pela banca examinadora foi publicado
posteriormente em 1952 com o título Pele Negra, Máscaras Brancas (Fanon, 2008).
A crítica de Fanon à psicanálise destacando a sociogênese do racismo apresenta
as sociedades africanas e afrodiaspóricas cuja “dinâmica social não é marcada pelos
mesmos códigos judaico-cristãos”. Em algumas sociedades indígenas os contextos
são também matrifocais. Os parênteses não estão somente sobre a doença com fins
de nos ocuparmos sobre o sujeito, mas sobre o próprio sujeito, ainda.
Quando mencionei que a resposta dada pelo indígena nunca é correspondida, leio
Fanon quando diz que a mesma se encontrava “(...) no fato de que o trabalho cognitivo
de atribuição de sentido só pode ser feito em certos contextos de referência, e estes
não são universais, mas culturalmente determinados (...)” (Khalfa, 2020, p. 43). Fanon
se debruça sobre as culturas nativas, ou seja, indígenas, ao estudar as relações entre
o psiquiátrico e o social29. Pretende estudar como as doenças mentais eram concei-
29 Não é o mesmo que faz a Psiquiatria ou a Saúde Mental no Brasil.

198
tualizadas, os “(...) exorcismos dos marabutos, baseados na crença em gênios (djinns

ou, mais propriamente, djnoun, forças que, acredita-se, dominam os doentes mentais),
mas também o impacto da colonização sobre estas culturas” (Khalfa, 2020, p. 45). É
impossível legitimar um sistema estrangeiro, menciona Khalfa ao introduzir Fanon.
Essa proposição muitas vezes é posta de forma reversa. No filme Charlie’s Cou-
ntry, por exemplo, o aborígene australiano “Charlie” – leia-se indígena –, questiona
o médico que o atende quando este diz não saber expressar um nome estrangeiro,
ou seja, seu nome indígena. “Charlie” questiona: “– E agora eu sou estrangeiro?”
(Heer, 2014)30. O estrangeiro-colonizador torna-se “nativo” e o indígena torna-se
“estrangeiro” em seu próprio país.
O psiquiatra, e podemos dizer de modo geral, a saúde mental adotam uma polí-
tica de assimilação, pois, “(...) o autóctone não tem necessidade de ser compreendido
em sua originalidade cultural. (...) A assimilação (...) não implica reciprocidade de
perspectivas. Há toda uma cultura que deve desaparecer em benefício da outra”

(Fanon & Azoulay, 2020, p. 182). Não são as crenças sobre os feitiços que estão
em questão ou as quebras de resguardo, as vozes dos seres e dos espíritos, mas a
alucinação, a psicose, o delírio, uma síndrome do Norte.
A “aberração do espírito” que menciona Fanon diz respeito a separação entre
o biológico, o psicológico e o sociológico. Sabe, Fanon, que “(...) era preciso passar
(...) da existência natural à existência cultural” (Fanon & Azoulay, 2020, p. 183).
Considera, pois, a cultura muçulmana. Tem consciência de suas dificuldades meto-
dológicas. Reconhece seu erro. Conclui que a “rigidez” apresentada pelos muçul-
manos atendidos está relacionada com o conjunto de representações da vida social
muçulmana, onde “o direito, a moral, a ciência e a filosofia” estão imbricados a ela
de tal forma, que em um contexto diferente desse não poderia ser reconhecido de
outra maneira. É o “(...) que explica a rigidez dos enquadramentos sociais” (Fanon
& Azoulay, 2020, p. 184). Em determinadas culturas indígenas o feitiço estrutura
as relações. Em outras, as visões são reconhecidas socialmente, não configurando
uma doença, nem mesmo uma patologia. Os espíritos fazem parte do sistema social
indígena e isso não reflete um primitivismo.
O trabalho inicial de Fanon, reconheceu essa dificuldade metodológica e
possibilitou a compreensão de que o uso da linguagem adquiria outras represen-
tações e sentidos. Não falavam árabe e muitas vezes o intérprete resumia “(...) em
duas palavras aquilo que o paciente contou em detalhe ao longo de dez minutos
(...). Frequentemente ele ‘interpreta’ à sua maneira o pensamento do paciente,
de acordo com alguma fórmula estereotipada” (Fanon & Azoulay, 2020, p. 188).
Além destas dificuldades metodológicas, o autor destaca que atividades como
coral, teatro, jogos não faziam o menor sentido para os muçulmanos. Poderíamos
refletir sobre que sentidos seriam produzidos nos CAPS através de suas atividades
ocupacionais para povos indígenas e povos de recente contato. Não estaríamos
de certa forma reproduzindo um erro nos diferentes serviços de saúde mental?
Fanon destaca, de forma pioneira, que o que está em relação entre saúde mental
e povos indígenas, é que
30 – “Do you mind if i call you Charlie? I have difficulties to pronounce foreing names”. Charlie responde em
seu próprio idioma: “-Agora eu sou um estrangeiro?”
A mera justaposição de textos ou de publicações médicas a respeito da psiquia-

tria dos norte-africanos representa um dos atalhos percorridos pelo racismo com
pretensão científica. Cabe destacar a respeito disso alguns fatos que convidam à
reflexão sobre as práticas psiquiátricas no Magreb: 1) não existe psiquiatria autóc-
tone; 2) a arma essencial da psiquiatria é a psicoterapia, isto é, um diálogo entre
o doente mental e o médico; na Argélia, inúmeros médicos psiquiatras ignoram a
língua; 3) os testes psicológicos utilizados são aqueles normalmente empregados
em território europeu e não levam em conta nada da cultura, da sociologia ou das
condições de vida das massas argelinas (Fanon, 2020, p. 232).
Neste sentido a Escola de Psiquiatria de Argel, essencialmente eugênica tornou

o nativo “(...) um grande débil mental cujas atividades superiores e corticais são
pouco evoluídas, [e] é, acima de tudo, um ser primitivo (...)” (Fanon, 2020, p. 234).
Mireille Fanon comenta que Fanon, ao chegar ao hospital psiquiátrico de Blida na
Argélia em 1953, com os seus 29 anos de idade,
(...) se escandalizou ao descobrir que a escola psiquiátrica da Argélia colonial clas-

sificava os árabes argelinos como “primitivos”, alegando que seu desenvolvimento
cerebral era “atrasado” (...) [e que] os comportamentos patológicos dos nativos
derivavam de causas genéticas e, portanto, são incuráveis (Fanon, 2022, p. 84-85).
O “primitivo de ontem”, e suas derivações, dá lugar ao exótico de hoje.

Para a maori Linda Tuhiwai Smith “o problema é que o esforço constante de gover-
nos, estados, sociedade e instituições para negar a constituição histórica de tais condições
tem levado simultaneamente à negação de nossos apelos por humanidade, de nossa condi-
ção de povos dotados de história” (2018, p. 14). Essa interdição de reconhecimento aponta
para a “(...) negação total da humanidade do colonizado, interditando as possibilidades
substanciais e formais do seu reconhecimento enquanto ser humano” (Faustino, 2021,
p. 24). A dialética, ou seja, essa possibilidade de um sujeito ser reconhecido em sua relação
com a alteridade de forma recíproca não existe entre o homem branco/mulher branca e o
indígena. O primitivo-selvagem, o índio, o bugre31, o gentio, o exótico não é visto como
realmente é. A ideologia, pois, posta como universal define um ideal de humanidade onde
este, o indígena, não faz parte. É sempre um outra-coisa. Por isso seus modos de vida,
suas leis, sua política, sua espiritualidade, seus territórios não são reconhecidos o que
acaba por justificar o genocídio, a escravização, a militarização na atenção humanitária
a indígenas venezuelanos e a evangelização (Abdala-Costa, 2022, no prelo).
O trabalho do psiquiatra Frantz Fanon traz de forma concreta uma análise das
condições de sujeitos provenientes de outras culturas como a muçulmana internados
em Hospitais Psiquiátricos. Para o campo da Saúde Mental e da Reforma Psiquiá-
trica é uma referência invisível por conta de algo muito específico: o racismo. Suas
31 Termo utilizado pelos europeus para designar seu ponto de vista sobre os indígenas a partir de seus
referencias católico-cristãos. Ver Guisard (1999).
200
contribuições com Tosquelles na França o levou reorientar as relações sociais no

hospital e posteriormente contribuiu para o que entendemos como portas abertas.
“Sua presença exigia o próprio engajamento, suscitava o próprio engajamento crítico.
Isso é tudo”, disse Tosquelles (2002, p. 61). Para além disto, de forma pioneira sentiu
e refletiu teoricamente sobre os efeitos do colonialismo na subjetividade de pessoas
não brancas. Construiu a partir de amplo referencial teórico, problematizações sobre
o universal posto pela então pseudociência europeia que servia de base para o mundo
através dos diversos manuais e escolas eugênicas. Pôs o humano em evidência ques-
tionando a ciência da época e sobretudo, buscou em sua reforma psiquiátrica ampliar
seus próprios limites de compreensão. Estudou sobre as culturais locais, considerou-
-as em sua análise e relacionou-as ao poder branco, desconstruindo esta ideologia.
Em Pele Negra, Máscaras Brancas busca desalienar o homem/mulher de si
mesmo, o negro de sua negrura e o branco de sua brancura. Em seus Escritos Psi-

quiátricos, Fanon detalha suas atividades no hospital psiquiátrico e reconhece um
erro metodológico no que se refere a povos culturalmente distintos. Entendeu que
acessar a linguagem, falar uma língua era acessar um mundo, uma cultura (Fanon,
2008, p. 50). Nos indaga sobre que práticas estamos desenvolvendo neste campo
tão complexo e com quem estamos. Seu questionamento sobre a possibilidade de
uma análise estrutural ao colocar entre parênteses os contextos geográficos, histó-
ricos, culturais e sociais abre um portal de diversos questionamentos que podem
contribuir para que a Saúde Mental se transforme, se amplie não somente clinica-
mente, mas que incorpore outras formas de perceber esse outro posto como exótico,
inominável. Marca uma ruptura nos diferentes processos de cuidado e sinaliza que,
por meio desta configuração colonialista, estamos ainda reproduzindo formas de
colonização não permitindo compreender o outro a partir de seu lugar de origem,
suas crenças, sua espiritualidade, seus processos de saúde e doença, seus valores,
sua política, suas próprias leis.
Em se tratando de indígenas, africanos, Árabes ou os povos indígenas como
consideramos no Brasil, põe em discussão uma impossibilidade de atenção em saúde
mental quando não consideramos os povos originários, os nativos que com um modo
de organização social, cultural e político próprios não são correspondentes ao da
sociedade que os envolve. E não precisam ser.
As reinvindicações das Conferências Nacionais de Saúde Indígena clamam por
este reconhecimento e sinalizam essa especificidade. Da mesma forma as Conferên-
cias Nacionais de Saúde Mental tencionam essa complexidade, compreendem a neces-
sidade de considerar a epidemiologia dos povos indígenas a partir deles. Somente
por este viés seria possível considerar uma saúde mental para povos indígenas que
transcenda a Reforma Psiquiátrica em si mesma. As inúmeras pressuposições sobre as
identidades culturais terminam por reforçar a violência colonial ao não compreender
essas especificidades de forma concreta. Diria Fanon “(...) esta facilidade em enqua-
drá-lo, em aprisioná-lo, em primitivizá-lo, que é humilhante” (Fanon, 2008, p. 45).
O brilho do metal reluz hoje como nunca.
Referências
Abdala-Costa, M. P. (2014, abr. 2). Saúde Mental em contexto indígena – Convi-

vendo com as diferenças culturais. Recuperado em 22 set. 2022, de https://encenas
audemental.com/comportamento/entrevista/saude-mental-em-contexto-indigena-
-convivendo-com-as-diferencas-culturais/
Abdala-Costa, M. P. (2017). Paralaxes do contemporâneo: diálogos sobre as pers-

pectivas Waiwai e Mapuche nos Serviços Convencionais de Saúde. Psicol. Am. Lat.,
México, (spe):24-31.
Abdala-Costa, M. P. (2022). Bajanarotu e o pássaro que volta atrás: a escrevivência

como ebó epistemológico. Cadernos ULAPSI.
Abdala-Costa, M. P., Bottinelli, M. M., Rosa, Ó. D., Ríos, J. M., & Bedoya, S. M.
(2021). Derechos fundamentales de los pueblos indígenas en riesgo durante la pande-
mia: reflexiones sobre Brasil, Colombia y Argentina. Cuadernos ULAPSI: Psicología
en el enfrentamiento a la COVID-19, 46-60.
ABRASME. (2014 set. 7). Eixos Temáticos. Anais do 4º Congresso Brasileiro de

Saúde Mental: Navegando pelos rios da Saúde Mental na Amazônia: Diversidades
culturais, saberes e fazeres do Brasil. Recuperado em 22 set. 2022, de https://www.
congresso2014.abrasme.org.br/conteudo/view?ID_CONTEUDO=721.
Amarante, P. (2007). Estratégias e Dimensões do Campo da Saúde Mental e Atenção

Psicossocial. In P. Amarante. Saúde mental e atenção psicossocial. (pp. 61-80). Rio
de Janeiro: Fiocruz.
Barbosa, M. S. (2019). A atualidade de Frantz Fanon: acerca da configuração colo-

nialista. In S. d. Filho & W. S. Nascimento. Intelectuais das Áfricas (pp. 437-461).
Campinas: Pontes.
Bento, C. (2022). O pacto da branquitude. São Paulo: Companhia das Letras.
Brasil (2021, abr. 6). Lei nº 10.216, de 6 de abril de 2001. Brasília: Planalto. Recuperado
em 22 set. 2022, de http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/leis_2001/l10216.htm
Brasil (1990, set. 19). Lei nº 8.080 de 19 de setembro de 1990. Brasília: Presidência
da República. Recuperado em 22 set. 2022, de http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/
leis/l8080.htm
202
Brasil (1999, set. 23). Lei nº 9.836, de 23 de setembro de 1999. Brasília: Presidência
da República. Recuperado em 22 set. 2022, de http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/
leis/l9836.htm#:~:text=%C3%89%20institu%C3%ADdo%20um%20Subsistema%20
de,qual%20funcionar%C3%A1%20em%20perfeita%20integra%C3%A7%C3%A3o
Brasil. Funasa (2007). Anais 4º Conferência Nacional de Saúde Indígena. Rio

Quente: Funasa.
Brasil. Ministério da Saúde (2009). Lei Arouca: a Funasa nos 10 anos de saúde
indígena / Fundação Nacional de Saúde. Brasília-DF: Funasa.
Brasil. Ministério da Saúde (2015). Anais 5ª Conferência Nacional de Saúde Indí-

gena: relatório final. Brasília: Ministério da Saúde.

Césaire, A. (2020). Discurso sobre o colonialismo. São Paulo: Veneta.
Chakma, S. & Jensen, M. (2001). Racism against indigenous peoples. Copenhagen:

IWGIA & AITPN.
Costa-Rosa, A. d. (2013). Introdução geral: reforma, ou além da psiquiatria? In A.

d. Costa-Rosa. Atenção psicossocial além da reforma psiquiátrica: contribuições a
uma clínica crítica dos processos de subjetivação na Saúde Coletiva. (pp. 11-22).
São Paulo: Unesp.
Du Bois, W. (2021). Sobre nossos conflitos espirituais. In W. Du Bois. As almas do

povo negro (pp. 19-31). São Paulo: Veneta.
Fanon, F. (1961). Os condenados da terra. Lisboa: Ulisseia.
Fanon, F. (1968). Os condenados da Terra. Rio de Janeiro: Civilização Brasileira.
Fanon, F. (2008). Pele negra, máscaras brancas. Salvador: Edufba.
Fanon, F. (2012). Sociología de una revolución. Gualeguaychú: Tolemia.
Fanon, F. (2020a). Alienação e liberdade: escritos psiquiátricos. São Paulo: Ubu.
Fanon, F. (2020b). Pele negra, máscaras brancas. São Paulo: Ubu.
Fanon, F. (2020c). Escritos Políticos. Medellín: ennegativo ediciones.
Fanon, F. (2020d). O olho se afoga/Mãos paralelas: Teatro filosófico. Salvador:

Segundo Selo.
Fanon, F. (2021). Carta ao Ministro Residente (1956). In F. Fanon. Por uma revolução
africana: textos políticos (pp. 92-95). Rio de Janeiro: Zahar.
Fanon, F. (2021). Por uma revolução Africana: textos políticos. Rio de Janeiro: Zahar.
Fanon, F. (2022). Frantz Fanon pelos textos da época. Salvador: Segundo Selo.
Fanon, F. & Azoulay, J. (2020). A socioterapia numa ala de muçulmanos: dificulda-

des metodológicas. In F. Fanon. Alienação e Liberdade: escritos psiquiátricos (pp.
171-193). São Paulo: Ubu.
Fanon, M. (2022). Meu pai, este insubmisso. In F. Fanon. Frantz Fanon: pelos textos
da época (pp. 83-87). Salvador: Segundo Selo.
Faustino, D. (2022). Franz Fanon e as encruzilhadas: teoria, política e sujetividade.

São Paulo: Ubu.
Faustino, D. M. (2018). Frantz Fanon: um revolucionário, particularmente negro.

São Paulo: Ciclo Contínuo Editorial.
Faustino, D. M. (2020). A disputa em torno de Frantz Fanon: a teoria e a política

dos fanonismos contemporâneos. São Paulo: Intermeios.
Gabriel, N. L. (2021). A liberdade em Frantz Fanon: a existência aos olhos dos

condenados. Guarapuava: Apolodoro Virtual Edições.
Guisard, L. A. (1999). O bugre, um João-Ninguém: um personagem brasileiro. São

Paulo em Perspectiva [on-line, 13(4): 92-99.
Heer, R. d. (Dir.). (2014). Charlie´s Country [Filme Cinematográfico]. Austrália.
Khalfa, J. (2020). Fanon, psiquiatra revolucionário. In F. Fanon, Alienação e liber-

dade: escritos psiquiátricos. (pp. 21-56). São Paulo: Ubu.
Lippold, W. G. (2021). Frantz Fanon e a Revolução Argelina. São Paulo: Raízes

da América.
Magno, P. C. & Passos, R. G. (2020). Direitos humanos, saúde mental e racismo:

diálogos à luz do pensamento de Frantz Fanon. Rio de Janeiro: Defensoria Pública
do Estado do Rio de Janeiro.
Mbembe, A. (2022). O pensamento metafórico das obras de Frantz Fanon. In F. Fanon.

Frantz Fanon pelos textos da época (pp. 7-24). Salvador: Segundo Selo.
204
Ministério Público Federal (2022, ago. 7). Relatório Figueiredo. 6ª Câmara – Popu-
lações Indígenas e Comunidades Tradicionais. Recuperado em 22 set. 2022, de
http://www.mpf.br/atuacao-tematica/ccr6/dados-da-atuacao/grupos-de-trabalho/
violacao-dos-direitos-dos-povos-indigenas-e-registro-militar/relatorio-figueiredo
Monteiro, J. M. (1994). Negros da terra: Índios e bandeirantes nas origens de São

Paulo. São Paulo: Companhia das Letras.
Nogueira, R. (2020). Fanon: uma filosofia para reexistir. In F. Fanon, Alienação e

liberdade: escritos psiquiátricos (pp. 7-19). São Paulo: Ubu.
Organização das Nações Unidas – ONU (2008, mar.). Declaração das Nações Unidas
sobre os Direitos dos Povos Indígenas. Rio de Janeiro: UNIC. Recuperado em 22

set. 2022, de chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.
acnur.org/fileadmin/Documentos/portugues/BDL/Declaracao_das_Nacoes_Uni-
das_sobre_os_Direitos_dos_Povos_Indigenas.pdf
Organização Panamericana de Saúde – OPAS (2005). Carta de Brasília. Princípios

orientadores para o desenvolvimento da Atenção em Saúde Mental nas Américas.
Recuperado em 22 set. 2022, de http://www.crpsp.org.br/povos/povos/legislacao/
Carta%20de%20Bras%EDlia%20de%202005%20MS_OPAS_OMS.pdf
Ouriques, L. F. (2012). Jurupari ou visagens?: reflexões sobre os descompassos

interpretativos existentes entre os pontos de vista psiquiátrico e indígenas. Revista
Mediações (UEL), 16: 228-248.
Sesai. (2019). Atenção psicossocial aos povos indígenas: tecendo redes para a pro-
moção do bem viver. Recuperado em 22 set. 2022, de http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
publicacoes/Atencao_Psicossocial_Povos_Indigenas.pdf.
Sistema Único de Saúde. Conselho Nacional de Saúde (2002). Relatório Final da

III Conferência Nacional de Saúde Mental. Brasília: Conselho Nacional de Saúde/
Ministério da Saúde.
Sistema Único de Saúde. Conselho Nacional de Saúde (2010). Relatório Final da IV

Conferência Nacional de Saúde Mental – Intersetorial. Brasília: Conselho Nacional
de Saúde/Ministério da Saúde.
Smith, L. T. (2018). Descolonizando metodologias: pesquisa e povos indígenas.

Curitiba: Ed. UFPR.
Souza, N. S. (2021). Tornar-se negro. Rio de Janeiro: Zahar.

Tosquelles, F. (2022). Frantz Fanon à Saint Alban. In F. Fanon. Frantz Fanon pelos
textos da época (pp. 60-68). Salvador: Segundo Selo.
Valente, R. (2017). Os fuzis e as flechas: história de sangue e resistência indígena

na ditadura. São Paulo: Companhia das Letras.
Venturni, E. (2012). Em memória de uma mulher maya. Cadernos Brasileiros de

Saúde Mental, Florianópolis, 4:43-61. ISSN 1984-2147
Envelhecimento, saúde mental e políticas públicas
no Brasil
Maria Cristina Correa Lopes Hoffmann
Introdução: panorama do envelhecimento populacional brasileiro
O
envelhecimento da população brasileira já não é uma novidade. Desde os
anos 1950, os censos demográficos, as estimativas e projeções populacionais
do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) apontam para o
crescimento da população com 60 anos e mais em relação à população de crianças

e adolescentes até 14 anos de idade. É a partir dos anos 1980, no entanto, que se
observam os maiores efeitos da redução das taxas de fecundidade e de natalidade
combinada com a queda nas taxas de mortalidade. Segundo projeções do IBGE, o
Brasil tem mais de 30 milhões de pessoas idosas, o que corresponde a aproximada-
mente 14.6%da população total.
Embora novos estudos possam apresentar os impactos da pandemia do vírus
SARS-COV-2 sobre as taxas de mortalidade de pessoas idosas e sobre a esperança
de vida dos brasileiros, segundo o IBGE, o segmento populacional que mais aumenta
na população brasileira é o de idosos, com taxas de crescimento de mais de 4% ao
ano para a década de 2012 a 2022, representando, no mesmo período1, incremento
médio de mais de 1,0 milhão de pessoas idosas/ano. Em 2019, a esperança de vida
dos brasileiros ao nascer alcançou 76,6anos, significando um incremento de 31,1 anos
para os ambos os sexos, frente à expectativa de vida ao nascer no ano de 1940. Para
os homens, o aumento foi de 30,2 anos e para as mulheres, de 31,8 anos2.
O envelhecimento populacional é um fenômeno global que ocorre de forma e com
velocidades distintas nas diferentes partes do mundo. Enquanto em países como França
e Suécia o processo de envelhecimento demográfico se deu ao longo de mais de um
século e acompanhado do desenvolvimento socioeconômico, em outros países, como
o Brasil, esse processo se dá de forma acelerada, em poucas décadas, e em cenários de
desenvolvimento menos estruturados e de profundas desigualdades sociais e econômicas.
Apesar do aumento da expectativa de vida e o alcance da longevidade serem
considerados vitórias da humanidade, é importante notar que o envelhecimento
da população traz oportunidades e desafios ainda não totalmente compreendidos
para todos os países do mundo. A Organização Mundial da Saúde considera que a
1 IBGE. Transição da Estrutura Etária no Brasil: Oportunidades e Desafios para a sociedade nas próximas
décadas. Borges, G. M., Campos, M. B.; Castro e Silva, L. G.; In Ervati, L. R., Borges, G. M., Jardim, A. P.
(Org.). (2015). Estudos e Análises. Informação Demográfica e Socioeconômica (n. 3). Rio de Janeiro: IBGE.
2 IBGE. Diretoria de Pesquisas. Coordenação de População e Indicadores Sociais. Gerência de Estudos e
Análises da Dinâmica Demográfica. Projeção da população do Brasil e Unidades da Federação por sexo e
idade para o período 2010-2060
208
promoção do envelhecimento ativo3 é uma forma de mitigar o risco de quebra dos

sistemas sociais e de saúde, uma vez que idosos ativos e saudáveis contribuem para
a sociedade e consomem menos recursos (OMS, 1992). No entanto, por outro lado,
a construção de sistemas de proteção social, segurança econômica e de atenção à
saúde que atendam as pessoas mais velhas, mantendo-as em condições dignas de
sobrevivência e saudáveis o suficiente para continuarem produtivas, é o “outro lado
da moeda”, pressionando os sistemas econômicos vigentes e impactando diretamente
na forma como as pessoas envelhecem e nas suas demandas e necessidades.
Em países de média e baixa renda, o processo de envelhecimento é ainda mais
desafiador por se dar, geralmente, em contextos de pobreza, grandes inequidades
sociais e fragilização das políticas econômicas e de seguridade social que possibilitam
o amparo do Estado aos mais vulneráveis.
A revista The Lancet, (2017), aponta a importância das desigualdades sociais

na saúde, mostrando que entre seis fatores de risco convencionais para a mortalidade
prematura a posição socioeconômica mais baixa ocupa a 3ª posição em termos de
risco atribuível para a mortalidade em adultos. Tabagismo e inatividade física ocupam
a 1ª e a 2ª posições.
Segundo o Estudo Longitudinal da Saúde e Bem-Estar dos Idosos Brasileiros
(ELSI-Brasil, 2018), o envelhecimento da população brasileira é um dos mais desi-
guais do mundo, mostrando que os mais pobres e/ou aqueles com menor escolaridade
apresentam os piores indicadores com relação a: prática regular de atividade física,
saúde bucal, funcionalidade (capacidade para executar as atividades básicas da vida
diária), fragilidade, controle adequado da pressão arterial, subutilização de medica-
mentos por motivos financeiros, qualidade da atenção em saúde, capacidade para o
trabalho e função cognitiva.
Ao longo do território nacional, as desigualdades são também marcadas na
expectativa de vida ao nascer. Em 2019, segundo dados do IBGE (2020), a maior
esperança de vida ao nascer foi observada no estado de Santa Catarina, alcançando
79,9 anos em média para ambos os sexos – 3,3 anos acima da média nacional de 76,6
anos. No outro extremo, o estado do Maranhão e o estado do Piauí apresentaram as
menores esperanças de vida ao nascer, com 71,4 e 71,6 anos respectivamente. Isso
significa que uma criança nascida no Maranhão, de acordo com a lei de mortalidade
observada em 2019, esperaria viver em média, aproximadamente 8,5 anos a menos
que uma criança nascida no mesmo ano no estado de Santa Catarina.
As disparidades também acontecem nos mesmos espaços geográficos, como den-
tro do município de São Paulo por exemplo, onde são encontradas grandes diferenças
com relação à média de idade (em anos) com que as pessoas morreram, de acordo
com o local de residência por distritos e bairros da cidade. Em 2021, enquanto no
bairro de Alto de Pinheiros, área nobre da cidade na região oeste da capital paulista,
foi encontrada a maior média de idade ao morrer, de 80,9 anos, no outro extremo,
3 Conceito Envelhecimento Ativo é definido pela OMS como o “processo de optimização de todas as opor-
tunidades para a saúde, participação e segurança, para melhorar a qualidade de vida das pessoas que
envelhecem”. World Health Organization: Envelhecimento ativo: uma política de saúde / World Health Orga-
nization; tradução Suzana Gontijo. – Brasília: Organização Pan-Americana da Saúde, 2005.
na Cidade Tiradentes, bairro periférico de baixa renda da região leste, foi observada
a menor média, de 58,3 anos de idade ao morrer (Mapa da Desigualdade, 2021).
Envelhecimento, saúde e saúde mental das pessoas idosas

O processo de envelhecimento é natural e caracterizado pela perda de reservas
homeostáticas e diminuição das funções dos órgãos, gerando a diminuição da capaci-
dade do organismo de se defender e se recuperar de desequilíbrios e agressões tanto
internas quanto externas (MS, 2018).
No contexto populacional, dizemos que a transição demográfica, com o enve-
lhecimento da população, vem acompanhada por uma transição epidemiológica como
aumento de prevalência de doenças crônicas não transmissíveis (DCNT), como dia-
betes, doença arterial coronariana e doença pulmonar obstrutiva, dentre outras, do
que decorre a crescente demanda por cuidados de longa duração e por serviços
hospitalares e ambulatoriais especializados.
O Brasil apresenta um cenário peculiar de transição epidemiológica, em que
coexistem o crescimento das doenças crônico-degenerativas com a persistência de
doenças infectocontagiosas características de países subdesenvolvidos, além da pre-
sença importante de morbimortalidade provocada por causas externas, representadas
por acidentes de transportes terrestres, violências, suicídio, dentre outros agravos.
No entanto, conforme apontado, é preciso observar que as pessoas não enve-
lhecem da mesma forma, sendo o processo de envelhecimento altamente heterogê-
neo, diverso, variando muito de pessoa para pessoa. Parte dessa diversidade pode
acontecer em função de questões genéticas, mas ocorrem, principalmente, em função
dos ambientes físicos e sociais, aos quais as pessoas estão vinculadas ao longo de
seu percurso de vida. Estas condições podem afetar diretamente a saúde, impondo
barreiras ou apresentando facilitadores que influenciam as capacidades, as oportu-
nidades, as decisões e os comportamentos dos indivíduos. Questões relacionadas a
raça, gênero, condições socioeconômicas, nível educacional, dentre outras, afetam
diretamente o processo de envelhecimento de cada pessoa. Assim, existem muitas
formas de envelhecer e as pessoas idosas são tão múltiplas e diversas o quanto foram
ao longo de suas vidas.
Como consequência deste processo, que também é marcado pelo acesso ou não
a políticas públicas, teremos maiores ou menores oportunidades e garantias de um
envelhecimento saudável e com dignidade.
A Organização Mundial da Saúde (2015) define o envelhecimento saudável
como “o processo de desenvolvimento e manutenção da capacidade funcional que
permite o bem-estar na idade avançada”.
O conceito de capacidade funcional é central para a saúde das pessoas idosas,
sendo o resultado da interação entre os recursos físicos e mentais do próprio indiví-
duo (a capacidade intrínseca da pessoa) e os ambientes físicos e sociais em que este
indivíduo está inserido para a realização de atividades consideradas importantes para
si e para sua sobrevivência.
210
Neste ponto, os conceitos sobre envelhecimento saudável e capacidade fun-

cional, explicitados acima, nos levam a registrar alguns outros conceitos, muito
utilizados no campo da geriatria e da gerontologia, que nos ajudam a identificar as
especificidades do envelhecimento e que impactam nos desfechos dos problemas
apresentados pelas pessoas idosas, incluindo os problemas de saúde mental e do
sofrimento psíquico em geral. Entre estes conceitos destacamos:
Autonomia: Capacidade individual de decidir e comandar ações, estabelecer
e seguir as próprias regras.
Independência: Capacidade de realizar algo com os próprios meios físicos
ou mentais.
Atividades da vida diária (AVD): são tarefas cotidianas desenvolvidas no
ambiente em que vivemos, seja nos domicílios ou fora deles, e são divididas como
Atividades básicas, Instrumentais ou, ainda, Avançadas.

Atividades básicas de vida diária (ABVD): compreendem tarefas de autocui-
dado (higiene, alimentação, eliminações e transferências).
Atividades instrumentais de vida diária (AIVD): são tarefas cotidianas
necessárias para viver de forma independente, tais como ter controle do dinheiro
ou finanças, fazer compras, usar telefone, usar o transporte, sair sozinho, preparar
refeições, realizar tarefas domésticas e manejar medicamentos.
Atividades avançadas de vida diária (AAVD): referem-se às atividades do
cotidiano mais relacionadas ao trabalho, à recreação e à participação social, tais
como fazer e receber visitas; participar de atividades culturais, de recreação e de
lazer; viajar; fazer trabalhos voluntários ou remunerados; participar de atividades
da vida comunitária e cidadã (reuniões, organizações, associações e grupos sociais).
Com isso, temos que o conceito da OMS sobre saúde na velhice não a com-
preende como a ausência de doenças, mas enfatiza o desenvolvimento e a manutenção
de nossa capacidade de sermos autônomos e independentes para realizarmos as ativi-
dades de todos os dias: nossa capacidade de manter a vida familiar, social e comuni-
tária, recreação, de trabalho, de cuidar de nossas finanças, decidirmos o uso de nosso
dinheiro e de onde moraremos e, por fim, a capacidade de cuidarmos de nós mesmos.
A maioria da população idosa é autônoma e independente para a realização das
atividades do seu dia a dia, mesmo diante da presença de doenças crônicas ou outras
condições de saúde. No entanto, algumas pessoas idosas precisam de apoio e adapta-
ções para a realização dessas atividades; e algumas se tornam completamente depen-
dentes de cuidados contínuos, mesmo que não sejam cronologicamente tão idosas.
Dessa forma, não podemos afirmar que existe um padrão ou formato único de
envelhecimento. No Brasil, 30,1% das pessoas com 60 anos ou mais apresentam
limitação funcional, definida pela dificuldade para realizar pelo menos uma entre
dez atividades básicas ou instrumentais da vida diária (Lima-Costa et al., 2017).
Segundo o Ministério da Saúde (2018):
A visão estereotipada da velhice pode levar à discriminação contra indivíduos ou

grupos simplesmente com base em sua idade, condição designada de ‘discrimi-
nação etária’. Um exemplo desse tipo de discriminação é a visão de que todas as
pessoas idosas são dependentes ou representam um fardo para a família, para a

sociedade e para o Estado. Essa é uma visão equivocada, que não corresponde à
realidade. Embora existam pessoas idosas com diferentes graus de dependência de
terceiros para a realização de suas atividades, há uma enorme parcela de indivíduos
dessa população com suas capacidades preservadas e com grande participação na
vida social, comunitária, política e cidadã.
A saúde mental e os aspectos psicossociais são importantíssimos no processo de

envelhecer, impactando fortemente a maneira como as pessoas envelhecem, sua quali-
dade de vida e bem-estar nas idades mais avançadas e nos seus processos de finitude.
Na sociedade capitalista, as pessoas idosas são objeto de estigma, preconceito,
desvalorização e não visibilidade, situações que contribuem para o sofrimento psí-
quico dos idosos. Em muitos casos, ainda que os idosos sejam os mantenedores de
suas famílias, ajudando no sustento dos filhos e netos, é possível identificar a exclusão
e não valorização deles, gerando, inclusive, situações de violências domésticas. Este

fato provoca sofrimento psíquico e reforça a necessidade dos profissionais e serviços
se atentar para os cuidados em saúde mental às pessoas idosas.
Segundo Camarano (2020), no Brasil, um em cada três domicílios apresentam
idosos: em 20,6% a renda dos idosos representa mais que metade da renda domiciliar
e em 18,1% a renda do idoso é a única renda familiar. Além disso, 10% moram na
casa de parentes e, mesmo nessa condição, contribuem para a renda domiciliar. Dos
idosos que contribuem com mais da metade da renda familiar, 3,9% dos homens e
7,5% das mulheres residem com outros parentes.
A pandemia da SARS-COV-2/COVID-19, trouxe luz a questões invisibilizadas
como a solidão, a falta de suporte social e familiar, o preconceito e o estigma em
relação às pessoas idosas. Estas situações, somadas ao isolamento social imposto pela
pandemia, apresentaram um grande potencial para o agravamento dos problemas de
saúde mental da população em geral, e de forma especial dos idosos.
O processo universal e singular do envelhecimento nos obriga a um novo olhar, reco-
nhecendo os direitos à saúde, segurança, bem-estar e dignidade das pessoas mais velhas.
No acompanhamento às pessoas idosas, entender a heterogeneidade e as sin-
gularidades deste grupo é fundamental pois é esta compreensão que possibilitará ao
gestor e ao profissional de saúde conhecerem o conjunto das condições de saúde dos
idosos, de forma integral. Neste sentido, destacamos a importância da realização de
uma avaliação multidimensional, que aqui identificamos como a avaliação que possi-
bilitará identificar aspectos relacionados à condição funcional, clínica e psicossocial
das pessoas em seus contextos de vida.
No que tange à avaliação da dimensão psicossocial, destacamos os aspectos
relacionados à cognição, ao humor, aos comportamentos e à saúde mental de forma
geral, atentando tanto para as diferentes situações que levam ao sofrimento psí-
quico quanto a presença de transtornos mentais. Além disso, a avaliação psicossocial
compreende o entendimento da dinâmica familiar, do suporte familiar e social, de
questões econômicas, culturais, ambientais, étnico-raciais, de gênero que interferem
nas condições de saúde das pessoas idosas.
212
O sofrimento psíquico que muitos idosos vivenciam não deve ser naturalizado
como sendo parte do envelhecer. Quando normalizamos tais vivências, corremos o
risco de não identificar, não investigar aspectos que são fundamentais na sua vida,
e consequentemente deixaremos de ofertar o cuidado necessário. Vale lembrar que
a taxa de mortalidade por suicídio entre pessoas com 70 anos é a mais prevalente
entre todas as faixas etárias, sendo essa razão da ordem de 8,9/100 mil habitantes4.
O sofrimento mental associado à perda da capacidade funcional pode ter forte
impacto na autonomia e independência dos idosos, e tal perda pode levar a outras
doenças e/ou situações que têm como desfecho a ansiedade, a depressão, o suicídio e o
desenvolvimento de transtornos mentais, refletindo na necessidade de cuidados de longa
duração, de cuidadores e até mesmo levar a institucionalização ou internações evitáveis.
Segundo um artigo da revista The Lancet, publicado em julho de 2020, a depres-
são e o isolamento social estão entre os 12 fatores de riscos reconhecidos para demên-

cias. Sendo que as demências têm um alto impacto para as pessoas, suas famílias e
comunidades, demandando cuidados intensivos de longa duração.
O estudo ELSI-Brasil encontrou uma importante correlação entre depressão
e maior ocorrência de quedas entre pessoas idosas, resultando em fraturas, hospi-
talizações e levando a desfechos bastante indesejados como perda da mobilidade,
comprometendo ainda mais a autonomia e independência para a realização das ati-
vidades da vida diária.
Uma outra questão de forte impacto sobre a saúde mental das pessoas idosas
está relacionada às diferentes formas de violências que sofrem, sejam elas as inter-
pessoais (Física, Financeira, Negligência, Abandono, Sexual e Discriminação social)
ou as autoprovocadas (Autoagressão/Automutilação, Autonegligência, Tentativa de
suicídio e Suicídio).
De acordo com a Pesquisa Nacional de Saúde (2019), um em cada dez idosos
relatou algum tipo de abuso sofrido nos últimos 12 meses, sendo a violência psico-
lógica a mais prevalente, em cerca de 10% dos casos. A maior prevalência de relatos
de violência se dá entre as mulheres e em aproximadamente metade dos casos o
agressor foi um familiar da vítima.
Evidências demonstram que a violência tende a aumentar em tempos de crise/
desastres. Rina et al. (2020) demonstraram que a pandemia de SARS-COV-2 trouxe
fortes impactos para as pessoas idosas, apontando que o isolamento social, o enfra-
quecimento de relacionamentos interpessoais, a desorganização da comunidade,
o estresse econômico, a dificuldade de acesso a serviços e cuidados e o estresse
emocional estiveram associados à maior probabilidade de sofrer abusos e violências.
O reconhecimento e a identificação da heterogeneidade e das condições que
afetam as formas do envelhecer trazem a necessidade de organização e oferta de
ações e serviços que tenham como foco o cuidado integral e longitudinal, e não
apenas a cura de doenças, ou seja, é necessário identificarmos, a partir da condição
de saúde apresentada, quais são as ações que contribuirão para a manutenção, pelo
maior tempo possível, da capacidade funcional das pessoas idosas.
4 Fonte: SIM – Brasil, 2011 a 2016.

A partir deste (re)conhecimento, é possível identificar e construir propostas de

ação de promoção da saúde, prevenção de doenças e agravos, atenção, reabilitação,
cuidados prolongados, atenção domiciliar aos cuidados paliativos, que respondam
as reais necessidades dos idosos.
Compreender e valorizar as especificidades do envelhecer permite aos profis-
sionais elaborarem planos de cuidado, a partir da real necessidade dos idosos, de
seus cuidadores e familiares.
Um plano individual, elaborado a partir da consulta aos diferentes sujeitos
envolvidos no cuidado, é uma estratégia importante para o gerenciamento da assis-
tência à saúde da pessoa idosa, propiciando o cuidado compartilhado, incluindo a
integração entre serviços de saúde de diferentes níveis de assistência, e destes com
serviços das redes intersetoriais, existentes no território.
As políticas públicas para o envelhecimento

As políticas públicas para o envelhecimento no Brasil, a despeito do acele-
rado processo de envelhecimento da população e de todos os impactos humanos e
econômicos causados pela condição de dependência de cuidados de longa duração,
com enorme custo social e financeiro para os indivíduos, suas famílias e para a
sociedade como um todo, são quase incipientes ou mesmo ausentes. É espantoso o
quanto estamos atrasados diante da urgência de construir respostas mais adequadas
que garantam a vida das pessoas em idades mais avançadas com condições dignas e
com respeito aos seus direitos humanos e cidadãos.
A concepção ampliada de saúde e envelhecimento que se traduz na definição
da OMS de envelhecimento saudável e toma a capacidade funcional como medida
de bem-estar físico, mental e social, é um desafio não apenas para o setor Saúde iso-
ladamente, mas para o conjunto das políticas públicas. Para sociedades e ambientes
mais amigáveis e favorecedores de trajetórias positivas de envelhecimento, as ações
e as intervenções de saúde e das demais políticas públicas devem ser planejadas,
organizadas e implementadas de modo que possibilitem às pessoas alongarem o
máximo possível a sua independência e autonomia, podendo cuidar de si mesmas e
realizar atividades consideradas importantes para sua sobrevivência.
Este cenário produz demandas que requerem respostas das diferentes políticas
sociais, pois o envelhecimento se dá ao longo do curso de vida e, em sendo um pro-
cesso, influencia e é influenciado pelos determinantes sociais de saúde, em todas as
dimensões de nossas vidas.
Um passo urgente a ser dado é a inclusão da pauta do envelhecimento saudá-
vel como tema prioritário nas agendas técnicas e de planejamento das diferentes
políticas públicas, em todos os níveis de gestão. As políticas de seguridade social
que garantam renda mínima e segurança econômica às pessoas idosas, as políticas
de habitação, mobilidade urbana, acesso a serviços de saúde, promoção da cultura
e do lazer e educação têm importante impacto nos desfechos relativos à saúde das
pessoas idosas são essenciais para a promoção da saúde nas idades mais longevas.
214
A inclusão da saúde da pessoa idosa na agenda política da gestão pública sig-

nifica que esse tema deve ser incorporado no financiamento e nos planejamentos
estratégicos de ações que reconheçam os impactos sociais e econômicos da perda
da capacidade funcional.
Do ponto de vista das agendas técnicas é preciso superar os estigmas relacio-
nados ao envelhecimento e à idade. O senso comum de que sentimentos de tristeza,
demonstrações de declínio cognitivo e incapacidades fazem, necessariamente, parte da
condição de ser pessoa idosa é um grande equívoco, uma vez que mascaram situações
importantes, impedindo que sejam devidamente observadas, identificadas e cuidadas.
A falta da compreensão das especificidades e complexidade da saúde das pes-
soas idosas, com múltiplos fatores que se afetam e contribuem para a fragilização e
vulnerabilização dos indivíduos, invisibiliza as reais condições e os sinais de alerta
para as possibilidades de declínios da capacidade funcional. Essa invisibilidade, por

sua vez, leva à perda de oportunidades de intervenções de prevenção, de promoção
da saúde de tratamentos oportunos, contribuindo para o aceleramento da perda da
autonomia e independência nas idades mais avançadas, acentuando a perda da qua-
lidade de vida a longo prazo e, muitas vezes, contribuindo para mortes prematuras
ou evitáveis entre os que têm 60 ou mais anos.
As mortes e as internações por causas evitáveis são indicadores que revelam o
comprometimento da eficiência e da eficácia do nível primário de atenção e de toda
a rede de atenção à saúde, uma vez que estão relacionadas a doenças passíveis de
prevenção e tratamento e, portanto, intimamente relacionadas às intervenções médicas
e ao controle/redução dos fatores de risco relacionados.
Além disso, ao sistema de saúde, a perspectiva de cuidados de longa duração
traz demandas crescentes por procedimentos de média e alta complexidade, por ser-
viços de reabilitação e de internação. Os sistemas de saúde que utilizam “tecnologias
duras” como insumos principais, tais como os recursos tecnológicos centrados em
procedimentos, exames e medicamentos, focados apenas no cuidado clínico, produ-
zem custos elevados e crescentes.
O desconhecimento dos profissionais de saúde sobre o processo de envelhe-
cimento e a fragmentação do cuidado nas redes de atenção à saúde são fatores que
reduzem a eficácia da assistência prestada, ocasionando a má utilização dos recursos
disponíveis e gerando a sobrecarga dos serviços especializados com procedimentos e
custos desnecessários. Outro efeito importante desses fatores é o risco de iatrogenias,
causadas pelo excesso de medicamentos ou por intervenções biomédicas inadequa-
das, o que pode agravar o quadro de saúde da pessoa idosa, levando a desfechos
muito desfavoráveis.
A participação social e comunitária das pessoas idosas, a valorização de seus
saberes e memórias, o reconhecimento de suas contribuições, o fortalecimento do
sentimento de pertencimento e de suas capacidades intrínsecas são elementos essen-
ciais para um envelhecimento saudável, ainda que na presença de múltiplas doenças
crônicas e agravos. Nesse aspecto, as equipes multiprofissionais de saúde mental
têm uma importante contribuição na oferta da atenção integral à saúde das pessoas
idosas, dada a natureza e vocação do olhar da clínica ampliada, conceito caro no
escopo da atenção psicossocial.
O envelhecimento coloca em xeque os paradigmas da sociedade capitalista,

relacionados à ideia de “utilidade” e “descartabilidade”, desafiando nossa cultura
moderna individualista e apontando a necessidade de respostas comunitárias, coletivas
e solidárias como formas de cuidado às pessoas idosas.
Cabe citar também, que a OMS, em sua 69ª Assembleia Mundial da Saúde,
adotou a Estratégia Global e Plano de Ação em Envelhecimento e Saúde 2016-2020
(Resolução WHA69.3), em que insta seus países membros a adotarem medidas para
a promoção do envelhecimento saudável, com os objetivos estratégicos de: desen-
volver ambientes amigáveis às pessoas idosas; adequar os sistemas de saúde às suas
necessidades; fomentar sistemas sustentáveis e equitativos para oferecerem atenção
domiciliar, comunitária e institucional de longo prazo e a melhorar os sistemas de
avaliação, acompanhamento e investigação sobre envelhecimento e saúde.
Em 2011, a OMS, por meio da resolução WHA64.9, reforça a importância do
desenvolvimento de estruturas sustentáveis de

financiamento da saúde, especialmente
da atenção primária, incluindo ações de prevenção e de atenção, recursos humanos e
sistemas de informação de saúde adequados, a fim de garantir que todos os cidadãos
idosos tenham acesso equitativo aos serviços e cuidados de saúde.
A Estratégia Global relaciona-se diretamente com a Agenda 2030 para o Desen-
volvimento Sustentável, que inclui um conjunto integrado e indivisível de metas
globais para o desenvolvimento sustentável que oferecem a plataforma para lidar com
os desafios e oportunidades do envelhecimento da população e suas consequências
de forma abrangente.
Por fim, a Organização Mundial da Saúde propõe aos seus Estados-Membros
que a Década de 2020-2030 seja denominada como a Década de Envelhecimento
Saudável. Tal proposta coloca os idosos no centro de iniciativas que envolvem gover-
nos, sociedade civil, agências internacionais, profissionais, academia, mídia e o setor
privado, para melhorar a vida das pessoas idosas, suas famílias e as comunidades
em que vivem.
A proposta de esforço internacional considera que o rápido envelhecimento
mundial, em especial nos países em desenvolvimento, impõe que eles se preparem
para responder às novas demandas que se apresentam. Diante deste cenário, que
impacta diferentes áreas da sociedade, como saúde, proteção social, moradia, edu-
cação, demandas por bens e serviços, comunicação, entre outros, a OMS convoca
os estados membros a se organizarem para que as pessoas idosas envelheçam com
mais qualidade de vida.
A proposta da Década do Envelhecimento Saudável é apresentada como forma
de maximizar as oportunidades para alcançar a Agenda 2030, responder o compro-
misso dos Estados-Membros no cumprimento dos direitos humanos, baseado no
Plano de Ação Internacional de Madri sobre o Envelhecimento (2002), na estratégia
global de envelhecimento e saúde (2016-2030) que gerou o Relatório Mundial sobre
Envelhecimento e Saúde (2015). Além destes, o documento apoia a consecução dos
objetivos de outros planos e estratégias endossados pela Assembleia Mundial da
Saúde e pelas Nações Unidas, como o Plano de Ação Global para uma vida saudável
e bem-estar (2019) e o Plano de Ação Global sobre a resposta da saúde pública à
demência 2017-2025.
216
O documento propõe a pactuação de ações em quatro grandes áreas, quais sejam:
a) Mudar a forma como pensamos, sentimos e agimos em relação à idade e

ao idadismo (preconceito com base na idade);
b) Criar cidades e comunidades amigas dos idosos;
c) Fortalecer a atenção primária à saúde para as pessoas idosas e
d) Ofertar serviços às pessoas mais velhas que precisam de cuidados de
longa duração.
Com base em tais áreas de atuação, são propostos indicadores internacionais de

prestação de contas do compromisso dos estados-membros da ONU com a Década
do Envelhecimento Saudável.
A recente experiência vivenciada com a pandemia da covid-19 trouxe luz a

várias questões importantes e sensíveis que afetam a saúde o bem-estar das pessoas
idosas, revelando a invisibilidade dessa parcela da população e destacando uma
série de situações preexistentes que se agravaram nesse contexto de crise sanitária
nacional e mundial.
O estigma e preconceito, a fragilidade e a vulnerabilidade dos mais velhos,
o isolamento social em que muitos vivem, a insuficiência familiar e de cuidados
para responder às necessidades de apoio para a subsistência, o empobrecimento e
a insegurança econômica, os diferentes tipos de violência, a institucionalização em
casas e abrigos para idosos, as mortes prematuras e evitáveis e, por fim, o direito a
um fim de vida digno são questões que estão na ordem do dia das nossas famílias e
comunidades. No contexto da pandemia, essas condições ficaram não apenas mais
explícitas e sensíveis, como reforçaram as mazelas da nossa sociedade ocidental
capitalista com relação ao envelhecimento e às lacunas das políticas públicas no que
se refere ao amparo do Estado brasileiro à sua população mais longeva.
Os idosos fazem parte do grupo de risco para as síndromes respiratórias graves
e outras infecções, sofrendo um impacto ainda maior com a covid-19, já que muitas
vezes apresentam diferentes comorbidades que se complexificam diante de infecções
agudas. As respostas e ofertas de cuidado devem, além das pessoas idosas, acolher
e fortalecer a rede de apoio que as cerca: a família, grupos de amigos, comunidades
e profissionais da saúde.
A pandemia de SARS-COV-2/COVID-19 trouxe um desafio ainda maior aos
governos e à sociedade em geral para o alcance das ações propostas pela OMS,
estabelecidas como metas na definição da Década do Envelhecimento Saudável.
A pandemia nos desafia à resolução dos problemas dela decorrentes e à tomada
de decisões para ações estruturantes e estratégicas de forma mais ágil, reforçando a
importância de reconhecer a necessidade de nos prepararmos para o cuidado longi-
tudinal às pessoas em seus cursos de vida e não apenas para ações pontuais voltadas
à cura de doenças.
Referências
Camarano, A. A. (2020 out.). Os dependentes da renda dos idosos e o coronavírus:
órfãos ou novos pobres? Ciência & Saúde Coletiva, 25(suppl 2):4169-4176.
Dementia prevention, intervention, and care: 2020. (2020, jul. 30). Lancet Com-
mission, 396: 413-446. Recuperado em 30 jul. 2020, de https://doi.org/10.1016/
S0140-6736(20)30367-6
Ibge. Diretoria de Pesquisas. Coordenação de População e Indicadores Sociais. Gerên-

cia de Estudos e Análises da Dinâmica Demográfica (2020). Projeção da população
do Brasil e Unidades da Federação por sexo e idade para o período 2010-2060.
Breve análise da evolução da mortalidade no Brasil. Rio de Janeiro.
Borges, G. M.; Campos, M. B. & Castro e Silva, L. G. (2015). Transição da Estrutura

Etária no Brasil: oportunidades e desafios para a sociedade nas próximas décadas.
In Ervati, L. R., Borges, G. M. & Jardim, A. P. (Org.). Mudança demográfica no
Brasil no início do século XXI – subsídios para as projeções da população. Estudos
e análises. Informação demográfica e socioeconômica. (n. 3). Rio de Janeiro: IBGE.
Lima-Costa, M. F. et al. (2017). Cuidado informal e remunerado aos idosos no Brasil

(Pesquisa Nacional de 3. Saúde, 2013). Revista de Saúde Pública, 51:6s.
UOL (2021). Mapa da Desigualdade. Veja a expectativa média da idade ao morrer

em 20 bairros de São Paulo. Rede Nossa São Paulo. Recuperado em https://noticias.
uol.com.br/cotidiano/ultimas-noticias/2021/10/21/idade-obitos-mapa-sao-paulo.
htm?mpid=copiaecola link
Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Pro-

gramáticas e Estratégicas (2018). Orientações técnicas para a implementação de
linha de cuidado para atenção integral à saúde da pessoa idosa no Sistema Único
de Saúde – SUS. Brasília.
Organização Mundial de Saúde. World Health Organization. (2018). Envelhecimento

ativo: uma política de saúde. Tradução Suzana Gontijo. Brasília: Organização Pan-A-
mericana da Saúde. Rev. Saúde Pública, São Paulo, 52(suppl. 2). Epub: 28-set-2018
Suplemento. Recuperado em https://rsp.fsp.usp.br/tipo-de-artigo/suplemento-elsi-brasil/
Organização Mundial de Saúde (2015). Relatório mundial de envelhecimento e

saúde. Genebra: OMS, 2015. Relatório mundial de envelhecimento e saúde. Gene-
bra: OMS, 2015.
Rina, K. et al. (2020). Impact of Covid-19 pandemic and lockdown on elder abuse.
Journal of Geriatric Care and Research, 7(3):103-107.
Índice remissivo
A
Álcool e outras drogas 17, 18, 19, 20, 26, 27, 28, 33, 34, 59, 66, 68, 71, 74,
85, 88, 90, 91, 98, 106, 108, 138, 151, 156, 166, 169, 170, 175, 177, 178, 189,
190, 193, 195, 225, 227, 228
Ansiedade e depressão 56
Assistência social 19, 23, 28, 40, 55, 78, 131, 133, 155, 169
Associativismo 92, 137, 144, 147, 155
Atenção básica 19, 42, 69, 70, 74, 75, 77, 81, 136, 139, 144, 174, 193, 229
Atenção psicossocial 4, 11, 14, 18, 19, 24, 40, 42, 52, 53, 65, 66, 67, 68, 76,
77, 78, 81, 83, 84, 87, 96, 103, 106, 107, 113, 121, 123, 124, 128, 130, 131,
134, 135, 148, 151, 152, 155, 156, 170, 171, 173, 175, 179, 181, 188, 191,
195, 196, 201, 202, 204, 215, 225, 227
C
Capacidade funcional 209, 210, 212, 213, 214
Comunidades terapêuticas 13, 18, 26, 28, 30, 46, 68, 84, 85, 97
Contrarreforma psiquiátrica 17, 87, 155
Cooperativismo social 138, 139, 147, 148, 151, 155, 157
Crise econômica 23, 24, 25, 56, 84, 85
D
Desabilidades psicossociais 39
Direitos de cidadania 33, 43, 45, 47, 48, 143, 168
Direitos humanos 18, 19, 28, 30, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 47, 48,
90, 100, 104, 105, 113, 114, 118, 119, 133, 146, 152, 170, 171, 172, 173,
203, 213, 215, 226
E
Economia solidária 12, 15, 28, 92, 96, 97, 106, 110, 113, 115, 133, 137, 138,
139, 141, 142, 144, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 154, 155, 156, 157, 225
Entidades médicas 13
Envelhecimento saudável 209, 210, 213, 214, 215, 216
220
G
Garantia de direitos 11, 14, 33, 34, 38, 39, 40, 42, 43, 48, 171, 187
Golpe político 20, 21, 22
I
Igualdade racial 163, 173, 180
Isolamento social 24, 56, 95, 153, 211, 212, 216
L
Luta antimanicomial 19, 33, 48, 85, 86, 88, 100, 110, 111, 112, 117, 126,
143, 144, 145, 146, 147, 148, 154

M
Manicômios 47, 84, 86, 104, 105, 155
Ministério da saúde 15, 19, 20, 28, 38, 40, 50, 53, 54, 56, 60, 61, 65, 66, 68,
74, 81, 85, 87, 90, 98, 107, 113, 117, 118, 135, 138, 139, 140, 147, 155, 156,
157, 163, 165, 166, 167, 169, 173, 174, 178, 180, 181, 186, 192, 193, 194,
202, 204, 210, 217, 225, 226, 228
Movimento sanitário 20, 27, 33, 91, 92
Movimentos sociais 14, 28, 83, 85, 86, 87, 92, 98, 99, 101, 102, 124, 137,
140, 151, 165, 167, 170, 178, 185, 226
P
Pessoas idosas 49, 51, 54, 61, 95, 207, 209, 210, 211, 212, 213, 214, 215, 216
Políticas de Saúde Mental 3, 14, 37, 154, 162, 167, 174, 175, 178, 229
Políticas Públicas 4, 12, 15, 17, 36, 37, 44, 46, 57, 59, 70, 85, 90, 91, 102,
104, 115, 127, 130, 131, 132, 136, 137, 142, 143, 146, 147, 148, 149, 156,
167, 169, 171, 175, 190, 207, 209, 213, 216, 225, 226, 227, 228, 229
Políticas Sociais 19, 23, 28, 55, 84, 85, 95, 97, 101, 102, 103, 112, 155, 170,
213, 225, 226
População Negra 162, 163, 165, 166, 167, 168, 169, 170, 171, 172, 173, 174,
175, 176, 177, 178, 179, 180, 181
Populações indígenas 14, 51, 53, 57, 58, 59, 172, 185, 187, 188, 189, 190,
191, 193, 194, 195, 196, 203
Práticas de saúde 11, 14, 33, 34, 37, 39, 40, 43, 44, 48, 70, 169, 194, 229
Preconceitos 35, 166, 170, 171, 172, 190
Prevenção da Automutilação 52
Problemas de saúde mental 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 41, 44, 137, 151, 172,
210, 211
R
Racismo na saúde 163, 166, 171, 173, 175, 176, 177, 178
Reabilitação psicossocial 24, 41, 77, 139, 148, 151, 154, 156, 227
Recursos humanos 135, 168, 169, 186, 187, 188, 192, 194, 195, 215
Rede de atenção 11, 13, 14, 18, 24, 42, 52, 53, 65, 66, 68, 83, 84, 87, 103,
128, 133, 148, 151, 155, 156, 170, 177, 214
Redes sociais 22, 26, 108, 110
Reforma psiquiátrica 4, 11, 13, 15, 17, 18, 19, 20, 21, 27, 30, 33, 34, 38, 39,
41, 43, 45, 47, 48, 68, 83, 84, 85, 86, 91, 96, 97, 98, 101, 104, 112, 113, 115,
116, 117, 118, 121, 123, 125, 126, 128, 130, 131, 135, 136, 137, 138, 140,
142, 144, 145, 146, 147, 154, 167, 168, 169, 174, 175, 178, 180, 184, 187,
188, 189, 191, 192, 194, 195, 199, 200, 202, 226, 227, 229
Relações sociais 33, 43, 44, 45, 46, 48, 102, 200
S
Saúde coletiva 19, 62, 82, 114, 116, 121, 122, 123, 125, 127, 128, 131, 134,
135, 136, 202, 217, 225, 226, 227, 228, 229
Saúde indígena 185, 186, 187, 191, 192, 193, 194, 195, 196, 197, 200, 202
Saúde mental 3, 4, 11, 12, 13, 14, 15, 17, 18, 19, 20, 21, 24, 26, 27, 28, 30,
31, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 56,
59, 66, 67, 68, 69, 70, 71, 73, 74, 75, 76, 77, 79, 80, 81, 82, 83, 84, 85, 86,
87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 95, 96, 97, 98, 99, 100, 101, 103, 104, 105, 106,
107, 108, 109, 110, 112, 113, 114, 115, 116, 117, 118, 119, 121, 122, 123,
124, 125, 126, 127, 128, 129, 131, 132, 133, 134, 135, 136, 137, 138, 139,
140, 141, 142, 143, 144, 145, 146, 147, 148, 149, 150, 151, 152, 153, 154,
156, 159, 161, 162, 165, 166, 167, 168, 169, 170, 171, 172, 173, 174, 175,
176, 177, 178, 179, 180, 181, 183, 184, 185, 186, 187, 188, 189, 190, 191,
192, 193, 194, 195, 196, 197, 198, 199, 200, 201, 203, 204, 205, 207, 209,
210, 211, 212, 214, 225, 226, 227, 228, 229
Saúde pública 4, 34, 47, 49, 50, 52, 68, 78, 81, 82, 116, 124, 179, 216, 217,
225, 226, 227, 228, 229
Sistema de informação hospitalar 70, 74, 78
Situações de vulnerabilidade 14, 51, 58
222
Sofrimento psíquico 14, 141, 143, 170, 171, 196, 210, 211, 212, 227
Substâncias psicoativas 72, 73, 74, 75, 130, 164, 169
Suicídios 49, 53, 54, 56, 57, 58, 59, 61, 69, 190
SUS 11, 12, 14, 18, 19, 20, 24, 28, 48, 52, 65, 66, 67, 68, 72, 74, 75, 76, 77,
78, 79, 80, 81, 83, 84, 85, 91, 92, 93, 94, 95, 102, 103, 107, 109, 113, 116,
122, 123, 124, 125, 126, 127, 128, 130, 131, 134, 135, 136, 137, 142, 143,
144, 146, 148, 152, 155, 167, 169, 174, 185, 186, 187, 189, 217, 229
T
Taxa de mortalidade 50, 55, 58, 164, 165, 169, 212
Temática racial 12, 161, 173, 174, 175, 176, 177, 178

U
Usuários de drogas 13, 14
V
Vulnerabilidade psicossocial 194, 195
Sobre o Organizador e autores
Organizador
Marcelo Kimati Dias
Médico Psiquiatra, mestre em Ciências Médicas pela Universidade Estadual de Cam-
pinas (2002) e doutor em Ciências Sociais pela Universidade Estadual de Campinas
(2007). Possui experiência em antropologia, saúde mental, saúde coletiva, gestão em
saúde pública e política de álcool e drogas. Atuou como assessor na Coordenação de
Saúde Mental (Ministério da Saúde), Diretor de Saúde Mental e Política de Drogas
em Curitiba. Atualmente atua como professor Saúde Coletiva UFPR, coordena o
Núcleo Interdisciplinar de Estudos Sobre Drogas (NIED) da UFPR. Tesoureiro da
Associação Brasileira de Saúde Mental (ABRASME).
Autores
Possui graduação em Psicologia e mestrado em Psicologia Escolar e do Desenvolvi-
mento Humano, ambos pelo Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo/
USP. Tem especialização em Gestão de Serviços de Saúde, pela Universidade Federal
de São Paulo/UNIFESP. Possui experiência no campo educacional e de gestão de
Políticas Públicas de Saúde, tendo atuado em diferentes Secretarias e Áreas Técni-
cas do Ministério da Saúde, desde 2003. Em especial, atuou no campo da Política
de Saúde Mental, Álcool e Outras Drogas, com atuação no Ministério da Justiça e
em gestão municipal, gerenciando processos de desinstitucionalização psiquiátrica,
organização e coordenação de Serviços Residenciais Terapêuticos, Unidades de Aco-
lhimento e Núcleos de Geração de Trabalho e Renda. É servidora pública federal da
carreira de desenvolvimento de políticas sociais, atualmente, na Escola Nacional de
Administração Pública – ENAP.

Graduada pela Faculdade de Psicologia PUC-SP da Pontifícia Universidade Católica
de São Paulo (1987). Mestra em Ciências pela Escola de Enfermagem da Univer-
sidade de São Paulo. Especialista em Saúde Mental pela Escola de Enfermagem da
Universidade de São Paulo / Ministério da Saúde. Psicóloga concursada da Secretaria
Municipal de Saúde de São Paulo, trabalha no CAPS III do Itaim Bibi. Psicanalista e
atende em consultório particular. Coordena o empreendimento econômico solidário
O Bar Bibitantã. Trabalha no campo dos direitos humanos, clínica psicanalítica,
reabilitação psicossocial como cidadania e economia solidária.
224

Graduada em Enfermagem. Psicodramatista. Mestra em Enfermagem em Saúde
Coletiva, Doutora e Livre Docente pela EEUSP. Cocoordenadora do Grupo de Pes-
quisa Interdisciplinar de Políticas Públicas e Saúde Mental do Instituto de Estudos
Avançados da Universidade de São Paulo. Desenvolve Projeto de Pesquisa no campo
da Economia Solidária. Presidenta da Associação Vida em Ação, gestora do Ponto
Benedito – Economia Solidária e Cultura.
Caroline Ballan
Doutoranda em Saúde Mental e Direitos Humanos pela Universidade de São Paulo.
Enfermeira de formação com experiência clínica na atenção psicossocial no SUS, e
atuação nos seguintes temas: saúde mental, economia solidária, serviços comunitários
de atenção à saúde, soberania alimentar, desenvolvimento sustentável, territórios,

interseccionalidades, políticas públicas e direitos humanos. Integra o Grupo de Pes-
quisa Enfermagem e as Políticas de Saúde Mental (GEnPSM), o Grupo de Estudos
em Álcool e Outras Drogas (GEAD), ambos pela Escola de Enfermagem da USP e
vinculados ao CNPq, e o Grupo de Pesquisa Interdisciplinar em Políticas Públicas
de Saúde Mental (GPIPPSAM) do Instituto de Estudos Avançados IEA-USP. Con-
selheira fiscal da Associação Vida em Ação, organização da sociedade civil gestora
do Ponto Benedito – economia solidária e cultura e Conselheira Gestora do Ponto
de Comércio justo, Economia Solidária e Cultura do Butantã, equipamento público
inovador no SUS, vinculado à RAPS Oeste do município de São Paulo. Compõe a
Comissão Executiva, o Núcleo de Formação e de Mídias Sociais da Rede de Saúde
Mental e Economia Solidária (Movimento Social).

Possui Graduação em Psicologia pela Universidade Federal do Rio de Janeiro –
UFRJ (1996-2002); Especialização em Saúde Mental em nível de Residência pelo
Instituto Municipal de Atenção à Saúde Juliano Moreira – IMAS JM/SMS-RJ (2003-
2005); Mestrado em Saúde Coletiva, área de concentração Política, Planejamento
e Gestão em Saúde, pela Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP (2010-
2012) e Doutorado em Saúde Mental pelo Instituto de Psiquiatria da Universidade
Federal do Rio de Janeiro – IPUB/UFRJ (2014-2018). Trabalhou como Coordenadora
Técnica da Enfermaria Masculina do Hospital Municipal Jurandyr Manfredini/
SMS RJ (2007-2009); Pesquisadora no Instituto de Psiquiatria da UFRJ (2005-
2018); Assessora Técnica de Formação, Ensino e Pesquisa na Superintendência de
Saúde Mental -SSM/SMS-RJ (2014-2016) e Professora Substituta de Magistério
Superior no Instituto de Psicologia da UFRJ (2015-2017). Desde 2018 trabalha
como Consultora Nacional de Saúde Mental, Álcool e outras Drogas no Escritório
da Organização Pan Americana de Saúde/Organização Mundial da Saúde no Brasil
– OPAS/OMS (2018 – atual). Tem experiência na área da Psicologia, Saúde Men-
tal, Atenção Psicossocial, Saúde Pública e Saúde Coletiva, com ênfase em clínica,
pesquisa, ensino e gestão.

Doutoranda em Filosofia pela Faculdade de Filosofia, Letras e Ciências Humanas
da USP. Mestra em Serviços e Políticas Públicas de Saúde Mental pela Faculdade
de Ciências Médicas da Universidade NOVA de Lisboa (2018). Mestra em Ciências
(Saúde Coletiva) pelo programa de pós-graduação do Departamento de Medicina
Preventiva da Faculdade de Medicina da USP (2015). Graduada em Filosofia pela
Faculdade de Filosofia, Letras e Ciências Humanas da USP (2015). Graduada em
Terapia Ocupacional pela Faculdade de Medicina da USP (2009). Assessora técnica
para temas de políticas públicas de saúde mental e desinstitucionalização no grupo
de apoio técnico especializado do MPRJ. Colaboradora e consultora na unidade de
Política, Legislação e Direitos Humanos do Departamento de Saúde Mental e Abuso
de Substâncias da OMS. Membro do Grupo de Pesquisa Interdisciplinar de Políticas
Públicas em Saúde Mental do Instituto de Estudos Avançados da USP. Membro da
diretoria do capítulo brasileiro da WAPR.

Possui graduação em Psicologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (1978),
mestrado em Ciência Política pela Universidade Federal de Minas Gerais (1985), dou-
torado em políticas sociais pela London School of Economics and Political Science
(1992) e pós-doutorado na Anglia Ruskin University, Cambridge, Reino Unido. É
professor associado aposentado da Escola de Serviço Social da Universidade Federal
do Rio de Janeiro. Foi fundador e hoje é coordenador emérito do projeto de pesquisa
e extensão Transversões (Saúde Mental, Desinstitucionalização e Abordagens Psi-
cossociais), e foi pesquisador I-B de produtividade científica do Conselho Nacional
de Pesquisa de 1996 a 2020. Tem longa experiência e tem publicado regularmente
sobre políticas sociais, movimentos sociais e psicologia social, com ênfase particular
no campo da saúde mental, sendo reconhecido como uma das lideranças dos movi-
mentos de reforma psiquiátrica e antimanicomial no país. Vem também pesquisando
e sistematizando a atuação do Serviço Social brasileiro nas áreas das abordagens
psicossociais e em saúde mental. Além disso, tem atuado e desenvolvido projetos
e publicações para o Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Saúde, Conselho
Nacional de Direitos Humanos e Organização Pan-Americana de Saúde.
Professor Adjunto do Departamento de Psicologia e do Programa de Pós-Graduação
em Desenvolvimento Comunitário (PPGDC) da Universidade Estadual do Centro-
-Oeste (UNICENTRO) / Campus Irati-PR. Mestre e Doutor em Psicologia Social e
Institucional pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS. Graduado
em Psicologia pela Universidade Federal de Santa Maria – UFSM. Concluiu a Resi-
dência Integrada em Saúde, Ênfase em Dermatologia Sanitária em Saúde Coletiva pela
Escola de Saúde Pública do Rio Grande do Sul – ESP/RS. Tem experiência na área
de Psicologia Social/Institucional e Psicologia da Saúde, atuando principalmente nos
seguintes temas: saúde mental; saúde coletiva; reforma psiquiátrica; redes de atenção
em saúde; processos de estigmatização e HIV-AIDS, estratégias de descentralização
da atenção em HIV-Aids
226
João Mendes Lima Júnior

Possui graduação em Formação de Psicólogo pela Universidade Federal da Paraíba,
habilitação em clínica psicanalítica (2002) e graduação em Licenciatura em Psicolo-
gia pela Universidade Federal da Paraíba (2000). Especialização em Psicopatologia
Psicanalítica Contemporânea e Mestrado em Letras (interface: Linguística e Psica-
nálise) [2006]. Doutor em Saúde Coletiva ISC/UFBA [2022]. Tem experiência na
área de Psicologia, com ênfase em Intervenção Terapêutica, atuando principalmente
nos seguintes temas: Saúde Mental, psicanálise, psicose, reforma psiquiátrica, clí-
nica da psicose, Álcool e outras drogas e arte. Atualmente é professor Adjunto II da
Universidade Federal do Recôncavo da Bahia e coordenador do Centro Regional de
Referência para Educação Permanente em Políticas sobre Drogas; Coordenador do
Programa Intervenção e Práticas Ativas em álcool e outras drogas – UFRB; Coor-
denador do Grupo de Estudo em Saúde Mental e Reforma Psiquiátrica. Diretor da

Associação Brasileira de Saúde Mental – ABRASME [2018-2022].

Possui mestrado e doutorado em Sociologia pela Universidade Estadual Paulista
Júlio de Mesquita Filho (2002). Pós-Doutorado pela Escola de Enfermagem da USP.
Pesquisador Científico do Instituto Adolfho Lutz, atualmente cedido à Coordenadoria
de Controle de Doenças da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo. Foi coorde-
nador da área técnica saúde da população negra da Secretaria de Estado da Saúde de
São Paulo durante oito anos. Tem desenvolvido estudos sobre impacto do racismo
na saúde, e sobre desigualdades raciais e saúde. Possui experiência na área de Saúde
Coletiva, atuando principalmente nos seguintes temas: populações em situação de
vulnerabilidade, desigualdades raciais e saúde, gênero e raça/etnia. É vice-líder do
Grupo de Pesquisa em Educação, Territórios Negros e Saúde da UFSCar. Integra o
Grupo de Pesquisa Interdisciplinar em Políticas Públicas de Saúde Mental (GPIPP-
SAM) do Instituto de Estudos Avançados da USP (IEA USP).

Professora Livre Docente pelo Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e
Psiquiátrica da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Pós-Doutorado
no Centro de Estudos Sociais da Universidade de Coimbra, em Portugal. Doutora
em Ciências Sociais pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo. Mestra em
Psicologia (Psicologia Social) pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo.
Licenciada e bacharel em Enfermagem pela Faculdade Don Domênico e Ciências
pela Universidade Católica de Santos. Atualmente Professora Visitante do Programa
de Pós-graduação em Enfermagem, Cuidado, Educação e Trabalho em Enfermagem
e Saúde, Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal de Santa Maria, Pro-
fessora Sênior Livre Docente III no Instituto de Estudos Avançados da Universidade
de São Paulo e Professora Aposentada do Departamento de Enfermagem Materno-In-
fantil e Psiquiátrica da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Líder
do Grupo de Estudos em Álcool e Outras Drogas GEAD, CNPq. Membro do Grupo

de Pesquisa Interdisciplinar de Políticas Públicas em Saúde Mental GPIPPSAM/
IEA USP. Membro do Departamento de Enfermagem Psiquiátrica e Saúde Mental,
Associação Brasileira de Enfermagem DEPSM, ABEn. Conselheira Fiscal da Asso-
ciação Mundial para a Reabilitação Psicossocial, Seção Brasileira, WAPR, Brasil.
Conselheira Fiscal da ABRASME.

Psicólogo. Doutorando em Saúde Mental Comunitária pela Universidade Nacional
de Lanús (UNLa, Buenos Aires), Especialista em Saúde Mental e Atenção Psicos-
social pela Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP/FIOCRUZ).
Aperfeiçoamento em Sofrimento Psíquico na Contemporaneidade pela Universidade
Estadual do Ceará (UECE). Psicólogo do Distrito Sanitário Especial Indígena Ara-
guaia (DSEI ARA). Integrante do Grupo de Trabalho Psicologia e Povos Indígenas

da América Latina da União Latinoamericana de Entidades de Psicologia (ULAPSI)
e do Comitê “Saúde Mental e Espiritualidade” do Consórcio Acadêmico Brasileiro de
Saúde Integrativa (CABSIN). Foi Responsável Técnico de Saúde Mental dos Distritos
Sanitários Especiais Indígenas Xingu (2014-2015) e Alto Rio Negro (2011-2014) e
ex-Coordenador Geral do Movimento Integrado de Saúde Mental Comunitária do
Ceará (MISMEC/Projeto 4 Varas). E-mail: matoramu@gmail.com
Maria Cristina Corrêa Lopes Hoffmann

Possui graduação em Psicologia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio
Grande do Sul (1992). Já atuou como Consultora do Ministério da Saúde por meio
da UNESCO e OPAS. Atuou como consultora da Coordenação de Saúde Mental
do Departamento de Ações Programáticas Estratégicas da Secretaria de Atenção
à Saúde do Ministério da Saúde por 11 anos (2001 -2012). Em setembro de 2012
assumiu a Coordenação de Saúde da Pessoa Idosa/DAPES/SAS/MS, onde atuou
como coordenadora até junho de 2019. Mestra (ISC/UFBA) e Especialista (UnB)
em Saúde Coletiva, especialista em Administração e Planejamento para Docentes
pela ULBRA/RS e Especialista em Gestão da Saúde da Pessoa Idosa pela ENSP/
FIOCRUZ. Possui experiência nos seguintes temas: saúde mental, políticas públicas,
álcool e outras drogas, planejamento, elaboração, acompanhamento e avaliação de
programas e projetos, saúde da pessoa idosa e processo de envelhecimento. Além
das experiências citadas, também coordenou e atua como professora no curso de
especialização em saúde mental, e no curso de Saúde do Idoso: Gestão e Assistência
em Gerontologia, vinculado ao Instituto Laboro/DF. Tem experiência como conteu-
dista, revisora e coordenadora de cursos, nas modalidades presenciais e à distância,
no campo da saúde pública, especialmente sobre os temas da gestão de sistemas e
serviços, gestão do cuidado relacionados à saúde da pessoa idosa e saúde mental.
Representou o Ministério da Saúde, enquanto conselheira, no Conselho Nacional
dos Direitos do Idoso de 2012 a 2016 e na Comissão do Ciclo de Vida do Conselho
Nacional de Saúde no período de 2016 a 2019.
228

Professora Adjunta A do Departamento de Psicologia (DEPSI) – Universidade Estadual
do Centro-Oeste (UNICENTRO), Campus Irati-Paraná. Doutora em Psicologia Social e
Institucional – UFRGS. Mestra em Psicologia Social e Institucional pela Universidade
Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS (2010). Concluiu a Residência Multiprofis-
sional em Saúde da Escola de Saúde Pública do Rio Grande do Sul (ESP-RS) – ênfase
em Atenção Básica em Saúde Coletiva (2008) e R3 (terceiro ano da Residência Mul-
tiprofissional em Saúde) – ênfase em Gestão e Formação em Saúde Mental Coletiva
(2009). Possui graduação em Psicologia pela Universidade Franciscana (2005). Atua
nas áreas de: Psicologia Social; Políticas Públicas; Saúde Coletiva; Saúde Mental;
Infância. Coordenadora do Projeto de Extensão vinculado ao Programa Universidade
Sem Fronteiras Núcleo de Estudos e Defesa dos Direitos da Infância e Adolescência –
NEDDIJ. Mãe de uma filha, esteve em licença maternidade no ano de 2017.

Doutorado em Serviço Social pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro,
Brasil. Mestrado em Psicologia Social pelo Instituto Universitário de Lisboa/Iscte –
Portugal. Professora Adjunta do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia
do Rio de Janeiro, Brasil. Coordenadora da ITCP/campus Realengo – IFRJ. Membro
do Fórum Permanente de Centros de Convivência/RJ.
Patricia Villas-Bôas Valero de Morais

Psicóloga e Mestra em psicologia social (Laboratório de Psicologia da Arte) pelo
IPUSP, psicanalista pelo Instituto Sedes Sapientiae, professora da especialização
“Saúde Mental e Reforma Psiquiátrica: clínica e política na transformação das prá-
ticas” do mesmo Sedes, onde integra o coletivo antirracista “Psicanálise na Encru-
zilhada”. Membro da AVA, trabalhadora da saúde mental no SUS por 25 anos,
supervisora clínico-institucional da RAPS e militante do MNLA

Possui graduação em Medicina pela Universidade Federal de Juiz de Fora (1975),
residência e mestrado em Psiquiatria pela Universidade Federal do Rio de Janeiro
(1983), doutorado em Medicina (Medicina Preventiva) pela Universidade de São
Paulo (1992) e pós-doutorado na London School of Hygiene and Tropical Medicine,
da Universidade de Londres (2008). Foi Coordenador Nacional de Saúde Mental,
Álcool & Outras Drogas do Ministério da Saúde de agosto de 2000 a dezembro
de 2010 e presidente da III Conferência Nacional de Saúde Mental (2001) e da IV
Conferência Nacional de Saúde Mental –I ntersetorial (2010). É professor associado
da Universidade Federal do Rio de Janeiro (Faculdade de Medicina e Instituto de
Psiquiatria – IPUB). Tem experiência nas áreas de Saúde Coletiva e Medicina/
Psiquiatria, com ênfase em Saúde Mental, atuando principalmente nos seguintes
temas: políticas públicas de saúde mental; psiquiatria; tendências em saúde mental;
desinstitucionalização; políticas públicas para atenção em álcool & outras drogas;

saúde mental e atenção primária à saúde. É Vice-Presidente regional da Associação
Mundial de Reabilitação Psicossocial – World Association for Psychosocial Reha-
bilitation (WAPR).
Renata Weber
Doutora em Saúde Mental pelo Programa de Pós-Graduação em Psiquiatria e Saúde
Mental - IPUB/UFRJ. Mestra em Antropologia Social, pelo Programa de Pós-Gra-
duação em Antropologia Social do Departamento de Antropologia da Universidade de
Brasília. Graduada em psicologia pela Universidade de Brasília. Temas de interesse:
reforma psiquiátrica, políticas de saúde mental, CAPS, financiamento em saúde, ava-
liação de serviços, saúde coletiva, inimputabilidade, violência e gênero. Experiência
em pesquisa social em saúde. Também é cantora, compositora e artista visual.
Sônia Barros
Graduada em Enfermagem de Saúde Pública pela Universidade Federal da Bahia
(1973), mestrado em Enfermagem Psiquiátrica pela Universidade de São Paulo (1982)
e doutorado em Enfermagem pela Universidade de São Paulo (1996). É Professora
Titular aposentada pelo Departamento de Enfermagem Materno-Infantil e Psiquiátrica
da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo e, atualmente, Professora
Sênior no Instituto de Estudos Avançados da USP. Tem experiência na área de Enfer-
magem, com ênfase em Saúde Mental, atuando principalmente nos seguintes temas
de pesquisa: Políticas de saúde mental, exclusão social de pessoas com doenças
mentais, processo ensino aprendizagem, enfermagem em saúde mental. Coordena
grupo de Pesquisa Enfermagem e Políticas e Práticas de Saúde mental cadastrado
no CNPq. Coordena o Departamento de Enfermagem Psiquiátrica e Saúde Mental
da Associação Brasileira de Enfermagem (DEPSM /ABEn). Conselheira Fiscal da
Associação Brasileira de Saúde Mental e Membro da Diretoria do Capítulo Brasileiro
da Associação Mundial para a Reabilitação Psicossocial, (WAPR, Brasil).
SOBRE O LIVRO
Tiragem: Não comercializada
Formato: 16 x 23 cm
Mancha: 12,3 x 19,3 cm
Tipologia: Times New Roman 10,5/11,5/13/16/18
Arial 8/8,5
Papel: Pólen 80 g (miolo)
Royal Supremo 250 g (capa)

Políticas de Saúde Mental

Enviado por

Dados do documento

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Políticas de Saúde Mental

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

POLÍTICAS

POLÍTICAS DE SAÚDE MENTAL:

Copyright © da Editora CRV Ltda.

DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO (CIP)

Editora CRV - Proibida a impressão e/ou comercialização

1. Saúde pública 2. Saúde mental 3. Pandemia 4. Reforma psiquiátrica 5. Atenção

CDD 616.89 CDU 613.86

ESTA OBRA TAMBÉM SE ENCONTRA DISPONÍVEL EM FORMATO DIGITAL.

Fernando Antônio Gonçalves Alcoforado (IPB)

Esta obra será distribuída gratuitamente, graças ao fato de

Não serei o poeta de um mundo caduco

(Mãos Dadas, Carlos Drummond de Andrade)

A DEFESA E A GARANTIA DE DIREITOS COMO MEDIDA FORTE

SUICÍDIO, PREVENÇÃO E PROMOÇÃO À SAÚDE: agendas nacional

O DESAFIO DA GESTÃO DA INFORMAÇÃO PARA A REDE DE

DESAFIOS, ESTRATÉGIAS E PROJETOS PARA O PROTAGONISMO

ECONOMIA SOLIDÁRIA E O SUS: o eixo VII da RAPS como estratégia

Editora CRV - Proibida a impressão e/ou comercialização

REFLEXÕES SOBRE A POLÍTICA DE SAÚDE MENTAL E A TEMÁTICA

DESCOLONIZANDO A SAÚDE MENTAL: problematizações sobre a

ENVELHECIMENTO, SAÚDE MENTAL E POLÍTICAS PÚBLICAS

ÍNDICE REMISSIVO����������������������������������������������������������������������������������� 219

SOBRE OS AUTORES�������������������������������������������������������������������������������� 223

médicas, criticava sistematicamente a diminuição do número de leitos hospitalares

profunda das políticas de saúde mental, resgatando questões presentes em períodos

Editora CRV - Proibida a impressão e/ou comercialização

mental, apresentando propostas voltadas aos próximos anos. O capítulo subsequente,

Gostaria de agradecer a todos os parceiros e amigos que se dispuseram a doar

Planejar a retomada da reforma psiquiátrica a partir

particularmente para iniciativas como esta. Por exemplo, em 2010, antes da

A relevância desta coletânea depois de seis anos de uma explícita

a gestão federal após o golpe jurídico-midiático que derrubou a presidente Dilma

a) Colocar nos cargos de gestão profissionais associados historicamente a

Editora CRV - Proibida a impressão e/ou comercialização

qualquer discussão prévia com todos os atores do campo da saúde mental

i) Não publicar dados oficiais sobre serviços existentes e sobre os recursos

Portanto, assistimos desde o final de 2015 a um programa deliberado de des-

psicossocial. De outro lado, é fundamental lembrar que, apesar do desfinanciamento

A relevância adicional desta coletânea perante a provável retomada da

Desde o início do ano, as pesquisas sobre as eleições presidenciais de outubro de

Editora CRV - Proibida a impressão e/ou comercialização

psiquiátrica a unha... ou com o corpo”. Em minha avaliação, essa visão voluntarista,

Esboço de tendências e alguns cenários possíveis a partir de 2022,

Embora textos de análise de conjuntura sejam sempre datados e limitados,

a) Tentativas de golpe político durante ou logo após o processo eleitoral de 2022:

• um atentado do tipo terrorista provocado pelas próprias milícias bolsona-

• o uso de um eventual processo de desabastecimento de diesel, gerado pela

Editora CRV - Proibida a impressão e/ou comercialização

As consequências de um destes eventuais golpes são imprevisíveis, e podem

b) Os limites políticos de um governo de coalizão e frente ampla como está se

Em conjuntura política de ameaça neofascista ou de ruptura autoritária já ins-

c) As limitações colocadas pela conjuntura de crise econômica em várias esferas:

d) A enorme dívida social, sanitária e ambiental a ser resgatada pelo novo

Os principais indicadores econômicos citados acima já apontam para um quadro de

de trabalho, baixos rendimentos, endividamento e inadimplência das famílias, em um

Editora CRV - Proibida a impressão e/ou comercialização

1 Recuperado em 21 ago. de 2022, de https://www.cfn.org.br/index.php/noticias/pesquisa-revela-que-a-

de investimento crescente para a transição energética e tecnológica para uma

e) A chamada “onda rosa” de governos de centro-esquerda em grande parte

Se tivermos a confirmação da vitória de Lula em outubro, 5 dos 6 países com

quadro cria novas oportunidades de integração diplomática, política e econômica no

f) A tendência de manutenção do forte poder hoje concentrado no Congresso Fede-

Hoje, os deputados federais e senadores concentram um enorme poder em

g) A hegemonia bolsonarista nas redes sociais, dada as muitas dificuldades de

ÍNDICE REMISSIVO�� 219

SOBRE OS AUTORES�� 223