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Estudos Caso Controle1
Estudos Caso Controle1
Seccionais Longitudinais:
Coorte Caso-Controle
ESTUDOS CASO-CONTROLE
CARACTERSTICAS: Avalia relao causa-efeito Observacional Retrospectivo Esquema de seleo incompleto
DIREO do ESTUDO
Tempo
Exposio ? ? Desfecho Sim No
APLICAES
Para provar relao causa-efeito (temporalidade) Avaliao de etiologia das doenas Identificao de fatores prognsticos Avaliao de impacto de intervenes teraputicas
ou diagnsticas
TEMPO de EXPOSIO
Considerar tempos:
Perodo pr-exposio Incio da exposio Perodo de induo Perodo de risco Doena ou censura Perodo de latncia Diagnstico
pelo fato de terem ou no o agravo (desfecho) de interesse Os casos deveriam ser os mesmos obtidos num estudo de coorte (ou uma amostra representativa destes) Os controles deveriam ser indivduos que, se adoecessem, seriam selecionados para o grupo de casos (ou teriam as mesmas chances de serem selecionados para a amostra de casos)
Estudos Caso-Controle
Casos
Controles
A forma de seleo dos casos e, principalmente, dos controles so questes essenciais para a validade dos estudos casocontrole
O nmero de expostos e no-expostos na populao-fonte, geralmente, no conhecido, impedindo o clculo direto das incidncias do desfecho nesses grupos (denominador ignorado)
A comparao das chances de exposio entre casos e controles a forma de avaliar a associao entre exposio e o desfecho
A
associao
EXPOSIO (FUMO) FUMOU NUNCA FUMOU TOTAL a/a+c c/a+c b/b+d d/b+d
OR =
ANLISE
Expostos (200)
Casos N=500
No-expostos (300)
Expostos (100)
Controles N=500
No-expostos (400)
ANLISE
Expostos (200)
Casos N=500
No-expostos (300)
Chance de exposio:
200/300 =0,67
Razo de chances: 0,67/0,25= 2,68
Expostos (100)
Controles N=500
No-expostos (400)
Chance de exposio:
100/400 =0,25
que afeta crianas, geralmente aps uma infeco viral Exposio: cido acetil-saliclico
Criana que no apresentou Sd. Reye, mas que tenha histria de varicela ou doena respiratria ou gastrointestinal nas 3 semanas antes da seleo para o estudo.
casos
Crianas localizadas por discagem
telefnica aleatria
Controles
Amostra probabilstica da populao geral numa comunidade Amostra de pacientes em todos os hospitais da rea que no tm a doena em estudo Amostra de pacientes do mesmo hospital dos casos que no tm a doena em estudo Amostra de indivduos residentes na vizinhana dos casos Esposas(os) ou irms(os) dos casos Colegas de escola ou trabalho dos casos Amostra de indivduos em acompanhamento numa coorte
Controles devem ser selecionados da mesma populao que origina os casos populao fonte ou base do estudo.
Vantagens e desvantagens
A populao fonte definida pelo critrio de elegibilidade para os casos entrarem no estudo. Caso-controle de base populacional
Casos: Todos os casos de cncer diagnosticados num determinado perodo numa cidade Controles: Amostra aleatria da populao da cidade
Populao-fonte constituda por todas as pessoas que, caso tivessem a doena, seriam atendidas na clnica e diagnosticadas como casos.
Tipos de Controle
Controles populacionais
Tipos de Controle
Controles selecionados aleatria
por
discagem
telefnica
Aproximao da amostra populacional, porm com muitas restries Probabilidade de ser selecionado depende do nmero de telefones na casa, do tempo que a pessoa passa em casa, do nmero de pessoas vivendo na mesma casa.
Tipos de Controle
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 1 Trim 2 Trim 3 Trim 4 Trim Leste Oeste Norte
Tipos de Controle
Quando casos so identificados no hospital, a populao fonte no facilmente identificvel. Deve levar em considerao os padres de referncia para o hospital Controles admitidos aos mesmos hospitais por outras causas podem constituir uma amostra (no aleatria) da populao fonte
Tipos de Controle
O principal problema com uma amostra no aleatria de controles a possibilidade de que sua seleo no seja independente da exposio na populao fonte. A probabilidade de ser internado por
outra doena pode estar relacionada ao fato de ser exposto (p.ex.: alcoolismo)
Tipos de Controle
Pacientes
internados devido a doenas que possam ter relao com a exposio em estudo devem ser inelegveis para controles prvia de doenas que possam ter relao com a exposio em estudo no implicam em excluso
Histria
Tipos de Controle
Tipos de Controle
Tipos de Controle
Controles amigos
O fato de ser indicado como amigo por um controle pode ter relao com a exposio de interesse. Ex.:
consumo
de
Tipos de Controle
Controles amigos
tinham menos amigos, mais problemas de aprendizado e gostavam menos da escola do que os controles. Controles indicados pelos pais dos casos.
Vis de Seleo
Resulta da escolha de um grupo controle que no representativo da populao de referncia (de onde surgem os casos) A possibilidade de vis de seleo sempre existe em estudos caso-controle em que a populao de referncia no pode ser bem definida e delimitada.
Vis de Seleo
Em algumas situaes possvel avaliar em
que medida os resultados encontrados poderiam ser causados por um vis de seleo
Fora da associao e gradiente dose-resposta
para comparao
Vis de Seleo
Doll
& Hill (1952) compararam a exposio ao fumo de seu grupo controle com uma amostra da populao geral (inqurito).
Tabela. Comparao entre hbitos de fumar de pacientes masculinos sem cncer de pulmo (grupo controle) e aqueles entrevistados no inqurito social: Londres, 1951.
Populao
Porcentagem fumando mdia diria de cigarros de 1-4 4,2 7,0 5-14 43,3 44,2 15-24 32,1 28,1 25+ 13,4 8,5
Pacientes com doenas que no cncer de pulmo Amostra da populao geral (inqurito social)
1390 199
Vis de Informao
das nos
Geram erros de classificao dos indivduos quanto presena da exposio e/ou do desfecho
categorias de exposio)
Diferenciais Podem aumentar ou reduzir o OR. Geralmente resultam do fato de que paciente e
presena da doena
Utilizao de fontes de informao
independentes
(registros) Utilizao de controles com potencial semelhante de rememorao da exposio Utilizao de marcadores objetivos de exposio ou suscetibilidade (Ex.: cor dos olhos e cabelo em vez de facilidade de bronzeamento em estudo sobre cncer de pele)
populao adequado
fonte
grupo
controle
precedeu a doena
de vieses
No
incidncia (exceto
do em
na
drogas
estudar simultaneamente vrios fatores de risco para uma doena de forma eficiente um estudo de coorte, inclusive a incidncia da doena, quando so conduzidos no interior de uma coorte conhecida (caso-controle aninhado e caso-coorte)
Todos
(ou uma amostra representativa) os indivduos que apresentam a doena durante o perodo de acompanhamento
controles so selecionados entre indivduos sob risco no incio acompanhamento (coorte inicial)
os do
controles so selecionados entre os indivduos sob risco no momento em que cada caso ocorre
Controles
Caso-coorte (case-cohort)
Os controles so selecionados entre indivduos sob risco no incio acompanhamento (coorte inicial)
os do
Indivduos so elegveis para serem controles ainda que posteriormente venham a se tornar casos. Neste desenho possvel determinar a prevalncia do fator de risco na base do estudo, permitindo a estimao do risco atribuvel na populao
Controles Estudo caso-controle em que os controles so selecionados a cada ocorrncia de um caso: estudo casocontrole aninhado (nested)
Adaptado de Szklo & Nieto, 2000.
A seleo de controles entre os indivduos sob risco no momento em que cada caso ocorre chamada de amostragem por densidade de incidncia.
A idia permitir uma comparao dos casos com um subconjunto da coorte sob risco no momento da sua ocorrncia
Por esta estratgia, casos que ocorrem no final do acompanhamento so elegveis como controles de casos que ocorrem mais cedo. equivalente a parear casos e controles pelo tempo de seguimento.
Em
ambos desenhos, casos podem ser includos no universo amostral para seleo de controles. Nesta situao, pode-se demonstrar que a razo de chances da exposio ou odds ratio uma estimativa no viesada da razo de risco.
Vrias
doenas diferentes podem ser analisadas constituindo-se diferentes grupos de casos na mesma coorte
eficincia de estudos de coorte eliminando o problema do vis de seleo dos estudos caso-controle tradicionais
Casos a c a+c
Controles b d b+d
Total ? ? ?
Sejam E a coorte exposta e NE a coorte no exposta, e f a frao da coorte que constitui o grupo controle, sendo a seleo independente da exposio (amostra probabilstica), a o total de casos expostos e c o total de casos no expostos, temos: OR = a/c b/d a/(f*E) c/(f*NE) = a/b c/d a/E c/NE = a/(f*E) c/(f*NE) RR