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ARTIGO ORIGINAL
Trauma Perineal Grave em Terciário do Sudeste Brasileiro
Hospital: um estudo de coorte retrospectivo
Marina Augusto Nóbrega, MD, Gláucia Miranda Varella Pereira, PT, MSc,
Luiz Gustavo Oliveira Brito, MD, PhD, Adriana Gomes Luz, MD, PhD, and Giuliane Jesus Lajos, MD, PhD
Objetivo: Este estudo teve como objetivo investigar a prevalência de trauma
perineal grave (lesão do esfíncter obstétrico e anal [OASIS]) em uma unidade
terciária de gravidez de alto risco e os fatores associados.
Métodos: Foi realizada uma revisão retrospectiva de prontuários eletrônicos
de lacerações perineais no período de abril de 2017 a fevereiro de 2019. A
lesão obstétrica e do esfíncter anal foi diagnosticada por toque retal. O
desfecho primário foi a prevalência de OASIS (ruptura perineal de terceiro e
quarto graus). As variáveis independentes foram características maternas,
intraparto e neonatais. Análises univariadas e multivariadas com modelos de
regressão logística foram realizadas. Valor de PA inferior a 0,05 foi considerado
significativo.
Resultados: A prevalência de OASIS (laceração de terceiro/quarto grau) foi
de 1,51% (43/2846) em nossa população. Nossa população era
majoritariamente branca (66,3%) e primípara (52,1%). Em comparação, a
prevalência de laceração de primeiro/segundo grau foi de 43% (1223/2846).
Episiot omia seletiva ocorreu em 18,73% (517/2.761) dos pacientes e não foi
associada à OASIS (P = 0,211). Idade materna avançada (P = 0,196), maior
número de exames vaginais (P = 0,169), apresentação fetal (P = 0,533) e
duração do segundo estágio (P = 0,757) não foram associados à OASIS. A
análise univariada descobriu que o parto com fórceps (odds ratio [OR], 3,68
[1,74–7,79]; P = 0,001), macrossomia neonatal (OR, 3,42 [1,02–11,43]; P =
0,045) e maior perímetro cefálico (OR , 1,15 [1,02–1,32]; P = 0,026) foram
fatores de risco para OASIS, enquanto maior gravidade reduziu o risco (OR,
0,61 [0,42–0,91] para OASIS. No entanto, após análise multivariada, apenas
o perímetro cefálico (OR, 1,86 [ 1,10–3,14]; P = 0,020) permaneceu como
fator de risco.
Conclusões: Maior perímetro cefálico neonatal aumentou em 86% o risco de
trauma perineal grave nesta coorte de mulheres.
Palavras-chave: trauma perineal, OASIS, estudo transversal,
perímetro cefálico
(Feminine Pelvic Med Reconstr Surg 2020;00: 00–00)
A lesão
79%perineal é uma após
das mulheres complicação comum que
o parto vaginal.1 afeta as
Embora 53% a
lacerações
perineais de primeiro e segundo graus afetem a maioria das pacientes
durante o parto, lesões graves (ou chamadas de terceiro e quarto
graus) estão associadas a morbidades de longo prazo, como
incontinência anal, dispareunia , dor perineal e fístula retovaginal.2,3
O grau de laceração perineal foi definido pelo Royal College of
Obstetricians and Gynecologists.4 Estudos recentes relataram um
aumento crescente de novos casos de lesão obstétrica e do
esfíncter anal (OASIS) nos últimos anos.5,6 Um estudo na Inglaterra
revisou os casos de OASIS de 2000 a 2012 e relatou um aumento na
incidência de 1,8% para 5,9%, respectivamente.7 Não está claro se a
OASIS ocorre com mais frequência ou se
Do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia, Faculdade de Ciências Médicas,
Universidade Estadual de Campinas, Campinas (SP) Brasil.
Correspondence: Luiz Gustavo Oliveira Brito, MD, PhD. E-mail:
lgobrito@gmail.com.
Os autores declararam não haver conflito de interesses.
Copyright © 2020 Wolters Kluwer Health, Inc. Todos os direitos reservados.
DOI: 10.1097/SPV.00000000000000910
Medicina Pélvica Feminina e Cirurgia Reconstrutiva • Volume 00, Número 00, Mês 2020
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ficaram melhores em detectá-lo. Um estudo revelou que, com o uso
de ultrassonografia endoanal ou ultrassonografia translabial
quadridimensional, a OASIS foi diagnosticada 3 a 5 vezes mais do
que apenas com o exame clínico.3,8–11 No Brasil, um país com altas
taxas de cesariana, estudos que abordar esta questão são
escassos; estudos anteriores não encontraram taxas mais altas de
OASIS (uma delas em uma maternidade de baixo risco e a outra em
uma unidade de gravidez de alto risco), mas isso pode ser
subnotificado e mais estudos são necessários.12,13 Semelhante a
outros países, é é importante acompanhar esses números para ver
se há um crescimento dessa incidência. Portanto, buscamos avaliar a
incidência de trauma perineal grave e seus fatores associados em
uma maternidade terciária de uma cidade do sudeste do Brasil.
MATERIAIS E MÉTODOS
Este é um estudo de coorte retrospectivo incluindo 2.846
partos (em partos únicos, vaginais) durante o período de abril de
2017 a fevereiro de 2019 em uma maternidade terciária em uma
cidade no sudeste do Brasil. O conselho de ética institucional do
Hospital da Mulher da Universidade Estadual de Campinas aprovou
este estudo (CAAE 88954218.2.0000.5404; 6 de junho de 2018).
Foram excluídas da amostra mulheres com gestação gemelar e
submetidas a parto cesáreo. Os dados foram recuperados do banco
de dados da maternidade por meio do prontuário eletrônico, e os
dados que não foram encontrados no banco de dados eletrônico
foram posteriormente conferidos em prontuários impressos. A
planilha do banco de dados da maternidade foi transformada em
planilha Excel e, posteriormente, foi realizada dupla limpeza para
eliminar erros de digitação e verificar a presença de outliers.
Todos os médicos que realizaram a análise do trauma perineal
grave foram previamente treinados durante a residência médica de
acordo com as diretrizes do Royal College of Obstetricians and
Gynecologists. chefe da obstetrícia) e em caso de trauma perineal
grave, o segundo obstetra verificava o resultado da análise da lesão
perineal para certificar a gravidade da lesão. Nossa instituição tem
como protocolo a realização de exame retal durante todo parto.
Os desfechos primários foram trauma perineal grave (terceiro e
quarto graus; sim/não) classificado pelo Royal College of Obstetricians
and Gynecologists4 e o uso de episiotomia mediolateral seletiva (sim/
não). Os desfechos secundários foram maternos (idade, raça, estado
civil, gravidez, paridade, idade gestacional durante o trabalho de parto,
índice de líquido amniótico), intraparto (trabalho de parto induzido ou
espontâneo, parto instrumental [fórceps], número de exames vaginais
durante o trabalho de parto, apresentação fetal, duração do segundo
estágio) e neonatais (peso ao nascer, primeiro e quinto minutos de
Apgar, perímetro cefálico).
Análise Estatística Todos
os dados foram analisados usando o software Intercooled Stata
versão 13.0 (StataCorp, LLC, College Station, Texas).
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Nóbrega et al Medicina Pélvica Feminina e Cirurgia Reconstrutiva • Volume 00, Número 00, Mês 2020
As variáveis contínuas foram comparadas por meio do teste t de Student.
Variáveis categóricas foram comparadas usando o teste ÿ2 ou Fisher. Foram
realizadas análises univariadas e multivariadas com modelos de regressão
logística. Variáveis com valor de P inferior a 0,10 foram adicionadas na
análise final. Odds ratio (OR) com intervalos de confiança de 95% (ICs)
foram construídos. Apenas os resultados cujo valor de P foi inferior a 0,05
foram considerados significativos. Variáveis que apresentaram menos de
50% dos dados preenchidos em prontuários não foram incluídas. Em geral,
as variáveis cujo percentual de dados perdidos foi superior a 30% não foram
incluídas na análise multivariada. Nenhum método de imputação foi aplicado
às variáveis com dados perdidos.
RESULTADOS
Foram incluídas 2.846 mulheres em nosso estudo, 1,5% das quais
tiveram laceração de terceiro/quarto grau (43/2846) e 43% tiveram laceração
de primeiro/segundo grau (1223/2846). A episiotomia seletiva ocorreu em
18,73% (517/2.761) dos pacientes e não foi associada à OASIS (P = 0,211).
As variáveis sociodemográficas, obstétricas, neonatais e de risco para
OASIS são apresentadas na Tabela 1. A média de idade materna foi de 26,5
anos e 52% das mulheres eram primíparas. A episiotomia seletiva ocorreu
em 18,7% dos partos (517/2761). Episiotomia seletiva não foi associada com
OASIS (P = 0,211). A duração média do segundo estágio do trabalho de
parto foi “maior” no grupo OASIS (56 minutos) do que no grupo não OASIS
(40 minutos; P = 0,059). Seguindo a mesma tendência, o perímetro cefálico
médio em centímetros foi maior em algumas mulheres com OASIS (34,18
cm) do que naquelas sem (33,53 cm).
Primiparidade (P = 0,044), parto instrumental (P = 0,001), aumento do
peso ao nascer (P = 0,007), macrossomia (P = 0,033) e maior perímetro
cefálico (P = 0,045) foram associados à OASIS. Por outro lado, idade materna
(<35 anos; P = 0,051), maior número de exames vaginais (P = 0,868), idade
gestacional (P = 0,196), duração do segundo estágio (P = 0,059) e uso de
ocitocina intraparto (P = 0,303) não foram associados com OA SIS. Variáveis
neonatais incluindo peso ao nascer (P = 0,007) e perímetro cefálico (P =
0,045) foram associadas com OASIS neste estudo.
As análises univariadas e multivariadas para variáveis obstétricas e
neonatais associadas à OASIS são mostradas na Tabela 2. A análise
univariada descobriu que parto com fórceps (OR, 3,68 [1,74–7,79]; P =
0,001), macrossomia fetal (OR, 3,42 [1,02 –11,43]; P = 0,045), peso ao
nascer (OR, 1,00 [1,00–1,01]; P = 0,005) e perímetro cefálico maior (OR,
1,15 [1,02–1,32]; P = 0,026) foram fatores de risco para OASIS. No entanto,
após ajuste para idade, fórceps, idade gestacional (37–40, 40+ semanas),
episiotomia, duração do segundo estágio, peso ao nascer, perímetro cefálico,
macrossomia neonatal, nuliparidade, ocitocina, sexo neonatal e Apgar
primeiro e quintos minutos, apenas o perímetro cefálico (OR, 1,86 [1,10–
3,14]; P = 0,020) permaneceu como fator de risco.
DISCUSSÃO
O presente estudo mostra a baixa incidência de OASIS em nossa
maternidade terciária no Brasil de abril de 2017 a fevereiro de 2019. Essa
incidência de OASIS foi de 1,5% e os fatores de risco associados à OASIS
incluíram primiparidade, uso de fórceps, macrossomia fetal e correlação
linear positiva com o aumento do peso do recém-nascido e da circunferência
da cabeça.
Quando comparada com outros países, nossa incidência foi baixa.
Os Estados Unidos relataram uma incidência de 6% a 11%,14–16 e o Reino
Unido relatou uma incidência de 2,9%.4,17 Nossa menor incidência de
OASIS pode ser atribuída à nossa população única, nossa tendência ao
parto cesáreo, diagnósticos excessivos em outro
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países, ou nossas técnicas modificadas para administrar o trabalho. Outros
países podem contar com técnicas de imagem para diagnosticar OASIS, o
que não fizemos.
Em uma meta-análise atualizada de 43 artigos, os autores elucidaram
que o risco de trauma perineal pode ser aumentado por vários fatores
intraparto.18 Além disso, um estudo recente de mais de 75.000 partos
vaginais relatou a importância de identificar os fatores de risco conhecidos
para OASIS e a implementação de medidas preventivas precisas para reduzir
sua incidência. Nossa instituição adotou o método “hands on versus hands
off” no períneo, e a maioria dos obstetras realizou exameparto.
retal A
durante
experiência
o
dos autores mostrou uma diminuição significativa da OASIS após a adoção
de medidas preventivas para fatores de risco modificáveis.19 Os fatores de
risco associados à OASIS, neste estudo, foram primiparidade, fórceps, peso
elevado ao nascer e perímetro cefálico maior. A primiparidade parece ser um
fator de risco bem conhecido para trauma perineal grave, aumentando
o risco de OASIS para 3 vezes17,20 e 10 vezes em estudos anteriores.21–
23 Além disso, no estudo de D'Souza et al ,14 mais de 77% de todos os
casos de trauma perineal grave ocorreram em mulheres primíparas.
Maior peso ao nascer, duração do segundo estágio e maior perímetro
cefálico aumentaram o risco de OASIS em nosso estudo em 1, 1,01 e 1,15
vezes, respectivamente. Estudos anteriores relataram que a circunferência
da cabeça fetal aumentou em centímetros, assim como o risco de OASIS.24,25
Nosso estudo descobriu que o fórceps e a macrossomia aumentaram
independentemente o risco de OASIS em 3 vezes. Estudos anteriores
identificaram macrossomia e peso ao nascer como preditores de
OASIS.7,14,26–28 O uso de fórceps foi considerado um dos principais
fatores de risco para trauma perineal grave, com um aumento de 5
vezes.20,27,29– 32 Em nosso estudo, embora tenha havido uma tendência
de significância, quando todos os outros fatores foram contabilizados,
a duração do segundo estágio do trabalho de parto não foi estatisticamente
associada à incidência de OASIS. Ficamos surpresos com isso, pois nossa
esperança era identificar fatores de risco modificáveis. Ramm et al31
relataram que um segundo estágio longo (>180 min) levou a um risco três
vezes maior de OASIS quando comparado com um segundo estágio mais
curto (<60 minutos). Outro estudo sugeriu que escolhas cuidadosas durante
o segundo estágio do trabalho de parto, como decidir entre realizar uma
episiotomia ou aguardar uma possível laceração espontânea, podem alterar
a incidência de OASIS.33 Em uma meta-análise recente, em nossa instituição,
descobrimos que usar ou não usar episiotomia restritiva não apresentou
diferença estatisticamente significativa em relação ao trauma perineal grave.
No presente estudo, a episiotomia restritiva não foi associada ao risco de
OASIS.
Nosso estudo descobriu que apenas a maior circunferência da cabeça
foi associada a um aumento estatisticamente significativo do risco de OASIS.
Isso é semelhante a outros estudos da literatura. Rostaminia et al34
descobriram em um estudo prospectivo com 173 mulheres que a razão
circunferência da cabeça fetal/máter da circunferência do hiato elevador
mínimo da mãe está associada a maior duração do segundo estágio do
trabalho de parto, parto assistido e maior gravidade do trauma perineal.
Outro estudo publicado há 6 anos com 448 partos vaginais encontrou um OR
de 1,22 para cada aumento de 1 cm na circunferência da cabeça (95% CI,
1,05–143), semelhante aos nossos dados (OR, 1,83).35 Infelizmente, este
estudo não foi capaz de calcular um ponto de corte para predizer OASIS para
perímetro cefálico. No entanto, chama a atenção do obstetra para a
necessidade de analisar essas características antes do trabalho de parto,
estimando medidas fetais biométricas. Pesquisas futuras são necessárias
para identificar um corte relevante em centímetros entre a circunferência da
cabeça fetal e o risco de OASIS.
Os pontos fortes de nosso estudo são o grande número de pacientes
incluídos, um grande centro médico terciário e obstetras com
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TABELA 1. Variáveis sociodemográficas, obstétricas e neonatais e o risco de OASIS

Variáveis Sem OASIS Com OASIS P*

Idade, 0,051
<35 2466 (98,33%) 42 (1,67%) 1
35+ 337 (99,7%) (0,3%)
Corrida 0,628
Branco 1857 (98,41%) 30 (1,59%)
não branco 946 (98,64%) 13 (1,36%)
Estado civil 0,393

sem parceiro 1092 (98,73%) 14 (1,27%)

Com parceiro 1711 (98,33%) 29 (1,67%)
Gravidez 0 0,044

1456 (98,11%) 28 (1,89%)

1 1034 (98,57%) 15 (1,43%) 0
2+ 313 (100%) (0%)
Idade gestacional, sem 0,196
<37 545 (99,09%) 5 (0,91%)
37–40 1396 (98,52%) 21 (1,48%) 5
>40 178 (97,27%) (2,73%)
Índice de líquido amniótico 0,558

oligoidrâmnio 52 (100%) 0 (0%)

Normal 2312 (98,38%) 19 38 (1,62%) 0
Polidrâmnio (100%) (0%)
Tipo de entrega 0,508

Espontâneo 1830 (98,55%) 27 (1,45%)

Induzido 762 (98,2%) 14 (1,8%)
parto instrumental <0,001
Não 2615 (98,72%) 34 (1,28%) 9
Sim 188 (95,43%) (4,57%)
Uso de ocitocina intraparto 0,303
Não 1001 (98,14%) 19 (1,86%)
Sim 1602 (98,65%) 22 (1,35%)
Episiotomia 0,211
Não 2213 (98,62%) 31 (1,38%)
Sim 506 (97,87%) 11 (2,13%)
Nº de exames vaginais 0–4 0,868

1175 (98,57%) 17 (1,43%)

5–10 1241 (98,34%) 21 (1,66%)
11+ 165 (98,21%) 41 (1,56%)
Peso médio ao nascer 3105,39 ± 531 3338,07 ± 498 0,007
Macrossomia 0,033
Não 2551 (98,61%) 62 36 (1,39%) 3
Sim (95,38%) 40,84 (4,62%)
Duração média do segundo estágio, min ± 34,01 56,28 ± 55,08 0,059
Perímetro cefálico médio, cm 33,53 ± 2,00 34,18 ± 1,73 0,045

Média de Capurro GA, sem 38,99 ± 1,66 39,24 ± 1,44 0,37

sexo recém-nascido 0,169
Macho 1287 (98,24%) 23 (1,76%)
Fêmea 1324 (98,88%) 15 (1,12%)
Apgar 1º minuto 0,179
>7 2414 (98,61%) 34 (1,39%) 5
<7 187 (97,40%) (2,60%)
Apgar 5º minuto 0,476

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TABELA 1. (Continuação)

Variáveis Sem OASIS Com OASIS P*

>7 2571 (98,54%) 33 38 (1,46%) 1

<7 (97,06%) (2,94%)
*
Teste do ÿ2 para variáveis binomiais e teste t de Student para variáveis contínuas.

IG, idade gestacional.

TABELA 2. Análises univariadas e multivariadas para variáveis obstétricas e neonatais associadas à OASIS

Variáveis OR bruto (IC 95%) P OR ajustado (95% CI) P

Idade > 35 anos 0,17 (0,02–1,27) 0,085

Parto fórceps (sim) 3,68 (1,74–7,79) 0,001 2,02 (0,23–17,74) 0,527

Idade gestacional 37–40 semanas 1,64 (0,62–4,37) 0,323

Idade gestacional 40+ sem 3,06 (0,87–10,69) 0,080 0,51 (0,04–6,49) 0,604

Episiotomia (sim) 1,55 (0,77–3,11) 1,00 0,215

Duração do segundo estágio (0,99–1,02) 1,00 0,757

Peso médio ao nascer (1,00–1,01) 1,15 0,005 1,00 (0,99–1,00) 0,395

Circunferência média da cabeça (1,02–3,01) 1,03– 0,026 1,86 (1,10–3,14) 0,020
macrossomia fetal 11,43) 1,33 (0,70– 0,045

Nuliparidade 2,49) 0,72 (0,39–1,34) 0,382

Uso de ocitocina 0,305

experiência significativa na classificação do grau de lesão perineal. 6. Blondel B, Alexander S, Bjarnadottir RI, et al. Variações nas taxas de lacerações
Outro ponto forte é que um segundo médico obstetra avaliou cada perineais graves e episiotomias em 20 países europeus: um estudo baseado em dados

paciente para confirmar a presença ou ausência de OASIS. Nossas nacionais de rotina no Projeto Euro-Peristat. Acta Obstet Gynecol Scand 2016;95(7):746–

limitações incluem a natureza retrospectiva de nosso estudo, estudo 754.

unicêntrico e falta de estudos de imagem para confirmar a presença/ 7. Gurol-Urganci I, Cromwell DA, Edozien LC, et al. Terceiro-e
ausência de lesão esfincteriana. Acreditamos que este estudo oferece lágrimas perineais de quarto grau entre mulheres primíparas na Inglaterra entre
novas informações sobre a incidência de OASIS em um grande hospital terciário.2000 e 2012: tendências temporais e fatores de risco. BJOG 2013;120(12): 1516–1525.
Em conclusão, nosso estudo descobriu que uma maior
circunferência da cabeça neonatal foi associada a um risco aumentado 8. Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, et al. Ruptura do esfíncter anal durante o parto
de trauma perineal grave (OASIS) nesta coorte. Também reforçamos vaginal. N Engl J Med 1993;329(26):1905–1911.
a presença de fatores de risco não modificáveis para trauma perineal
9. Andrews V, Sultan AH, Thakar R, et al. Lesões ocultas do esfíncter anal
grave, como a primiparidade, e chamamos a atenção para futuras
– mito ou realidade? BJOG 2006;113(2):195–200.
discussões sobre a importância de avaliar exaustivamente os fatores
de risco modificáveis para melhor manejo e prevenção de novos casos 10. Johnson JK, Lindow SW, Duthie GS. A prevalência de lesão obstétrica oculta do

de trauma perineal grave. Também é necessária uma avaliação esfíncter anal após o parto - revisão da literatura. J Matern Fetal Neonatal Med

criteriosa dos casos identificados de trauma perineal grave e a posterior 2007;20(7):547–554.

complementação dessas avaliações com o uso de exames de imagem. 11. Guzman Rojas RA, Shek KL, Langer SM, et al. Prevalência de anal
lesão esfincteriana em primíparas. Ultrasound Obstet Gynecol 2013; 42(4):461–466.

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