Pág: _______________

ANEXO B Rubricas:
___________________

___________________

Ao Sr. Comandante do Corpo de Bombeiros Militar

Encaminho a V.S.ª, o Plano de Prevenção e Proteção Contra Incêndio– PPCI para
□ ANÁLISE □ REANÁLISE PPCI N.º:__________________________

MEMORIAL DESCRITIVO DE ANÁLISE PARA SEGURANÇA CONTRA INCÊNDIO – MDASCI

1. IDENTIFICAÇÃO DA EDIFICAÇÃO OU ÁREA DE RISCO DE INCÊNDIO

Razão Social:

Nome Fantasia:

CNPJ:

Logradouro:

Nº: Complemento: Bairro:

Município: CEP:

2. IDENTIFICAÇÃO DO PROPRIETÁRIO OU RESPONSÁVEL PELO USO DA EDIFICAÇÃO (Mediante procuração)

Nome do Proprietário:

CPF: Telefone: E-mail:

Nome do responsável pelo uso:

CPF: Telefone: E-mail:

3. IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL TÉCNICO PELO PPCI

Nome:

CPF: Telefone: E-mail:

Formação profissional: Nº CREA/CAU:

4. DOCUMENTOS JUNTADOS AO PPCI (para preenchimento do CBMRS)

□ Comprovante de pagamento de taxa de análise □ Procuração do proprietário da edificação ou área de

risco de incêndio
□ ART / RRT de projeto de PPCI □ ART / RRT de projeto e execução de PPCI

□ Planta de situação / localização □ Planta Baixa □ Corte

□ Observações:
 Pág: _______________

ANEXO B Rubricas:
___________________

___________________

5. CARACTERÍSTICAS DA EDIFICAÇÃO OU ÁREA DE RISCO DE INCÊNDIO

Ocupação(ões) predominante(s) (grupo, divisão e descrição) :

Carga incêndio (MJ/m²): Grau de risco:

Ocupação(ões) subsidiária(s) (grupo, divisão e descrição) : Carga incêndio (MJ/m²):

Ocupação(ões) principal(is) do subsolo (grupo, divisão e descrição) :

Carga incêndio (MJ/m²): Grau de risco:

Área total construída (m²): Área total a ser protegida (m²):

Área do subsolo (m²): Característica construtiva – X, Y ou Z:

Nº de pavimentos acima do solo: Nº de pavimentos subsolo:

Altura descendente (m): Altura ascendente (m):

População total: População do pav. de maior população (exceto descarga) :

6. MEDIDAS DE SEGURANÇA CONTRA INCÊNDIO A SEREM EXECUTADAS E REGULAMENTAÇÃO OBSERVADA

Conforme a legislação estadual vigente, são obrigatórios o projeto e a execução das seguintes medidas de segurança contra
incêndio na edificação ou área de risco de incêndio, de acordo com a ocupação indicada:

Medidas de Segurança Contra Incêndio de Pronta Resposta

□ Extintores de Incêndio

RTCBMRS n.º 14/20___

□ Saídas de Emergência
RTCBMRS n.º 11, Parte 01/2015
Observar o Anexo “L”,

LAUDO TÉCNICO DE CAPACIDADE DE LOTAÇÃO (Apenas para o Grupo “F”)

De acordo com a (citar a norma)________________________________________ e as características da
Tabela L.1

edificação, especialmente saídas de emergência, concluo que a capacidade de lotação máxima para a ocupação
do Grupo F presente nesta edificação é de (citar a lotação máxima)___________________________________.

Densidade
Memorial de cálculo da população total Área (m²) populacional População
da área*
Áreas de apoio
Demais áreas da ocupação predominante
Outras áreas com densidade diferenciada da
ocupação predominante
População Total
* Refere-se à coluna “População”, da Tabela 1, do Anexo “A”, da RTCBMRS n.º 11/2015
 Pág: _______________

ANEXO B Rubricas:
___________________

___________________

□ Isolamento de Risco
Lei Complementar n.º 14.376/2013 e RTT

□ Acesso de Viaturas na Edificação

IT n.º 06/2011 – Corpo de Bombeiros de São Paulo

□ Alarme de Incêndio
ABNT NBR 17240/2010

□ Hidrante e Mangotinhos
RTT e ABNT NBR 13714/2000

A edificação possui reserva técnica de incêndio compartilhada □ Sim □ Não

Marque o tipo de sistema de hidrantes e mangotinhos a ser empregado na edificação:

Características Mangueiras tipo

Vazão mínima Autonomia
de cada flexíveis com Diâmetro Material da
Tipo Reserva por hidrante mínimo da mínima do Esguichos
hidrante no (s) comprimento canalização
(lpm) canalização sistema
pavimento(s) máximo de 30 m

Hidrante(s)
65 mm ou 50 Aço ou Ferro
dotado(s) de 01
mm com atendendo Especial
□1 9,6 m³
mangote de 1
pol e 01 tomada
80 Não desempenho especificações 60 min regulável
hidráulico indicadas pela para o
storz de 40 mm
comprovado RT CBMRS mangote
(1¹/² pol)

Hidrante(s)
65 mm ou 50 Aço ou Ferro
dotado(s) de 01 Especial
mm com atendendo
□1 12 m³
mangote de 01
pol e 01 tomada
100 Não desempenho especificações 60 min regulável
hidráulico indicadas pela para o
storz de 40 mm mangote
comprovado RT CBMRS
(1¹/² pol)

40 mm, em n°
Hidrante(s) capaz de alcançar Aço ou Ferro
dotado(s) de 02 cada ponto da atendendo Somente
□2 36 m³ tomadas storz
600 (300 lpm
por tomada)
edificação com, 65 mm especificações 60 min especiais
de 40 mm no mínimo, 02 indicadas pela reguláveis
(1¹/²pol) jatos simultâneos RT CBMRS
de neblina.

Hidrante(s) 40 mm, em n°
dotado(s) de 01 capaz de alcançar Aço ou Ferro
mangote de 1 cada ponto da atendendo Somente
□2 36 m³ pol e 02
600 (300 lpm
por tomada)
edificação com, 65 mm especificações 60 min especiais
tomadas storz no mínimo, 02 indicadas pela reguláveis
de 40 mm jatos simultâneos RT CBMRS
(1¹/²pol) de neblina.

65 mm, em n°
Hidrante(s) capaz de alcançar Aço ou Ferro
dotado(s) de 02 cada ponto da atendendo Somente
□3 54 m³ tomadas storz
1800 (900 lpm
por tomada)
edificação com, 65 mm especificações 30 min especiais
de 65 mm no mínimo 02 indicadas pela reguláveis
(2¹/²pol) jatos simultâneos RT CBMRS
de neblina.
Alternativo
 Pág: _______________

ANEXO B Rubricas:
___________________

___________________

Demais Medidas de Segurança Contra Incêndio

□ Sinalização de Emergência □ Controle de Fumaça

ABNT NBR 13434-1 a 2/2004 e ABNT NBR 13434-
IT n.º 15/2011 – Corpo de Bombeiros de São Paulo
3/2005

□ Controle de Materiais de Acabamento e □ Sistema de Proteção contra Descargas

Revestimento Atmosféricas
IT n.º 10/2011 – Corpo de Bombeiros de São Paulo
ABNT NBR 5419/2015

□ Iluminação de Emergência □ Sistema de Espuma

ABNT NBR 10898/2013

Norma a ser utilizada: __________________________
Observar o Anexo “L”,

□ Compartimentação Horizontal □ Sistema de Resfriamento

RTT e IT n.º 09/2011 – Corpo de Bombeiros de São

Tabela L.2

Norma a ser utilizada: _________________________

Paulo

□ Compartimentação Vertical □ Controle de Temperatura

RTT e IT n.º 09/2011 – Corpo de Bombeiros de São

Norma a ser utilizada: _________________________
Paulo

□ Segurança Estrutural em Situação de Incêndio □ Controle de Pó

IT n.º 08/2011 – Corpo de Bombeiros de São Paulo

Norma a ser utilizada: _________________________

□ Chuveiros Automáticos □ Brigada de Incêndio

ABNT NBR 10897/2014

RT n.º 014/CCB-DTPI/2009

N.º de pessoas treinadas: _____________________

□ Detecção de Incêndio □ Plano de Emergência

ABNT NBR 17240/2010 e ABNT NBR 11836/1991

ABNT NBR 15219/2005

7. RISCOS ESPECÍFICOS PRESENTES NA EDIFICAÇÃO OU ÁREA DE RISCO DE INCÊNDIO

□ Central de GLP □ Depósitos e/ou manipulação de gases especiais

Observar o Anexo “L”,

ABNT NBR 13523/2008, 14024/2006, 15526/2012 e Norma a ser utilizada: _________________________

15358/2014
Tabela L.3

Demais normas a ser utilizadas:___________________

□ Depósitos e/ou manipulação de produtos □ Depósitos e/ou manipulação de explosivos,
perigosos munições e/ou fogos de artifício
Norma a ser utilizada: _________________________ Norma a ser utilizada: _________________________
 Pág: _______________

ANEXO B Rubricas:
___________________

___________________

□ Depósitos e/ou manipulação de líquidos □ Depósitos e/ou manipulação de gases

inflamáveis inflamáveis
Norma a ser utilizada: ___________________________ Norma a ser utilizada:__________________________

□ Caldeiras e Vasos de Pressão □ Gerador de Energia Elétrica

Norma a ser utilizada: _________________________ Norma a ser utilizada: _________________________

□ Instalações Prediais de GN

ABNT NBR 15526/2012 e 15358/2014

□ Outros (Especificar):
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Norma a ser utilizada: _________________________________________________________________________

8. TERMO DE RESPONSABILIDADE E COMPROMISSO DO RESPONSÁVEL TÉCNICO

Declaro que as informações prestadas para a instrução deste Plano de Prevenção e Proteção Contra Incêndio são exatas e
verdadeiras, sob pena de responsabilização nas esferas administrativa, civil e penal. Afirmo que os documentos que seguem
modelo específico não foram alterados além dos itens editáveis. Atesto que as medidas de segurança contra incêndio
contidas neste Memorial Descritivo de Análise para Segurança Contra Incêndio – MDASCI, serão projetadas na edificação ou
área de risco de incêndio identificada, cumprindo fielmente o previsto na Lei Complementar n.º 14.376, de 26 de dezembro de
2013, Decreto Estadual n.º 51.803, de 10 de setembro de 2014, Resoluções Técnicas do CBMRS, normas técnicas citadas
neste memorial e demais normas técnicas pertinentes. Estou ciente de que a aprovação do presente Plano de Prevenção e
Proteção Contra Incêndio não dispensa a elaboração do Projeto de Prevenção e Proteção Contra Incêndio, específico das
medidas de segurança de minha exclusiva competência, o qual é de minha responsabilidade, conforme minhas atribuições
profissionais, e não será objeto de análise pelo Corpo de Bombeiros Militar do Rio Grande do Sul. Caso este Plano de
Prevenção e Proteção Contra Incêndio esteja sendo encaminhado para reanálise, declaro que todos os itens apontados na
Notificação de Correção de Análise foram corrigidos, bem como afirmo que os itens já aprovados pelo CBMRS permanecem
inalterados.

Cidade, RS, ____ de ______________ de ________

____________________________
Responsável técnico
Responsável Técnico pelo PPCI
pelo PPCI
 Pág: _______________

ANEXO B Rubricas:
___________________

___________________

9. TERMO DE RESPONSABILIDADE E COMPROMISSO DO PROPRIETÁRIO E/OU RESPONSÁVEL PELO USO DA

EDIFICAÇÃO

Declaro que as informações prestadas para a instrução deste Plano de Prevenção e Proteção contra Incêndio são exatas e
verdadeiras, sob pena de responsabilização nas esferas administrativa, civil e penal. Afirmo que os documentos que seguem
modelo específico não foram alterados além dos itens editáveis. Declaro que as medidas de segurança contra incêndio
contidas neste Memorial Descritivo de Análise para Segurança Contra Incêndio – MDASCI, aprovado pelo Corpo de
Bombeiros Militar do Rio Grande do Sul, serão projetadas na edificação ou área de risco de incêndio identificada, cumprindo
fielmente o previsto na Lei Complementar n.º 14.376, de 26 de dezembro de 2013, Decreto Estadual n.º 51.803, de 10 de
setembro de 2014, Resoluções Técnicas do CBMRS e demais normas técnicas pertinentes, através do responsável técnico
identificado neste Plano de Prevenção e Proteção Contra Incêndio. Caso este Plano de Prevenção e Proteção Contra
Incêndio esteja sendo encaminhado para reanálise, declaro estar ciente de que todos os itens apontados na Notificação de
Correção de Análise foram corrigidos pelo responsável técnico, bem como afirmo que os itens já aprovados pelo CBMRS
permanecem inalterados.

Cidade, RS, ____ de ______________ de ________

__________________________________________
Proprietárioe/ou
Proprietário e/ouresponsável
responsável pelo
pelouso
usodada
edificação
edificação