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Complicaes Hiperglicmicas Agudas

Denise Momesso Endocrinologia Mdica CTI Pr Cardaco

Complicaes Hiperglicmicas Agudas


Cetoacidose Diabtica (CAD) Estado Hiperglicmico Hiperosmolar (SHH)

Fisiopatogenia CAD
Insulina Cortisol, glucagon, Catecolaminas, GH Tecido adiposo Fgado
gliconenlise
glicerol

Msculo

gliconeognese cetognese

AGL Protelise

Liplise
AGL

Hiperglicemia
Liberao corpos cetnicos

glicosuria Diurese osmtica

Cetonemia

Acidose

Osm srica

Desidratao

Fisiopatogenia SHH- coma hiperosmolar


Insulina Cortisol, glucagon, Catecolaminas, GH Tecido adiposo Fgado
gliconenlise
glicerol

Msculo

gliconeognese cetognese

AGL Protelise

Liplise
AGL

Hiperglicemia

glicosuria Diurese osmtica

Alteraes neurolgicas

Osm srica

Desidratao

Quadro Clnico e Diagnstico


CAD
Glicose (mg\dl) pH sangue Bicarbonato (mEq\L) Cetonria Cetonemina Osmolaridade (mOsm\L) Anion Gap > 250 < 7,3 <15 Positiva (3+ 4+) Positiva Aumentada, valor varivel > 10- 12 > 600 > 7,3 > 15 Negativa ou leve Negativa ou leve > 320 < 10

SHH

CAD
Mecanismo principal Tempo de evoluo Sintomas clssicos
(polis, perda de peso)

SHH
Hiperglicemia, Osm s 2 dias- semanas Presentes Pouco comum Pouco comum Ausente Ausente Severas:
Obnubilado- coma Sintomas focais, convulses

Acidose, cetose < 24 h Presente ou no Comum Comum Presente Presente Leves:


Alerta- obnubilado, raro coma Alteraes visuais

Nuseas e vmitos Dor abdominal Respirao de Kussmaul Hlito cetnico Alteraes neurolgicas

Desidratao Alt. Cardiovasculares IRA (pr-renal)

Leve- moderada

Severa

Taquicardia, hipot postural Hipotenso, choque Rara Comum

Fatores Precipitantes
Primeira manifestao DM (20%) Omisso insulina (21- 49%) Infeco (30-39%) Doenas agudas
IAM AVC Pancreatite aguda Trombose mesentrica TEP Trauma Queimadura

Drogas: lcool, cocana, ecstasy Medicaes: corticides, diurticos,


-bloqueadores, bloqueador canal clcio, etc

Avaliao Laboratorial
Glicemia Funo renal: Cr, U Eletrlitos: K, Na, Cl, Mg, fosfato Gasometria (a, v): pH, HCO3 Cetonria Osmolaridade srica:
Osm= 2 (Na + K) + G\18 + U\16

Anion Gap
AG= Na (Cl + HCO3)

G= Pseudohiponatremia Pesquisa fator desencadeante Correo Na pela glicemia:


hemograma EAS culturas (?) ECG RX trax outros

G 100 mg\dl= Na 1,6 meq\l Acidose= hipercalemia Correo K pela acidose: pH 0,1= K 0,5-0,6 meq\l

Quadro Clnico e Laboratorial Consideraes


Temperatura corporal:
Tendncia a hipotermia (sinal mau prognstico) Febre sempre sugestivo de infeco

Ateno ao laboratrio!!!
Leucocitose com desvio (sem infeco) Amilase (sem pancreatite) Creatinina (reao cruzada com acetoacetato) Triglicerdeos Transaminases

Falso abdome agudo\ abdome agudo no cirrgico Rabdomilise

Critrios de Gravidade na CAD


Leve
pH sangue 7,25- 7,3

Moderada
7,0- 7,24 10 a 14,9 > 12 Alerta, sonolento

Grave
< 7,0 < 10 > 12 Estupor, coma

Bicarbonato (mEq\L) 15- 18 Anion gap Nvel sensorial > 10 alerta

Tratamento SHH e CAD moderada- Grave


Hospitalar (CTI) Monitorizao

Hidratao Venosa

Insulinoterapia

Correo Distrbio Eletroltico

Identificao e tratamento do fator desencadeante

Tratamento SHH e CAD moderada- Grave


Hidratao Venosa
SF 0,9% 1000- 1500ml\h nas 1as 2 horas (15-20ml\kg\h) Manuteno: 4- 14 ml\kg\h Se Osm > 320 ou Na > 155 = trocar por SF 0,45% G < 250mg\dl CAD e G < 300mg\dl SHH Adicionar SG5% 1:1 ou 150-250ml\h, at correo acidose e normalizao AG

Tratamento SHH e CAD moderada- Grave


Insulinoterapia
Insulina regular bolus 0,1-0,15 U\kg IV Manuteno 0,1 U\kg IV BI Queda glicemia esperada por hora: 50-100mg\dl Queda 50-70 mg\dl: 2x veloc infuso ou bolus 10U bolus 1\1h G: 250mg\dl CAD e G: 300mg\dl SHH insulina 0,05-0,1U\kg\h

Manter G 150- 250mg\dl CAD e G 250-300mg\dl SHH CAD: Correo acidose (G< 250, pH> 7,3, HCO3 >18-20) SHH: Correo Osmolaridade (Osmp < 315 mOsm\kg) Suspender bomba insulina Iniciar insulina SC esquema 4-6h; 1 dose SC 2h antes suspenso BI Boa aceitao dieta oral: iniciar insulina NPH, Manter esquema rpida\ ultra-rpida antes refeies

Tratamento SHH e CAD moderada- Grave


Insulinoterapia
Soluo Insulina IV: Insulina regular 100UI\ ml SF0,9% 99ml + 1 ml insulina R Concentrao soluo: 1 UI\ml
Desprezar 30ml iniciais (permanecem ligados ao equipo)

Necessidade dose insulina: Infeco Adolescentes Uso corticoides

Bomba infusora no disponvel: Insulina regular IM ou IV bolus repetidos

Necessidade dose insulina: Insuficincia renal Gestante 1 trimestre

Tratamento SHH e CAD moderada- Grave


Correo distrbios eletrolticos Potssio
K < 3,3 mEq\l No administrar insulina! Administrar K 40mEq por hora at K> 3,3meq\l K= 3,3 a 5,5 mEq\l Administrar K 20-30 mEq por hora diluido (solues HV) Manter K 4 a 5 mEq\l K > 5,5 mEq\l No repor! Checar 2-4h

KCL 10%: 1 ampla 10 ml = 1 g K= 13 mEq

Lembrar de corrigir K pela acidose!!!!!

Tratamento SHH e CAD moderada- Grave


Correo distrbios cido-base Bicarbonato
pH< 6,9 Administrar 100 meq diludo SF0,9% 400ml IV BI 2 horas pH= 6,9 a 7,0 Administrar 50 meq diludo SF0,9% 200ml IV BI 1 hora pH > 7,0 No repor! Checar 2-4h

Tratamento SHH e CAD moderada- Grave


Correo distrbios eletrolticos Magnsio
Magnsio < 1,8 mg\dl tetania Sulfato de Mg 5g diluido 500ml SF0,9% 5 h
MgSO4 50% ampolas 10ml= 496mg Mg

Fosfato
Fosfato < 1,0 mg\dl Hipoxemia, anemia, disfuno cardiorespiratria, Osm, nivel conscincia apesar melhora da acidose Fosfato de potssio 20- 30 mEq
K2PO4 10% ampolas 10ml 10 ml= 36 mEq\l de P e 36 mEq\l K

Monitorizao Tratamento
Glicemia capilar: a cada 1 hora Glicemia plasmtica: a cada 2-4 h K: 1 4 horas- 1\1h; em seguida 2-4 h Na, Cl, gaso venosa: 2\ 2 h at K e HCO3 normalizarem; depois 4-6h. Mg, fosfato: controverso; 4-6 h Cetonria: a cada 4 h
mede acetoacetato e cetoglutarato. No mede -hidroxibutirato Ateno: a cetonria pode aumentar com o tratamento ( converso -hidroxibutirato em acetoacetato)

Tratamento CAD Leve


Ambulatorialmente Hidratao oral
1) 2)

pH >7,23- 7,3 HCO3 > 15- 18 AG> 10 Alerta

Insulinoterapia
Insulina regular SC Insulina ultra-rpida SC: lispro, aspart bolus 0,1-0,3 U\kg Aps 1h: 0,1 U\kg Manuteno 0,1 U\kg 2\2h Medir glicemia capilar 1\1h

Manter at correo da desidratao e da hiperglicemia

OBRIGADA!!!