Modelos de Atenção à Saúde no Brasil

I - Qual a contextualização/interrelação entre Modelos de Atenção à Saúde

no Brasil e a PNAB?
Ao falar sobre modelos de atenção, refletimos também sobre as políticas públicas. Este é um campo
de conhecimento interdisciplinar que busca analisar as ações impulsionadas pelo governo e que situa
diversas partes do conhecimento em totalidades organizadas, configurando um território de várias
disciplinas comportando teorias, metodologias e modelos analíticos. Nesses diversos olhares, as
políticas públicas desenhadas e formuladas desdobram-se em planos, programas, projetos, bases de
dados, sistema de informação e pesquisas.

O modelo de atenção definido na regulamentação do SUS preconiza uma contraposição ao modelo

atual que é centrado na doença e em especial no atendimento à demanda espontânea e na agudização
das condições crônicas. Aponta para a necessidade de uma organização que construa a
intersetorialidade para a promoção da saúde, contemple a integralidade dos saberes com o
fortalecimento do apoio matricial, considere as vulnerabilidades de grupos ou populações e suas
necessidades, fortalecendo as ações sobre as condições crônicas.

A iniciativa do PSF e de seu antecessor, o Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS), em seus
primórdios, ao modelo que denomina de “sanitarista”, caracterizado por programas verticais e
hierarquizados, voltados ao controle de determinadas doenças. Não obstante, entende que o PSF foi
redefinido progressivamente como uma estratégia de mudança dos modelos de atenção hegemônicos1.
A Estratégia Saúde da Família (ESF) caracteriza-se como modelo alternativo que busca aliar a prática
do cuidado individual à abordagem populacional na perspectiva da vigilância em saúde, integrar
vigilância epidemiológica e sanitária, territorialização/distritalização, atenção clínica e políticas
intersetoriais, ações programáticas e reorganização do atendimento à demanda espontânea com
acolhimento centrado no usuário, consolidando diretrizes e princípios da PNAB como universalidade,
integralidade e equidade.

II - De que maneira as diferentes interpretações do processo saúde-doença se relacionam com a

discussão de modelos de atenção à saúde?

Modelos de atenção à saúde são combinações tecnológicas estruturadas para a resolução de problemas
e para o atendimento das necessidades de saúde da população, sejam elas individuais ou coletivas.
Os modelos podem ser concebidos por meio de normas, padrões e referências para o campo
técnico-científico, para orientar escolhas técnicas, decisões políticas e financiamentos.
São as formas de organização tecnológica do processo de prestação de serviços de saúde que resultam
do estabelecimento de intermediações entre o técnico e o político.

O processo saúde-doença é uma expressão usada para fazer referência a todas as variáveis que
envolvem a saúde e a doença de um indivíduo ou população e considera que ambas estão interligadas
e são consequência dos mesmos fatores. De acordo com esse conceito, a determinação do estado de
saúde de uma pessoa é um processo complexo que envolve diversos fatores. O conceito de
saúde-doença estuda os fatores biológicos, econômicos, sociais e culturais e, com eles, pretende
obter possíveis motivações para o surgimento de alguma enfermidade.
Vigilância da Saúde como uma proposta de redefinição das práticas sanitárias, havendo duas concepções,
que, embora não sejam divergentes, enfatizam aspectos distintos: uma, que privilegia a dimensão técnica,
ao conceber a vigilância à saúde enquanto um modelo assistencial alternativo conformado por um conjunto
de práticas sanitárias que encerram combinações tecnológicas distintas, destinadas a controlar
determinantes, riscos e danos;

Outra que privilegia a dimensão gerencial da noção de vigilância à saúde, caracterizando-a como uma
prática que organiza processos de trabalho em saúde sob a forma de operações, para confrontar problemas
de enfrentamento contínuo, num território delimitado através de operações montadas sobre os problemas
em seus diferentes períodos do processo saúde-doença.

Modelo de atenção é uma forma de combinar técnicas e tecnologias para resolver problemas de saúde
e atender necessidades de saúde individuais e coletivas. É uma maneira de organizar os meios de
trabalho (saberes e instrumentos) utilizados nas práticas ou processos de trabalho em saúde. Aponta
como melhor combinar os meios técnico-científicos existentes para resolver problemas de saúde
individuais e/ou coletivos. Corresponde à dimensão técnica das práticas de saúde. Incorpora uma
“lógica” que orienta as intervenções técnicas sobre os problemas e necessidades de saúde (modelo de
intervenção em saúde).

III - Discutir transição demográfica e epidemiológica com os modelos de atenção à saúde.

Transição Demográfica explica uma mudança específica na dinâmica demográfica, que é a queda
acentuada das taxas de fecundidade, de natalidade e de mortalidade. Essa teoria foi proposta
considerando-se as relações entre o crescimento populacional e desenvolvimento socioeconômico.
Essa oscilação só ocorre uma vez em cada país e acontece alinhada ao processo de desenvolvimento
urbano-industrial. Portanto, o desenvolvimento econômico e a modernização das sociedades são os
principais fatores responsáveis pelas mudanças nas taxas de natalidade e de mortalidade,
refletindo no crescimento populacional.
É importante salientar que da mesma forma que os países se desenvolveram de formas diferentes, a
Transição Demográfica também não ocorre da mesma maneira entre as diversas sociedades.
Modelo sanitarista
Esse nome remete a um conceito histórico, nascido em 1970: o de Reforma Sanitária. Naquela época,
o mundo passava pela chamada “transição demográfica”, que desembocaria na mudança das
principais causas de mortalidade (de infecciosas a doenças crônicas degenerativas). Nos últimos 50
anos, o Brasil está vivendo dois processos de transição com impacto direto na vida das pessoas: uma
transição demográfica, com aumento da população idosa em detrimento das crianças e dos
jovens e uma transição epidemiológica, com diminuição da carga de doenças infecciosas e
aumento das doenças crônico-degenerativas - responsável em grande parte pela mortalidade e
morbidade.

Transição demográfica é uma teoria que analisa a evolução populacional por meio de quatro
diferentes fases com base no comportamento das taxas de natalidade e de mortalidade.
"Primeira fase: pré-transição demográfica
A primeira fase da transição demográfica é também descrita como sendo a pré-transição. Essa fase é
caracterizada por elevadas taxas de natalidade e de mortalidade, isto é, por um grande número de
nascimentos e também de mortes. Trata-se de uma fase longa em que a população de um país vive
majoritariamente no campo, e hoje se processa em algumas das nações consideradas
subdesenvolvidas. Nos países desenvolvidos, essa fase perdurou até a chegada da Revolução
Industrial.

Segunda fase: explosão demográfica

A segunda fase da transição demográfica é caracterizada pela manutenção da natalidade em alta e por
queda da taxa de mortalidade. A grande diferença que se estabelece entre o número de nascimentos e
o número de mortes ocasiona um crescimento vegetativo (ou natural) acentuado, o que faz com que
essa etapa seja conhecida como a da explosão demográfica.

Essa fase aconteceu nos países desenvolvidos a partir do século XVIII, com a Revolução Industrial e
as transformações no modo e no ritmo de vida da população, que passou a se concentrar nos centros
urbanos. Nos países emergentes, como o Brasil, a explosão demográfica se deu a partir de meados do
século XX. Registra-se, atualmente, o andamento dessa segunda etapa da transição demográfica em
países subdesenvolvidos como Níger, Sudão do Sul, Burundi e Síria, sendo este último o país com
maior taxa de crescimento do mundo (6,39% ao ano).

Terceira fase: desaceleração do crescimento populacional

A terceira fase da transição demográfica é caracterizada pela queda acentuada da taxa de natalidade e
pela manutenção da redução do número de mortes, embora de forma mais lenta do que na etapa
precedente. Com isso, embora o crescimento vegetativo continue acontecendo, ele se dá num ritmo
cada vez mais desacelerado.

Fatores como o avanço da urbanização, melhorias na saúde, maior oferta de métodos contraceptivos e
a presença cada vez maior da mulher no mercado de trabalho estão relacionados ao menor número de
nascimentos nessa terceira etapa. Observa-se o transcorrer da terceira fase da transição demográfica
na maioria dos países emergentes ou em desenvolvimento.

Quarta fase: estabilização da população

A quarta e última fase proposta pela teoria transição demográfica pode ser descrita como o período de
estabilização do crescimento populacional de determinado território. Tanto os nascimentos quanto as
mortes chegaram a um patamar muito baixo e estável. As variações, se ocorrem, são insignificantes
para o quadro geral. Por conseguinte, o crescimento vegetativo da população é pouco expressivo.
Considera-se que muitos países europeus já passaram por essa etapa da transição demográfica, e
adentram no que seria uma quinta fase.

Transição Epidemiológica

Entende-se por transição epidemiológica as mudanças ocorridas no tempo nos padrões de morte,
morbidade e invalidez que caracterizam uma população específica e que, em geral, ocorrem em
conjunto com outras transformações demográficas, sociais e econômicas (Omram, 2001;
Santos-Preciado et al., 2003).
O processo engloba três mudanças básicas: substituição das doenças transmissíveis por doenças
não-transmissíveis e causas externas; deslocamento da carga de morbi-mortalidade dos grupos mais
jovens aos grupos mais idosos; e transformação de uma situação em que predomina a mortalidade
para outra na qual a morbidade é dominante.
A definição da transição epidemiológica deve, assim, ser considerada componente de um conceito
mais amplo apresentado como transição da saúde, que inclui elementos das concepções e
comportamentos sociais, correspondentes aos aspectos básicos da saúde nas populações humanas.
A transição da saúde pode de dividir em dois elementos principais: de um lado, encontra-se a
transição das condições de saúde (referindo-se às mudanças na freqüência, magnitude e
distribuição das condições de saúde, expressas através das mortes, doenças e incapacidades) e de
outro, a resposta social organizada a estas condições que se instrumenta por meio dos sistemas
de atenção à saúde (transição da atenção sanitária), determinada em grande medida pelo
desenvolvimento social, econômico e tecnológico mais amplo (Frenk et al., 1991).
O conceito de transição epidemiológica tem merecido críticas pelo fato de a transformação dos
padrões de saúde não obedecer aos mesmos parâmetros na seqüência, intensidade e velocidade, em
diferentes regiões.
Outra principal falha do esquema teórico da transição epidemiológica seria a de enfatizar a tecnologia
médica como principal alternativa interveniente no curso da transição, desconsiderando o papel que as
variáveis econômicas e sociais desempenham neste processo (Barreto & Carmo, 1995; Barreto et al.,
1993).

IV - Quais são os modelos de atenção à saúde? Quais as características mais marcantes entre eles?

Modelo hegemônico
O conceito de hegemonia aqui empregado para qualificar os modelos de atenção diz respeito à
capacidade de direção política e cultural para obtenção do consenso ativo de segmentos da população
(Gruppi, 1978). Assim, o modelo médico hegemônico apresenta os seguintes traços fundamentais:
1) individualismo;
2) saúde/doença como mercadoria;
3) ênfase no biologismo;
4) a historicidade da prática médica;
5) medicalização dos problemas;
6) privilégio da medicina curativa;
7) estímulo ao consumismo médico;
8) participação passiva e subordinada dos consumidores.

Como integrantes do modelo médico hegemônico, podem ser mencionados o modelo médico
assistencial privatista e o modelo da atenção gerenciada (managed care).
Pode-se concluir que o modelo médico hegemônico, centrado no atendimento de doentes (demanda
espontânea ou induzida pela oferta), apresenta sérios limites para uma atenção comprometida com a
efetividade, a eqüidade e as necessidades prioritárias em saúde, ainda que possa proporcionar uma
assistência de qualidade em determinadas situações

a) Modelo médico assistencial privatista

Representa a versão mais conhecida do modelo médico hegemônico. É centrado na clínica, voltado
para o atendimento da demanda espontânea e baseado em procedimentos e serviços especializados.
Prestigiado pela mídia, pela categoria médica, por políticos e pela população medicalizada, é o
modelo de atenção à saúde mais conhecido no Brasil, apesar de não contemplar o conjunto dos
problemas de saúde da população. Seu objeto tem sido identificado como a doença ou o doente; seu
agente, o médico, sobretudo o especialista, complementado pelos paramédicos; seus meios de trabalho
são as tecnologias médicas; e as formas de organização são as redes de serviços, com destaque para os
hospitais (Teixeira, 2002).
Volta-se para os indivíduos que, na dependência do seu grau de conhecimento e/ou sofrimento,
procuram, por livre iniciativa, os serviços de saúde.
Consequentemente, as pessoas e os grupos populacionais que não percebam a existência de problemas
de saúde ou que não estejam alertas para a promoção da saúde e para as medidas de prevenção de
riscos e de doenças não seriam atendidas pelo sistema de saúde, pois não constituiriam uma demanda
espontânea.
No Brasil, esse modelo esteve presente na assistência filantrópica e na medicina liberal, fortaleceu-se
com a expansão da previdência social e consolidou-se com a capitalização da medicina nas últimas
décadas do século XX, através do Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
(Inamps). Entretanto, não é exclusivo do setor privado, reproduzindo-se, também, no setor público. É
predominantemente curativo, tende a prejudicar o atendimento integral e pouco se compromete com o
impacto sobre o nível de saúde da população.

Modelo da atenção gerenciada

Até recentemente, o modelo médico-assistencial privatista predominava na medicina liberal e
empresarial, bem como nos serviços públicos (hospitais, centros de saúde e laboratórios).
Com o crescimento de cooperativas médicas, medicina de grupo, operadoras de planos de saúde em
autogestão e seguro-saúde, esse modelo passa a coexistir, contraditoriamente, com o modelo da
atenção gerenciada.
Este encontra seus fundamentos na economia (análises de custo-benefício e custo-efetividade) e na
medicina baseada em evidências, possibilitando a construção de um modo de produção do cuidado
centrado em distintos atores sociais: financiadores, provedores, consumidores, captadores de recursos
e admi- nistradores (Merhy, 2000).
Os protocolos assistenciais adquirem grande relevância nesse modelo, mas, em vez de
constituírem uma tecnologia capaz de contribuir para a melhoria da qualidade da atenção e da sua
avaliação, representam no managed care uma camisa-de-força, à qual sujeitam médicos e pacientes.
Excetuando-se o estímulo ao consumismo médico e o privilégio da medicina curativa (pois a
prevenção pode baixar custos e aumentar lucros dos chamados planos de saúde), o modelo da atenção
gerenciada preserva as demais características do modelo médico hegemônico, especialmente a
saúde/doença como mercadoria, o biologismo e a subordinação dos consumidores.
Assim, a transição verificada com a presença do capital financeiro no setor saúde "tende a atingir o
núcleo tecnológico do trabalho vivo em ato na sua capacidade de produzir novas conformações dos
atos de saúde e o seu lugar na construção de processos produtivos, descentrando o trabalho em saúde
inclusive dos equipamentos e dos especialistas" (Merhy, 2000: 17).
Enquanto o modelo médico assistencial privatista estimulava a superprodução de serviços, ações e
procedimentos, contribuindo para o aumento dos custos da atenção, o modelo da atenção gerenciada
tende a apostar na subprodução e no controle mais íntimo do trabalho médico, posto que as formas de
pré-pagamento assim condicionam. Dirige-se, portanto, para a contenção da demanda e o
racionamento ou a racionalização dos procedimentos e serviços especializados.
Esse modelo é conhecido também por seu aspecto hospitalocêntrico, uma vez que, a partir da década
de 1940, a rede hospitalar passou a receber um volume crescente de investimentos, e a ‘atenção à
saúde’ foi-se tornando sinônimo de assistência hospitalar. Trata-se da maior expressão na história do
setor saúde brasileiro da concepção médico-curativa, fundada no paradigma flexneriano, caracterizado
por uma concepção mecanicista do processo saúde-doença, pelo reducionismo da causalidade aos
fatores biológicos e pelo foco da atenção sobre a doença e o indivíduo.
Ainda considerando saúde como ausência de doença, no governo Vargas (1930-1954), com a
expansão da previdência social se fortaleceu o modelo médico-assistencial privatista, por meio dos
IAPs que mencionamos anteriormente. Este modelo se originou na assistência filantrópica (Santas
Casas de Misericórdia) e na medicina liberal (atendimento médico por consulta particular). Tal
modelo de atenção à saúde é desenvolvido, predominantemente, por meio da assistência no hospital,
pelo profissional médico e com uso de medicamentos. Por isso, é também conhecido como modelo de
atenção medicalocêntrico ou hospitalocêntrico.
O modelo médico-assistencial privatista ainda é o mais difundido e predominante atualmente, apesar
de não contemplar o conjunto dos problemas de saúde de toda a população, já que é baseado na
demanda espontânea. Este modelo reforça a atitude dos indivíduos de só procurarem os serviços de
saúde quando ficam doentes. É a pressão espontânea e desordenada da demanda que condiciona a
organização de recursos para a oferta.

O modelo sanitarista
influenciado por interesses agroexportadores no início do século XX – baseou-se em campanhas
sanitárias para combater as epidemias de febre amarela, peste bubônica e varíola, implementando
programas de vacinação obrigatória, desinfecção dos espaços públicos e domiciliares e outras ações
de medicalização do espaço urbano, que atingiram, em sua maioria, as camadas menos favorecidas da
população. Esse modelo predominou no cenário das políticas de saúde brasileiras até o início da
década de 1960.
No Brasil, as doenças mais relevantes no início do século passado foram as infecciosas. Para
combatê-las, utilizou-se todo conhecimento tecnológico disponível à época, tais como as descobertas
da bacteriologia e de medicamentos e vacinas para prevenir e tratar, com o objetivo de interromper o
ciclo dessas doenças.
A estratégia organizada pelos médicos sanitaristas para chegar até os doentes, em diferentes regiões
ou sob o risco de adoecimento, foram as campanhas, o que caracterizou, em nosso país, o modelo
sanitarista-campanhista.
Esse modelo, institucionalizado no Brasil durante o século XX, trata os problemas de saúde da
população mediante campanhas (vacinação, combate às epidemias, reidratação oral etc.), de caráter
temporário, e programas especiais (controle de tuberculose e da hanseníase, saúde da criança, saúde
da mulher, saúde mental etc.). Tradicionalmente, essas formas de intervenção não contemplam a
totalidade da situação de saúde, isto é, centram sua atenção no controle de agravos ou em alguns
grupos supostamente em risco de adoecimento ou morte, sendo limitadas no que se refere ao conjunto
de necessidades de saúde dos indivíduos.
Já os programas especiais possuem um conjunto de recursos (humanos, materiais e financeiros) e
apresentam um caráter mais permanente do que as campanhas. Existem programas de controle de
tuberculose ou de saúde da criança e da mulher que devem interagir com programas e
campanhas de imunização e com as atividades da vigilância epidemiológica. Muitos programas
substituíram campanhas que se prolongaram, enquanto outros constituem respostas pontuais a certas
mudanças do perfil epidemiológico. O seu vínculo institucional tem origem basicamente no
Ministério da Saúde, e eles são reproduzidos pelas secretarias estaduais e municipais de saúde.

Como exemplos do modelo sanitarista, cabem ser citados os programas especiais, inclusive o
Programa de Agentes Comunitários de Saúde (Pacs) e o Programa de Saúde da Família (PSF), as
campanhas sanitárias e as vigilâncias sanitária e epidemiológica.

Campanhas sanitárias e programas especiais

Essa combinação de tecnologias fundamenta-se nas disciplinas biológicas (microbiologia,
parasitologia, entomologia, virologia, toxicologia, imunologia etc.) e na epidemiologia. Concentra a
sua atuação em certos agravos e riscos ou em determinados grupos populacionais, deixando de se
preocupar com os determinantes mais gerais da situação de saúde. Consequentemente, expressa um
modelo de atenção que não enfatiza a integralidade da atenção nem a descentralização das ações e dos
serviços de saúde. Embora muitas campanhas tenham se transformado em programas especiais, a
essência do modelo sanitarista mantém-se preservada, fortalecendo uma administração vertical, com
coordenadores ou gerentes nacional, estadual e municipal (às vezes distrital e local), cujas decisões,
normas e informações atravessam instituições, estabelecimentos e serviços de saúde de forma
individualizada, fragmentada, desintegrada e, muitas vezes, autoritária.

Vigilância sanitária e epidemiológica

A vigilância sanitária envolve um conjunto de intervenções que se confunde historicamente com a
própria saúde pública. Circunscreve sua atuação especialmente sobre os riscos, fundamentando-se em
conhecimentos biomédicos, no saber jurídico e na epidemiologia. Embora a sua atuação concentre-se
na proteção da saúde, o seu desenvolvimento recente no Brasil aponta para a sua expansão no âmbito
da promoção da saúde

V - Demanda espontânea e Necessidades: como isso se relaciona com os Modelos de Atenção à Saúde
e quais os limites/desafios dessa relação?

O modelo médico-assistencial é baseado na demanda espontânea. Este modelo reforça a atitude dos
indivíduos de só procurarem os serviços de saúde quando ficam doentes. É a pressão espontânea e
desordenada da demanda que condiciona a organização de recursos para a oferta. Outras vezes, é a própria
oferta, distorcida em relação às necessidades de saúde, que determina o consumo de serviços médicos e de
saúde.Como a maioria das demandas espontâneas em saúde é guiada por sintomas e queixas dos
pacientes, há pouco espaço para a prevenção no modelo hegemônico.

Demanda espontânea
É preciso entender que a ciência e os profissionais de saúde não são os únicos definidores das
necessidades de saúde. Queiramos ou não, o usuário também define, com formas e graus variados, o
que é necessidade de saúde para ele, podendo apresentá-la enquanto demanda ao serviço de saúde. E é
importante que a demanda apresentada pelo usuário seja acolhida, escutada, problematizada,
reconhecida como legítima. Às vezes, há coincidência da demanda e do olhar técnico-profissional. No
entanto, quando isso não acontece, é necessário um esforço de diálogo e compreensão, sem o qual são
produzidos ruídos que se materializam, por exemplo, em queixas, reclamações, retornos repetidos,
busca por outros serviços.
Vários tipos de demanda podem, em grande parte, ser acolhidos e satisfeitos na atenção básica,
inclusive com as modalidades de tecnologias leve-duras (conhecimentos, protocolos) e duras
(materiais, equipamentos), que podem e devem estar disponíveis nesse tipo de serviço. Vejamos
alguns exemplos de situações não programadas que podem ser acolhidas na atenção básica:
usuário com cefaleia ou tontura; pessoa com ardência ou dor ao urinar; alguém que está com insônia
há uma semana; criança com febre; mulher com sangramento genital, entre outros. Essas situações
revelam que, apesar de ser necessário programar o acompanhamento das pessoas nas agendas dos
profissionais (sob pena de a atenção básica se reduzir a um pronto-atendimento), também é
fundamental que as unidades de atenção básica estejam abertas e preparadas para acolher o que não
pode ser programado, as eventualidades, os imprevistos. Como um usuário poderia decidir o dia e
hora em que ficaria gripado ou teria dor de cabeça? Seria possível prevenir todos os casos de
ansiedade e dor muscular? É evidente que não. O que não quer dizer que, diante desses casos, o modo
de atuar seja somente do tipo queixa-conduta. Muitas vezes, o acolhimento a essas situações
demandará continuidade no cuidado. Em outras, poderá requerer, inclusive, apoio matricial e/ou
encaminhamento para outros serviços.
Demanda Espontânea:
A base no atendimento no modelo clássico de saúde é a demanda espontânea. Demanda
espontânea consiste no paciente que comparece na unidade de saúde de forma inesperada, seja
por motivo agudo ou que o próprio paciente julgue necessidade de saúde. A ESF não deve ignorar
a demanda espontânea, porém, como sua prioridade é a promoção de saúde, deve organizar suas
atividades de modo a superar os problemas prioritários de saúde/doença da população. Este aspecto é
fundamental para que o trabalho de saúde da família consiga impacto nos indicadores de saúde local,
reduzindo o atendimento ambulatorial nos serviços de urgência.
A demanda espontânea pode acontecer de duas formas: com casos de intervenção que podem ser
programados (não agudos) e de casos de atendimento imediato, prioritário (agudos). Nos casos não
agudos pode requerer ações voltadas à orientação e atendimento O acolhimento é uma prática presente
em todas as relações de cuidado, baseado no encontro de trabalhadores de saúde e usuários, no ato de
receber e escutar as pessoas.
Realizar o acolhimento com escuta qualificada, classificação de risco, avaliação das
necessidades de saúde e vulnerabilidade é o objetivo que se deve alcançar.

Demanda programada
Definem como demanda programada os atendimentos agendados previamente, sendo um importante
serviço para a atenção básica, pautada em ações preventivas. Deve-se, portanto, observar a demanda
espontânea e programada, para que seu atendimento seja ágil, resolutivo, humanizado e acolhedor. É
preciso ter equilíbrio entre demanda espontânea e atenção agendada. O modelo fragmentado voltado
para o atendimento espontâneo e de condições agudas desequilibra as respostas sociais e de
acompanhamento longitudinal do usuário e seus familiares. Segundo Mendes, sempre haverá
demanda espontânea para atendimentos agudos em decorrência de agudização de doenças crônicas ou
eventos novos não esperados. Deve haver, portanto, uma rede de atendimento preparado para casos de
urgência e emergência, que não deve ser de responsabilidade da atenção básica de saúde.