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Sistemas de psiquiatria forense no mundo Forensic psychiatric systems in the world

Elias Abdalla-Filho,1,2,3 Jos Manoel Bertolote4

Resumo Objetivo: Este estudo visa a uma abordagem da psiquiatria forense dentro de diferentes contextos, no sentido de mostrar como essa cincia influenciada por aspectos legais e culturais. Mtodo: Foi feita uma reviso bibliogrfica com o objetivo de apreender formas culturalmente diferentes de se lidar com a lei dentro do campo mdico-psiquitrico. Resultados: Existe uma enorme gama de fatores, de diversas naturezas (legal, poltica, cultural, religiosa), que enriquece e, simultaneamente, dificulta um debate sobre o tema. Concluses: Existem dois grandes obstculos para se adquirir um conhecimento sobre a prtica, em todo o mundo, da psiquiatria forense. O primeiro diz respeito a uma heterogeneidade que dificulta sua descrio de forma clara, e o segundo se refere ao prprio desconhecimento de realidades culturalmente muito diferentes. Por outro lado, essas mesmas dificuldades devem representar um estmulo para novos estudos dessa natureza, objetivando a alcanar, pouco a pouco, uma maior compreenso da matria. Descritores: Psiquiatria legal; Sade mental; Estudo comparativo; Direito internacional; Cultura

Abstract Objective: The study aims to approach forensic psychiatry within different contexts. It endeavors to show how this specific psychiatry science area is influenced by legal and cultural aspects. Method: The bibliography reviewed had in view understanding the different ways of how to deal with law within the psychiatric sphere, from a cultural point of view. Results: there is a great heterogeneity, of different nature (legal, political, cultural, and religious) that enrich, but at the same time makes difficult, a debate about this issue. Conclusions: there are two great obstacles to achieve a good knowledge about the practice of forensic psychiatry all over the world. The first one is represented by a heterogeneity that makes difficult its description in a comprehensible way. The second is the lack of knowledge of the cultural diverse realities. These difficulties should be a stimulus for newer studies of this characteristic. Only in this way it becomes possible to gradually increase the comprehension of this issue. Descriptors: Forensic psychiatry; Mental health; Comparative study; International law; Culture

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Departamento de tica e Psiquiatria Legal, Associao Brasileira de Psiquiatria Universidade de Braslia (UnB), Braslia (DF), Brasil Instituto de Medicina Legal de Braslia, Braslia (DF), Brasil Departamento de Sade Mental e Abuso de Substncias, Organizao Mundial de Sade (OMS), Genebra, Sua

Correspondncia Elias Abdalla-Filho SQN 309, Bloco L, Ap. 603. 70755-120 Braslia, DF, Brasil E-mail: elias.abdalla@terra.com.br Rev Bras Psiquiatr. 2006;28(Supl II):S56-61

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Introduo A psiquiatria forense o campo especfico de identificao, discusso e conduo de questes situadas na interface entre sade mental e Lei.1 Dessa forma, para se fazer uma abordagem da psiquiatria forense em mbito internacional, fundamental um exame de diferentes legislaes que regem o funcionamento de diversas culturas. Segundo Poitras e Bertolote, o inter-relacionamento com pessoas portadoras de transtornos mentais desperta dois tipos de preocupao que parecem ser as bases para o desenvolvimento precoce de normas no campo da sade mental. A primeira dirigida ao prprio paciente afetado por transtorno psiquitrico, e a segunda diz respeito aos familiares, vizinhos, amigos e a sociedade em geral.2 Em relao ao paciente, a preocupao centrada em sua vulnerabilidade em lidar com a sociedade nas tomadas de deciso, bem como no risco de adotar um comportamento que possa afetar sua sade, sua segurana e a regncia de seus bens. Em conseqncia disso, surgiram medidas legais para proteo dessas pessoas com transtornos mentais, retirando delas uma parte de seu poder de deciso, que transferido a outra pessoa, gerando assim um processo de interdio judicial. Devido seriedade, importncia e repercusses dessa interdio, impe-se ao mdico a obrigao tica de se certificar de que ele est de fato baseando sua concluso em evidncias clnicas consistentes e o mais acuradas possvel.3 Em relao segunda preocupao, ela se dirige s pessoas que interagem com pacientes psiquitricos. Em um significativo nmero de casos, aes ou omisses de pessoas portadoras de transtorno mental podem afetar outras a ponto de comprometer sua sade e segurana. Essa preocupao justificou a adoo, por parte de legisladores, de medidas que permitem a autoridades limitar a autonomia de pessoas com transtornos mentais as quais podem representar perigo sade e segurana de outrem. Como exemplo, tem-se a internao compulsria, por determinao judicial, realizada mesmo contra a vontade do paciente. Segundo Bertolote et al., as diferentes tradies legais existentes no mundo podem ser agrupadas em famlias, como a lei consuetudinria (common law), lei romano-germnica, lei islmica, lei socialista, lei judia e lei hindu.4 Neste estudo, sero abordadas somente as principais delas. Tr a d i e s l e g a i s 1 . L e i c o n s u e t u d i n r i a ( common law ) A common law uma tradio legal caracterizada essencialmente pelo fato de ter como base julgamentos anteriores e no um corpo de princpios apriorsticos. Dessa forma, um julgamento anterior pode funcionar como um precedente legal a ser usado como argumento defensvel, um princpio de lei em um novo julgamento. Essa tradio legal teve origem no Reino Unido e aplicada em diversos pases, sobretudo naqueles que j foram colnias inglesas, como Estados Unidos, Canad, ndia e Paquisto. Ela evoluiu em diferentes grupamentos legais presentes nos pases que a adotam, mas que se mostram to inter-relacionados que no raro juzes de alguns desses pases extrarem princpios e precedentes legais de outras naes que, igualmente, adotam a common law.4 Especificamente em relao sade mental, os instrumentos legais tendem a ser detalhados e abordam as diversas situaes possveis com o objetivo de se evitar confuses ou ambigidades em suas interpretaes. 2 . Tr a d i o r o m a n o - g e r m n i c a Tambm chamada de civil law, considerada uma continuao da lei romana, sendo, assim como a common law,

uma tradio influente; mas, ao contrrio desta, caracterizada pela codificao de princpios legais. Originada na Roma Antiga, teve seu principal desenvolvimento contemporneo na Frana e na Alemanha, nos sculos XVIII e XIX. Na Frana, a codificao das leis no incio do sculo XIX tinha como objetivo a sua sistematizao para torn-las compreensveis para todo cidado. Na Alemanha, por sua vez, a adoo, em 1900, do cdigo civil objetivou estruturar conceitos legais. Alm da Europa continental, onde a maioria das jurisdies recebeu influncia da famlia romano-germnica, sua influncia tambm pode ser encontrada em outros continentes, como na Amrica (sobretudo na Amrica Latina), frica, Oriente Prximo e sia. 3. Lei islmica Encontrada principalmente em pases do Oriente Mdio, frica e sia, essa tradio legal extrada de escritos sagrados, como o Alcoro, que focaliza sua essncia em deveres, ficando os direitos em segundo plano. Ao longo dos anos, juristas telogos da lei islmica desenvolveram um conjunto de textos interpretativos sobre as regras dessa lei, fato que lhe conferiu alta credibilidade e grande autoridade. A princpio, essa tradio legal governa somente as relaes entre indivduos muulmanos. Estes, por sua vez, acreditam que a religio no pode ser separada da vida poltica e social porque a religio a base de toda ao a ser tomada.5 Adeptos de algum outro tipo de f esto sujeitos a diferentes regras, ainda que dentro de um mesmo pas. Por exemplo, na parte norte da Nigria, existe uma poro significativa de muulmanos na populao. Conseqentemente, so adotadas naquela regio tanto a lei consuetudinria inglesa como a lei islmica. 6 Por outro lado, na parte sul, somente adotada a lei consuetudinria inglesa. Diversas linhas de pensamento tm sido desenvolvidas tendo como base vrios aspectos da lei islmica e em pleno acordo em seus princpios bsicos. Em virtude da variedade de tradies e sociedades envolvidas, os conjuntos de leis so bastante diferentes nos diversos pases onde vigora a lei islmica. 4. Outras tradies A tradio legal socialista o sistema legal procedente da exUnio das Repblicas Socialistas Soviticas (URSS). Diferentes graus de reminiscncias dessa tradio legal podem ser encontrados em pases hoje autnomos e que antes integravam a Unio Sovitica ou em pases que eram influenciados pela URSS. Os princpios dessa tradio legal tm um objetivo voltado para a criao de uma sociedade comunista baseada na fraternidade. Assim sendo, o interesse coletivo, oposto ao interesse privado dos indivduos, que direciona o processo de legalizao. Existem vrias outras importantes famlias legais, tais como aquelas desenvolvidas na China, ndia, Japo, Israel e Estados africanos. 7 No entanto, importante citar que muitas sociedades no consideram a Lei como ela entendida no mundo ocidental. Isso pode ser o caso de pases sem instrumentos legais formais e que, presumivelmente, realizam arranjos informais. No entanto, o conhecimento preciso desses sistemas informais bastante difcil e complexo. Legislao e sade mental A psiquiatria forense ainda no uma especialidade psiquitrica reconhecida em muitos pases.8 Por outro lado, estudos catamnsticos tm creditado uma boa reputao a essa especialidade, 9 por revelarem bom xito e competncia medidos por meio da taxa de recorrncia de comportamento criminal.
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Provavelmente, os cuidados com a sade mental so os mais dependentes e mais afetados pela lei em todo o campo da medicina, o que refora a necessidade de uma maior integrao entre as abordagens psiquitrica e legal de um determinado comportamento humano ou de uma determinada condio mental.10 Durante dcadas e at recentemente, os objetivos dos instrumentos legais que governavam o campo da sade mental permaneceram como ferramentas que permitiam to somente uma reao por parte da sociedade em relao a comportamentos perturbadores ou no usuais adotados por pessoas com transtornos mentais. Os instrumentos legais eram usados principalmente como fonte de poder para a remoo de pessoas com transtornos mentais da convivncia pblica e para sua internao involuntria e compulsria em hospitais psiquitricos. Entretanto, nas ltimas duas dcadas, houve uma substancial mudana no padro de legislao que regula as questes de sade mental. A origem dessa mudana data da dcada de 1970 e de natureza global, alcanando as prioridades de cuidados de sade como um todo. No campo da sade mental, houve o desenvolvimento de um novo modelo que gira em torno de cinco prioridades principais: descentralizao da autoridade; mudana de cuidados hospitalocntricos para cuidados comunitrios; participao ativa da famlia e da comunidade; integrao em cuidados gerais de sade por meio de envolvimento crescente de cuidadores de sade no especializados; e, por fim, o foco em preveno e promoo de sade. Em 1990, esse novo modelo para cuidados de sade mental foi claramente conhecido pelas maiores organizaes internacionais na Declarao adotada em Caracas11 em uma conferncia organizada pela Organizao Pan-americana de Sade. Alm disso, o direito de toda pessoa com doena mental de viver e trabalhar na comunidade, dentro de suas possibilidades, foi especificamente reconhecido pela Assemblia Geral das Naes Unidas em um conjunto de 25 princpios adotados em 1991, intitulados "Princpios para a proteo de pessoas com doena mental e a melhora de cuidados de sade mental". Esses princpios representam um importante consenso das naes, tendo um peso significativo na estruturao de normas de sade mental, em mbito internacional; podem ser agrupados em trs amplas categorias: polticas, tcnicas e judicirias. Dentro desse contexto, os instrumentos legais que regem a sade mental parecem estar em uma fase de transio, afastando-se do padro reativo, marcado pela hospitalizao, e aproximando-se de um padro pr-ativo, caracterizado por cuidados sade mental de uma forma integrada ao sistema geral de sade. Essa reforma vem recebendo aplausos na medida em que apresenta idias inovadoras.3 Por outro lado, tem sido alvo tambm de crticas pelas falhas em sua implementao. Nesse sentido, segundo Jager, o esvaziamento de hospitais psiquitricos resultou em uma conhecida negligncia e abandono de muitas pessoas com transtornos mentais.8 Arboleda-Flrez, que refora a necessidade de um trabalho integrado em substituio ao modelo hospitalocntrico, lembra ainda a necessidade de melhor informao em relao s mudanas propostas pela reforma.12 De acordo com este ltimo autor, o fechamento de hospitais psiquitricos guarda ntima associao com o movimento de desinstitucionalizao, bem como com mudanas legislativas que atendam aos direitos legtimos de pessoas portadoras de transtornos mentais.13 Entretanto, isso tem uma repercusso na rea forense, representada por um aumento de sua demanda, bem como pelo risco de haver a criminalizao de pacientes psiquitricos, que passam a deixar uma instituio hospitalar para pertencerem a uma instituio carcerria.14 Aspectos peculiares da psiquiatria forense em diferentes culturas Ao abordar as similaridades e diferenas nas diversas prticas de psiquiatria forense no mundo, Velinov e Marinov enumeram como
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ponto comum as dificuldades ticas e profissionais na prtica diria, especialmente ao se deparar com conflitos de interesse entre o indivduo e a sociedade. Outra dificuldade encontrada pelos psiquiatras forenses o fato de trabalharem sob presso em instituies de controle social e terem de resolver todos os problemas de comportamento violento dos pacientes.15 Por outro lado, esses autores tambm destacam algumas diferenas. Uma delas que, em muitos pases, a psiquiatria forense no reconhecida como uma especialidade distinta. Mesmo aonde reconhecida, existem enormes variaes na durao do treinamento, assim como na composio do currculo. As diferenas nas prticas judiciais tambm merecem ser consideradas, uma vez que elas no permitem uma padronizao na prtica da psiquiatria forense. Por fim, existem enormes diferenas de um pas para outro, ou de uma cultura para outra, na disponibilidade de servios psiquitricos forenses, bem como em suas modalidades. A seguir, sero comentadas algumas peculiaridades da psiquiatria forense praticada em diferentes regies e culturas. 1. Continente americano Os pases da Amrica Latina adotam a tradio jurdica romana.16 Na esfera penal, ao contrrio do modelo anglo-saxo, consideram os aspectos cognitivo e volitivo para a avaliao da responsabilidade penal.1 Dessa forma, no exame pericial, avalia-se no apenas a capacidade de entendimento do ilcito penal no momento do ato criminoso (cognio), mas tambm a capacidade de determinao (volio) de acordo com esse entendimento, criando, alm das possibilidades de imputabilidade e inimputabilidade, a condio de semi-imputabilidade. No entanto, ainda hoje, a maioria das avaliaes periciais feitas na Amrica Latina realizada por profissionais no especializados na rea de atuao de psiquiatria forense.15 Por outro lado, observa-se um progresso contnuo na formao profissional de novos peritos na medida em que se aumentam as oportunidades de aprendizado, tanto terico quanto prtico, nessa rea de conhecimento cientfico. Embora Folino descreva uma verdadeira conexo entre o sistema psiquitrico-forense e o sistema de sade pblica na capital argentina,17 essa no a realidade brasileira e nem da Amrica Latina em geral.16 A relao existente entre os sistemas de sade e de segurana , em geral, insatisfatria, uma vez que ambos os sistemas operam de forma isolada e desintegrada. A mesma relao ainda insatisfatria encontra-se tambm entre os profissionais da psiquiatria e os profissionais do direito, relao essa igualmente marcada pela falta de maior integrao. Apesar de a Amrica Latina tambm ter iniciado um processo de reforma psiquitrica, esse movimento no alcanou a esfera forense e a populao carcerria no foi chamada a participar dele. Em relao aos Estados Unidos, onde se aplica a common law, existe um movimento objetivando alteraes legislativas, incluindo o debate em torno da incluso ou excluso do elemento volitivo na avaliao psiquitrico-forense. Dessa forma, apesar de se ter criado em 1962 um modelo de cdigo penal (Model Penal Code) pelo American Law Institute, ele no seguido de forma unnime. Embora as leis estaduais e federais americanas sejam geralmente similares em suas estruturas, elas variam significativamente em definies e provavelmente na prtica.18 Assim, no existe uma homogeneidade legal e, conseqentemente, a avaliao psiquitrico-forense pode variar substancialmente de regio para regio. A propsito de uma comparao entre o sistema criminal norte-americano e o sistema criminal brasileiro, Taborda analisa tanto convergncias quanto divergncias entre eles. Em

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relao aos pontos de convergncia, o autor lembra que a inimputabilidade brasileira tem semelhana com o Model Penal Code, uma vez que rene o conceito de impulso irresistvel (que afeta a capacidade de determinao do examinando), criado em 1834 em Ohio, e com a M'Naghten rule de 1843, que focaliza a avaliao psiquitrico-forense na condio cognitiva do examinando, apesar de haver uma diferena entre o conceito do elemento cognitivo americano e o brasileiro.19 Por outro lado, diferentemente do que ocorre no Brasil, onde o ru passivamente defendido por um advogado, nos Estados Unidos, o ru tem uma participao ativa em seu julgamento. Conseqentemente, ele necessita ter condies mentais para enfrentar o julgamento, o que chamado de capacity to stand trial ou fitness to stand trial. Como inmeros acusados no tm condies mentais de responder ao julgamento, o nmero de pessoas que permanece por tempo indeterminado aguardando o julgamento enorme. O mesmo ocorre no Canad, j que, na lei anglo-sax, a avaliao da competence to stand trial fundamental para que um indivduo se declare culpado ou inocente. Esse pas teve uma recente reforma das leis que regem o tratamento de doentes mentais infratores no sistema judicial criminal. No entanto, apesar dessa reforma em 1992,20 as mudanas observadas tanto na prtica clnica quanto judicial foram muito pequenas. 2. Europa Nos pases europeus tambm se observa um grande nmero de pessoas com transtornos mentais no sistema prisional. Como exemplo, so descritas na literatura taxas de prevalncia de transtornos mentais em 1996, incluindo transtornos de personalidade e transtornos relacionados a consumo de substncias qumicas, em indivduos no sentenciados, na proporo de 64% na Dinamarca,21 62% na Inglaterra, 22 63% em Inglaterra e Pas de Gales23 e 62% na Irlanda,24 embora nem todos estejam em necessidade de tratamento. J em relao a indivduos sentenciados, os dados so divergentes.25 Blauuw et al. realizaram um estudo em 13 pases europeus investigando os transtornos mentais em seus sistemas prisionais. Foram includos os seguintes pases: Inglaterra e Pas de Gales, Finlndia, Frana, Grcia, Hungria, Irlanda, Latvia, Malta, Holanda, Irlanda do Norte, Polnia, Esccia e Ucrnia. Nos dados colhidos, foram citados vrios estudos mostrando que muitos prisioneiros no tm reconhecidas suas necessidades de ateno e tratamento psiquitrico, j que mdicos de sistemas prisionais tendem a desconsiderar a necessidade de transferncia de pacientes com doenas mentais graves para hospitais psiquitricos a fim de receberem assistncia mais apropriada.25 Ao contrrio da carncia profissional que se v em outras regies, como no continente africano, todos os pases pesquisados possuem psiquiatras, psiclogos e enfermeiras treinadas em psiquiatria para fornecerem assistncia sade mental no sistema prisional. Quando no dispem desses recursos dentro do prprio sistema, alguns pases contratam profissionais externos. Pases como a Esccia, Irlanda do Norte, Holanda, Frana, Inglaterra e Pas de Gales, devido ao tamanho de seus sistemas prisionais, tm um grande nmero de enfermeiros treinados em psiquiatria. J a Grcia, Holanda e Esccia tm um grande nmero de psiquiatras, enquanto que Finlndia, Malta, Polnia e Esccia tm um grande nmero de psiclogos. Ainda assim, como a demanda de trabalho enorme, a relao entre profissionais e pacientes desequilibrada. Nenhum dos 13 pases tem leitos suficientes

para acolher de forma especializada os prisioneiros-pacientes que necessitam de tratamento psiquitrico. Na Sucia, o sistema de avaliao psiquitrico-forense foi reorganizado em 1991, surgindo uma nova legislao em 1992. 26 Um dos objetivos da mudana era diminuir o nmero de criminosos que eram transferidos para o sistema de tratamento psiquitrico-forense em vez de irem para a priso.27 Para se alcanar esse objetivo, refinaram-se os critrios mdico-legais para insanidade, de forma que eles se tornaram mais estritos. Para que o indivduo infrator recebesse tratamento psiquitrico forense, ele teria que apresentar um transtorno mental grave, representado pelas psicoses, e alguns casos especiais de transtorno de personalidade. Entretanto, observou-se que isso no ocorreu, sendo que a mdia de 50% dos criminosos declarados insanos no diminuiu. Isso porque, embora o nmero de casos de transtorno de personalidade como causa mdico-legal de insanidade tenha cado, aumentou-se o nmero de casos de psicose inespecfica. 3. frica Talvez o que mais caracterize a realidade africana seja a carncia de recursos profissionais.28 A maior parte dos que atuam na rea de psiquiatria forense no recebe uma formao ou treinamento adequados antes de iniciarem seus trabalhos; mas, de acordo com Njenga, a realidade da psiquiatria forense no continente africano no suficientemente conhecida para receber uma descrio de forma homognea e uniforme.29 A Nigria apresenta uma peculiaridade que chega a constituir um problema forense: a maioria das pessoas procura por curandeiros para solucionar seus problemas fsicos e psquicos. Isso pode se tornar problemtico, na medida em que a Justia no aceita o testemunho desses curandeiros. Outra dificuldade o fato de o cdigo penal ser todo escrito na lngua inglesa, uma vez que 70% da populao nigeriana no sabe esse idioma.6 A maioria dos hospitais psiquitricos africanos est localizada em "guetos econmicos" das cidades e as unidades forenses so, por sua vez, localizadas nos locais de segurana mxima desses hospitais. Embora localizadas dentro de hospitais, as unidades so praticamente uma extenso das prises. Alm da falta de instalaes adequadas, a maioria dos pases tem uma mdia de um psiquiatra para um milho de habitantes. Os pacientes que necessitam de cuidados forenses encontram-se em uma situao pior e podem viver praticamente uma sentena perptua. Na frica do Sul, por exemplo, segundo Bateman, o nmero de psiquiatras no cresceu nos ltimos 30 anos.28 Os direitos humanos e a dignidade no continente africano, no que tange aos cuidados de sade mental, nem sempre so lembrados. Os pacientes mais graves recebem visita mdica poucas vezes ao ms. Os que no se encontram em tais condies no so sequer re-examinados. Existe uma quase total falta de mdicos e medicamentos. Quanto legislao em sade mental, ela no existe na maioria dos pases africanos. Entre os que possuem, alguns tm verses coloniais desatualizadas, que datam de antes de eles se tornarem pases independentes. Em vrias regies africanas, a tentativa de suicdio considerada crime, como, por exemplo, na Nigria. O psiquiatra africano precisa tentar explicar e convencer os profissionais do direito do porqu da necessidade de algum que tenta o suicdio ir para uma unidade de sade mental em vez de ir para priso. Ao mesmo tempo, os psiquiatras ameaam pacientes que tentaram suicdio de relatar suas tentativas polcia, caso no queiram permanecer na instituio para tratamento. A maior parte do sisRev Bras Psiquiatr. 2006;28(Supl II):S56-61

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tema legal na frica, com exceo da frica do Sul, trata a homossexualidade como uma matria criminal. A prtica homossexual vista nessas sociedades como evidncia de insanidade ou um ato criminoso. 4. Oceania A Austrlia uma federao composta por seis Estados e dois territrios. A sua realidade legal marcada por grande heterogeneidade. Esse pas, a princpio, aplica a tradio legal da common law. No entanto, cada um de seus oito Estados e territrios tem sua prpria legislao de sade mental, cdigos criminais, servios correcionais e sistema de sade pblica.30 Trs Estados (Queensland, Austrlia do Sul e Western Australia) possuem cdigos criminais, mas nos demais Estados e territrios a lei criminal existe por estatuto.31 Dessa forma, apesar dos esforos para se alcanar uma homogeneidade legal, existem diferentes sistemas psiquitrico-forenses, apesar da influncia relativa que o governo federal possa exercer sobre seus Estados e territrios. Os exemplos citados por Mllen et al. ilustram bem essa realidade. Na Austrlia do Sul, o elemento volitivo considerado na avaliao psiquitrico-forense, ao passo que no o em Vitria e no Territrio da Capital da Austrlia (Australian Capital Territory). No entanto, curiosa e incoerentemente, mesmo que se leve em conta a volio na Austrlia do Sul, o transtorno de personalidade, ainda que grave, no considerado uma condio que comprometa a responsabilidade penal.30 Ademais, a lei no Territrio da Capital da Austrlia, alm de no aprovar a incluso de transtorno severo de personalidade, introduz um novo termo, "disfuno mental", com limites marcadamente amplos. Vitria, por sua vez, evita diretrizes de definio de comprometimento mental em sua legislao, prevalecendo o casusmo que caracteriza a common law. Nova Gales do Sul no acatou o modelo de cdigo promulgado por um comit em 1995. Assim, fez reformulaes diferentes no que diz respeito responsabilidade diminuda enquanto, simultaneamente, manteve outros aspectos em sua prvia legislao, que guarda similaridade com o modelo proposto. Enfim, apesar de os estados australianos reconhecerem aparentemente o empenho do governo federal no sentido de estimular uma uniformidade legal no campo psiquitrico-forense, na prtica cada jurisdio comporta-se sua maneira. Da mesma forma, os servios de sade mental forense so de responsabilidade dos governos estaduais, sendo o papel do governo federal o de defender determinadas estratgias de ao consideradas por ele como importantes. Os servios psiquitrico-forenses so tanto de natureza pblica (sobretudo os casos criminais), quanto de natureza privada (essencialmente os casos civis). Os pacientes com diagnstico primrio de transtorno de personalidade ou abuso de substncia na Austrlia no se enquadram, legalmente, no grupo de indivduos que se beneficia dos servios de psiquiatria forense. No entanto, existem vrias presses por parte dos fruns ou outras instituies sobre os servios forenses para a aceitao daqueles pacientes com severos transtornos de personalidade entre a populao criminosa que est criando problemas por leso a si mesma ou comportamentos seriamente irresponsveis.31 Na Austrlia, os agressores sexuais geralmente tambm no se beneficiam dos servios de sade mental. O ponto de vista predominante o de que a ofensa sexual por si mesma no indica um tratamento psquico. Seria mais correto dizer "no indicaria", uma vez que a prtica revela o contrrio. Ou seja, na prtica, os servios de sade mental forense fornecem, sim, terapia para os agressores sexuais. Isso talvez pelo fato
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de que os programas de tratamento dessa clientela sejam realizados por profissionais que no so dos servios de sade, mas diretamente da priso em que se encontram os agressores. Na Nova Zelndia, houve uma reforma da Mental Health Act em 1992. Essa reforma legislativa proporcionou um rpido desenvolvimento psiquitrico-forense, mesmo no havendo, naquele pas, uma legislao especfica na rea forense. No entanto, foi possvel perceber com clareza uma grande repercusso dessa reforma na prtica clnica, tanto na esfera civil quanto penal. As principais mudanas, comparadas com a verso anterior, segundo Brinded, foram: uma definio mais estreita e especfica do que seja transtorno mental; um reconhecimento explcito de identidade cultural e valorizao do bem-estar do paciente; o estabelecimento de uma estrutura legal para determinao de tratamentos comunitrios que possibilite que o paciente seja cuidado dentro de sua casa ou comunidade; a criao de procedimentos que possibilitem reviso e apelao de decises sobre as condies e estados legais dos pacientes; e, por ltimo, a especificao dos direitos dos pacientes sujeitos a avaliao e tratamento compulsrio, bem como a proviso para investigao e reparao de qualquer violao desses direitos.32 5. sia A maioria dos pases rabes no possui legislao especfica para sade mental, legislao essa que se encontra em fase de desenvolvimento nos pases islmicos. Isso no impede, no entanto, que a psiquiatria forense tenha seu lugar. So consideradas a capacidade to stand trial e a insanity defense. Como no existe crime se no houver inteno criminal, mens rea bem aceito e necessrio para a culpa. A insanidade na lei islmica determinada pela corte com base em avaliao psiquitrica.33 Sob a lei islmica, a periculosidade no , necessariamente, um critrio importante para internao involuntria. Isso porque a nfase no dada proteo da liberdade, mas proviso de cuidados da sade mental.5 No entanto, no existe uma descrio satisfatria sobre os servios de sade mental pelo fato de existirem mais de 50 Estados islmicos. Tais recursos teraputicos so escassos nos Estados islmicos, quando comparados aos padres ocidentais. Uma peculiaridade interessante que o islamismo defende a confidencialidade profissional do mdico (no perito) a tal ponto que algumas autoridades chegam at mesmo a defender o falso testemunho dado por mdicos que so pressionados no tribunal a quebrarem a confidencialidade, afirmando que, assim agindo, eles no sero punidos por Allah.34 Outra peculiaridade que somente psiquiatras muulmanos podem emitir opinio sobre um paciente muulmano durante o julgamento.5 J em relao ao Japo, conhecida a grande preocupao existente em relao ao grande estigma vivido pelo indivduo com transtorno mental, bem como seus familiares, o que evidenciado, dentre outras coisas, pela grande dificuldade de acesso moradia e emprego que os pacientes enfrentam.35 Conseqentemente, existem grandes crticas sobre a negligncia dos direitos humanos dos pacientes psiquitricos neste pas.36 A sua legislao acerca das questes de sade mental tendia claramente para a custdia do paciente,37 em vez de tender para um envolvimento maior em seus cuidados teraputicos. No entanto, a reviso da Lei de Sade Mental, em 1987, promoveu medidas protetoras em relao aos pacientes forenses, embora ainda no de forma satisfatria. Talvez as maiores mudanas estejam ocorrendo em razo de muitos pacientes psiquitricos japoneses estarem se reunindo em associaes e ocupando lugares na mdia, lutando por seus direitos.

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A ndia, por sua vez, tem o que se poderia chamar de uma bela teoria, mas uma prtica deficitria. Em outras palavras, sua Mental Health Act, de 1987, foi construda durante dcadas e uma tentativa legtima de atualizao de polticas humanitrias em psiquiatria. No entanto, como diz Ganju, esse documento ainda encontra-se mais no plano da ideologia do que da realidade, devido a uma infra-estrutura de sade mental deficitria.38 Por fim, a Rssia, contrariamente ao movimento mundial de reforma psiquitrica, praticamente no modificou o seu sistema hospitalocntrico. Na verdade, o nmero de leitos hospitalares comeou a diminuir, sim, mas por dificuldades financeiras,39 sendo o modelo de assistncia psiquitrica atual basicamente o mesmo da poca da Unio das Repblicas Socialistas Soviticas. O perito psiquiatra pode vir a ser criminalmente responsabilizado na Rssia se ele se recusar a dar uma concluso em um determinado julgamento. Por outro lado, ele tambm no pode divulgar os resultados de uma percia sem uma autorizao judicial prvia. Concluso A aquisio de conhecimento e a tomada de conscincia da realidade psiquitrico-forense em mbito mundial enfrentam, basicamente, dois grandes obstculos. O primeiro diz respeito sua imensa heterogeneidade, proveniente de diversos fatores: cultural, poltico, jurdico, religioso, etc. Tal heterogeneidade, por vezes dentro de um prprio pas, dificulta sua descrio de forma clara. O segundo obstculo representado pelo prprio desconhecimento de muitas realidades culturalmente diferentes. Como exemplo, pouca coisa se divulga em ingls acerca da realidade islmica, o que dificulta um melhor acesso informao. Assim sendo, importante a publicao de artigos como este, por mais incompleto que ele tenha de ser, visto que tal prtica ajuda coletar, pouco a pouco, os elementos que compem essa realidade to complexa e heterognea.

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