REQUERIMENTO (Lei 12.

799/2013)
Atenção: O requerimento deverá conter, em anexo, documentação que
comprove cumulativamente: ser membro de família com renda familiar “per
capita” inferior a um salário mínimo e meio; e ter cursado o ensino médio
completo em escola da rede pública ou como bolsista integral em escola da
CIAGA rede privada.

SOLICITAÇÃO DE ISENÇÃO DE PAGAMENTO DE TAXA DE

INSCRIÇÃO

*(NOME COMPLETO SEM ABREVIAÇÕES)

(PROCESSO SELETIVO) *(SEXO)

E F O M M - 2 0 2 4 M F

*(DATA DE NASCIMENTO) *(CPF)

*(DOCUMENTO DE IDENTIDADE) *(DATA EMISSÃO) *(ÓRGÃO EMISSOR)

*(TELEFONE) (CELEULAR)
-

*(NOME DO PAI SEM ABREVIAÇÕES)

*(NOME DA MÃE SEM ABREVIAÇÕES)

*(ENDEREÇO PARA CONTATO E E-MAIL)

*(PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO)

DECLARAÇÃO:
Declaro, para fim de isenção do pagamento da taxa de inscrição do PS EFOMM/24, nos termos
da Lei 12.799/2013, que sou membro de família com renda familiar “per capita” igual ou
inferior a um salário mínimo e meio. Estou ciente que declaração falsa sujeitar-me-á às sanções
previstas em lei, aplicando-se, ainda, o disposto no parágrafo único do art. 10 do
Decreto nº 83.936 /1979.

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(Assinatura do candidato)