Sr Presidente do

Conselho Regional de Química - XVI Região

Nome ___________________________________________________________________________
Nacionalidade ________________________ Natural de _____________________ UF __________
Estado Civil ____________________________________ Data deNascimento _____/_____/______
Filho de ________________________________________________________________________ e
de __________________________________________________________________________
Tipo Sanguineo :___________________ Fator RH ______________________________________

Endereço Residencial  
Rua/Av.: _________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Bairro ____________________________ Cidade __________________________UF ___________
CEP nº _______________________________ Tel. Res/Coml.( )_______________________
e-mail___________________________________________________________________________

INDUSTRIA OU EMPRESA EM QUE TRABALHA  

Razão Social : _____________________________________________________________________
Rua /Av. _________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Bairro ___________________________ Cidade _________________________________ UF _____
CEP nº _____________________ Tel. ____________________ CX Postal _________

Título do Diploma___________________________________________________________________
(Escola ou Faculdade) ______________________________________________________________
Data do Diploma _______ de ______________ de ________ ano letivo de ____________________
Registro no M.E.C sob nº____________________________________________________________
Livro _____________________ fls._____________________ Data ___________________________

Documentos apresentados : Cart de Trabalho Nº _____________ Série___________ /___________

Cart. Ident. Reg. Nº _____________Data de Emissao:___/___/_____ CPF nº___________________
Tit. De Eleitor nº ____________________ Zona __________________________________________
Cert. Reserv. Nº _________________________________Data______________________________

Vem requerer o registro no CRQ-XVI Região nos termos da Lei nº 2,800 de 18/06/56.
 PARA USO DO CRQ-XVI (não preencher)  
( ) Registro Provisório ( ) Registro Definitivo ( ) Transferencia CRQ-_____Região
( ) Substituição da Carteira de ______________________________________________________
OBS.: ___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
  Recebido em ______/______/______ _______________________
          Funcionário
 Nestes Termos
P. Deferimento
_______________________,_______ de _________________ de _________

_____________________________________
Assinatura do Interessado

FOTO
3X4
 DOCUMENTOS PARA OBTENÇÃO DE CARTEIRA
PROFISSIONAL DE QUÍMICO

CARTEIRA DEFINITIVA

1- Diploma (original para ser registrado)

1.1 Xerox do diploma (frente e verso)
2- Histórico escolar com carga horária (xerox)
3- Ementário das disciplinas
4- Documentos pessoais – xerox
4.1 Carteira de Identidade
4.2 Título de Eleitor
4.3 Cartão de Cadastro de Pessoa Física (CPF)
4.4 Certificado de reservista
4.5 Carteira de trabalho- págs. Foto , nº e série ; qualificação civil , último contrato de trabalho
5- 03 fotos 3x4 – (iguais e recentes)
6- Comprovante de endereço
7- Certidão de casamento

CARTEIRA PROVISÓRIA

1- Atestado de conclusão de Curso (original ou cópia autenticada) , indicando estar o diploma em

fase de registro
2- Histórico escolar com carga horária (xerox)
3- Ementário das disciplinas
4- Documentos pessoais – xerox
4.1 Carteira de Identidade
4.2 Título de Eleitor
4.3 Cartão de Cadastro de Pessoa Física (CPF)
4.4 Certificado de reservista
4.5 Carteira de trabalho- págs. Foto , nº e série ; qualificação civil , último contrato de trabalho
5- 04 fotos 3x4 – (iguais e recentes)
6- Comprovante de endereço
7- Certidão de casamento

Os documentos poderão ser protocolados em nossa sede ou encaminhados pelo correio

Informações adicionais: Fone/Fax (0xx65) 3624-8345 / 3322-9095

e-mail: crq16@crq16.org.br

Endereço: Rua Presidente Castelo Branco, 599 Quilombo

CEP 78043-430 Cuiabá-MT