Solicitação de

Azul Seguro Auto Endosso de

C.N.P.J:033.448.150/0001-11 Sucursal: C ELISEOS I Cancelamento
Número Código: 05355 216129
10/03/2023
NR Registro: 7fc7198bfd7-10000000000000000000000000000000000000000230220230201
13.52.44
(Tarifa:Fevereiro/2023)

Dados do Segurado / Proponente: LUCIANO MARCILIANO DE OLIVEIRA Nascimento: 23/05/1989

Pessoa: Física CPF: 368390768-14 1F264 Celular: (0017)997016762
Profissão: 1203 -NAO DESEJO INFORMAR
Renda Mensal: De 2.500,01 a 5.000,00
End. Cobrança: Env. Digital
End. Segurado: DOS CEDROS Nr.: 2670 Compl: Bairro: ALTO DO IPE
Cidade: JALES CEP: 15706-032 DDD: (0000) Tel: 0000-0000 Ramal: 0000
End. Comerc: Nr.: Compl: Bairro:
Cidade: CEP: 00000-000 DDD: (0000) Tel: 0000-0000 Ramal: 0000
Email: LUCIANNO_OLLIVEIRA@HOTMAIL.COM
Pessoa Exposta Politicamente: Não.
Banco: 000 Agência: 0000 - Conta: 00000000-
CPF: - Agrupamento: 00000 Número do Protocolo: 000000000000000

Vigência Apo às 24h de: 11/07/2022 até às 24h de: 11/07/2023 Apólice nr: 36.22.0531.021612
Vigência End às 24h de: 10/03/2023 até às 24h de: 11/07/2023 Dias : 242 - Prazo Curto

Dados do Veículo Item: 1 Endosso: Cancelamento

Cód.FIPE/AZUL: 00003289-1 / FD024 Modelo: FIESTA SEDAN 1.6 FLEX Fabricante: FORD
Ano/Model: 2005 / 2005
0KM: Não - 82500 Nao
Capacidade: 05 Portas: 4 ( ) Possui Kit Gás ( ) Vistoria Especial
Perc de desconto de IPI/ICMS: S/Isenção
Placa: SP DRB3157 Chassi: 9BFZF26P458363003
Combustível: Bicombustível

Corretor(es)
360393-6-MEIRELES E MANTEY CORR SEGS Perc.Div: 100,00% Tel: 0011-4223-1130 Ramal: (0000)
Fax: ____-____ Ramal (____) Susepinha: CMLRLJ Número SUSEP: 000002.0.206366-5 Insp.reg:

Cálculo de Prêmio Total R$

Prêmio Automóvel+Demais: 0,00

Prêmio RCF(DM + DC): 0,00
Prêmio APP: 0,00
Prêmio Serviços: 0,00
Prêmio Gar.Opc.: 0,00

Sem movimento de prêmio. 0,00

Motivo Técnico: 19

TENDO EM VISTA SOLICITACAO DO SEGURADO, ATRAVES DE PROPOSTA, FICA A APOLICE CANCELADA

IMPORTANTE

Cálculo válido somente para o dia, podendo haver diferença no prêmio caso haja algum pagamento de parcela ocorrido após esta data;

O prazo de protocolo de cancelamento na Cia será no máximo de sete dias após a realização do cálculo;

Caso a forma de pagamento da apólice seja débito em conta, o pedido de cancelamento deverá ser protocolado na Cia até 08 dias antes da data
programada para o débito, caso contrário o segurado deverá solicitar obrigatoriamente a contra-ordem do débito diretamente ao banco;

Em casos de sinistros (Indenização Integral),não haverá restituição de RCF-V e APP conforme processo SUSEP n° 15414.001055/2004-84 e
manual do Segurado.

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PROPONENTE CORRETOR(ES)

LOCAL E DATA
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