Solicitação de

Azul Seguro Auto Endosso de

C.N.P.J:033.448.150/0001-11 Sucursal: SÃO PAULO Cancelamento
Número Código: 05355 215458
02/04/2024
NR Registro: 296b51f60de-10000000000000000000000000000000000000000240320240301
09.43.32
(Tarifa:Marco/2024)

Dados do Segurado / Proponente: JOAO GABRIEL OLIVEIRA DUARTE Nascimento: 07/10/1991

Pessoa: Física CPF: 132598557-00 1F264 Celular: (0021)994442109
Profissão: 1204 -OUTROS
Renda Mensal:
End. Cobrança: Env. Digital
End. Segurado: OLIVEIRA BOTELHO Nr.: 160 Compl: APTO Bairro: ALTO
Cidade: TERESOPOLIS CEP: 25961-144 DDD: (0000) Tel: 0000-0000 Ramal: 0000
End. Comerc: Nr.: Compl: Bairro:
Cidade: CEP: 00000-000 DDD: (0000) Tel: 0000-0000 Ramal: 0000
Email: GB.KTT@HOTMAIL.COM
Pessoa Exposta Politicamente: Não.
Banco: 000 Agência: 0000 - Conta: 00000000-
CPF: - Agrupamento: 00000 Número do Protocolo: 000000000000000

Vigência Apo às 24h de: 21/11/2023 até às 24h de: 21/11/2024 Apólice nr: 95.23.0531.121545
Vigência End às 24h de: 02/04/2024 até às 24h de: 21/11/2024 Dias : 133 - Prazo Curto

Dados do Veículo Item: 1 Endosso: Cancelamento

Cód.FIPE/AZUL: 00001272-6 / AZ000 Modelo: SIENA EL 1.0 8V FLEX Fabricante: FIAT
Ano/Model: 2014 / 2014
0KM: Não - 1474 Nao
Capacidade: 05 Portas: 4 ( ) Possui Kit Gás ( ) Vistoria Especial
Perc de desconto de IPI/ICMS: S/Isenção
Placa: RJ KPX5726 Chassi: 9BD372110E4048898
Combustível: Bicombustível

Corretor(es)
954533-0-ROMAZE CORR SEGS EIRELI Perc.Div: 100,00% Tel: 0011-6119-8523 Ramal: (0000)
Fax: ____-____ Ramal (____) Susepinha: 2H6N0J Número SUSEP: 000002.0.201327-3 Insp.reg:

Cálculo de Prêmio Total R$

Prêmio Automóvel+Demais: 0,00

Prêmio RCF(DM + DC): 0,00
Prêmio APP: 0,00
Prêmio Serviços: 0,00
Prêmio Gar.Opc.: 0,00

Sem movimento de prêmio. 0,00

Motivo Técnico: 19

TENDO EM VISTA SOLICITACAO DO SEGURADO, ATRAVES DE PROPOSTA, FICA A APOLICE CANCELADA

IMPORTANTE

Cálculo válido somente para o dia, podendo haver diferença no prêmio caso haja algum pagamento de parcela ocorrido após esta data;

O prazo de protocolo de cancelamento na Cia será no máximo de sete dias após a realização do cálculo;

Caso a forma de pagamento da apólice seja débito em conta, o pedido de cancelamento deverá ser protocolado na Cia até 08 dias antes da data
programada para o débito, caso contrário o segurado deverá solicitar obrigatoriamente a contra-ordem do débito diretamente ao banco;

Em casos de sinistros (Indenização Integral),não haverá restituição de RCF-V e APP conforme processo SUSEP n° 15414.001055/2004-84 e
manual do Segurado.

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PROPONENTE CORRETOR(ES)

LOCAL E DATA
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