QUADRO III - NR 04

Nome da empresa:

CNPJ:
Endereço:
Resp. Administrativo:
Periodo correspondente: Mês/Ano: Mês/Ano:

Acidentes com vitimas

Nº Absoluto Nº Absoluto
Nº Absoluto Índice Relativo Índice de
Número de Nº com com Dias / homens Taxa de
Setor HHT sem total de Óbitos avaliação da
empregados Absoluto afastamento afastamento > Perdidos frequencia
Afastamento empregados gravidade
<= 15 dias 15 dias
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Data do Mapa: 3/13/2023 Assinatura: __________________________________________

Data do Mapa: 3/13/2023 Assinatura: __________________________________________
 QUADRO IV - NR 04

Nome da empresa:
CNPJ:
Endereço:
Resp. Administrativo:
Periodo correspondente: Mês/Ano: Mês/Ano:

Doenças Ocupacionais

Setores de Nº Relativo de Nº de Nº de Trabalhadores

Nº Absoluto de
Tipo de Doença atividades dos Casos (%Total Nº Óbitos Trabalhadores para definitivamente
casos
Portadores Empregados) outro setor incapacitados
N/a 0 0.00 0 0 0
0 0.00 0 0 0
0 0.00 0 0 0
0 0.00 0 0 0
0 0.00 0 0 0
0 0.00 0 0 0
0 0.00 0 0 0
0 0.00 0 0 0
0 0.00 0 0 0
0 0.00 0 0 0
0 0.00 0 0 0
0 0.00 0 0 0
0 0.00 0 0 0
0 0.00 0 0 0

Data do Mapa: 3/13/2023 Assinatura: ______________________________________

 QUADRO V - NR 04

Nome da empresa:
CNPJ:
Endereço:
Resp. Administrativo:
Periodo correspondente: Mês/Ano: Jan-20 Mês/Ano: Dec-20

Insalubridade

Setor Agentes Identificados Intensidade ou concentração Nº Trabalahdores expostos

N/a

Data do Mapa: 3/13/2023 Assinatura: ___________________________________

 QUADRO VI - NR 04

Nome da empresa:
CNPJ:
Endereço:
Resp. Administrativo:
Periodo correspondente: Mês/Ano: Mês/Ano:

Acidentes S/ Vitimas

Acidentes sem vitima

Setor Nº Acidentes Perda material avaliado (R$1000,00 Observações
Acidentes com vitima
0 R$ - 0/0
0 R$ - 0/0
0 R$ - 0/0
0 R$ - 0/0
0 R$ - 0/0
0 R$ - 0/6
0 R$ - 0/0
R$ - 0/0
R$ - 0/0
R$ - 0/0
R$ - 0/0

Data do Mapa: 3/13/2023 Assinatura: __________________________________________