Ao Oficial do Registro de Imóvel desta Cidade e Comarca de Manga-MG

Eu, (nome completo de todas as partes, vedada a utilização de abreviaturas), (nacionalidade),

estado civil (estado civil, existência de união estável e filiação), (profissão), portador do CPF n° (número
do CPF ou número do CNPJ) e identidade n° (número da identidade) (órgão expedidor), endereço
(domicílio e residência), cidade de (___________), endereço eletrônico (e-mail), venho por meio deste
requerer, que, na matrícula n° ______, livro 2-RG, do imóvel de minha propriedade, seja feita a
averbação da alteração do nome da Rua, que passa a ser Rua ______________.

Para tanto apresento o seguinte documento:

Lei municipal que alterou o nome da rua onde está localizado o imóvel (art. 790, §1º, III, do Provimento
nº 260/CGJ/2013).

Em observância ao disposto no Art. 4º, §2º, do Provimento 61/2017 CNJ, declaro que desconheço/não
possuo os dados de qualificação não fornecidos neste Requerimento e/ou nos documentos apresentados.

Pede deferimento.

Manga-MG, 04 de julho de 2.012.

___________________

CPF n° 000.000.000-00