ANS 303267

JUNDIAI, 31 de Maio de 2023.

A/C
ANDREIA BERNARDO JORGE 13277655865
CNPJ: 44.825.091/0001-70

DECLARAÇÃO ANUAL DE QUITAÇÃO DE DÉBITOS

Em atendimento à Lei nº. 12.007/2009, declaramos que as faturas relativas ao plano assistencial à saúde
do contrato 12391 emitidas em nome de ANDREIA BERNARDO JORGE 13277655865, referentes ao exercício
de 2022, estão devidamente quitadas.

A referida declaração não engloba outros exercícios ou outros contratos que porventura existam e
substitui, para a comprovação do cumprimento das obrigações do associado, os documentos de
quitações das faturas vencidas em 2022.

Vencimento Documento Pagamento Valor pago (R$)

21/09/22 5435572 22/09/22 658,28
20/10/22 5439120 20/10/22 595,17
20/11/22 5462133 16/12/22 612,26
20/12/22 5486907 13/12/22 595,17

UNIMED DE JUNDIAI COOPERATIVA DE TRABALHO MEDICO

AVENIDA DONA MANOELA LACERDA DE VERGUEIRO, 25 JUNDIAI - SP
CNPJ: 56.727.134/0001-63